Anesthesie et réanimation des enfants de moins de 8 ans

Anesthésie et réanimation des enfants de moins de 8 ans
I.
•
•
II.
Définitions
• Prématuré : né avant 37 semaines d'aménorrhée
• Nouveau-né : jusqu'à 1 mois de vie
• Nourrisson : jusqu'à 1-2 ans, puis petit enfant
• Grand enfant : à partir de 5 ans
Période périnatale : 28è semaine de gestation au 7ème jour de vie
Période néonatale : 1er au 28ème jour de vie
Physiologie HDQ
FC (bpm)
(+/- 2DS)
PAS (mmHg)
PAD
(mmHg)
NN
140 (90-190)
60
35
6 mois
130 (85-175)
80
46
1 an
115 (75-155)
96
65
3 ans
105
100
60
8 ans
95
110
60
Limite max du rythme sinusal : 240/mn
Bradycardie CAT:
- Traiter hypoxie
- 10-20 mcg/kg atropine
- Traiter hypovolémie
VOLUME
SANGUIN
ESTIME (mL/kg) =
Volémie
Prématuré
100
Nouveau-né
90
Jusqu’à 1 an
80
Après 1 an
70
1
III.
Physiologie respiratoire
a. Type de respiration
– Nouveau-né : nasale, abdominale, +/-régulière
– Nourrisson : bucco-nasale, thoraco-abdominale, régulière
b. Détresse respiratoire
– Fréquence respiratoire : polypnée ou bradypnée (exceptionnelle sauf épuisement)
– Signes de lutte (score de silvermann)
• Battement des ailes du nez
• Tirage
• Intensité
• Topographie : sus sternale, intercostale, sous sternale. Localisation de l’obstruction
c. Sémiologie
•
Dyspnée inspiratoire : obstruction haute
– Nasale : rhinopharyngite, hypertrophie des végétations adénoïdes
– Pharyngée (enfant plus grand) : hypertrophie amygdalienne
– Laryngée : laryngite, corps étranger, sténose
•
•
Dyspnée aux 2 temps : obstruction trachéale (compression, corps étranger), insuffisance cardiaque
Dyspnée expiratoire : obstruction des voies aériennes inférieures (bronchiolite, asthme…)
NNé
6 mois
1 an
12 ans
FR
40
30
25
18
VT (ml/kg)
5-6
6-7
10
15
En pratique régler 10 ml/kg puis on affine
2
d. Intubation
Délicate jusqu’à 1 an
-
Tête volumineuse, occiput proéminent
Cou court
Macroglossie
Épiglotte longue et rigide
Larynx haut (C4) et antérieur
Sous glotte étroite (rétrécissement cricoïdien) et sensible aux stimuli
Trachée courte (NN = 4-5 cm à la naissance)
Cartilages trachéaux souples
•
Difficultés potentielles d’intubation  technique spécifique
– Lames droites
– Coussin sous la tête
Trachée courte, cartilages mous : risques d’intubation sélective (billots...)
Laryngo et bronchospasme plus fréquents
– Par l’étroitesse sous glottique et bronchique qui entraîne une vulnérabilité à l’occlusion par des
secrétions, une inflammation (rhume fréquent en pédiatrie)
– Induction halogénés
– Stimulation trop précoce
•
•
IV.
Hématologie
Hb (g/dL)
GB (10000/mm3)
NN
16-21
15-25
3 mois
11-12
7-12
6 mois-1 ans
9-11
8-12 ans
14
6-8
•
Hémoglobine foetale est de type F et possède une affinité pour l'oxygène plus élevée que l'hémoglobine
de la mère
• Arrêt de la synthèse de l'HbF après la naissance avec augmentation progressive de synthèse d'HbA 
anémie "physiologique" au 3ème mois, pouvant être aggravée par une pathologie associée
• Déficit physiologique en vitamine K à la naissance (systématiquement corrigé par l'apport de
vitamine K1 en salle de naissance)
 Vérification de l'hémostase souvent nécessaire pour toute chirurgie avant l'âge de la marche
• L’immunocompétence du nné explique sa sensibilité aux infections nosocomiales  règles
d’asepsie +++
3
V.
STADES DE GUEDEL
Stade I = de l’induction à la perte de conscience
Stade II = phase d’agitation avec forte réactivité aux stimuli nociceptifs, pupilles dilatées, regard divergent,
respiration irrégulière, +/- apnée
Stade III = stade chirurgical. Pupilles en myosis et centrées et respiration régulière
Stade IV = surdosage. Mydriase aréactive, respiration superficielle ou nulle, hypotension
VI.
•
SONDE INTUBATION
Calcul du DI (mm) de la sonde chez l’enfant > 2 ans
– À ballonnet : (Age en année/4) + 3
– Sans ballonnet : (Age en années/4) +4
SIT
Distance gencive
Taille sonde
extremite
aspiration
endotracheale
2 <kg
2-3,5 kg
3,5 Kg-6
mois
6-12 mois
12 mois18/20 kg
> 20 kg
2,5
3
9
10
4
5-6
3,5
11-12
7
4
12,5
8
4,5
13
10
5
14
11
20kg <7 ans
5,5
16
12
VII.
JEÛNE
Age (mois)
Liquides clairs
(eau, eau sucrée,
Lait/solide
jus de fruit sans
pulpe)
< 6 mois
4H
2H
6-36 mois
6H
3H
> 36 mois
8H
3H
4
VIII.
APPORT PEROPERATOIRE
Enfant < 3 ans
Première heure
25 ml/kg
Enfant > 3 ans
15 ml/kg
Heures suivantes
Entretien : 4 ml/kg/h
+ compensation du trauma
léger : 2 ml/kg
6 ml/kg
moyen : 4 ml/kg
8 ml/kg
sévère : 6 ml/kg
10 ml/kg
Compensation
saignement
Sang ou cristalloïdes ou colloïdes
20 ml/kg
IX.




TRANSFUSION
Hb peropératoire : 7 g/dL, si ATCD =0
Hb postopératoire : 8-9 g/dL
Néonatologie : [Hb] < 10g/dL (ou ht fœtal < 30 %)
3-4 ml/kg de CG pour  Hb de 1 g/dL
 Vitesse de perfusion
– Chez l’adulte : 10-15 mL/mn (1 CGR en 20 mn)
– Chez le nouveau-né : 3 à 15 mL/kg/h
Prévention de l’hypocalcémie ionisée : 100 mg de gluconate de Ca pour 50 ml de sang transfusé
X.
•
•
XI.
RACHIANESTHESIE
PL : aiguille de Sprotte (24 G, 35 mm) en L3-L4 ou L4-L5
Bupivacaïne rachi hyperbare, 0,2 ml/kg sans dépasser 1 ml chez NN
PERI CAUDALE
Sans KT
Bupivacaïne 0,25 % adré ou Xylo 1% + bupivacaïne 0,5 % : 0,5 à 1 ml/kg selon le niveau
XII.
•
•
•
•
PCA morphine
Titration : 50 à 100 µg/kg puis 25 µg/kg/5 mn jusqu’à efficacité
Entretien : bolus +- débit continu
– Bolus : 10 à 30µg/kg
– Débit continu : 5 à 20 µg/kg/h
– Période refractaire : 5-7 ou 10 mn
– Naloxone : 10 µg/kg rapidement disponible
Voie veineuse réservée
Surveillance spécifique : échelle et effets indésirables
5