formulaire d`inscription saison 2010-2011

C.P.A. Les étoiles d’argent
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C.P. 64, Joliette (Québec) J6E 3Z3 – Téléphone [phone]
FORMULAIRE D’INSCRIPTION SAISON 2011-2012
Écrire en lettres moulées s.v.p.
INFORMATION PATINEUR
PRÉNOM : ______________________________ NOM : ___________________________
ADRESSE : _______________________________________________________________
VILLE : ________________________________________ CODE POSTAL : ___________
TÉLÉPHONE : ___________________________
NOM DU PÈRE : ________________________________
TÉLÉPHONE PÈRE : ____________________________ CELLULAIRE : _____________
COURRIEL :
NOM DE LA MÈRE `_____________________________
TÉLÉPHONE MÈRE : ____________________________ CELLULAIRE : _____________
COURRIEL : ______________________________________________________________
NO ACPA : ______________________________
DATE DE NAISSANCE : ____ /____ /________
JJ MM AA
ASS. MALADIE : __________________________
EXPIRATION : ____ /________
MM AA
GARÇON FILLE
DIFFUSION PHOTO
J’autorise le club à prendre et diffuser des photos de mon enfant. Ces photos pourraient servir à des fins d’information ou de publication tel que :
dépliants, pochettes d’informations, vidéos, journaux ou tout autre médium d’information.
Signature d’un parent : ________________________________________________ OUI NON
PATINAGE PLUS
COURS DU JEUDI GROUPE - 17 H 30
GROUPE - 18 H 30
COÛT : 150 $
Les résidants de la ville de Joliette doivent présenter la
carte de citoyen de l’enfant afin de procéder à
l’inscription. Si vous ne possédez pas de carte de citoyen,
vous pouvez l’obtenir à l’hôtel de ville de Joliette.
Les résidants de toutes autres villes de la région doivent
préalablement se présenter à l’hôtel de ville de Joliette
afin de défrayer le coût des heures de glace avant de se
présenter au Club de patinage artistique.
Le reçu de la Ville de Joliette est obligatoire.
$ ___________
Les résidants des villes listées ci-dessous doivent
préalablement s’inscrire à leur municipalité et présenté le
reçu de la municipalité :
Crabtree, Notre-Dame de Lourdes, Notre-Dame des
Prairies, St-Ambroise de Kildare, St-Charles Borromée,
Ste-Mélanie, St-Paul, St-Thomas et Village St-Pierre
À facturer
ÉCOLE AVANCÉE
JUNIOR/SENIOR
COÛT : 160 $
Les résidants de la ville de Joliette doivent présenter la carte de citoyen
de l’enfant afin de procéder à l’inscription. Si vous ne possédez pas de
carte de citoyen, vous pouvez l’obtenir à l’hôtel de ville de Joliette.
Les résidants de toutes autres villes de la région doivent préalablement se
présenter à l’hôtel de ville de Joliette afin de défrayer le coût des heures
de glace avant de se présenter au Club de patinage artistique.
Le reçu de la Ville de Joliette est obligatoire.
$ ____________
Les résidants des villes listées ci-dessous doivent préalablement
s’inscrire à leur municipalité et présenté le reçu de la municipalité :
Crabtree, Notre-Dame de Lourdes, Notre-Dame des Prairies, St-Ambroise
de Kildare, St-Charles Borromée, Ste-Mélanie, St-Paul, St-Thomas et
Village St-Pierre
À facturer
NOM DU OU DES ENTRAINEURS
Voir au verso
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C.P.A. Les étoiles d’argent
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C.P. 64, Joliette (Québec) J6E 3Z3 – Téléphone [phone]
AUTRES FRAIS
NOVICE COMPÉTITION AU CLUB
40 $
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CARTE DE MEMBRE
40 $
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SPECTACLE
Le coût d’inscription ne comprend pas l’inscription pour le spectacle de fin d’année
Pour pouvoir participer aux chorégraphies du spectacle de fin d’année, les patineurs devront avoir payé les frais d’inscriptions au Club et patiner un
minimum d’une heure par semaine. Pour faire un solo au spectacle, les patineurs devront avoir payé les frais d’inscription au Club et avoir au
minimum une heure de cours par semaine avec un entraîneur et répondre aux critères qui seront établis par le conseil d’administration.
Pour les chorégraphies de groupe de l’école avancée (junior et senior), les critères seront établis par les membres du conseil d’administration.
POLITIQUE DE REMBOURSEMENT
Les patineurs du Patinage Plus uniquement peuvent obtenir un remboursement jusqu’au 29 septembre 2011, cependant des frais
d’administration de 40 $ seront retenus. Les entraîneurs en charge du programme Patinage Plus peuvent retrancher un patineur qui ne répond
pas aux critères.
SIGNATURE DU PARENT
Considérant que j’accepte que mon enfant participe aux activités du Club de patinage artistique Les Étoiles D’Argent de Joliette, je renonce à tout
droit de réclamer pour dommages et/ou blessures que mon enfant pourrait subir durant ces activités. Je libère de toutes responsabilités les
administrateurs du club advenant toutes blessures, tout dommage et/ou accident que mon enfant pourrait subir durant les activités du club.
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Signature du patineur majeur ou parent (si mineur) Date
Espace réservé au CPA
PAIEMENT – RÉSERVER AU CPA
Nouvelle inscription Réinscription
RECU ÉMIS PAR CPA : ______________
Transfert de club
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CHÈQUE # : _____________________
DATE DU CHÈQUE : ______________
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INSCRIPTION APRÈS LE 15 – 16 - 22 et 23 août 2011
FRAIS SUPPLÉMENTAIRE : 10 $
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VÉRIFICATION INSCRIPTION : _______________
TOTAL :
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À FACTURER À LA MUNICIPALITÉ – RÉSERVER AU CPA
MUNICIPALITÉ : ____________________________
MONTANT
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COMMENTAIRES