Anatomie du 17 mars

Anatomie du 17 mars
Les glandes surrénales
-Sont des glandes paires satellites des reins.
-Ne sont pas symétrique : les formes sont différentes entre droit et gauche.
-Ce sont des glandes endocrines qui spécifiquement ont une production hormonale vitale en
particulier avec le cortisol. Si on fait l’ablation des deux glandes surrénales il faudra
compenser par un traitement substitutif définitif.
Ces glandes sont divisés en deux parties :
-La corticosurrénale qui est superficielle.
-La médullosurrénale qui est profonde, centrale.
Ces deux parties sont différentes par leur origine embryologique :
-La médullosurrénale synthèse des catécholamines : adrénaline, noradrénaline,
dopamine.
-Le cortex synthèse des hormones de la lignée des stéroïdes comme le cortisol, les
androgènes, etc.
Mise en place des surrénales
Il y a l’aorte abdominale en avant de la colonne entre les piliers droit et gauche du muscle
diaphragme.
-La glande surrénale gauche : n’est pas au dessus du rein gauche mais parfaitement médiale
par rapport au pole supérieur du rein gauche. C’est une glande allongé qui vient au contact de
l’aorte et qui se projette à hauteur de la 11ème vertèbre thoracique donc de la 11ème côte.
-La glande surrénale droite : est au contact du pole supérieur du rein droit. Elle est de forme
plus pyramidale, moins allongée. Elle s’insinue en arrière de la veine cave inférieur avec ses
2/3 qui sont rétrocave.
Ces glandes surrénales sont contenus dans une loge fibreuse spécifique indépendante de la
loge rénale, il y a des cloisons qui la sépare des loges rénales.
Coupe transversale montrant l’orientation des glandes surrénales
Le rein droit est plus petit car seul le pole supérieur est coupé car il est plus bas situé à cause
du foie. Les glandes surrénales aplaties ont deux faces, ne sont pas transversales dans la cavité
rétropéritonéale mais elles sont oblique orientés à 45° avec une face ventro latérale par
opposition à une face dorso médiale.
Formation embryologique des glandes surrénales : coupe horizontale de l’embryon où
seule la partie dorsale est représenté. Partie dorsale sur laquelle le tube neural vient de se
fermer et a abandonné de chaque côté des crêtes neurales. En avant du tube persiste encore la
chorde puis l’aorte abdominal et l’intestin primitif avec son méso sur la ligne médiane. Les
crêtes neurales vont produire l’ensemble du système nerveux périphérique c’est à dire les
nerfs des membres, du thorax, de l’abdomen mais également elles vont produire une partie du
système nerveux autonome. Ces crêtes neurales vont permettre des migrations de groupes
cellulaires en direction ventrale avec un premier groupe qui va s’arrêter en latéralité par
rapport au tube neural et former la chaîne ganglionnaire sympathique latéro vertébral. Puis il y
a un deuxième migration en avant de l’aorte pour donner les plexus pré aortiques et enfin une
dernière migration en direction du tube digestif pour former les plexus intra muraux de
Meissner et Auerbach. A partir du 1er relais migratoire, de la chaîne latéro vertébral il y a une
autre migration qui est plus latérale et qui va dans le mésoderme intermédiaire. Ces cellules
arrivent au contact de l’épaississement mésodermique et ces cellules d’origine neurale vont
subir un encerclement par le tissu mésodermique et finalement ça va donner une glande
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surrénale qui comprends une origine mésodermique pour la partie de la corticosurrénale qui
produit les stéroïdes et une origine centrale ectodermique qui forme la médullosurrénale et qui
produit les catécholamines.
Forme des glandes surrénales sur une vue de face
-La glande surrénale droite : est un polyèdre, repose sur le pole supérieur du rein droit séparé
par une cloison, il y a donc une base et un sommet pour cette pyramide qu’est la glande et les
2/3 sont rétro cave. Elle présente une veine de drainage principale sur sa face antérieure qui va
directement rejoindre la veine cave inférieur. Cette veine principale est le canal excréteur de
la glande qui sécrète des hormones qui vont dans le sang, c’est une veine de gros diamètre de
5 à 7mm de diamètre.
-La glande surrénale gauche : est sur la face médiale du pole supérieur du rein, elle est
polyédrique avec une base inférieur et comme la précédente elle présente une veine principale
de 5/7mm de diamètre qui est proche de la base et qui va rejoindre la veine rénale gauche.
-Une glande surrénale pèse 8/10g. La hauteur est de 4cm pour les deux, une largeur de 4cm à
droite et 2cm à gauche, l’épaisseur est limité à 1/0,8cm.
C’est un tissu friable, fragile qui est caractéristique pour sa couleur car elle est jaune chamois.
En coupe transversale
On différencie très bien macroscopiquement la partie corticosurrénale de la partie
médullosurrénale La partie corticosurrénale est plus ferme, elle est jaune chamois alors que la
partie médullosurrénale est plus restreinte et plus sombre avec un piqueté qui correspond à de
nombreux lacs veineux.
Coupe transversale avec un agrandissement plus important
Le premier plan le plus superficielle est une capsule de tissu conjonctif qui est très fragile, elle
est facilement franchit. Avec au dessous la portion corticosurrénale qui représente 80% du
volume et au centre la partie médullosurrénale pour les 20% restant. La corticosurrénale est
divisé en 3 couches :
-La plus superficielle est la couche glomérulaire avec des groupes cellulaires en croissant qui
forme des glomérules en géométrie. C’est la zone qui va produire des minéralocorticoides
donc des hormones qui ont un rôle physiologique sur le sodium. Le chef de fil est
l’aldostérone.
-Au dessous il y a la couche fasciculée qui est beaucoup plus épaisse. Les cellules sont
organisées en colonne et produisent spécifiquement des glucocorticoïdes qui ont un rôle dans
le métabolisme des sucres. Comme hormone principale c’est le cortisol.
-Dans la partie la plus profonde il y a la couche réticulée : les cellules sont organisées en mail
de filet selon un réticulum et cette une couche qui produit spécifiquement des androgènes =
hormones masculines et qui existe aussi bien chez l’homme que chez la femme.
La médullosurrénale est équipé de grandes cellules sans organisation particulière qui
produisent des catécholamines Au sein de ces cellules de la médullosurrénale il y a de
nombreux lacs sanguins veineux qui collectent rapidement cette production de catécholamines
et qui permettent d’évacuer très vite ces hormones vers la veine principale qui va rejoindre le
système cave.
La glande surrénale est drainé par les veines mais elle doit être alimenter par des artères. Les
artères arrivent au niveau de la capsule, il n’y a pas un hile comme au niveau du rein, les
artères traversent la capsule et donnent un premier réseau superficiel dans la couche
glomérulaire : ce sont les artères courtes qui ont pour complément des veines courtes qui se
drainent vers la superficie. Le réseau artériel passe ensuite en profondeur dans la couche
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fasciculée et la couche réticulée : ce sont des artères perforantes avec comme retour veineux
des veines perforantes qui sont parallèles aux colonnes cellulaires dans la couche fasciculée.
La production de catécholamines est classiquement secondaire à un stresse donc c’est une
information nerveuse qui vient stimuler la production. Ces nerfs arrivent par plusieurs voies
sur la capsule et dans la corticosurrénale jusqu’à la médullosurrénale ces nerfs vont
s’arboriser dans le tissu surrénalien, dans les différentes couches pour participer à la
production hormonale. Quand il y a un stress la production de cortisol est bien supérieur que
d’habitude.
La glande est endocrine donc l’évacuation se fait par voie veineuse avec un réseau de
veines surrénaliennes décrit sur un schéma de face.
La veine cave inférieur reçoit les deux veines rénales, les veines diaphragmatiques inférieurs
sous le diaphragme et les veines hépatiques.
La glande surrénale gauche est drainé par une veine principale sur la face antérieur qui est de
gros diamètre et cette veine surrénale principale gauche se termine à la verticale dans la veine
rénale gauche après un trajet de quelques cm. Cette veine principale surrénale gauche est
symétrique de la terminaison de la veine gonadique gauche qui se termine dans la veine rénale
alors que du côté droit la veine gonadique rejoint directement la veine cave inférieur.
Pour la glande surrénale droite le trajet est plus court, la veine est aussi sur la face antérieur
rétrocave et le trajet se termine sur la face dorsale de la veine cave inférieur.
Ceci est le drainage principal mais il y a des drainages accessoires avec des anastomoses
veineuses entre les veines surrénales superficielles et le cercle veineux exo rénal qui est en
mail de filet dans la loge rénal (la graisse périrénal). Il y a des anastomoses en situation
craniale avec les veines diaphragmatiques inférieurs droite et gauche qui peuvent suppléer une
obstruction d’une veine surrénale principale. C’est par la veine principale que la sécrétion
hormonale s’évacue le plus rapidement et lorsque dans une intervention chirurgicale on doit
pratiquer l’ablation d’une glande surrénale, la manipulation de cette glande va libérer des
hormones dans le sang et le chirurgien s’attache à ligaturer en premier intention la veine
principale pour éviter une libération de catécholamines trop importante dans le sang.
Schéma de face
Le réseau nerveux est important puisqu’une partie de la production des hormones est sous
l’influence neurologique. Il y a 3 plexus nerveux de système nerveux autonome (sympathique
et parasympathique par le vague) qui vont innerver chacune des glandes surrénales. Dans la
partie haute du schéma il y a un segment de veine cave inférieur et un segment d’œsophage.
-Il y a d’abord le plexus surréno diaphragmatique qui existe surtout à droite, en effet le nerf
phrénique droit vont innerver la coupole diaphragmatique droite et après avoir traverser le
muscle diaphragme il y a un rameau abdominal qui accompagne la veine cave inférieur et qui
atteint le pole supérieur de la glande surrénale droite. Ce nerf phrénique contient un
contingent de SNA sympathique. Du côté gauche le rameau abdominal existe mais est moins
structuré parce qu’il n’y a pas de veines à ce niveau et c’est à partir du rameau abdominal du
nerf phrénique gauche que quelques filets nerveux atteignent le pole supérieur de la glande
surrénale gauche.
-Le plexus surréno cœliaque avec comme élément afférent le nerf vague droit qui accompagne
l’œsophage, qui se termine en se divisant sur chacune des cornes médiales des ganglions semi
lunaires ou ganglions cœliaques. Sur leur cornes latérales ils reçoivent les nerfs grand
splanchniques dont l’origine est intrathoracique. C’est à partir des ganglions semi lunaires qui
se forment le plexus autour du tronc coeliaque mais ils donnent également des filets nerveux
transversaux qui vont rejoindre le bord médial de chacune des glandes surrénales.
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-Le plexus surréno rénale : autour de l’origine des artères rénales il y a des ganglions aorticorénaux qui vont participer au plexus mésentérique supérieur mais qui vont donner une
innervation végétative pour les reins, les vaisseaux et un contingent nerveux qui atteint la base
de chacune des glandes surrénales.
Ces filets nerveux sont nombreux, fermes rigides et participent à la fixation de chacune des
glandes surrénales : c’est un des moyens de contention des glandes surrénales dans leur loge.
Le plexus rénale est essentiellement alimenté comme élément afférent par le nerf petit
splanchnique et splanchnique inférieur.
Vascularisation artérielle sur un schéma de face.
Elle est moins importante et plus fine que les veines.
Il y a 3 artères surrénales ou surrénaliennes supérieur, moyenne et inférieure.
-Il y a les artères surrénales supérieures qui sont des branches de l’artère diaphragmatique
inférieure qui naît de l’aorte abdominale juste au dessous du ligament arqué du diaphragme,
cette artère diaphragmatique parcourt la face caudale des coupoles et donne quelques filets
pour le pole supérieur de chacune des surrénales.
-Les artères surrénaliennes moyennes naissent directement de l’aorte et vont sur la face
ventrale de la glande.
-Les artères surrénaliennes inférieures sont des collatérales des artères rénales, collatérales
qui ont un trajet récurrent vers le haut et qui se termine sur la face ventrale ou la base.
Ces artères sont là à titre nutritif.
Dans la partie inférieur du schéma on retrouve les artères gonadiques au dessous de l’artère
mésentérique supérieur, artères gonadiques qui sont la lombo ovarienne chez la femme,
l’artère spermatique chez l’homme. En bas il y a l’artère mésentérique inférieur.
Synthèse topographique sur une coupe transversale qui passe par T12
Seule les structures dorsales sont ici représentés. Il y a la vertèbre T12 au centre et en arrière,
vertèbre T12 qui est accompagné par les piliers droit et gauche du diaphragme, piliers qui
entourent l’aorte abdominale d’où naît le tronc cœliaque. En dehors du pilier droit il y a la
veine cave inférieur et juste en avant de celle ci la veine porte avec comme satellite la veine
hépatique. La glande hépatique recouvre ventralement toutes ces structures avec la forme de
son parenchyme qui s’adapte aux reliefs des vaisseaux et des structures environnantes comme
le rein. Dans le rétropéritoine en arrière du péritoine pariétal il y a cette lame conjonctive : ce
fascia pariétal qui double toutes les parois de l’abdomen. Ce fascia pariétalis en arrivant à
proximité du rein se dédouble pour former un fascia pré rénal et un fascia rétro rénal avec
entre les deux la loge rénale qui contient la graisse péri rénale. Ces deux feuillets pré et rétro
rénal se poursuivent jusqu’aux gros vaisseaux, jusqu’à la veine cave mais sur leurs trajets ils
forment, individualisent la loge surrénale qui est indépendante avec en particulier une cloison
inter surréno rénale. La loge surrénale proprement dite est occupé par du tissu graisseux.
Ventralement, atteignant pratiquement la loge surrénalienne on a un repli de péritoine entre
péritoine viscérale qui recouvre le foie, péritoine pariétal qui recouvre le fascia pariétal, c’est
une ligne de réflexion qui est la fossette de Morisson/ c’est le cul de sac inter hépato rénale.
A gauche le rein gauche est pris dans le plan de coupe, la glande surrénale est médiale et
ventrale et le rein est recouvert en partie seulement (et un peu la surrénale) par le pancréas. La
rate est plus à distance et ventralement on a la poche rétrogastrique : sa partie latérale et
supérieur ici et la face dorsale de l’estomac.
Tout à fait en arrière, arrivant au contact du rein et au delà du muscle diaphragme c’est la
plèvre qui descend jusqu’à cette hauteur : c’est le cul de sac pleural postéro inférieur qui
recouvre la face dorsale du rein.
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4-Les parois du Pelvis
Le pelvis est une structure osseuse et cartilagineuse inextensible (différent du thorax et de
l’abdomen). C’est la partie la plus étroite au niveau du tronc et c’est un compartiment divisé
en plusieurs réservoirs : urinaire avec la vessie, digestif pour les matières fécales avec le
rectum qui vont se vidanger de façon intermittente. Chez la femme uniquement dans la partie
pelvienne il y a l’appareil génital : l’utérus et le vagin.
Cette structure fréquemment concernée par des phénomènes pathologiques est complexe dans
ses compartiments et dans sa construction.
Coupe frontale
Dans la partie haute il y a la cavité du péritoine et les dernières côtes vers le haut et une coupe
frontale du pelvis. La paroi osseuse principale est l’os coxal qui comprends :
- l’ilion qui est oblique à 45°, c’est la partie dilatée d’un entonnoir et
- l’ischion et le pubis qui sont verticaux en direction caudale.
Toute cette hauteur de la périphérie de la crête iliaque jusqu’à l’ischion forme dans la
concavité au centre le pelvis. Ce pelvis est fermé sur la plupart de sa surface par un muscle
horizontal qui est le planché du périné : planché périnéal. Entre le plancher périnéal et le
revêtement cutané c’est la région du périné. L’os coxal est marqué par un angle (limite entre
la partie oblique à 45° et la partie verticale) qui est la ligne arquée ou détroit supérieur
important en obstétrique. A partir de cette ligne arquée s’insère un muscle qui va constituer le
plancher pelvien, muscle qui est oblique à 45° en direction médiale. Plancher pelvien et
plancher périnéal : 2 muscles se terminant sur les sphincters urinaires et digestifs avec sur le
schéma le rectum.
Dans la partie haute, la cavité péritonéale descend dans la cavité pelvienne en formant des
replies, des culs de sac de part et d’autre des viscères (du rectum ici) et délimite un espace
pelvi sous péritonéal entre le plancher pelvien au dessous et le péritoine au dessus, qui est
triangulaire sur cette coupe. Par opposition à la fosse ischio rectale qui est entre le plancher
pelvien et le plancher périnéal. Donc 2 compartiments très différent avec des contenus très
différent.
Il y a une différence entre masculin et féminin avec un angle sous pubien qui fait en moyenne
60° chez l’homme, qui est un angle aigu : l’homme a un bassin étroit ; par opposition à un
angle sous pubien de 90° chez la femme qui a un bassin plus large pour des raisons
obstétricales.
Squelette en coupe sagittale médiane qui regarde à gauche
Cette coupe inclus le bas de la colonne lombaire, le sacrum et le coccyx. La coupe passe par
la symphyse pubienne en avant. Le premier relief remarquable est le promontoire pelvien qui
est le bord antéro supérieur de la première vertèbre sacrée qui fait une convexité dans cette
cavité pelvienne et promontoire qui se poursuit latéralement par la ligne arquée qui marque
donc le détroit supérieur du pelvis, détroit supérieur qui s’arrête au niveau de la symphyse
pubienne.
On retrouve le détroit supérieur qui est oblique en bas et en avant et ce détroit supérieur
mesure en moyenne d’avant en arrière 11cm : c’est peu et ça doit suffire en condition
obstétricale pour permettre le passage de la tête du fœtus. Transversalement le diamètre est
plus important : 13,5cm mais ce diamètre n’est pas totalement exploitable lors de
l’accouchement parce que le promontoire fait un relief au milieu et la tête fœtale doit se
présenter de façon oblique. Contrairement à la partie supérieur qui est inextensible, le détroit
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inférieur est extensible surtout chez la femme et il peut passer de 9cm de distance entre le
pubis et le coccyx à 11,5cm lors de la manœuvre d’accouchement.
Succession de schémas de la face endopelvienne du bassin
1-Une partie des orifices sont obstrués : en particulier le foramen obturé entre pubis et
ischion est fermé par une membrane obturatrice qui est un tissu conjonctif résistant. Il laisse
toute fois perméable un canal sous pubien dans lequel passe le nerf obturateur. En arrière il y
a un vaste défect osseux, une vaste cavité entre le sacrum et le coccyx en arrière et l’os coxal
en avant : c’est tout d’abord la grande incisure sciatique ou ischiatique qui se termine sur
l’épine ischiatique. Au dessous de l’épine il y a une petite incisure sciatique ou ischiatique.
Cette espace est fermé en partie par des ligaments :
-Le ligament sacro épineux est le plus proche de la face endopelvienne, il est inséré sur le
sacrum et le coccyx et va rejoindre l’épine ischiatique. Ce ligament est triangulaire avec une
base verticale.
-Le ligament sacro tubéral est inséré sur la face exo pelvienne, qui est oblique en bas et en
avant et qui vient se terminer sur la tubérosité ischiatique avec une expansion falciforme qui
va formé un canal dans lequel passe des éléments vasculaires et nerveux.
Contre la branche ischiatique on a une bourse séreuse de réflexion : c’est là que va passer le
muscle obturateur destiné aux membres inférieurs, le contact avec l’ischion sera minimisé par
cette bourse séreuse.
2- 2ème plan plus endopelvien que le précédent : c’est un plan musculaire.
Pour mémoire il y a le ligament inguinal qui est étendu de l’épine iliaque antéro supérieur
jusqu’à l’épine du pubis et qui est en faite la partie caudale d’une ligne de réflexion du muscle
oblique externe. Le foramen obturé et la membrane obturatrice sont recouvert par le muscle
obturateur interne qui laisse un canal sous pubien perméable, les fibres de ce muscle sont
orientés vers l’arrière et ce muscle traverse la petite incisure ischiatique avec sa bourse
séreuse au contact de l’os pour rejoindre le fémur au niveau de la zone trochantérienne. Dans
le même plan et au dessus il y a le muscle pyriforme ou pyramidal qui est triangulaire, sa base
est inséré sur la face ventrale du sacrum entre les trous sacrés antérieurs. Il va quitter la cavité
pelvienne par la grande incisure ischiatique et il va rejoindre les trochanters. Par ce muscle la
grande incisure est ainsi divisée en canaux, en foramens : un foramen sus piriforme et un
foramen sous piriforme ou sous pyramidal. Ces canaux seront largement traversés par des
veines, artères et des nerfs qui feront la jonction entre des structures intra pelviennes et le
membre inférieur.
3- 3ème plan plus endopelvien encore : représente les muscles accompagnés de leurs fascias
= leurs aponévroses.
En partant du haut on a le fascia pariétal qui double sur leurs faces internes les muscles larges
de l’abdomen, à ce niveau il double le muscle transverse.
Au dessous de la crête iliaque le fascia pariétal devient le fascia iliaque ou iliaca : il recouvre
en effet les muscles psoas et iliaque destiné au fémur. Ces muscles sont recouvert par ce
fascia iliaque jusqu’à la ligne arquée et au dessous de cette ligne le fascia iliaque devient le
fascia pelvien pariétal qui est épaissis par endroit et ces épaississements forment l’arcus
tendineux : un arc tendineux qui va être le siège d’insertion de muscles en particulier du
muscle élévateur de l’anus qui représente le plancher pelvien. En arrière on trouve dans la
partie supérieur le muscle pyriforme qui est recouvert par le fascia pelvien pariétal et au
dessous du muscle pyriforme appartenant au plancher pelvien on a un muscle coccygien
inséré sur les dernières vertèbres sacrées et le coccyx donc plusieurs faisceaux musculaires et
un recouvrement aponévrotique vont constituer le plancher pelvien.
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Plancher pelvien sur une vue supérieur du pelvis sur un sujet féminin (pathologique +)
Le squelette est en périphérie, commence en avant par la symphyse pubienne avec en arrière
le promontoire et ce triangle avec un sommet vers le haut est le sacrum qui va jusqu’aux
dernières vertèbres sacrées en direction centrale sur le schéma. Tout autour c’est le détroit
supérieur, la ligne arquée. Entre le coccyx et la symphyse pubienne sur la ligne médiane
s’étend les éléments viscéraux : le rectum en arrière puis la cavité vaginale et en avant
l’urètre. Donc ce plancher pelvien est bien sur perméable pour les structures viscérales.
On trouve en périphérie du plancher pelvien le muscle obturateur interne qui va ensuite aller
vers le fémur, en arrière le muscle pyriforme et ces deux muscles sont dans le même plan. Ils
sont recouverts par le fascia pelvien avec des renforcements qui forment l’arcus tendineux,
c’est sur l’arcus tendineux que s’insère le plancher musculaire du pelvis. Ce plancher pelvien
est constitué en arrière par le muscle coccygien qui s’insère sur l’arcus tendineux, dans le
même plan et en avant c’est le muscle élévateur de l’anus qui est en plusieurs faisceaux :
- le muscle pubo rectal qui part du pubis pour aller jusqu’au rectum. C’est un muscle en forme
de « U » qui est inséré sur le pubis sur sa face endopelvienne de part et d’autre de la
symphyse, c’est un faisceau musculaire dirigée en arrière qui entoure le rectum sur sa face
dorsale mais qui revient aussi sur sa face ventrale. Il fait une jonction droite gauche au centre
par la fermeture de l’embryon donc ça laisse une cicatrice fibreuse qui est le noyau fibreux
central du périné en avant du rectum et sur le raphé ano coccygien en arrière.
- le muscle pubo coccygien part du pubis en avant et qui envoi des fibres d’avant en arrière
jusqu’au coccyx
- le muscle ilio coccygien qui part de l’arcus tendineux pour rejoindre le coccyx.
Tout ceci représente l’équivalent d’un diaphragme pelvien : plancher pelvien musculaire qui
est mobile.
Coupe frontale avec la moitié droite
Elle passe par le rectum au centre alors qu’en périphérie constituant le pelvis on a l’os coxal
avec de haut en bas l’os iliaque, la ligne arqué puis l’ischion. Dans la partie verticale du pelvis
il y a le foramen obturé qui est fermé par la membrane obturatrice qui est recouverte ainsi que
le squelette par le muscle obturateur interne. Au dessus dans la partie évasée c’est le muscle
psoas iliaque qui est recouvert par une aponévrose : le fascia iliaque qui provient du fascia
pariétal au dessus. Le plancher du pelvis est représenté par le muscle ilio coccygien qui est
oblique à 45° et ce muscle est recouvert par le fascia pelvien pariétal qui provient du fascia
iliaque mais au dessous de la ligne arquée, au dessous de l’arcus tendineux qui est un
épaississement qui abritent quelques éléments vasculo nerveux. Toutes cette face
endopelvienne est recouverte d’un élément résistant qu’est le fascia. Au dessus c’est la cavité
du péritoine avec le péritoine pariétal qui va venir rejoindre le péritoine viscéral au contact du
rectum et formé un diverticule, un cul de sac latéro rectal. Entre le péritoine et le fascia
pelvien pariétal c’est l’espace pelvi sous péritonéal (dans le pelvis mais sous le péritoine).
Cette espace contient du tissu graisseux abondant parcouru par des artères, des veines très
nombreuses et des éléments lymphatiques. Au dessous du muscle ilio coccygien, au dessous
du plancher pelvien c’est la fosse ischio rectale triangulaire également, qui contient aussi du
tissu graisseux. Cette fosse ischio rectale est fermé par le muscle transverse du périné qui
rejoint comme le muscle ilio coccygien le muscle pubo rectal : un des faisceaux du releveur
de l’anus avec la différenciation en sphincter. Latéralement le muscle transverse du périné
rejoint l’expansion falciforme du ligament sacro tubéreux avec un canal fibreux qui permet le
passage du pédicule pudendal contenant artères, veines et nerfs. La dernière structure qui est
latéro rectal est par opposition au fascia pelvien pariétal, le fascia pelvien viscéral qui
comprends des faisceaux de tissu conjonctif (+ des vaisseaux) qui sont dans un plan
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pratiquement vertical. Le fascia pelvien viscéral contient surtout le plexus nerveux
hypogastrique inférieur.
Coupe transversale au dessus du plancher pelvien, on passe par la vessie
On retrouve autour la périphérie squelettique du pelvis. Au centre s’étendent sur la ligne
médiane d’avant en arrière des cavités viscérales : la vessie en avant proche du pubis puis la
cavité vaginale et enfin le rectum. Contre les parois on retrouve le muscle obturateur interne
contre le squelette recouvert par l’arcus tendineux et à partir de l’arcus tendineux le muscle
ilio coccygien lui même recouvert du fascia pelvien pariétal. Cette cavité pelvienne est
cloisonnée : les viscères sont contenus dans des loges indépendantes les uns des autres.
Ces loges viscérales sont constitués par des lames de tissu conjonctif qui sont des lames sacro
recto génitaux pubiennes parce qu’elles s’insèrent sur le sacrum en arrière, ne sont pas
rectilignes. Deux lames parallèles qui appartiennent au fascia pelvien viscéral. Ces lames sont
percées d’orifices multiples et laissent passer les branches artérielles de l’artère iliaque
interne, branches destinées à chacun des compartiments digestif, génital, vésical.
De plus ces lames sacro recto génito pubiennes dans leur épaisseur entre les faisceaux de tissu
conjonctif contiennent le plexus hypogastrique inférieur qui est un plexus nerveux de SNA
qui va innervés les structures viscérales pelviennes, la vessie pour la vidange, etc.
Ces cloisons sagittales droite et gauche envoient des cloisons transversales par rapport à
chacun des compartiments avec :
-le fascia ombilico prévésical qui est situé en avant de la vessie avec sur la ligne médiane les
ligaments pubo vésicaux qui suspendent la vessie en bonne position et chez les personnes
âgées féminines par une fragilité et une distension du plancher pelvien on peut avoir une
descente, une ptose de la vessie à travers le périné. Entre la vessie et le vagin il y a une autre
cloison : la fascia de Halban qui existe uniquement chez la femme avec son équivalent en
arrière : un fascia recto vaginal entre rectum et vagin. Chez l’homme le compartiment qui
n’est plus pelvien mais plutôt périnéal c’est la prostate et ces deux lames transversales
deviendront chez l’homme le fascia de Denonvilliers. Enfin il y a un fascia rétro rectal et un
dernier fascia présacré au contact du sacrum avec entre les deux un espace rétro rectal. Tout
ceci est séparé par des éléments cellulo graisseux pas très abondant parce que la place est
limitée et que les viscères sont au contact les un des autres.
Vascularisation artérielle intrapelvienne
Ce schéma représente les parois osseuses et musculaires avec l’arborisation artérielle. En L4
l’aorte se divise en deux artères iliaques communes : une droite et une gauche. Initialement
chez l’embryon ces deux artères iliaques communes n’existent pas mais il y a une aorte
primitive qui descend jusqu’en caudalité, celle ci persiste sous la forme de l’artère sacrée
médiale de petit diamètre qui descend jusqu’à la partie caudale du sacrum entre les trous
sacrés antérieurs droit et gauche. L’artère iliaque commune se divise en deux : une artère
iliaque externe destinée principalement au membre inférieur, elle deviendra l’artère fémorale
en aval du ligament inguinal et auparavant elle donne une seule collatérale qui est l’artère
épigastrique inférieur destinée à la paroi de l’abdomen. La 2ème branche de division de l’artère
iliaque commune est l’artère iliaque interne qui est une artère de gros diamètre qui vascularise
la paroi et les viscères. Cette artère iliaque interne se divise vite en 2 troncs :
-un tronc postérieur qui donne sur son trajet une artère ilio lombaire avec un trajet ascendant
puis une artère sacrée latérale et enfin ce tronc postérieur va quitter le pelvis par le canal sus
piriforme ou sus pyramidal pour former l’artère glutéale supérieur ou fessière supérieur qui va
vasculariser les muscles fessiers.
-un tronc antérieur plus important qui va donner l’artère ombilicale qui est celle qui
initialement traverse le cordon ombilical : il y en a 2 (une à droite une à gauche). Cette artère
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ombilicale va s’atrophier au contact de la paroi de l’abdomen. Ensuite le tronc antérieur donne
une artère obturatrice qui traverse le foramen obturé. Plus en aval il donne une artère vésico
génital qui sera l’artère utérine chez la femme, l’artère vésico prostatique chez l’homme. Le
plancher pelvien arrive à ce niveau en arrière du pubis et le tronc antérieur se poursuit par une
artère glutéale inférieur qui va traverser le canal sous piriforme pour rejoindre la région
fessière et la partie la plus caudale est l’artère pudendale qui va donner une branche ventrale
pour la paroi cutanée et qui sur son trajet donne une artère rectale inférieur (artère digestive la
plus caudale) et une artère périnéale et c’est à ce niveau au contact du l’expansion falciforme
du ligament sacro tubéreux que cette artère pudendal est dans un canal indépendant sur la face
interne de l’ischion.
Sur ce schéma figure la veine iliaque externe qui est au dessous et médial par rapport à
l’artère iliaque externe. La veine iliaque externe se jette dans la veine iliaque commune et sur
le schéma au dessous de l’artère iliaque commune gauche il y a la veine iliaque commune
gauche.
Le retour veineux et réseau lymphatique
Provenant du membre inférieur il y a la veine iliaque externe qui remonte en direction
craniale, rejoint la veine iliaque interne pour former une veine iliaque commune et au dessus
la veine cave inférieur. Alimentant spécifiquement la veine iliaque interne des veines de la
parois avec une veine ilio lombaire qui rejoint des veines sacrées qui sont sur la face antérieur
du sacrum et qui rejoignent la veine glutéale ou fessière supérieur : c’est un gros contingent
veineux. Ventralement il y a une veine obturatrice qui provient du canal sous pubien, au
dessous on a un plexus veineux vésicale ou vésico utérin qui est péri viscéral, en mail de
filets. Ce plexus veineux reçoit la veine rectale inférieur avec une anastomose porto cave. Ce
plexus veineux remonte ensuite vers le haut jusqu’à la veine iliaque interne et comme pour le
réseau artériel il y a une veine pudendale dans le canal spécifique qui s’anastomose avec les
veines périnéales qui ont un drainage cutané alors que la veine pudendale a un drainage
endopelvien. La veine pudendale remonte, rejoint la veine glutéale inférieur et qui va ainsi
constituer le tronc principale de la veine iliaque interne.
Accompagnant artères et veines (qui sont satellites des artères) il y a le réseau lymphatique
qui est très abondant dans le pelvis et qui va être toujours concerné dans les pathologies
cancéreuses (cancer du col de l’utérus, du rectum, de la vessie). Il y a plusieurs groupes
lymphatiques donc des ganglions ou lymphonodes avec autour de la veine iliaque externe des
lymphatiques iliaque externe médiaux par opposition aux lymphatiques iliaque externe
latéraux : c’est un véritable feutrage lymphatique qui entoure la veine et l’artère. Ensuite il y a
des lymphatiques obturateurs satellites de l’artère et de la veine obturatrice. Ensuite c’est un
réseau lymphatique iliaque interne qui draine spécifiquement la lymphe des viscères : col et
corps de l’utérus et le rectum qui arrive à des lymphatiques iliaques communs. En arrière au
contact du squelette il y a des lymphatiques sacrés qui est rétro rectal qui remonte le long des
veines sacrées et le collecteur principal sont les lymphatiques du promontoire en regard de S1
avec un flux lymphatique qui va continuer son trajet ascendant autour de la veine cave et
autour de l’aorte dans le rétropéritoine. Donc dans ce pelvis il y a un drainage provenant du
membre inférieur, un drainage provenant de la partie rétro rectal sur les lymphatiques sacrés
et un grand groupe iliaque interne, le tout se terminant dans les lymphatiques du promontoire.
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