Le PLEXUS SACRE

Le PLEXUS SACRE.
I. Généralités.
- Il est constitué par la convergence des branches antérieures des racines L5, S1, S2 et S3.
- La convergence des différents troncs constitue le nerf ischiatique.
- On distingue :
 Le plexus sacré proprement dit (L5, S1, S2, S3) destiné aux MI et à la ceinture pelvienne.
 Le plexus honteux (S2, S3 et surtout S4) destiné aux organes génitaux externes et aux viscères pelviens.
A. Rappel anatomique.
1. Constitution.
- L5 est anastomosé à L4 et forme le tronc lombo sacré qui descend dans le bassin en avant de l’aileron du sacrum et
de l’articulation sacro iliaque.
- S1 s’unit au tronc lombo sacré au niveau du bord supérieur de la grande échancrure sciatique.
- S2 apparaît entre les 2 faisceaux supérieurs du piriforme, rejoint les branches précédentes et envoie une petite
branche au plexus honteux.
- S3 longe le bord inférieur du piriforme et se divise en :
 Une branche supérieure pour le plexus sacré.
 Une branche inférieure destinée au plexus honteux.
- le plexus se compose :
 d’un plan antérieur fléchisseur.
 D’un plan postérieur extenseur.
- le plan antérieur donne naissance au nerf tibial (SPI).
- Le plan postérieur donne naissance au nerf fibulaire commun (SPE).
- Quelques fois ces deux plans se séparent dans le bassin et les deux nerfs sciatiques y sont déjà distincts.
2. Forme.
Le plexus sacré à la forme d’un triangle sciatique dont la base répond aux trous sacrés antérieurs, le sommet à la grande
échancrure sciatique et à l’origine du nerf sciatique qui est la seule branche terminale du plexus.
3. Rapport.
Le plexus sacré est plaqué contre la paroi postérieure du bassin. Il est dans la loge du muscle piriforme :
- en arrière, il est appliqué sur le muscle.
- En avant, il est recouvert par son aponévrose.
- En dedans se trouve la chaîne sympathique sacrée.
- En dehors se trouve :
 La grande échancrure sciatique.
 Le muscle obturateur interne.
 Les vaisseaux hypogastriques et l’uretère.
4. Distribution.
- les collatérales : elles sont surtout destinées aux muscles de la ceinture pelvienne :
 le nerf du piriforme : provient de la face postérieure de S1 et S2, il gagne le muscle à sa face antérieure.
 Le nerf du glutéal supérieur :
 Moyen et petit fessier.
 Tenseur du fascia lata.
 Le nerf du jumeau supérieur : L5 et S1
 Le nerf du jumeau inférieur et du carré fémoral : (L4), L5 et S1.
 Le nerf de l’obturateur interne : L5 et S1.
 Le nerf glutéal inférieur : (L4), L5, S1 et S2 : le grand fessier.
 Le nerf cutané postérieur de la cuisse : S2 et S3 et souvent réuni au précédent à l’origine et forme le petit nerf
sciatique.
- la terminale : le nerf ischiatique.
B. Sémiologie.
1. Territoire d’innervation musculaire.
- innervation pluri radiculaire mais prédominance d’une racine.
- L4 : tibial antérieur.
- L5 : extenseur commun des orteils, fibulaires, tibial postérieur, extenseur propre du I, moyen fessier, biceps
fémoral.
- S1 et S2 : triceps sural, fléchisseur commun des orteils, fléchisseur propre du I, IJ internes (semi membraneux, semi
tendineux), grand fessier, abducteur propre du I.
2. Territoire d’innervation sensitive.
- L5 :

 Loge antéro externe de la jambe.
 Dos du pied.
 Gros orteil.
- S1 :
 Face postéro externe de la cuisse, de la jambe et bord externe du pied.
 5ième orteil.
 Plante du pied.
3. Atteinte de la racine L5.
- atteinte motrice : c’est avant tout une atteinte de la loge antéro externe sauf le tibial antérieur :
 les extenseurs d’orteils surtout :
 extenseur commun des orteils.
 Extenseur propre du I.
 Les fibulaires et le tibial postérieur.
 Le moyen fessier.
 Le tibial antérieur est peu touché, il reçoit beaucoup de L4.
 Faiblesse du biceps fémoral.
 Le grand fessier est peu touché.
- atteinte sensitive :
 la douleur :
 suit le trajet du nerf sciatique jusqu'au creux poplité.
 A la jambe, elle est postéro externe (difficilement discernable d’une souffrance S1).
 Plus bas, elle passe sur ou en avant de la malléole externe irradiant sur le dos du pied vers le gros orteil.
 Quelque fois, cette douleur s’accompagne d’une irradiation aberrante vers le pli inguinal dans sa moitié
externe.
 Les paresthésies : sont toujours localisées distalement : au gros orteil ou aux orteils médians.
 Les troubles objectifs : hypoesthésie surtout sur la partie distale : face antéro externe, dos du pied, gros orteil.
4. Atteinte de la racine S1.
- atteinte motrice : elle prédomine sur le triceps sural : diminution de la force de flexion plantaire du pied,
accessoirement :
 fléchisseurs d’orteils et intrinsèques du pied.
 IJ internes (semi tendineux, semi membraneux).
 Grand fessier : hypotonie et abaissement du pli fessier.
Difficulté à la marche : absence de déroulement du pas, déficit du pas postérieur et de la phase de propulsion.
- atteinte sensitive :
 la douleur : descend à la fesse, à la face postérieure de la cuisse et de la jambe, passe en arrière de la malléole
externe, talon et plante du pied, souvent le bord externe du pied, 2 ou 3 derniers orteils surtout le 5ième.
 Les paresthésies : au mollet, au talon, à la plante du pied, bord externe du pied.
 Troubles sensitifs objectifs : dans la partie distale du territoire radiculaire.
5. Atteinte de la racine S2.
- atteinte motrice : les atteintes isolées de S2 sont rares, elles pourraient donner lieu à une diminution de la force
musculaire des muscles postérieurs de la cuisse, du TS et intrinsèques du pied.
- Atteinte sensitive : face postéro interne du MI.
6. Atteinte de la racine S3.
- son atteinte isolée est exceptionnelle.
- Atteinte sensitive : périnée : face interne cuisse et vulve, centrée sur anus.
C. Pathologie.
- le plexus sacré n’a guère de pathologie propre.
- Atteinte possible dans :
 Fracture du bassin.
 Tumeur du pelvis.
 Accouchement dystocique (c’est le plan postérieur (SPE) qui est lésé contre la paroi osseuse).
- atteinte radiculaire fréquente par hernie discale sur L5 – S1.
II. Le nerf ischiatique.
- c’est l’unique branche terminale du plexus sacré.
- C’est un nerf mixte sensitif et moteur avec un rôle important. Son territoire d’innervation s’étend sur toute la
longueur du MI.
- C’est le nerf le plus volumineux et le plus long de l’organisme. Il est large et aplati à son origine, arrondi ensuite.
A. Rappel anatomique.
1. Description – rapports.

- il naît des racines L5, S1, S2 et S3.
- Il prend son origine au niveau de la grande échancrure sciatique, formé par la réunion des troncs nerveux
constitutifs du plexus sacré.
- Il quitte le petit bassin sous le piriforme. Il descend entre le trochanter et ischion, reposant sur les muscles :
obturateur interne, jumeaux puis carré fémoral, recouvert par le grand fessier.
- Il descend à la face postérieure de la cuisse entre les muscles semi tendineux et semi membraneux en dedans et le
biceps fémoral en dehors.
- Il repose sur les insertions fémorales des adducteurs.
- Au creux poplité, il se divise en ses deux branches : nerf fibulaire commun et nerf tibial.
- Le niveau de cette division est des plus variable : au maximum, le tronc du nef ischiatique ne se forma jamais et les
deux nerfs sciatiques poplités descendent accolés depuis le bassin jusqu’au creux poplité.
2. Distribution.
- les collatérales :
 nerf pour l’articulation de la hanche.
 Nerf du semi tendineux (souvent un supérieur et un inférieur).
 Nerf du biceps fémoral.
 Nerf du semi membraneux (quelque fois double).
 Nerf du grand adducteur destiné au faisceau inférieur du muscle.
 Nerf du court biceps qui naît beaucoup plus bas.
C’est ordre de naissance des branches explique la fréquente faiblesse du biceps lors des lésions du sciatique à la
cuisse alors que seules les lésions hautes entraînent une faiblesse du demi tendineux.
Si les deux branches de l’ischiatique se séparent très haut, tous les nerfs moteurs de l’ischiatique naissent du
contingent du nerf tibial, sauf le nerf du court biceps qui naît du contingent du nerf fibulaire commun.
A l’exception du court biceps, les nerfs des muscles IJ peuvent former un tronc commun.
- les terminales :
 le fibulaire commun (SPE) et le nerf tibial (SPI) se divisent normalement à l’angle supérieur du losange poplité à
4 travers de doigt au dessus de l’interligne articulaire.
 Dans 1/5ième des cas environ, la division se fait directement au niveau du plexus sacré.
Le fibulaire commun naît des fibres postérieures du tronc lombo sacré (L4 – L5) et de S1 – S2. Il est donc dorsal, ce
n’est que secondairement au cours du développement ontologique que la torsion du MI lui donne une situation
ventrale pré axiale.
Sa situation ventrale dans le plexus explique son atteinte élective lors des paralysies obstétricales (compression sur
le bassin par le passage de la tête fœtale).
Le tibial naît des fibres antérieures du tronc lombo sacré (L4 – L5) et de S1, S2 et S3.
B. Sémiologie.
La section complète du sciatique entraîne la sommation des dégâts décrits à propos du fibulaire commun et du tibial.
1. Rôle moteur au niveau de la cuisse.
- action :
 les collatérales du nerf ischiatique commandent :
 l’extension de la cuisse sur le bassin (suppléance grand fessier).
 Mais essentiellement la flexion de la jambe sur la cuisse.
 Donc rôle antagoniste du nerf fémoral.
- en cas de lésion :
 les collatérales naissent très haut dans la fesse ou à la partie supérieure de la cuisse, elles sont donc souvent
épargnées dans les blessures du nerf :
 le semi tendineux naissant très haut n’est qu’exceptionnellement atteint.
 Le semi membraneux et le biceps crural sont parfois atteints.
 La courte portion du biceps naissant très bas est plus facilement paralysée.
 L’extension de la cuisse et la flexion du genou sont donc rarement atteintes.
 En raison de la largeur du tronc ischiatique et de la disposition bien individualisée des contingents de fibres
destinées au SPE et au SPI et plus encore de sa fréquente division haute. Les blessures de la cuisse aboutissent
fréquemment à une paralysie élective du SPI et du SPE.
- exploration :
 tous les muscles sont essentiellement fléchisseurs du genou.
 Les tendons sont palpables de chaque côté du creux poplité :
 tendon du biceps fémoral en dehors.
 Tendons du semi tendineux et semi membraneux en dedans.
 Lorsque le sujet fléchit la jambe contre résistance (sujet assis ou à plat ventre genoux fléchis).
2. Rôle sensitif.
- territoire : face externe de la jambe, la totalité du pied sauf la malléole interne et le bord interne du pied.
- En cas de lésion :
 Les troubles sensitifs sont relatifs du fait de la faiblesse des suppléances.

 Les causalgies sont fréquentes dans les lésions partielles ou irritatives du nerf, elles sont surtout marquées dans le
territoire du nerf tibial.
 La névralgie sciatique dont les points douloureux sont situés sur le trajet du nerf (point de Valleix) est en général
d’origine radiculaire).
3. Le rôle neuro végétatif.
- amyotrophie marquée même assez rapide.
- Troubles trophiques et vasomoteurs – œdème de la jambe et du pied.
- Peau sèche et décolorée.
- Hyperkératose plantaire.
- Grandes fréquences des maux perforants plantaires.
C. Pathologie.
Atteinte du tronc ischiatique :
- origine traumatique :
 tiraillement du nerf après effort violent pour sauter ou une extension brutale de la cuisse.
 Injection intra musculaire dans la fesse (prévention ¼ supéro externe de la fesse).
 Plaie par balle.
 Fracture du bassin.
 Réduction de hanche luxée.
 Fracture du fémur (cal hyper trophique).
- origine obstétricale :
 accouchement dystocique (tête fœtale).
 Forceps (présentation du siège).
- origine tumorale :
 tumeur du bassin ou fémur.
III. Le nerf fibulaire commun.
C’est la branche de bifurcation externe du nef ischiatique, ses fibres proviennent de L4 – L5 – S1 et S2, il est destiné aux
muscles de l’extension du pied et des orteils et aux téguments de la région antéro externe de la jambe et de la face dorsale du
pied.
A. Rappel anatomique.
1. Description – trajet.
- il est individualiser au plus tard à l’angle supérieur du creux poplité, il se dirige en dehors le long du biceps
fémoral. Il contourne le condyle externe du genou, passe en arrière de la tête du péroné et en contourne le col pour
gagner la loge antéro externe de la jambe. A ce niveau, le nerf situé dans un tunnel ostéo musculaire, repose
directement sur la face externe du col du péroné, recouvert par le long fibulaire, il est facilement palpable (et
fragile). Il bifurque alors en deux terminales :
 le nerf fibulaire profond.
 Le nerf fibulaire superficiel.
- auparavant, il a fourni ses collatérales :
 le nerf articulaire du genou.
 Le nerf saphène péronier.
 Le nerf cutané péronier.
 Le nerf supérieur du tibial antérieur.
2. Distribution.
- les collatérales :
 le nerf articulaire du genou naît à la partie supérieure du losange poplité.
 Le nerf saphène péronier naît à la partie supérieure du creux poplité. Il se distribue à la peau de la région externe
et postérieure de la jambe et du talon. Il s’unit (incontestablement) au nerf saphène tibial (venu du SPI) au niveau
du 1/3 inférieur de la jambe pour constituer le nerf saphène externe.
 Le nerf cutané péronier naît un peu en dessous du précédent et se distribue à la partie supérieure de la face antéro
externe de la jambe.
 Le nerf supérieur du tibial antérieur chemine dans le tunnel ostéomusculaire au niveau du col du péroné et se
termine dans la loge antérieure dans le tibial antérieur.
- les terminales :
 le nerf fibulaire profond : surtout moteur, il se distribue aux muscles de la loge antérieure de la jambe. Il continue
la direction du fibulaire commun dans le tunnel ostéo musculaire au niveau du col du péroné, il perfore la cloison
inter musculaire antérieure et pénètre dans la loge des extenseurs. Il descend verticalement sur la membrane
interosseuse entre les masses du tibial antérieur en dedans et de l’extenseur commun puis de l’extenseur propre
du gros orteil en dehors.
Au niveau de la cheville, il s’insinue dans le tendon de l’extenseur propre du I et se divise à son bord externe en
deux branches de division interne et externe.
Distribution :
 les collatérales :

o le nerf moyen et inférieur du tibial antérieur.
o Le nerf de l’extenseur commun des orteils.
o Le nerf de l’extenseur propre du gros orteil.
o Les rameaux articulaires pour l’articulation tibio tarsienne.
 Les terminales :
o La branche interne : innerve le court extenseur des orteils, descend entre les tendons extenseurs
des 1ier et 2ième orteils et se termine à l’extrémité antérieure du 1ier espace inter osseux qu’elle
innerve et s’anastomose avec les nerfs collatéraux du 1ier espace.
o La branche externe s’anastomose avec les rameaux du fibulaire superficiel et peut les suppléer.
Le territoire d’innervation sensitive du fibulaire profond est très restreint : 1ier espace inter osseux face
dorsale.
 Le nef fibulaire superficiel : ce nerf est destiné aux muscles fibulaires et à l’innervation sensitive de la région
dorsale du pied et des orteils.
Il naît du fibulaire commun au niveau du col du péroné et descend verticalement au milieu des fibres d’insertion
du long péronier latéral, puis entre le fibulaire et l’extenseur commun. Au 1/3 inférieur de la jambe, il se porte en
avant, traverse l’aponévrose superficielle, devient sous cutané et se divise en deux branches.
Distribution :
 Les collatérales :
o Le nerf du long fibulaire.
o Le nerf du court fibulaire.
o Le nerf du 3ième fibulaire.
o Des filets cutanés quand le nerf a perforé l’aponévrose.
 Les terminales :
o La branche interne : nerf cutané dorsal interne du pied qui se termine en 3 rameaux :
 Le nerf collatéral interne du 1ier orteil.
 Le tronc commun des collatéraux dorsaux du 1ier espace.
 Le tronc commun des collatéraux dorsaux du 2ième espace.
o La branche externe : nerf cutané dorsal moyen du pied s’anastomose avec le saphène externe et
donne les deux collatéraux du 3ième espace.
 En somme :
o Le fibulaire superficiel donne les 7 collatérales internes des orteils.
o Le saphène externe donnes les 3 collatéraux externes.
B. Sémiologie.
1. Rôle moteur.
Le fibulaire commun commande aux muscles qui redressent le pied pendant la marche.
- action – exploration :
 extension ou flexion dorsale du pied :
 rôle essentiel du tibial antérieur.
 Rôle accessoire + suppléance par les extenseurs des orteils et le péronier antérieur. Cette extension se fait
en rectitude grâce à la neutralisation de l’action adductrice et rotatoire interne du tibial antérieur, par
l’action abductrice et rotatoire externe des fibulaires.
 Exploration : la masse musculaire et les tendons peuvent être vus et palpés lors de l’extension contrariée
du pied.
 Extension des orteils assurée par :
 L’extenseur commun des orteils (pour tous les orteils).
 L’extenseur propre du gros orteil.
 Le court extenseur des orteils (pour tous les orteils sauf le 5).
 Exploration : extension contrariée des orteils, la masse charnue du court extenseur des orteils peut être
sentie sur la face dorsale du pied.
 Extension et torsion externe du pied est assurée par les péroniers (fibulaires) latéraux :
 Exploration : lors de la réalisation du mouvement contre résistance, la masse musculaire peut être
observée, les tendons peuvent être vus et palpés en arrière et en avant de la malléole externe dur le bord
externe du pied.
 Rotation interne du pied : est due à l’action combinée du tibial antérieur et du tibial postérieur. L’action du tibial
postérieur est plus faible si le pied est placé en flexion dorsale.
La perte des fibulaires provoque en outre l’affaiblissement de la voûte plantaire.
2. Rôle sensitif.
- territoire : une bande cutanée s’étendant sur la face antéro externe de la jambe, du genou au dos du pied sauf :
 le bord externe du pied.
 Le 5ième orteil.
 La moitié externe du 4ième orteil.
- en cas de lésion : du fibulaire superficiel : perte de la sensibilité du dos du pied. Si lésion du fibulaire profond, on a
une anesthésie du 1ier espace inter digital.
3. Rôle neuro végétatif.