formulaire d`inscription saison 2010-2011
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C.P.A. Les étoiles d’argent _______________________________________________________________________________________________________________________ FORMULAIRE D’INSCRIPTION SAISON 2011-2012 Écrire en lettres moulées s.v.p. INFORMATION PATINEUR PRÉNOM : ______________________________ NOM : ___________________________ ADRESSE : _______________________________________________________________ VILLE : ________________________________________ CODE POSTAL : ___________ NO ACPA : ______________________________ TÉLÉPHONE : ___________________________ NOM DU PÈRE : ________________________________ DATE DE NAISSANCE : TÉLÉPHONE PÈRE : ____________________________ CELLULAIRE : _____________ COURRIEL : ____ /____ /________ JJ MM AA ASS. MALADIE : __________________________ NOM DE LA MÈRE `_____________________________ EXPIRATION : TÉLÉPHONE MÈRE : ____________________________ CELLULAIRE : _____________ COURRIEL : ______________________________________________________________ ____ /________ MM AA GARÇON FILLE DIFFUSION PHOTO J’autorise le club à prendre et diffuser des photos de mon enfant. Ces photos pourraient servir à des fins d’information ou de publication tel que : dépliants, pochettes d’informations, vidéos, journaux ou tout autre médium d’information. Signature d’un parent : ________________________________________________ OUI NON PATINAGE PLUS COURS DU JEUDI GROUPE - 17 H 30 COÛT : 150 $ GROUPE - 18 H 30 Les résidants de la ville de Joliette doivent présenter la carte de citoyen de l’enfant afin de procéder à l’inscription. Si vous ne possédez pas de carte de citoyen, vous pouvez l’obtenir à l’hôtel de ville de Joliette. Les résidants de toutes autres villes de la région doivent préalablement se présenter à l’hôtel de ville de Joliette afin de défrayer le coût des heures de glace avant de se présenter au Club de patinage artistique. Le reçu de la Ville de Joliette est obligatoire. $ ___________ Les résidants des villes listées ci-dessous doivent préalablement s’inscrire à leur municipalité et présenté le reçu de la municipalité : Crabtree, Notre-Dame de Lourdes, Notre-Dame des Prairies, St-Ambroise de Kildare, St-Charles Borromée, Ste-Mélanie, St-Paul, St-Thomas et Village St-Pierre $ À facturer ÉCOLE AVANCÉE JUNIOR/SENIOR COÛT : 160 $ Les résidants de la ville de Joliette doivent présenter la carte de citoyen de l’enfant afin de procéder à l’inscription. Si vous ne possédez pas de carte de citoyen, vous pouvez l’obtenir à l’hôtel de ville de Joliette. Les résidants de toutes autres villes de la région doivent préalablement se présenter à l’hôtel de ville de Joliette afin de défrayer le coût des heures de glace avant de se présenter au Club de patinage artistique. Le reçu de la Ville de Joliette est obligatoire. Les résidants des villes listées ci-dessous doivent préalablement s’inscrire à leur municipalité et présenté le reçu de la municipalité : Crabtree, Notre-Dame de Lourdes, Notre-Dame des Prairies, St-Ambroise de Kildare, St-Charles Borromée, Ste-Mélanie, St-Paul, St-Thomas et Village St-Pierre $ ____________ $ À facturer NOM DU OU DES ENTRAINEURS Voir au verso _______________________________________________________________________________________________________________________ C.P. 64, Joliette (Québec) J6E 3Z3 – Téléphone (450) 759-6543 C.P.A. Les étoiles d’argent _______________________________________________________________________________________________________________________ AUTRES FRAIS NOVICE COMPÉTITION AU CLUB 40 $ $ ____________ CARTE DE MEMBRE 40 $ $ ____________ SPECTACLE Le coût d’inscription ne comprend pas l’inscription pour le spectacle de fin d’année Pour pouvoir participer aux chorégraphies du spectacle de fin d’année, les patineurs devront avoir payé les frais d’inscriptions au Club et patiner un minimum d’une heure par semaine. Pour faire un solo au spectacle, les patineurs devront avoir payé les frais d’inscription au Club et avoir au minimum une heure de cours par semaine avec un entraîneur et répondre aux critères qui seront établis par le conseil d’administration. Pour les chorégraphies de groupe de l’école avancée (junior et senior), les critères seront établis par les membres du conseil d’administration. POLITIQUE DE REMBOURSEMENT Les patineurs du Patinage Plus uniquement peuvent obtenir un remboursement jusqu’au 29 septembre 2011, cependant des frais d’administration de 40 $ seront retenus. Les entraîneurs en charge du programme Patinage Plus peuvent retrancher un patineur qui ne répond pas aux critères. SIGNATURE DU PARENT Considérant que j’accepte que mon enfant participe aux activités du Club de patinage artistique Les Étoiles D’Argent de Joliette, je renonce à tout droit de réclamer pour dommages et/ou blessures que mon enfant pourrait subir durant ces activités. Je libère de toutes responsabilités les administrateurs du club advenant toutes blessures, tout dommage et/ou accident que mon enfant pourrait subir durant les activités du club. _____________________________________________ Signature du patineur majeur ou parent (si mineur) ______________ Date Espace réservé au CPA PAIEMENT – RÉSERVER AU CPA Nouvelle inscription Réinscription Transfert de club $ ____________ RECU ÉMIS PAR CPA : ______________ CHÈQUE # : _____________________ $ ____________ DATE DU CHÈQUE : ______________ INSCRIPTION APRÈS LE 15 – 16 - 22 et 23 août 2011 FRAIS SUPPLÉMENTAIRE : 10 $ $ ____________ TOTAL : VÉRIFICATION INSCRIPTION : _______________ $ ____________ À FACTURER À LA MUNICIPALITÉ – RÉSERVER AU CPA MUNICIPALITÉ : ____________________________ MONTANT $ ____________ COMMENTAIRES _______________________________________________________________________________________________________________________ C.P. 64, Joliette (Québec) J6E 3Z3 – Téléphone (450) 759-6543
