nerf sciatique

NERF SCIATIQUE.
Introduction – anatomie :
Le nerf sciatique est l’unique branche terminale du plexus sacré, c’est un nerf mixte sensitif et moteur, c’est le nerf le
plus volumineux et le plus long de l’organisme.
Il naît des racines L5, S1, S2 et S3.
Il prend son origine au niveau de la grande échancrure sciatique, il est formé par la réunion des troncs nerveux du
plexus sacré, il quitte le petit bassin sous le piriforme, descend entre le grand trochanter et l’ischion et repose sur le
muscle obturateur interne, recouvert par le grand fessier, descend la face postérieure de la cuisse entre le semi
tendineux et le semi membraneux en interne et le biceps fémoral en externe et va reposer sur les insertions fémorales
des muscles adducteurs.
Au niveau du creux poplité, il va se diviser en nerf fibulaire commun (SPE) et nerf tibial (SPI). Si la division a lieu plus
tôt, les deux nerfs sont accolés.
Distribution :
collatérales :
 nerf pour le long biceps.
 Nerf pour le semi tendineux situé très haut.
 Nerf inférieur du semi tendineux.
 Nerf du semi membraneux.
 Nerf du grand adducteur (faisceau inférieur).
 Nerf du court biceps.
terminales :
 nerf fibulaire commun : fibres postérieures tronc lombo sacré L4, L5, S1 et S2.
 Nerf tibial : fibres antérieures du tronc lombo sacré L4, L5, S1, S2 et S3.
 La division a lieu 4 travers de doigts au dessus du creux poplité mais elle a lieu plus haut dans 25% des cas.
Etiologies :
origine traumatique : en particulier dans les fractures du bassin surtout après réduction de luxation, les fractures
du fémur surtout s’il y a un cal hypertrophique, une plaie par balle.
Origine médicale : accouchement dystocique, injection intra musculaire (1/4 supéro externe).
Origine tumorale : bassin ou fémur.
Physiopathologie :
si section complète : déficit à propose SPE et SPI : atrophie massive de la jambe et du pied avec en particulier un
pied ballant.
Si lésion haut située : atrophie de la cuisse pour atteinte des IJ.
Rôle moteur :
au niveau de la cuisse : extension de la cuisse sur le bassin mais aussi flexion de la jambe sur la cuisse. L’extension
de la cuisse peut être compensée par les fessiers et en particulier le grand fessier. Il y a souvent une perturbation
de la flexion, mais, puisque les collatérales naissent très hautes, il y a rarement une lésion de la flexion.
Si plaie au niveau de la partie moyenne de la cuisse : atteinte du semi membraneux et du court biceps et le semi
tendineux est rarement touché.
La station debout et la marche reste possible mais défaut = steppage. La marche sera possible grâce au quadriceps
et au sartorius (innervés par le nerf fémoral).
Rôle sensitif :
SPI + SPE : atteinte de la face externe de la jambe, la totalité du pied sauf la malléole interne et le bord interne
du pied.
Au niveau de la cuisse, on a généralement peu d’atteinte car il y a une suppléance par le nerf fémoral (antérieure et
antéro externe), le nerf cutané latéral (partie externe) et l’obturateur (partie postérieure).
Les causalgies sont fréquentes car plus l’atteinte est proximale et plus les atteintes causalgiques sont fréquentes
Rôle neuro végétatif :
amyotrophie marquée très rapidement : idem tibial, la peau est fine. Elle est plus importante quand l’atteinte est
proximale.
Rééducation :
SPI + SPE.
Pronostic :
Il faut toujours être prudent dans les atteintes du sciatique : sur 55 cas, il y avait 17 compressions, 23 cas
traumatiques (fracture du fémur, luxation), 15 cas médicaux. Il y avait 32 atteintes isolées du nerf sciatique et 23
atteintes du sciatique + un autre (NGS et NGI). Lors des atteintes associées, l’atteinte est le plus souvent et dans ce cas,
le pronostic de récupération est très mauvais.
S’il y a une atteinte totale des IJ, le pronostic de récupération du sciatique est très mauvais. Pour les muscles de la
loge postérieure de la jambe, ils sont toujours touchés dans l’atteinte du sciatique. Pour les muscles de la loge antéro
externe, l’atteinte est grave dans ¾ des cas (très mauvais pronostic).
Il y a toujours des troubles sensitifs constant, sévères et étendus :
si hypoesthésie dans un seul territoire radiculaire : bon pronostic.
Si hypoesthésie dans deux territoires : mauvais pronostic.
Anesthésie : mauvais pronostic dans ¾ des cas.
Troubles de la sensibilité profonde : mauvais pronostic dans 2/3 des cas.
Délai
-
de récupération :
¾ des cas : 5 mois pour els troubles associés.
Pour les IJ : dans 2/3 des cas dans les 8 mois.
Pour la loge postérieure (TS) : 2 ans voir plus.
TP et orteils : pendant 1 an.
Pour la loge antéro externe : la récupération est généralement mauvaise mais l’amélioration peut intervenir jusqu’à 1
voir 2 ans.
Si le sujet récupère avant 6 mois, le pronostic est favorable par contre si après 6 mois, le pronostic est réservé.
La récupération motrice doit se faire dans les 7 mois, la récupération sensitive dans les 15 mois.
Les douleurs causalgiques disparaissent dans la moitié des cas. Si les douleurs apparaissent secondairement, c’est un
facteur de mauvais pronostic.
On n’envisage jamais de chirurgie avant 9 mois voir un an : elle permet d’avoir un pied souple, facile à appareiller ou une
arthrodèse de cheville à 90°.
Il y a des zones critiques plus exposées : le pelvis (à la sortie), dans le canal sous pyramidal car le nerf est contre le
bord tranchant de l’épine ischiatique. Au niveau de la fesse, il peut y avoir une compression par contact sur les
tubérosités ischiatiques. Au niveau de la cuisse, il peut être comprimé entre la ligne âpre en avant, el long biceps en
arrière et le grand adducteur en dedans.