Cours 5 l`ophtalmologie

Cours n°5 : spécialités 9/02/2011
L’ophtalmologie
Anatomie et physiologie
Le segment antérieur
Enveloppes: cornée et uvée
Milieux: humeur aqueuse et cristallin
La cornée
Cornée : partie antérieure de l’œil, constitue la lentille principale du système optique oculaire,
dont le rôle est de capter et de focaliser la lumière sur le cristallin
L’uvée
La tunique uvéale, dite aussi uvée : iris et corps ciliaire
L'iris (structure pigmentée) centré par la pupille → contraction ou dilatation réflexe règlent la
quantité de lumière pénétrant dans l'œil par la pupille.
Le corps ciliaire, situé en couronne derrière l'iris, produit une substance liquide appelée
humeur aqueuse ; ses muscles maintiennent le cristallin, et en modifient la forme
Le cristallin
Lentille biconcave située en arrière de l’iris et en avant du vitré et amarrée au corps ciliaire
Permet la mise au point par sa propriété essentielle : sa plasticité, qui lui permet de focaliser la
lumière sur la rétine en modifiant ses courbures lors de l'accommodation.
Pas innervée ni vascularisée
Opacification, entrainant une baisse d’acuité visuelle: définition de la cataracte.
Le segment postérieur
Enveloppes: sclère, choroïde et rétine
Milieu: vitré
Sclère, choroïde et vitré
La sclère: opaque, entoure et protège l'œil de l'extérieur tout en maintenant sa forme.
La choroïde: couche vasculaire, tapissant l'intérieur du globe→ tissu nourricier de l'œil
Le corps vitré, tissu transparent avasculaire: composé de 99% d'eau et représente 60% du
volume oculaire→ permet de maintenir la rétine contre les parois de l'œil
La rétine
La tunique nerveuse ou rétine, organe sensoriel de la vision : est composée de 10 couches
avec notamment les cônes et les bâtonnets
Pas de photorécepteur au niveau de la papille (émergence du nerf optique), c’est la tâche
aveugle
Innervation
Les nerfs moteurs : le moteur oculaire commun, le moteur oculaire externe, le pathétique et le
facial.
Le trijumeau apporte la sensibilité
Le nerf optique, sensoriel, assure la vision.
Les annexes (paupières, conjonctive, muscles et appareil lacrymal)

La conjonctive: membrane muqueuse transparente qui tapisse l'intérieur des paupières et les
unit au globe oculaire sur lequel elle se poursuit jusqu'à la cornée. Cette membrane produit le
mucus qui tapisse et lubrifie la surface de l'œil.
Les muscles de l'œil sont au nombre de sept: le droit supérieur et le petit oblique, le droit
inférieur, et le grand oblique, le droit interne et le droit externe. A ces six muscles, il faut
ajouter le releveur de la paupière. Trois paires nerveuses crâniennes innervent les muscles de
l'œil; le moteur oculaire commun (III) le nerf pathétique (IV) et le moteur oculaire externe
(VI).
L’appareil lacrymal se compose de deux parties l'une, sécrétante, les glandes, et une
excrétante. La glande lacrymale est logée dans la fossette de l'angle externe de l’os frontal.
Les larmes sont transportées sur la surface du globe par le clignement des paupières puis
aspirées par les points lacrymaux jusque dans les fosses nasales.
Examen ophtalmologique
Interrogatoire
Age et profession
Motif de la consultation
Antécédents : généraux (notamment diabète, HTA, maladies systémiques…)
ophtalmologiques
familiaux
Circonstance de survenue : du trouble visuel, aigu ou chronique, uni ou bilatéral
Signes associés
Traitements actuels
Acuité visuelle
Acuité visuelle de loin: (5 mètre)
Echelle de Monoyer coté de 1/20ème à 10/10ème (meilleure AV)
Acuité visuelle de près: (33 cm)
Echelle de Parinaud coté de P14 à P2 (meilleure AV)
Tonus oculaire
Au tonomètre à aplanation de Goldmann ou au tonomètre à air pulsé
Normal de 10mmHg à 21mmHg
Examen des annexes
Paupières : chalazion, orgelet, tumeur, ptôsis, entropion ectropion
Appareil lacrymal : larmoiement, tuméfaction
Muscles oculaires : recherche d’un trouble oculomoteur
Cadre orbitaire: recherche d’un point douloureux dans un contexte traumatique
Examen ophtalmologique à la lampe à fente
Segment antérieur
Segment postérieur
Examens complémentaires
Champ visuel (périmétrie) l’espace que l’œil immobile peut embrasser autour d’un point de
fixation
Cinétique (Goldmann) : +++ dans les pathologies neurologiques
Statique automatisée (Humphrey ou Octopus) : +++ dans le glaucome

Vision des couleurs
Tables pseudo-isochromatiques de Ishihara : dépistage des anomalies congénitales
Test de Farnsworth : dépistage des affections acquises
Bilan orthoptique
Electrophysiologie (tests électriques de la fonction rétinienne)
Electrooculogramme EOG : étudie la fonction de l’épithélium pigmentaire et des
photorécepteurs
Electrorétinogramme ERG : étudie le fonctionnement des cônes et des bâtonnets
Potentiels Evoqués visuels PEV : étudie les atteintes du nerf optique par analyse de la réponse
électrique du cortex après stimulation lumineuse de la rétine
Angiographie rétinienne : Exploration du FO basée sur l’étude des différents stades de
passage d’un embole de fluorescéine ou ICG dans la circulation oculaire
- à la fluorescéine (étude de la vascularisation rétinienne) ++RD, OACR, OVCR
- au vert d’indocyanine (étude de la vascularisation choroïdienne) ++DMLA
OCT (tomographie en cohérence optique) :
- maculaire : analyse les différentes couches de la rétine
- du segment antérieur
- du nerf optique (excavation, fibres optiques) ++ glaucome
Pachymétrie : mesure de l’épaisseur cornéenne
Topographie cornéenne : étude des courbes de niveau de la cornée
Echographie : mode A (mesure de la longueur oculaire)
mode B (analyse des structures internes de l’œil)
UBM ultrasound biomicroscopy (étude de l’angle iridocornéen)
IRM, Scanner et Radio standard
La réfraction
Dioptrie Terme issu du grec dia : à travers, et optomaï : je regarde. Unité de puissance des
systèmes optiques servant à déterminer la mesure de la réfraction, c'est-à-dire la
possibilité que possède un milieu ou un objet de dévier les rayons lumineux..
Emmétropie L’œil emmétrope voit de loin sans effort accommodatif ; l’image d’un objet à
l’infini se focalise sur la rétine.
Remotum Point le plus éloigné que l’on peut voir distinctement.
Kératométrie méthode de mesure optique et ophtalmologique permettant de mesurer le rayon
de courbure de la cornée.
Accomodation modifications oculaires adaptatives permettant d'assurer la netteté des images
pour des distances différentes de vision.
Les pathologies
Troubles visuels : amétropies
Myopie
L’image d’un objet situé à l’infini se forme en avant de la rétine ; la myopie peut être axile si
l’œil est trop long, cas le plus fréquent, avec en particulier une chambre antérieure profonde,
ou de puissance lorsque la vergence de l’œil augmente liée soit à la puissance du cristallin
(cataracte débutante, microsphérophakie) soit à une cornée trop bombée (microcornée,
kératocône).

Se corrige avec des verres concaves (divergents).
Chirurgie réfractive (LASIK, PRK …)
Hypermétropie
L’image d’un objet situé à l’infini se fait en arrière de la rétine dans l’œil hypermétrope ; on
définit encore les hypermétropies axiles, œil trop court, ou de puissance par manque de
pouvoir dioptrique (aphaque)
Se corrige avec des verres convexes (convergents).
Chirurgie réfractive.
Astigmatisme
Défaut de courbure des milieux réfringents de l’œil, rendant impossible la convergence en un
seul point des rayons homocentriques (partis d’un point).
L’image d’un point se décompose en deux points, variablement situés par rapport à la rétine,
d’où :
Astig myopique : deux points en avant de la rétine
Astig hypermétropique : deux points en arrière de la rétine
Astig mixte : un point devant la rétine, l’autre en arrière
Se corrige avec des verres cylindriques, concaves ou convexes.
Chirurgie réfractive.
Presbytie
Difficulté de voire nette, sans fatigue, les objets rapprochés.
Diminution de l’amplitude d’accommodation, due à la vieillesse (41-42 ans).
Se corrige avec des verres convexes (convergents) = loupes (ou verres progressifs si autre
amétropie associée).
Chirurgie réfractive (presbyLASIK).
Pathologies inflammatoires et infectieuses de surface et intraoculaire
Conjonctivites
Inflammation de la conjonctive (bulbaire et palpébrale)
Evolution aigue, chronique, récidivante, périodique…
Etiologies multiples
Diagnostic positif simple : secrétions (paupières collées le matin au réveil), œil rouge, gène ≠
douleur, BAV
Kératites
Inflammation de la cornée avec prise de fluoréscéine
Evolution idem conjonctivite
Etiologie multiples
Abcès, ulcères
Abcès = foyer de nécrose infectieuse (l’ulcération = évacuation, est secondaire)
Ulcère = perte de substance stromale surtout ( si épithélium = desépithélialisation)
Glaucome
Affection caractérisée par l’élévation de la pression intraoculaire, due a une gène à
l’écoulement normal de l’humeur aqueuse à travers le réseau trabéculaire
Glaucome permanent (chronique) à angle ouvert
Glaucome aigue par fermeture de l’angle

Glaucome congénital (bilatéral)
Glaucome GCAO
Maladie oculaire chronique bilatérale caractérisée par une atteinte morphologique et
fonctionnelle du nerf optique et dont le principal FDR est l’hypertonie oculaire
1% de la population > 40 ans
2° cause de cécités légales adultes pays développés après DMLA
Symptômes
Aucun, halos colorés
Stade terminal (anomalie CV, « 10/10 avec une canne blanche », puis cécité totale)
Diagnostic +
Hypertonie: PIO > 21 mm Hg
Excavation papillaire bilatérale, asymétrie DG
Anomalie CV: ressaut nasal, scotome paracentral, élargissement de la tâche aveugle, scotome
arciforme
Angle Ouvert en gonioscopie, pas d’anomalie de l’angle irido-cornéen
Traitement
Objectifs
 PIO afin de prévenir aggravation
< 21 mm Hg ou - 25-30%
À vie, éducation du patient+++
FDR généraux
Médicaments
(-, pilocarpine, 2+, IAC, PG)
Chirurgie filtrante
Glaucome GAFA
Symptômes
douleur, BAV, halos
unilatéral
céphalées, nausées, vomissements
ATCD attaques prodromiques
Diagnostic +
Œdème de cornée
Hypertonie +++ PIO 50-70 mm Hg
CA étroite, CPK, Mydriase aréflexique
Traitement
Urgence
Hospitalisation
Bilan biologique
Voie veineuse
Diamox IVD 500 mg
Mannitol 20% IV 1-2 g/Kg
Ttt local
Ttt Œil controlatéral
Cataracte