Cours de neurologie 25 Enseignant : Berthelot Ronéotypeuse : Ferrer Casanova Lou Andrea Anatomie des orifices de la base du crâne Plan I. vue générale A. Les 3 étages B. Coupe sagittale C. Coupe frontale II. Os sphénoïde A. Anatomie B. Orifices C. Rapports vasculaires D. Cavité orbitale III. Trou occipital ou foramen magnum IV. Os temporal La suite du cours après une courte parge blanche ... I. Vue générale A. Les 3 étages ( vue supérieure ) On peut distinguer les 3 étages ou fosses de la base du crâne : - Etage postérieure : c'est la région ou on va trouver le tronc cérébral, le cervelet et en arrière les protubérance occipitales externes et internes ou viennent confluer les sinus. On trouve aussi le trou occipital dont la partie antérieure est appelée le clivus ( partie en pente qui appartient à l'os occipital) qui provient de la région de la selle turcique. Ce clivus va supporter le tronc cérébral avec en avant du tronc cérébral l'artère vertébrale. limite entre les fosses postérieure et moyenne : bord supérieur du rocher. - Étage moyen : On va trouver l'hypophyse encastrée dans la selle turcique, de chaque coté de l'hypophyse on va trouver les sinus caverneux ( formation veineuse a la base du crane ). En avant de la selle turcique, on va trouver la gouttière optique, où s'insère le chiasma optique ( ce qui explique que dans le cas d'une tumeur de l'hypophyse on peut aboutir a une compression de ce chiasma ) . limite entre fosse antérieure et fosse moyenne : petite aile du sphénoïde. - Etage antérieur : il va des sinus frontaux jusqu'à la petite aile du sphénoïde. Au centre on retrouve l'éthmoide dont on observe ici es lames criblées et l'apophyse crista galli. Les lames criblées,extrêmement minces, vont permettre aux rameaux des nerfs olfactifs de passer depuis le bulbe olfactif jusqu'aux fosses nasales, permettant ainsi le passage de l'information olfactive. En avant, de chaque coté de l'ethmoide, la région orbitale. Pyramide pétreuse ou rocher : le bord supérieur signe la limite entre les fosses postérieure et moyenne. En arrière, on trouve les fosses qui correspondent aux hémisphères cérébelleux du cervelet. La scissure qu'il y a entre le rocher et l'os sagittal va permettre de limiter le trou déchiré postérieur. L'os sphénoïde correspond a la base de l'architecture de notre crane, juste derrière on trouve l’apophyse basilaire de l’occipital qui forme le plancher du crâne. Elle est percée du trou occipital (foramen magnum). On remarquera que le sinus latéral ( ou transverse ) [ formation veineuse ] marque son empreinte dans l'os occipital. B. Coupe sagittale Le palais osseux est une lame horizontale qui viennent de l'os maxillaire ( anciennement os maxillaire supérieur ). Il se continue en arrière par une partie membraneuse qui est innervée par le IXeme nerf crânien ( glosso pharyngien ). En avant on trouve les os propre du nez qui forme et tiennent le nez,le cartilage nasal, et plus en haut l'os frontal et le sinus frontal. On observe aussi la partie médiane verticale de l'ethmoide qui sépare les 2 fosses nasales , avec à la partie supérieure, l'apophyse crista galli. La partie postérieure des fosses nasales va être formée du Vomer On peut observer le tracé de l'artère méningée moyenne C. Coupe frontale La région frontale est située au dessus de l'orbite . A coté les lames criblées très fines La lame latérale de l'ethmoide va permettre de fermer l'orbite. L'orbite est située entre les fosses nasales et le lobe frontale, le lobe temporal est juste derrière ( on comprend donc mieux le dénivelé ) Diapo pathologie sur internet : en cas de fracture de l'ethmoide, puisque c'est un os très fin dont la dure mère n'est pas decollable , lors d'une fracture des lames criblées de l'ethmoïde on va avoir un écoulement nasal de LCR avec risque de méningite (recidivante) donc ttt médical ( diamox – PL ) et fermeture chirurgicale II. Os sphénoïde A. anatomie C'est la clef de voute centrale, tout s'articule autour de cet os. On distingue dans sa partie médiane le corps du sphénoïde ( « rosse »selon le prof mais je n'ai trouvé ce mot nulle part) à partir duquel partent de chaque côté trois apophyses : les deux apophyses latérales qui représentent la petite aile et la grande aile du sphénoïde ; la troisième, verticalement descendante se nomme l’apophyse ptérigoïde. La petite aile est rattachée au corps du sphénoïde par 2 insertions ou racines supérieure et inférieure, entre les 2 on trouve le canal optique. La grande aile possède 3 racines ou insertions sur le corps du sphénoïde ( antérieure, moyenne et postérieure) qui vont délimiter en avant le trou grand rond ( entre les racine antérieur et moyenne ) et plus en arrière le trou ovale ( entre les racines moyenne ou postérieure) . En plein dans l'aile on va trouve le trou petit rond. les apophyses ptérygoïdes (dixit « «les trains d'atterrissage de la chouette ») correspondent au parois latérales des fosses nasales. Elles vont s'articuler avec le Vomer qui est situé plus en arrière. Les fosses nasales vont être constituées en avant par l'os maxillaire et en dessous par le voile du palais. Les yeux de la chouettes , sont vides , le LCR peut donc passer En vue supérieure: on voit très bien la selle turcique ainsi que le canal optique. On voit les orifices ainsi que les racines de la grande aile, la zone d'articulation avec l'os occipital et les processus clinoïdes antérieurs et postérieurs. L'ethemoïde va s'encastrer en avant du sphénoïde. Note : le sphénoïde appartient donc a la fosse antérieure et a la fosse moyenne B. orifices La fissure orbitaire supérieure (fente sphénoïdale) est l'espace compris entre la petite et la grande aile du sphénoïde, elle permet une communication entre l'endocrâne et l'orbite pour : nerf oculomoteur III nerf trochléaire IV nerf abducens VI nerf ophtalmique, qui est une branche du nerf trijumeau V veine ophtalmique. Le canal optique est l'espace compris entre les 2 insertions de la petite aile, y cheminent : nerf optique artère ophtalmique Le trou petit rond est situé dans la grande aile du sphénoïde, on va y trouver l'artère méningée moyenne( artère terminale provenant de la carotide externe) qui est responsable de la vascularisation de la dure mère. Vue de profil , par une coupe qui passe par la partie médiane , on voit les insertions des ailes : le nerf trijumeau (V) est un nerf essentiellement sensitif, qui peut s'apparenter à un nerf rachidien et donc possède un ganglion : le ganglion de Gasser . Le nerf trijumeau va donner trois branches de haut en bas : le nerf ophtalmique qui passe par la fosse sphénoïdale (entre les 2 ailes) et qui va donner 3 branches : frontale , lacrymale et nasale. Nerf sensitif de la région de l'orbite le nerf maxillaire supérieure qui passe par le trou grand rond ( entre insertion antérieure et moyenne ) sensibilité du visage et des dents. le nerf maxillaire inférieure ou nerf mandibulaire qui passe par le trou ovale ( entre insertion postérieure et moyenne ) sensibilité des dents et de la partie inférieure du visage. Note : dans une atteinte du nerf trijumeau on va avoir des kératite puisqu'il n'y a plus le réflexe de fermer la paupière ( plus de sensibilité ). Attention ! : le nerf ophtalmique qui est une branche du nerf trijumeau passe dans le fente sphénoïdale(entre les 2 ailes), alors que le nerf optique passe dans le canal optique( entre les 2 insertions de la petite aile). C. Rapports vasculaires : Les veines situées dans le boite crânienne se drainent dans des sinus, qui sont constitués dans la dure mère. Il y a 2 type de dure mère : la périostée et la libre , entre les 2 il y a des espaces veineux. ( rien avoir avec les sinus de la face qui donnent des sinusites). La dure mère détermine des cloisons, formant des tentes. La tente du cervelet est un prolongement horizontal de la dure mère vers l'intérieur de l'encéphale qui couvre et sépare, dans la fosse crânienne postérieure, le cervelet des parties postérieures des hémisphères cérébraux. La tente du cervelet s'insère en arrière sur l'os occipital, le long des sillon des sinus transverses, latéralement elle est attachée à l'os pariétal et en avant elle est attachée aux processus clinoïdes antérieurs (petite circonférence) et postérieurs (grande circonférence). Les bords antérieurs et médiaux de la tente du cervelet sont libres et délimitent un ouverture ovale qui permet au cerveau moyen de passer. En avant, les 2 circonférences se croisent pour déterminer le toit du sinus caverneux, latéralement à la selle turcique, il y a juste un passage laissé pour la tige pituitaire au milieu. A l'intérieur de ce sinus caverneux vont passer : la carotide interne le nerf abducens VI et dans la paroi latérale de chaque sinus caverneux on va trouver de haut en bas : le n. oculomoteur III le nerf trochléaire IV le nerf ophtalmique V1 le nerf maxillaire V2 Coupe frontale Vue supérieure D. Cavité orbitale Au fond de la cavité orbitale on va trouver la grande aile et la petite aile du sphénoïde , latéralement l'os zygomatique, au dessus l'os frontal , médialement l'ethmoide ( ainsi que os lacrymal ) en dessous l'os maxillaire. Vue antérieure de l'orbite : On voit la fissure orbitaire entre la grande aile et la petite aile. L'orbite est profonde , on va y trouver un cône musculaire , qui va permettre la mobilité de l'œil. Ce cône musculaire va s'insérer sur le tubercule de Zinn grâce à l'anneau de Zinn, qui va séparer les 4 piliers qui vont donner le droit médial , le droit inférieur , le droit latéral et le droit supérieur, entre chaque muscle, on trouve une aponévrose. D'autre part, on va trouver les muscles obliques supérieur et inférieur, ce qui donne donc 6 muscles pour la mobilité de l'œil. Au niveau de cette orbite, on va aussi trouver le muscle releveur de la paupière supérieure, au dessus du droit supérieur éléments passant en dehors de l'anneau de Zinn : nerf trochléaire IV nerfs lacrymal et frontal ( issus du nerf ophtalmique lui même issu du nerf trijumeau IV ) éléments passant en dedans de l'anneau de Zinn : nerf oculomoteur III nerf abducens VI nerf nasal ( issu du nerf ophtalmique, lui même issu du nerf trijumeau IV ) Le nerf oculomoteur III va donner 5 branches qui vont aller innerver : le releveur de la paupière supérieure le droit supérieure le droit médial le droit inférieur et l'oblique inférieur. Le droit latéral va être innervé par le nerf abducens VI. L'oblique supérieur va être innervé par le nerf trochléaire IV. Attention question partielle facile à corriger : quels nerfs passent par le tendon de Zinn ? III. Trou occipital ou Foramen magnum C'est le foramen le plus important puisque c'est celui qui va permettre le passage : au bulbe rachidien, aux artères vertébrales, aux méninges, aux racines médullaires du nerf accessoire XI ( une de chaque coté). Autour on va trouver différents orifices : Le trou déchiré postérieur ou foramen jugulaire , qui se trouve au niveau de la scissure entre l'os temporal et l'os occipital : ▪ partie postérieure : large et arrondi, permet le passage du sinus latéral ( ou transverse) . ▪ partie antérieure : plus étroite permet le passage de : nerf glossopharyngien (IX) nerf vague ou pneumogastrique (X) nerf spinal (XI) le trou déchiré postérieur va aussi permettre le passage du sinus pétreux inférieur. le conduit auditif interne qui contient paquet stato-acoustico-facial : nerf facial (VII) nerf VII bis nerf auditif (VIII) artère auditive interne le canal condylien antérieur : permet de chaque coté le passage du nerf hypoglosse (XII). Note : Les amygdales cérébelleuse peuvent descendre dans le cas d'un engagement. IV. Os temporal C'est l'os qui va faire la liaison entre les étages moyen et postérieur . On peut observer les cavités aériennes avec la cavité mastoïdienne, la caisse du tympan et la trompe auditive. Il est percé du conduit auditif interne qui contient (bis) paquet stato-acoustico-facial : nerf facial (VII) nerf VII bis nerf auditif (VIII) artère auditive interne On observe la carotide interne qui sort à la base du rocher. Dans le cas d'une fracture du rocher, il y a un risque de surdité ( atteinte du VIII) ainsi qu'une paralysie du VII