CQFD 3
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CQFD 3 CQFD 3 (3ème dossier de l’ECN 2004) Enoncé Madame A, est une patiente connue de vous, de longue date. Cependant, vous ne l’avez pas revue depuis environ 5 ans, date à laquelle elle a arrêté de suivre une contraception orale. Elle a 48 ans, et consulte pour des bouffées de chaleur et des sueurs nocturnes très gênantes depuis 6 mois. Elle n’a pas eu ses règles depuis 13 mois, après deux années de cycles irréguliers. Elle pense être ménopausée, ce qu’elle juge normal, car elle a été réglée jeune, à 10 ans. Cuisinière dans un lycée, elle est mariée avec un chauffeur routier, qui ne rentre que le weekend. Ils ont un enfant de 16 ans en bonne santé. Il s’agit d’une femme désireuse d’informations ; elle vous pose plusieurs questions : - Elle souhaite avoir confirmation de sa ménopause et savoir s’il existe encore un risque de grossesse - Elle demande une mesure de la densité osseuse suite à la lecture dans une revue d’un article sur l’ostéoporose. - Elle s’inquiète du risque de cancer, et en particulier de cancer du sein. Sa tante maternelle termine une chimiothérapie pour traiter cette maladie ; elle se demande pourquoi elle n’a pas été invitée à participer au dépistage du cancer du sein qui vient d’être récemment mis en œuvre dans le département. - Elle s’interroge sur l’opportunité d’un traitement hormonal substitutif de la ménopause. L’entretien permet de recueillir les antécédents suivants : - père, fumeur, décédé d’un infarctus du myocarde à 68 ans - mère en bonne santé - grand-mère paternelle et un oncle paternel atteint d’un diabète de type II - tabagisme : 15 paquets-années (10 cigarettes par jour depuis l’âge de 18 ans) L’examen clinique est normal ; elle pèse 75 kg pour une taille de 1,62 m. La tension artérielle est à 136/78 mmHg. Question N°1 Quels sont les arguments cliniques en faveur du diagnostic de ménopause chez cette femme ? Quelle réponse apporter à son inquiétude du risque de grossesse ? Question N°2 Est-il nécessaire ou utile de réaliser des tests ou examens complémentaires pour confirmer la ménopause ? Justifiez votre réponse. Question N°3 Convient-il de prescrire une ostéodensitométrie à cette patiente ? Justifiez votre réponse. Question N°4 Expliquez à cette patiente ce qu’est une campagne de dépistage organisée du cancer du sein dans une population et ce qu’est un dépistage spontané individuel. CQFD 3 Question N°5 Compte tenu des critères justifiant un dépistage organisé dans une population, quels sont ceux qui s’appliquent à une campagne de dépistage du cancer du sein, en France, chez les femmes de 50 à 74 ans ? Question N°6 Quels sont parmi les facteurs de risque de cancer du sein, ceux que vous retenez chez cette patiente ? Question N°7 Pour répondre à sa crainte des cancers, vous proposez à cette patiente un suivi dans le cadre d’une démarche et de prévention individuelle. Que lui dites-vous et que faites –vous ? Question N°8 Que dites-vous à la patiente à propos de ses interrogations sur le traitement hormonal substitutif de la ménopause (THS) ? CQFD 3 CORRECTION DU CQFD 3 Q1/ Il s’agit bien d’une ménopause qui se définit cliniquement : Aménorrhée ou arrêt spontané des règles > 12 mois chez une femme > 45 ans Signes climatériques (bouffées de chaleur et sueurs nocturnes) On peut que son risque de grossesse est nul [exceptionnel ou rare = 0 à la Q1/] Q2/ NON Aucun test n’est nécessaire pour confirmer le diagnostic qui est clinique NB/ Un test aux progestatifs peut être préconisé dans la mesure où elle accepte de suivre un THS indiqué par la présence de signes climatériques importants La pratique de tests biologiques de confirmation (FSH, 17-bêta oestradiolémie) n’est utile que dans 3 situations (bonus : 1 point) : Ménopause précoce (avant 45 ans) chez une femme jeune Contraception oestro-progestative continue avec règles artificielles Absence de règles (hystérectomie) en l’absence de signes climatériques Q3/ NON : une ostéodensitométrie n’est pas systématique à la ménopause et n’est pas nécessaire, dans l’immédiat chez cette femme (OUI = 0 à la Q3) Pas de ménopause précoce (< 40 ans). Pas d’antécédent personnel de fracture vertébrale ou périphérique sans caractère traumatique ni tumoral évident IMC > 19 Kg/m2. Pas d’antécédent maternel ou paternel de fracture du col fémoral Pas d’antécédent documenté d’endocrinopathie inductrice d'ostéoporose (hypogonadisme, hyperthyroïdie, hypercorticisme et hyperparathyroïdie). Pas de corticothérapie prolongée > 3 mois et > 7.5mg d’équivalent prednisone. Q4/ Une campagne de dépistage organisé du cancer du sein dans une population est un dépistage de masse dans une démarche de santé publique : Elle doit concerner une population ciblée : femmes de 50 à 74 ans Elle doit concerner une maladie à forte prévalence Elle est gratuite (prise en charge à 100%) Elle doit reposer sur une méthode diagnostique fiable : ici la mammographie double incidence avec double lecture [bonus 1 point ?]. Elle suppose un bénéfice démontré au dépistage si le diagnostic est positif. Il est ici réalisé tous les 2 ans. Un dépistage spontané individuel est à l’initiative du patient et de son médecin : Il peut concerner une population non concernée par le dépistage de masse Il est orienté par les facteurs de risque et les antécédents personnels et familiaux et tient compte des recommandations professionnelles. Il est réalisé après une prescription médicale et n’est pas pris en charge à 100% par l’assurance maladie. [bonus 1 point ?] 11 points 3 3 3 2 8 points 2 2 1 1 1 13 points 3 2 2 1 1 2 2 11 points 2 1 1+1 2 2 1 CQFD 3 Q5/ Compte tenu des critères justifiant une campagne de dépistage organisé dans une population, ceux qui s’appliquent au dépistage du cancer du sein sont : La fréquence et la gravité dans la population cible (50 à 74 ans), dont l’histoire naturelle est connue : cancer le plus fréquent de la femme ménopausée (une femme sur 10) et première cause de mortalité par cancer chez la femme (10.000 décès par an en France). L’existence d’une méthode diagnostique de dépistage (la mammographie) : - fiable, sensible (diagnostic de cancers de taille réduite inaccessibles à la palpation des seins) et spécifique - test de confirmation fiable (biopsie + anapath) - bien acceptée, facile et accessible (centres de dépistage, unités mobiles, indolore et non invasive) - d’un coût acceptable L’existence d’un traitement précoce efficace associant chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie et hormonothérapie (selon le stade) ayant un bénéfice démontré sur la mortalité par cancer du sein (réduction de 30% du nombre de décès dans les études randomisées ; augmentation des chances de guérison, liée au diagnostic de cancer à un stade précoce). [bonus 1 point ?] Q6/ Antécédent familial de cancer du sein chez sa tante maternelle Puberté précoce (ménarche = âge des premières règles, à 10 ans) Monoparité Première grossesse tardive (à 32 ans) Surcharge pondérale (IMC entre 25 et 30 : ici = 28) [bonus 1 point ?] Q7/ En ce qui concerne le risque de cancer du sein : Vous lui conseillez l’autopalpation des seins avec consultation en cas d’anomalie et suivi médical régulier (annuel) avec palpation des seins. Vous lui proposez un dépistage individuel par une mammographie parce qu’elle est inquiète et présente des risques (faibles cependant) de cancer du sein et le dépistage organisé du cancer tous les 2 ans à partir de 50 ans Vous lui rappelez la nécessité d’un frottis cervico-vaginal et d’un examen gynécologique réguliers Vous en profitez pour insister sur le risque de cancer du poumon induit par le tabagisme et pour lui proposer un sevrage tabagique aidé éventuellement de substituts nicotiniques [bonus 1 point ?] (0 à la Q7/ si oubli du tabac). Vous rappelez l’intérêt du dépistage des cancers colo-rectaux et cutanés par des consultations médicales régulières. Vous lui rappeler les règles hygiéno-diététiques de bonne santé. Q8/ Il faut lui apporter toute l’information nécessaire sur les effets favorables du traitement par les œstrogènes naturels (17 bêtaestradiol 2 mg/J per os, 50 µg/J pour les patchs, 1.5 mg/J pour les gels) : - Pour réduire les signes climatériques (bouffées de chaleur, sueurs …) 13 points 1+1 1 2 1 1 1 2 2 11 points 2 3 1 1 1 14 points 3 3 5 PMZ 1+1 1 16 points 2 2 CQFD 3 Pour prévenir la perte de masse osseuse et l’ostéoporose Pour réduire le risque de cancer colique ? sur les risques potentiels du traitement œstrogénique : Risque accru de cancer du sein (études WHI et WMS) Risque accru d’accidents cardio-vasculaires favorisé par le tabac, les antécédents familiaux d’athérome et de diabète la surcharge pondérale. - Risque accru de maladie thromboembolique veineuse - Risque accru de cancer de l’endomètre (en l’absence de traitement progestatif associé, lui-même à risque de cancer du sein et vasculaire accru). sur la possibilité d’un retour des règles lors du schéma séquentiel : oestrogène (21 à 28 jours) + progestatif (12 à 14 derniers jours de la prise d’œstrogènes) avec fenêtre de 7 jours (où survient l’hémorragie de privation). Si elle décide de suivre ce traitement (l’antécédent familial n’est pas une contreindication absolue), il faut : Réaliser un bilan cardio-vasculaire Lui conseiller le respecter de règles hygiéno-diététiques (arrêter de fumer, perdre du poids). Il faut enfin effectuer une surveillance rapprochée : Interrogatoire à la recherche d’hypooestrogénie (persistance des bouffées de chaleur ; fatigue ; sécheresse vaginale) ou d’hyperœstrogénie (mastodynies ; prise de poids ; nausées ; migraines ; insomnie ; règles) Poids ; PA ; palpation des seins et examen gynécologique (TV + frottis annuel) Surveillance biologique : exploration lipidique à jeun et glycémie (3 à 6 mois après le début puis tous les 3 ans) Mammographie tous les 2 ans Le traitement proposé doit être administré à la dose minimale efficace et pour la durée de traitement la plus courte possible (fenêtres thérapeutiques annuelles pour vérifier la régression des symptômes climatériques) en utilisant les oestrogènes naturels (17 bêta-oestradiol) de préférence par voie percutanée ou transdermique et la progestérone naturelle. [bonus 1 point ?] - 1 2 3 1 nc 1 2 1 CQFD 3 Item 296 – Aménorrhée secondaire Définition : absence règles > 3 mois chez femme antérieurement réglée Aménorrhée secondaire = GROSSESSE jusqu’à preuve du contraire +++ Démarche diagnostique : • Interrogatoire : - ATCD (médicaux, chir, gynéco/obs) et familiaux (ménopause précoce) - Age 1ères règles, caractéristiques cycles antérieurs, mode d’installation - Médicaments ; contraception - Signes fonctionnels (bouffées chaleur, galactorrhée, hirsutisme...) • Examen clinique (spéculum, TV, seins, imprégnation oestrogénique, hyperandogénie) • Examens complémentaires 1ère intention • hCG plasmatique +++++++ • Courbe thermique sur 3 mois • Test progestatifs • Bilan hormonal = FSH + LH + oestradiolémie + prolactine • si signes d’hyperandrogénie = testostérone totale + SDHEA + 17 OHP • Echographie pelvienne + endovaginale 2nde intention IRM hypothalamo-hypophysaire Principales étiologies : Périphérique Utérine Ovarienne ATCD gynéco-obs Test progestatifs négatif Courbe thermique biphasique Dosages hormonaux normaux = écho pelvienne + hystéroscopie Synéchie utérine Sténose cicatricielle du col Iatrogènie (progestatifs) IOP • ATCD familiaux +++ • Signes de carence oestrogénique • Test progestatif négatif • Courbe thermique monophasique • Hypogonadisme hypergonadotrope •Echo = atrophie endomètre SOPK Hypoplasie ovarienne Sd ovaires résistants gonadotrophines Centrale Hypophysaire Hypothalamique Hyperprolactinémie (aménorrhée + galactorrhée) Tumeurs hypophysaires Sd de Sheehan (insuffisance hypophysaire globale) Hypophysite auto-immune Post-pilule Psychogène (Dg d’élimination) Sportifs haut niveau Anorexie mentale Autres : Cushing, hypothyroïdie, Addison ; pathologies générales sévères Références = Gynécologie Obstétrique Courbiere/Carcopino KB 2011
