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LEGAY Simon
DCEO1
SOTO Pierre
LA REGION PTERYGOIDIENNE INTERNE
le 5 Novembre 2008
Faculté de Chirurgie Dentaire de Nantes
Sommaire
I – Généralités.
II – Eléments anatomiques.
1. Osseux : Processus ptérygoïde.
2. Musculaires.
III – La région inter-ptérygoïdienne.
1. Limites.
2. Communications.
3. Contenu.
IV – Applications clinique.
1. Anesthésie loco-régionale mandibulaire ou « tronculaire ».
2. Analgésie sectorielle du nerf lingual.
V – Pathologies.
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I - GENERALITES.
La région ptérygoïdienne correspond à la région masticatrice profonde.
. elle est située en dedans de la branche mandibulaire et de l'arcade zygomatique.
. elle est occupée principalement par les 2 muscles ptérygoïdiens.
Ces 2 muscles délimitent un espace : la région inter-ptérygoïdienne.
. elle fait communiquer la région ptérygoïdienne avec les régions voisines.
. elle contient des éléments vasculo-nerveux.
II - ELEMENTS ANATOMIQUES.
1) Osseux : Processus ptérygoïde.
Appartient au sphénoïde (2 processus ptérygoïdes, un droit et un gauche).
Ils descendent verticalement de la face antérieure du corps et de la grande aile du
sphénoïde.
Chaque processus naît à partir de 2 racines :
. 1 racine médiale qui naît de la face inférieure du corps du sphénoïde.
. 1 racine latérale qui naît de la face inférieure de la grande aile du sphénoïde.
Les 2 racines circonscrivent un canal antéropostérieur : le canal ptérygoïdien.
Ce canal livre passage au nerf du canal ptérygoïdien : branche du nerf facial.
En dessous du canal, chaque processus est formé de 2 minces lamelles osseuses verticales :
les lames médiale et latérale du processus ptérygoïde.
. ces 2 lamelles sont unies entre elles par leur bord antérieure sur les 2/3 de leur hauteur.
. elles forment un angle dièdre ouvert en arrière et latéralement ce qui constitue la fosse
ptérygoïde.
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a) Lame médiale.
Elle se situe dans le plan sagittal.
Elle participe à la paroi latérale de la cavité nasale dans la partie la plus postérieure.
Dans sa partie supérieure, sur sa face médiale, naît une lame osseuse horizontale : le
processus vaginal.
. il suit de très près la face inférieure du corps du sphénoïde.
. l'espace entre le processus vaginal et le corps du sphénoïde est transformé en canal par
l'encastrement de l'aile du vomer : le canal voméro-vaginal.
La partie supérieure du bord postérieure de la lame médiale est creusée d'une gouttière
verticale : la fosse scaphoïde au niveau de laquelle s'insère le muscle tenseur du voile du
palais.
Au niveau du bord postérieur, en haut, existe une encoche pour le passage de la trompe
auditive.
Il existe un prolongement au niveau de la partie distale de la lame médiale : l'hamulus
ptérygoïdien ( = crochet de la lame médiale). Le tenseur du voile du palais s'y réfléchit.
b) Lame latérale.
Située dans le plan oblique en arrière et latéralement.
Plus large que la lame médiale.
Sa face latérale donne l'insertion au faisceau supérieur et inférieur du muscle ptérygoïdien
latéral.
Le bord postérieur de la lame présente à sa partie haute le processus ptérygoépineux.
. lieu où s'insère le ligament ptérygoépineux (tendu entre le processus ptérygoïde et
l'épine du sphénoïde).
c) Réunion des deux lames.
L'angle dièdre formé par les 2 lames est ouvert en arrière et latéralement.
. il constitue la fosse ptérygoïde au niveau de laquelle s'insère le muscle ptérygoïdien
médial.
Elles s'écartent l'une de l'autre au niveau de la partie inférieure de leur bord antérieur.
. cela constitue l'échancrure ptérygoïdienne où vient s'encastrer le processus pyramidal de
l'os palatin.
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2) Musculaires.
a) Muscle ptérygoïdien latéral.
Son insertion antérieure et médiale se divise en 2 chefs : - chef ptérygoïdien ( = inférieur).
- chef sphénoïdal ( = supérieur).
- Chef ptérygoïdien :
S'insère au niveau :
. des 2/3 inférieurs de la face latérale de la lame latérale du processus ptérygoïde.
. de la partie adjacente du processus pyramidal de l'os palatin
. de la tubérosité maxillaire.
- Chef sphénoïdal :
S'insére au niveau :
. du 1/3 supérieur de la face latérale de la lame latérale du processus ptérygoïde.
. de la partie adjacente de la face infra-temporale de la grande aile du sphénoïde.
- Les 2 chefs sont obliques en arrière et latéralement, puis ils fusionnent en un corps
charnieux puis le corps charnieux se divise en 2 tendons terminaux :
. un tendon principal qui se fixe au nivrau de la fovéa ptérygoïdienne.
. une expansion tendineuse qui se fixe à la face antérieure et médiale de la capsule du
disque articulaire.
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- Actions :
. propulsion simultanée du disque et du processus condylaire.
=> contraction unilatérale : diduction controlatérale.
. contraction bilatérale : temps important de l'ouverture buccale.
- Innervation :
. nerf ptérygoïdien latéral : collatérale du tronc temporobuccal : collatérale du n. buccal :
branche du n. md (V3).
- Le fascia ptérygo-temporo-mandibulaire double ce muscle sur sa face profonde.
b) Muscle ptérygoïdien médial.
- Insertions :
. sur les 2 versants de la fosse ptérygoïdienne : sur la face latérale de la lame médiale et la
face médiale de la lame latérale.
. sur la face postérieure du processus pyramidal.
- Ses fibres sont orientées obliquement en bas, en arrière et latéralement.
- Terminaison :
. sur la face médiale de la branche mandibulaire au niveau de la tubérosité ptérygoïdienne.
de la mandibule (= md).
- Le fascia qui enveloppe le muscle dépend du fascia inter-ptérygoïdien.
- Innervation :
. par le n. ptérygoïdien médial (rameau du n. mandibulaire).
- Actions :
. élévation de la mandibule
. propulsion de la mandibule du fait de l'obliquité des fibres.
. actions presque identiques à ceux du masséter avec lequel il forme une fronde autour de
l'angle mandibulaire (ou gonion).
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III – LA REGION INTER-PTERYGOIDIENNE.
1) Limites.
Médialement : fascia ptérygoïdien avec ses renforcements
. ligament ptérygoépineux
. ligament sphénomandibulaire
. ligament tympanomandibulaire.
Latéralement : fascia ptérygotemporomandibulaire (face profonde du m. ptérygoïdien lat).
Antérieurement : bord postérieur de la lame latérale du processus ptérygoïde (les 2 fascias
précédents s'y attachent).
Cranialement : face infratemporale de la grande aile du sphénoïde.
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2) Communications.
Avec la :
. fosse cranienne moyenne par plusieurs orifices : - foramen oval
- foramen épineux
- foramen pétreux.
. loge submandibulaire en bas et en avant.
. partie antérieure de la fosse infratemporale.
. fissure ptérygomaxillaire au travers et en dessous du ptérygoïdien latéral.
. loge parotidienne par la boutonnière rétrocondylienne de Juvara.
Cette boutonnière est limitée :
. latéralement par le bord postérieur du ramus mandibulaire (branche montante).
. médialement par le ligament tympanomandibulaire.
. cranielement par l'os temporal.
Elle livre le passage :
. au nerf auriculotemporal.
. à la ou les veines maxillaires (en sortent).
. à l'artère maxillaire (y rentre).
3) Contenu.
Sont présents dans la région inter-ptérygoïdienne :
. l'artère maxillaire.
. le plexus veineux ptérygoïdien.
. le nerf mandibulaire et ses branches.
. la corde du tympan (branche du VII).
a) L'artère maxillaire.
Elle nait de la terminaison de l'artère carotide externe dans la loge parotidienne. Puis elle
quitte la loge parotidienne, pénètre dans la fosse infratemporale et passe médialement par
rapport à l'angle mandibulaire puis suit médialement le muscle ptérygoïdien latéral avant
de contourner par son bord postérieur le chef ptérygoïdien (variation superficielle) ou
chemine entre les deux faisceaux (variation profonde). Elle arrive ensuite au niveau de la
fosse ptérygopalatine pour se terminer en franchissant le foramen sphénopalatin pour
devenir l'artère sphénopalatine.
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Elle abandonne 15 collatérales :
- 6 ascendantes :
. artère auriculaire profonde
. artère tympanique antérieure
. artère méningée moyenne
. rameau méningé accessoire.
. artères temporales profondes.
- 5 descendantes :
. artère masséterique
. artère alvéolaire inférieure
. artère buccale
. rameaux ptérygoïdiens
. artère palatine descendante.
- 2 antérieures :
. artère alvéolaire supéro-postérieure
. artère infra-orbitaire.
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- 2 postérieures :
. artère du canal ptérygoïdien
. artère pharyngienne supérieure.
b) Le plexus veineux ptérygoïdien.
Il draine les veines émissaires des foramens oval, épineux et pétreux. Puis se draine
ensuite par la ou les veines maxillaires qui passent par la boutonnière rétrocondylienne de
Juvara vers le confluent veineux intra-parotidien.
Les mouvements des muscles ptérygoïdiens et de l'ATM servent de pompe au sang de ce
plexus.
c) Le nerf mandibulaire.
Il est issu de la troisième branche de division du nerf trijumeau (V3). Il sort du crâne par le
foramen ovale et se divise très rapidement en :
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- 6 branches collatérales :
. un rameau méningé
. un tronc temporo-massétérique
. le nerf temporal profond moyen
. le nerf temporo-buccal
. un tronc commun du muscle ptérygoïdien médial, le tenseur du
tenseur du voile du palais
. le nerf auriculo-temporal.
tympan et le
- 2 branches terminales :
. le nerf lingual : se dirige vers la loge submandibulaire et se place directement sous
la muqueuse orale à la hauteur de la troisième molaire inférieure. Il innerve l'ishtme
du gosier, les 2/3 antérieurs de la langue, les glandes submandibulaires et
sublinguales.
. le nerf alvéolaire inférieur : descend verticalement jusqu'au foramen mandibulaire.
Avant de s'engager avec l'artère alvéolaire inférieure dans le canal mandibulaire, il
abandonne le nerf mylo-hyoïdien qui glisse à la face inféro-latérale du muscle
mylo-hyoïdien, qu'il innerve comme le ventre antérieur du muscle digastrique. Le
nerf alvéolaire inférieur se distribue aux racines des dents de l'arcade dentaire
inférieure et à la gencive adjacente, ainsi qu'au menton et à la lèvre inférieure par sa
branche terminale, le nerf mentonnier.
IV – APPLICATIONS CLINIQUES.
Nous évoquerons dans cette partie l'intérêt de la connaissance anatomique de cette
région pour l'exercice de la chirurgie dentaire. En ce qui concerne la région
ptérygoïdienne, livrant le passage à des nerfs se terminant dans la cavité buccale, notre
intérêt se voit porté sur l'anesthésie en vue d'une chirugie buccale.
1) L'anesthésie loco-régionale mandibulaire ou « tronculaire ».
Elle concerne le nerf alvéolaire inférieur, qui est une branche du nerf mandibulaire
(V3) passant au niveau de la région inter-ptérygoïdienne. C'est à son entrée dans le canal
mandibulaire que l'on va effectuer l'anésthésie « tronculaire », au niveau de l'épine de Spix
ou lingula. Son anesthésie atteint les 8 dents de l'hémiarcade dentaire inférieure
homolatérale et le menton. Elle peut intéresser aussi le nerf lingual, en raison de la faible
distance séparant les deux nerfs (~ 1cm).
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2) Analgésie sectorielle du nerf lingual.
Elle concerne la muqueuse linguale, la pointe de la langue ainsi que le frein lingual,
qui sont innervés pas le nerf lingual qui est lui aussi une branche du nerf mandibulaire
ayant cheminé dans la région inter-ptérygoïdienne.
V – PATHOLOGIES.
Le massif facial peut être le siège de nombreuses pathologies, telles que des
tumeurs extrêmement variées. On y rencontre notamment la plupart des tumeurs des
tissus mous (bénignes ou malignes), des tumeurs osseuses (bénignes ou malignes,
primitives ou secondaires), des localisations d'hémopathies malignes et des lésions
pseudo-tumorales, malformatives ou infectieuses. Lorsque la présentation clinique n'est
pas typique, le rôle diagnostique de l'imagerie est essentiel.
Exemple de tumeur à proximité de la région ptérygoïdienne : Angiofibrome
nasopharyngien : cette tumeur vasculaire atteint exclusivement le garçon, essentiellement
entre 7 et 21 ans, révélée par une obstruction nasale ou un épistaxis. Le risque
hémorragique est élevé. La tumeur est implantée sur le bord postéro-externe et supérieur
de la fosse nasale, au contact du trou sphéno-palatin (en dedans de la fosse ptérygopalatine). La lésion est localement agressive et détruit l'os adjacent. A partir d'une
extension à la fosse ptérygo-palatine, elle peut s'étendre aux espaces profonds de la face et
à la base du crâne
Rappelons que la fosse ptérygo-palatine est un carrefour anatomique
communiquant avec la fosse infra-temporale (par la fissure ptérygo-maxillaire), la fosse
nasale (par le trou sphéno-palatin), le trou déchiré antérieur (par le canal ptérygoïdien),
l'orbite (par la fissure orbitaire inférieure) et la loge caverneuse (par le foramen rond).
Cette région peut aussi être le siège d'abcès. Nous citerons l'exemple d'un abcès
ptérygo-maxillaire. Cet abcès présente des difficultés diagnostiques, des risques
d'obstruction voies aériennes, ainsi que de possibles extensions vers le médiastin et les
carotides. Il a pour origine des germes bactériens qui peuvent être : Fusobacterium,
Peptostreptococcus , Porphyromonas, Prevotella. Les symptomes traduisant cette lésion
sont : fièvre, leucocytose, douleur cervicale, dysphagie, odynophagie (douleur pharyngée
ou oesophagienne lors de la déglutition), trismus (contraction constante et involontaire des
muscles des mâchoires), oedème de la région parotidienne, ainsi qu'une
déformation/médialisation de la paroi pharyngée.
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Bibliographie
1. Précis d'anatomie clinique Tome II, P. KAMINA, éditions Maloine, 2004.
2. Traité d'anatomie humaine Tome I, G. PATURET, éditions Masson & Cie ( Librairie de
l'Académie de Médecine).
3. Cours d'anatomie de PCEO2 du Dr PERRIN.
4. Les tumeurs du massif facial – Bonnes pratiques d'exploration, H. BRISSE, Institut Curie,
Paris
5. Abcès de la fosse ptérygomaxillaire (pharyngo-maxillaire, pharyngé latéral), Dr P. HAINAUT,
16/01/1998.
http://www.md.ucl.ac.be/entites/mint/intr/hainaut/dossierprojet/dossierdocsem/abces_pte
rigo.html
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