Prévention des risques anatomiques en implantologie orale par l
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UNIVERSITE JEAN MONNET Pôle santé innovation FACULTE DE MEDECINE Jacques LISFRANC LABORATOIRE D’ANATOMIE 10 chemin de la marandiere 42270 Saint-Priest-en-Jarez Année 2015-2016 DIPLOME UNIVERSITAIRE D’ANATOMIE APPLIQUEE A L’IMPLANTOLOGIE Mémoire Présenté par Docteur Amin KHALDI Titre du Mémoire PREVENTION DES RISQUES ANATOMIQUES EN IMPLANTOLOGIE ORALE PAR L’IMAGE SCANNER Directeur du Mémoire Docteur Robert GAUTHIER UNIVERSITE JEAN MONNET Pôle santé innovation FACULTE DE MEDECINE Jacques LISFRANC LABORATOIRE D’ANATOMIE 10 chemin de la marandiere 42270 Saint-Priest-en-Jarez Année 2015-2016 DIPLOME UNIVERSITAIRE D’ANATOMIE APPLIQUEE A L’IMPLANTOLOGIE Mémoire Présenté par Docteur Amin KHALDI Titre du Mémoire PREVENTION DES RISQUES ANATOMIQUES EN IMPLANTOLOGIE ORALE PAR L’IMAGE SCANNER Directeur du Mémoire Docteur Robert GAUTHIER SOMMAIRE 1 2 3 4 5 6 INTRODUCTION LE SCANNER APPLIQUE A L’IMPLANTOLOGIE 2.1 Le scanner conventionnel 2.2 Le Cone beam ou imagerie a faisceaux conique ou CBCT ANATOMIE CRANIO FACIALE APPLIQUEE A L’IMPLANTOLOGIE 3.1 Le maxillaire 3.2 La mandibule LES OBSTACLES ANATOMIQUES A PREVENIR AU SCANNER 4.1 Au Maxillaire 4.2 A la Mandibule 4.3 Les zones de faibles et de fortes densités osseuse CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE 1 INTRODUCTION La cavité buccale est une zone anatomique complexe. L’étude des spécificités anatomiques du maxillaire et de la mandibule se révèle être indispensable dans l’optimisation du succès en implantologie orale. Ces zones anatomiques sont aussi variables que complexes et servent d’ancrages à la pose de prothèse dentaire. L’étude du scanner en implantologie orale constitue une étape cruciale dans le bilan pré implantaire. Elle permet de confirmer l’indication, et de choisir le site d’implantation en fonction de la taille de l’implant, et de la quantité osseuse pour une réhabilitation orale optimum. La prise en compte des obstacles anatomiques est primordiale dans la prévention des complications. Elle permet surtout de faire un état des lieux : De la denture, de l’os alvéolaire, des bases osseuses et des différentes pathologies des arcades et des régions adjacentes (sinus, fosses nasales…). Dans une premier temps nous étudierons le principe du scanner et son application en implantologie orale. Puis nous étudierons les caractéristiques anatomiques du maxillaire et de la mandibule servant d’ancrages osseux, pour ensuite évaluer les différents obstacles anatomiques à travers l'examen scanner 3D. 2 LE SCANNER APPLIQUE A L’IMPLANTOLOGIE 2.1 Le scanner conventionnel Le 8 novembre 1985 Wilhelm Conrad Röntgen fut la première personne à découvrir les rayons X. Cette dénomination est tirée de l’inconnue X en mathématique, puisque Wilhelm en 1985, ne savais pas de quoi il s’agissait. En reprenant les travaux d’Allan MacLeod Corm qui a déterminé les fondements de la tomodensitometrie à rayons X, Godfrey Newbold Hounsfieldack, ingénieur britannique a mis au point le scanner médical en 1972. Celui-ci a été commercialisé en 1975, avec la mise en place du premier scanner crânien. Figure 1 : HOUNSFIELD En 1987 son application est optimisée en implantologie orale (Schwarz et al, 1987) Cet examen est basé sur l’absorption des rayons X, par l’organisme qui est suivi par un traitement informatique, avec reconstitution des images en 2D, avec mise en place de coupes coronales, en panorex, obliques ou 3D. Figure 2: Image scanner en 2D Figure 3 : Image scanner en 2D et 3D L’image est obtenue en 3 étapes : acquisition, reconstitution, formatage. Des plans de références sont utilisés en implantologie en vue de l’obtention d’images 2D et 3D. Le plan axio-orbitaire, relie l’angle externe de l’œil et le milieu du conduit auditif externe. Figure 4 : Plan axio orbitaire Les plans palatins, mandibulaires et occlusales sont aussi des plans de références en imagerie buccale. Sur un scanner le patient est positionné en décubitus dorsal, la tête vers le statif. Les mouvements sont limités et la respiration est douce. Figure 5 : Position allongé scanner [11] Au départ le scanner était caractérisé par un anneau qui tourne autour du patient. Un détecteur est lié à un tube de rayons X de façon diamétralement opposé. La table où se trouve le patient se déplace de quelques millimètres et l’acquisition d’une coupe se met en place par rotation du tube à chaque déplacement. Cette séquence d’acquisition était assez longue et les coupes n’étaient pas jointives car elles étaient séparées par l’espace du déplacement de la table. L’acquisition spiralée a permis d’obtenir de meilleurs images en mettant en place une technique d’acquisition plus efficace. Le tube tourne en permanence autour du patient et la table. Les coupes forment une spirale, un ressort et le patient est découpé «comme une peau d’orange ». Le formatage par ordinateur permet de reconstruire des acquisitions perpendiculairement à l’axe de déplacement de la table. Figure 6 : Acquisition d’un scanner spiralé [9] Le scanner multi coupes spiralées est une technique d’acquisition plus performante. Le principe de base est celui du scanner spiralé mais au lieu d’avoir un seul récepteur en face du tube RX il y en a plusieurs côte à côte. Donc plusieurs coupes sont réalisées au cours de la même rotation. Par ailleurs, en plus du premier tour, tous les points d’une coupe sont étudiés 64 fois (64 détecteurs). Il s’agit du principe de l’entre laçage. Les images obtenues sont de plusieurs types : panorex, coronales, et horizontales Les coupes sont espacées de1 mm. La résolution est spatiale, avec variation de la taille de la matrice et du champ de reconstruction. La résolution se fait aussi en densité (ou en contraste), avec étude du Rapport Signal / Bruit. La fenêtre correspond au nombre de niveau que l’on veut étudier. Le choix de la fenêtre est primordial car plus la fenêtre est large et plus la résolution sera spatiale. En revanche plus elle est petite et plus la résolution sera en fonction de la densité osseuse. L’os de forte densité apparaît en gris clair, en revanche celui de faible densité apparaît en gris sombre. La TDM donne des renseignements de morphologie et donc aussi de densité osseuse. Par rapport à des techniques d’imageries récentes le scanner présente l’inconvénient d’être assez irradiant, d’où la nécessité d’optimiser au maximum ses indications. Cette optimisation d’irradiation délivrée se fait d’abord par la justification des ses indications en implantologie. Par ailleurs la dosimétrie doit être contrôlée. Les scanners 64 barrettes (64 tubes) disposent d’un temps d’exposition de 1 à 4 secondes. Les constantes doivent être réglées à minima en tension et en intensité, respectivement de 80 à 120 Kv et de 40 à 100 mA. L’exploration doit être limitée au volume d’os à étudier à fin de limiter au maximum l’irradiation Cependant face à la venue du Cone beam cet examen en implantologie orale est de moins en moins utilisé, et ses indications reposent aujourd’hui sur les limites du CBCT. 2.2 Le Cone beam ou imagerie a faisceaux conique ou CBCT Il est récemment utilisé en implantologie orale, et permet essentiellement d’obtenir une diminution de l’irradiation des patients. (Machine Morita, Newtom). Le faisceau est sous forme de cône et le temps d’examen est plus cours. Lors de l’acquisition par les rayons X, le patient est positionné en position debout, car la plupart des appareils sont verticaux. CertainS sont horizontaux et le patient est ainsi en position allongée, pour par exemple le Newtom 5G . Figure 7 : Position allongée du patient sur un Newtom 5G, Cone beam [10] La résolution théorique de CBCT est supérieure par rapport au scanner conventionnel, selon certains auteurs (Scarfe et Farman, 2008; 2009). Dans la littérature, l'exactitude des CT et CBCT dans l'évaluation de site d'implantation ont été comparés et les mesures CBCT sont plus précises que la TDM standard (Al-Ekrish & Ekram, 2011; Kobayashi et al, 2004; Loubele et al. 2008; Suomalainen et al. 2008). Par apport au scanner le cône beam présente 6 principaux avantages dans le diagnostic des obstacles anatomiques en implantologie orale : Il est donc moins irradiant. La déformation est moindre. Les artéfacts sont diminués. La réalisation par le praticien est plus simple (le chirurgien dentiste peut faire l’examen). Le coût est moins important. Et surtout plus précis pour l’évaluation de la densité osseuse que le scanner. Le scanner est lui plus précis dans l’exploration des tissus mous. Figure 8 : Visualisation des tissus durs plus précise pour le cône beam. Le scanner apporte de meilleurs résultats pour l’exploration des tissus mous [2] Le scanner est limité en résolution dans le cas d’études d’os très peu minéralisés, ainsi le canal dentaire inférieur est très difficile à discriminer sur les images scanner. La confrontation de plusieurs images permet dans ce cas d’essayer de localiser sur le plan anatomique le canal dentaire inférieur. Figure 9 : canal dentaire inférieur très peu visible en cas d’os fortement déminéralisé sur images scanner [8] Deux types de logiciels permettent d’exploiter les données du CBCT, les logiciels de reconstitutions dentascanner et les logiciels de reconstitutions multiplanaires. Le denta scanner permet d’explorer les volumes osseux et les multiplanaires le diagnostic des zones de pathologies fines. Le denta scanner est le plus utilisé en implantologie orale et permet la mise en place de plusieurs reconstitutions. La reconstitution axiale et réalisée selon le plan occlusale. Les reconstitutions bidimensionnelles regroupent les panorex parallèles à la courbures des maxillaires et les reconstitutions coronales qui elles, sont perpendiculaires à la courbure des maxillaires. Elles sont pratiquées en règles générales tout les 1 mm. Outres les reconstitutions en 2D il existe des reconstitutions en 3D. Elles sont de deux types, de rendu de surface et de rendu de volume. Les rendus de surface sont utilisés en cas de perte de substance (pour lésion peri apicale par exemples) Les rendus de volumes permettent de visualiser les rapports avec les obstacles anatomiques et leurs études nous concernent pour ce sujet. L’utilisation de guides radiologiques permet de transposer des repères cliniques dentaires à des repères radiologiques osseux et permet ainsi d’optimiser au mieux la position de l’implant tant sur le plan anatomique qu’au niveau de l’axe prothétique. Le guide radiologique peut être transformé en guide chirurgicale. Le Cone beam se révèle être le meilleur examen complémentaire en imagerie médicale dans la prévention des obstacles anatomiques en implantologie orale. Cependant il dispose de plusieurs limites : Le temps de pose dans l’examen Cone beam étant plus long, le risque d’apparition d’artefact cinétique est plus important. Il est du aux mouvements du patient pendant la radiation et est responsable de l’apparition d’images flous. Le scanner conventionnel peut être indiqué chez les patients âgés, nerveux, les enfants, ou les patients parkinsoniens, pour palier le problème des artefacts cinétiques. Figure 10 : Images floues après reconstitution des images Cone beam, l’examen doit être refait et est inexploitable [5] En revanche les artefacts métalliques seraient moins importants sur le Cone beam que sur les scanners. Les artefacts métalliques au niveau coronaire, ceux engendrés par les couronnes, interfèrent peu sur la qualité des images des procès alvéolaires et des bases osseuses. Ceux engendrés au niveau des racines sont nettement moins importants qu’au niveau des couronnes. Figure 11: Artefact métallique lié à la présence d’un tenon faux moignon radiculaire [7] Outres les artefacts des pièges peuvent apparaîtrent sur les images panorex, pouvant laisser penser à la présence de lésions peri apicale , voir de kystes. Les images panorex ne peuvent pas permettre de diagnostic et aident uniquement au positionnement des coupes coronales. Figure 12 : Images panorex laissant croire à la présence d’un kyste [6] Le cone beam est limité dans l’exploration des tissus mous et dans le cas échéant le scanner est préféré au cone beam. Ainsi scanner et cone beam sont des examens devenus essentiels tant sur le plan clinique et que médico - légale. Ils permettent d’optimiser au mieux la position de l’implant par mesure de la hauteur, l’épaisseur et la qualité d’os disponible et surtout par prévention des différents obstacles anatomiques. 3 ANATOMIE CRANIO FACIALE APPLIQUEE A L’IMPLANTOLOGIE 3.1 Le maxillaire 3.1.1 Généralité L’os maxillaire est un os impair qui constitue les deux tiers du massif facial supérieur. Il participe à la constitution des fosses nasales, des cavités orbitaires et de la cavité buccale. Ils disposent d’un rôle morphologique par modélisation de la lèvre supérieure et soutient l’os malaire à l’origine du relief osseux des pommettes. Il constitue une zone de pare choc. Les fractures ou luxations osseuses nécessitent un choc violent. L’os maxillaire est fortement lié à la base du crâne et les deux os maxillaires sont liés entre eux sur la ligne médiane. C’est l’enclume sur laquelle le marteau mandibulaire vient frapper. Il est caractérisé par un rôle fonctionnel essentiel participant à la mastication, déglutition, et la phonation. Il constitue la limite supérieure du logement de la langue. L’os maxillaire est produit par ossification desmale à partir de deux points. Ces deux points sont les points antérieurs, pré maxillaire et les points postérieurs, post maxillaire. Le maxillaire supérieur a la forme d’une pyramide triangulaire à sommet tronqué. La base de la pyramide est liée aux fosses nasales et constitue la face externe de cette dernière. A partir de cette base se forme une apophyse horizontale, l’apophyse palatine du maxillaire. Cette voûte palatine qu est constituée par les deux os maxillaires, sépare la cavité buccale des fosse nasales. Le sommet tronqué s’articule lui avec l’os zygomatique. La pyramide est constituée de trois faces. 3.1.2 Le corps du maxillaire 3.1.2.1 Face antérieure, jugale Elle est antérieure et est limitée en haut par le bord infra orbitaire, en bas par le processus alvéolaire et en mésial par l’incisure nasale. C’est une face concave qui est inclinée vers le bas. La fosse canine constitue sa partie centrale. C’est une voussure produite par la longue racine de la canine maxillaire. Le muscle canin s’insère sur la partie inférieure de la fosse canine. Au dessus de la fosse canine est localisé l’orifice du canal infra orbitaire, le foramen infra orbitaire. Il est situé entre 6 et 10 mm en dessous du bord orbitaire de l’os. Au dessus du foramen infra orbitaire on note la présence de rugosités liées à l’insertion du muscle élévateur de la lèvre supérieure et de l’aile du nez. En médial de la fosse canine, se trouve une petite fossette qui surmonte les racines des deux incisives centrales, c’est la fossette myrtiforme. Elle constitue l’insertion du muscle myrtiforme. Sur la face externe, au niveau de l’angle supérieur médial se trouve une apophyse large montante en regard de l’os frontale, c’est l’apophyse montante du maxillaire. 3.1.2.2 Face supérieure, orbitaire Elle est caractérisée par un bord antérieur, infra orbitaire, d’un bord médian en regard de l’incisure lacrymale, qui s’insère sur l’os lacrymal et l’os planum de l’ethmoïde, et d’un bord postérieur, qui forme la partie inférieure de la fente sphéno maxillaire. Elle est légèrement inclinée en avant et en dehors et forme une grande partie du plancher orbitaire et est constituée d’arrière en avant et de dehors en dedans par une gouttière à concavité supérieure qui donne naissance au canal infra orbitaire ; où se trouve la terminale du nerf maxillaire, le nerf infra orbitaire. 3.1.2.3 Face postérieure, face infra temporale Elle est en regard de la paroi antérieure de la fosse infra temporale et constitue la tubérosité maxillaire. C’est une face convexe de haut en bas dans son tiers externe ,puis elle devient concave pour se lier avec la face postérieure de l’os malaire. Sa moitié supérieure est liée avec une gouttière qui répond au passage du nerf maxillaire, qui en sortant de la fosse ptérygo palatine contourne la tubérosité maxillaire et s’insère dans la gouttière. Sa partie inférieure est caractérisée par des petits orifices, passage des vaisseaux et nerfs dentaires postérieurs. Figure 13 : Maxillaire droit, vue antéro latérale [13] Figure 14 : Vue médial de l’os maxillaire [14] 3.1.2.4 La base Cette base constitue à la paroi externe des fosses nasales. Elle présente dans sa partie moyenne un large orifice qui conduit au sinus maxillaire. Sa forme est en règle générale triangulaire à angle arrondie ou ovalaire. La partie basse de cette face est constituée de plusieurs aspérités et est liée à l’os palatin. Ces 2 os forment une large gouttière lisse qui constitue le canal palatin postérieur. 3.1.2.5 Le sommet Le sommet de l’os maxillaire est tronqué et dispose d’une forme triangulaire qui est liée aux faces de la pyramide. 3.1.3 Le processus palatin Sa partie inférieure est caractérisée par de nombreux foramens avec formation du canal palatin postérieur et du foramen incisif. Figure 15 : Vue inférieure du maxillaire supérieure [13] 3.1.4 Le processus frontal La crête lacrymale divise en deux cette face. En arrière se trouve le sillon lacrymal et en avant s’insère le muscle élévateur de la lèvre supérieure et des ailes du nez. La partie médiale de cette face s’articule avec l’os ethmoïde. Sa partie supérieure s’articule avec l’os frontal en haut, en avant avec l’os nasal, et en arrière avec l’os lacrymal. 3.1.5 Le processus zygomatique Sa partie postérieure se livre à la face infra temporale, sa partie antérieure se lie à la face jugale, alors que sa partie supérieure constitue une partie de la face orbitaire. Il s’articule avec l’os zygomatique. 3.1.6 Le sinus maxillaire Le sinus maxillaire appelé souvent l’antre d’Highmore se localise dans le corps de l’os maxillaire. Il est caractérisé souvent par une forme de pyramide couchée sur le coté, dont la base est médiale et le sommet localisé au niveau des processus alvéolaire. Cette base répond à l’orifice du méat moyen des fosses nasales. Les parois de ce sinus sont très fines et rendent l’accès au sinus par la voie buccale simple. L’artère alvéolo antrale permet la vascularisation de la face latérale du sinus maxillaire et constitue une anastomose entre l’artère infra orbitaire et l’artère alvéolaire postéro supérieure. Figure 16 : Artère alvéolo antrale [12] Figure 17 : Coupe frontale et horizontale du sinus maxillaire [14] 3.1.7 Vascularisation et innervation Sur le plan superficiel le foramen infra orbitaire, de 7à 8 mm en dessous du plancher de l’orbite, constitue l’émergence du nerf infra orbitaire qui est la branche terminale du nerf maxillaire, sur une ligne verticale passant par le centre de la fosse canine. Le tissu sous cutané est constitué par les canalicules, des artères sous orbitaires, faciales et nasales. Sur le plan profond on note aussi la présence du nerf infra orbitaire et des rameaux alvéolaires. Il en est de même pour le tissu artériel. 3.2 La mandibule 3.2.1 Généralités La mandibule est un os, impaire et médiane du tiers inférieur du massif facial. C’est le seul os mobile de la face et est articulé au maxillaire, par l’intermédiaire de l’articulation temporo-mandibulaire. Sur le plan morphologique la mandibule forme le menton et constitue une zone de pare choc importante. C’est la zone la plus résistante du massif facial. Elle dispose d’un rôle fonctionnel important puisqu’elle participe à la mise en place de la déglutition, de la mastication et de l’élocution. La mandibule est un os desmal, mais aussi enchondral. Elle est formée à partir du cartilage de Meckel. Le point mandibulaire antérieur est à l’origine de la formation du corpus. Le ramus se forme à partir du cartilage angulaire, du cartilage condylien et coronoidien. La mandibule est constituée de deux grandes parties : le ramus et le corpus, respectivement branche montante et horizontale. 3.2.2 Le corps de la mandibule Le corps de la mandibule dispose d’une forme arciforme à convexité antérieure. 3.2.3 Les faces de la mandibule 3.2.3.1 Face latérale La face latérale est facilement explorée par palpation. Elle est constituée par la face externe du ramus, du condyle en avant et du coroné en arrière ; par la face externe de l’angle et par la face externe du corpus. Elle est caractérisée par la présence du foramen mentonnier situé entre les dents prémolaires 4 et 5, et de l’empreinte de l’artère faciale. Sur la symphyse mentonnière, on note la présence d’un sillon vertical médian caractérisant la soudure des deux parties de la mandibule. Ce sillon abouti au dessus de bord inférieur de l’os à un tubercule, l’éminence mentonnière. 3.2.3.2 Face médiale Elle constitue les faces internes du condyle, coroné du ramus et du corpus. Elle est plus complexe que son antagoniste et est caractérisée par la présence du foramen mandibulaire, qui constitue l’ouverture du canal dentaire inférieur au niveau de la partie basse du corpus. Ce foramen est surmonté par l’épine de spix. Une ligne oblique est appelée ligne mylohyoidienne qui permet l’insertion du muscle mylohyoidien. Ce muscle sépare la fossette sublinguale en haut et en avant de la fossette sub mandibulaire en bas et en arrière, constituant les empreintes des glandes respectives. Les apophyses génies constituent des insertions musculaires et sont symétriquement disposées autour de la ligne médiane. Elles sont au nombre de quatres : deux supérieures (insertion du muscle génio-gloss) et deux inférieures (insertion du muscle génio hyoidien). La ligne mylohyoidienne naît des ces apophyses. La face interne montre aussi des traces de soudure des deux portions symétriques de la mandibule au niveau du corpus. 3.2.4 Les bords de la mandibule 3.2.4.1 Le bord supérieur Le bord supérieur du corps de la mandibule est arrondi à convexité supérieure et est creusé par des alvéoles dentaires, qui constituent l’endroit ou se loge les racines dentaires. 3.2.4.2 Le bord inférieur Le bord inférieur du corps de la mandibule est lui aussi arrondie à convexité inférieur et est lié à la peau par l’intermédiaire du muscle peaucier. 3.2.5 Les branches de la mandibule La face externe est caractérisée par la présence de lignes rugueuses dirigées d’avant en arrière et de haut en bas permettant l’insertion du muscle masséter. Elles sont plus accentuées en regard de l’angle de la mandibule. Sur la face interne à proximité de l’angle , on note la présence de rugosités donnant insertion au muscle ptérygoïdien interne. Le bord postérieur de la branche montante est épais et arrondi et est légèrement concave en arrière et s’élargit en haut pour donner naissance au condyle mandibulaire. Deux saillies séparées par une échancrure, l’échancrure sigmoïde, avec séparation du condyle et de l’apophyse coronoïde constituent le bord supérieur. Le processus coronoïde est entouré par l’insertion tendineuse du muscle temporale. La face antérieure du condyle constitue une partie de l’insertion du muscle ptérygoïdien latérale. 3.2.6 L’angle de la mandibule L’angle de la mandibule est souvent rejeté en dehors par traction du muscle masséter et par insertion du ligament stylo maxillaire. 3.2.7 Vascularisation et innervation L’innervation et la vascularisation de la mandibule sont assurées respectivement par le nerf mandibulaire et l’artère maxillaire. Ces deux éléments donnent naissance au niveau de la fosse infra temporale au nerf et à artère alvéolaire inférieure. En avant le nerf alvéolaire inférieur donne naissance au nerf lingual qui donne lui-même naissance à la corde du tympan. 4 LES OBSTACLES ANATOMIQUES A PREVENIR AU SCANNER 4.1 Au Maxillaire 4.1.1 Le sinus maxillaire Le sinus maxillaire est utilisé en chirurgie dentaire en vue de la mise en place d’implants Il constitue un obstacle anatomique à prendre en compte. Lorsque la hauteur d’os sous sinusienne est insuffisante un comblement osseux peut être nécessaire par voie latérale (sinus lift). D’autres techniques peuvent permettre de repousser la membrane sinusienne avec mise en place d’un implant dans le même temps par voie crestale, par le biais du summers (Tatum en 1986) ou du fractal lift (Scortecci en 2014). La membrane sinusienne très fine d’une épaisseur de 0.3 à 0.8 mm doit être préservée au maximum sans perforation de cette dernière. Son épaisseur doit être évaluée au scanner et toute inflammation sinusienne est une contre indication à l’acte. Wallace et Cho classent le sinus en trois catégories selon l’angle entre les parois vestibulaires et palatines du sinus, en rapport avec le risque de perforation sinusienne par le biais de l’étude des images scanners [43] Cette membrane contient des vaisseaux et une hémorragie est stoppée dans ce cas la par une simple application de compresses imbibées de vasoconstricteurs à 1/100 000 ième. Figure 18 : évaluation de l’épaisseur de la membrane sinusienne au scanner [36] Figure 19 : zone de communication bucco sinusienne, avec perforation de la membrane sinusienne [36] Le cloisonnement du sinus maxillaire doit être aussi pris en compte lors de l’examen scanner de ce dernier. Ces cloisonnements sont appelés septums sinusiens. Ce cloisonnement complique le décollement de la membrane sinusienne. Ils sont localisés dans 31.7 % des sinus maxillaire dans la zone de la première prémolaire [15] Vercelotti décrit la réalisation de deux fenêtres de part et d’autre de la cloison osseuse. Boyne et James recommandent de les retirer à l’aide de ciseaux étroits. Figure 20 : visualisation d’un septa osseux sinusien [36] La paroi médiale du sinus maxillaire est caractérisée par la présence d’un ostium qui fait communiquer le sinus avec les fosses nasales. C’est un élément clé de la physiologie sinusienne et celui ci ne doit pas être bouché par un comblement. Le risque de boucher cet ostium lors du sinus lift constitue une réelle contre indication à l’acte de comblement sinusien. Figure 21 : visualisation de l’ostium sinusien au scanner [36] L’artère alvéolo antrale vascularise la paroi postero latérale du sinus maxillaire et fournie des rameaux pour la membrane de schneider. Ces rameaux osseux cheminent dans le canal maxillaire intra osseux. Plusieurs études ont été mises en place dans le but de déterminer sa prévalence, sa dimension ainsi que son trajet, dans le but d’éviter toutes complications hémorragiques. Sur les coupes scanners l’artère est visible dans 54 % des cas. En revanche sur les dissections anatomiques le canal est individualisé dans presque 100 % des cas. Il n’est pas visible par le biais d’une rétro alvéolaire. Donc même si le canal n’est pas visible au scanner, celui si est quand même présent en situation clinique. Sur une étude de 2007 après analyse de 208 scanners le diamètre du canal est inférieur à 1 mm dans 26 % des cas ; entre 1 et 2 mm dans 22.1 % des cas ; et entre 2 et 3mm dans 6.7% des cas [16] Le canal n’est pas indentifiable dans la catégorie 1 au scanner (inférieure à 1mm). Le trajet de cette artère forme un arc concave dont la partie la plus inférieure est situé au niveau de la molaire 16 ou 26. Des études montrent que sa position moyenne par rapport à la crête alvéolaire est de 16 +/3.5mm. Dans 20 % des cas cette distance est inférieure à 16 mm [17] La position de l’artère par rapport à la crête osseuse va dépendre de la résorption osseuse du maxillaire. Si l’artère est à une hauteur supérieure à 15 mm, la partie supérieure de l’ostéotomie doit être jusqu'à 15mm de la crête osseuse En revanche si cette artère est située selon la classe D ou E, en moyenne 10.4 mm , l’ostéotomie va certainement lésée l’artère. Figure 22 : positionnement de l’artère alvéolo antrale par rapport à la crête osseuse [16] Figure 23 : observation au scanner de l’artère alvéolo antrale [16] Si une hémorragie se produit il faut la stopper par compression ou cautérisation. L’hémorragie est plus importante si le diamètre de l’artère est plus important. D’autres variantes anatomiques peuvent exister, avec notamment présence de sinus hyperplasique. Ce sont des sinus très volumineux surmontant des bases osseuses peut volumineuses. Le sinus inflammatoire contre indique tout acte s’engageant dans le sinus, et l’étiologie de cette sinusite, soit d’origine dentaire ou orl doit être déterminée. Il est donc clair qu’un examen scanner de cette zone avant intervention permettra d’anticiper ces variations anatomiques et d’éviter ainsi des complications éventuelles. Le scanner permet de contrôler en post opératoire le comblement sinusien. Figure 24 : paroi médiale sinusienne non comblée [36] 4.1.2 Les fosses nasales Dans le cas de résorptions osseuses importantes et notamment chez les patients âgés et longuement édentés, un rapprochement important entre le sommet de la crête osseuse et la corticale inférieure des fosses nasales peut être noté. L’effraction des fosses nasales doit être évitée, et l’étude préalable au scanner est primordiale, en vue de la prévention de toutes complications infectieuses. 4.1.3 Foramen infra orbitaire Sur un maxillaire fortement résorbé, le foramen infra orbitaire, émergence de l’artère et du nerf infra orbitaire, peut facilement être atteint lors d’un décollement d’un lambeau maxillaire et doit être dans ce cas bien préservé. Il est situé à environ 5 mm en dessous de la crête infra orbitaire. 4.1.4 Foramen grand palatin Plus que l’artère petite palatine , l’artère grande palatine constitue un obstacle anatomique en implantologie orale important. Le risque est essentiellement hémorragique. Cette artère émerge du foramen grand palatin et chemine en avant jusqu’au foramen incisif ou elle s’anastomose avec l’artère naso palatine. La distance entre la gencive marginale et l’artère est mesurée dans une étude par Monnet – Corti et coll et montre que cette distance est de 14.7mm +/- 2.9 mm au niveau des 2ièmes molaires et de 12.07 +/- 2.9 mm au niveau des canines [18] Une autre étude montre le positionnement de cette artère par rapport à la jonction émail cément en fonction de la forme du palais. Sur un palais plat elle est de 7 mm, un palais moyen 12 mm et sur un palais haut nous sommes à 17 mm [19] Figure 25 : visualisation du canal et du foramen grand palatin au scanner 4.1.5 Le foramen incisif L’artère spheno palatine émerge au niveau du foramen spheno palatin et se divise dans la cavité nasale en deux branches ; une médiale avec l’artère postéro septale qui vascularise le septum nasal et se dirige verse le foramen incisif et une latérale avec l’artère nasale postéro latérale qui vascularise les cornets moyens et inférieurs. La branche postéro septale vascularise la paroi postéro médiale du sinus et doit être préservée lors du sinus lift. En moyenne il est d’un diamètre de 4.6 mm , à environ 7.4 mm de la crête incisive non résorbée. Il constitue l’émergence de vaisseaux palatins descendants et des nerfs naso palatins. Plusieurs canaux au niveau de cette zone peuvent être observés dans certains cas [20]. Le foramen incisif constitue un complexe vasculo nerveux qui doit être évité lors de la mise en place d’un implant sur ce secteur. Lorsqu’ il est large, ce canal doit être évité pour prévenir toutes complications chirurgicales. Certains auteurs déplacent même le contenu de ce canal en vu de placer un implant, sans le retirer. Artzi et coll décrivent cette technique [21] D’autres auteurs indiquent une possibilité d’énucléation du canal avec insertion d’un greffon osseux et mise en place d’un implant [22] Cet obstacle anatomique peut être tout simplement évité par insertion de l’implant selon un axe le protégeant. Sur un maxillaire édenté, du fait de la résorption alvéolaire centripète, un rapprochement de ce foramen est noté sur les coupes scanners, par rapport au sommet de la crête osseuse alvéolaire maxillaire. Toutes éventualités de kystes naso palatin doivent être écartés lors de l’étude des coupes scanners. Dans le cas échéant la rupture de ce pedicule vasculo nerveux volontaire ou involontaire n’a pas de conséquence pour le patient vu l’innervation et la vascularisation de suppléance de cette zone. Figure 26 : visualisation du foramen naso palatin au scanner [36] 4.1.6 La fosse infra temporale La fosse infra temporale constitue un réel obstacle anatomique dans le cas de poses d’implants ptérygoïdiens. L’artère maxillaire, sa branche collatérale : l’artère alvéolaire postéro supérieure et l’artère grande palatine postérieure sont des obstacles anatomiques à éviter sur cette zone et doivent être préalablement étudiées au scanner. Le nerf linguale , si il dispose d’une position plus antérieure doit lui aussi être évité. 4.1.7 Le torus Le torus est une zone de forte densité osseuse et doit être pris en compte dans l’étude des scanners en vu de la pose d’implants. Il peuvent dans certains cas être exploités en fonction de leurs positions anatomiques. Figure 27 : Visualisation de l’importante épaisseur d’os cortical sur un torus palatin. Vue axiale sur la photo a, frontale sur l’image b, sagittale sur l’image c et 3D sur l’image [3] 4.2 A la Mandibule 4.2.1 Le foramen mandibulaire Le nerf pénètre dans la mandibule par l’intermédiaire d’un large orifice, le foramen mandibulaire et l’artère le suit en latéral. Cet orifice est en règle générale situé sur une ligne oblique à 18 mm environ de la dent de sagesse et à égal distance entre le bord antérieur et postérieur de la branche montante. Selon une étude il est situé dans 75 % des cas au dessus de plan occlusal, au niveau du plan dans 22.5 % et en dessous dans 2.5 % des cas. [25] Le foramen mandibulaire est ouvert en haut, en arrière et en dedans et est surplombé par une épine l’épine de Spix ou lingula. Plus en arrière un relief inconstant peut être présent l’antilingula. Juste avant son insertion dans le canal mandibulaire , le nerf donne naissance au nerf mylohyoidien et du ventre antérieur du muscle digastrique. Le ligament stylo mandibulaire s’insère au niveau du foramen mandibulaire. L’anesthésie à l’épine de spix , en vue de la pose d’implants dentaires sur les secteurs postérieurs mandibulaires doit être évitée au maximum pour prévenir toute atteinte du nerf alvéolaire inférieur par sensibilité lors de la chirurgie. 4.2.2 Le nerf alvéolaire inférieur Le trajet du nerf mandibulaire se fait en avant et en dehors et croise l’axe principal du corps de la mandibule, et est localisé dans le tissu osseux spongieux. A son origine le canal alvéolaire inférieur dispose d’un diamètre d’environ 4mm et se termine au niveau du foramen mentonnier à 2mm. Sur son trajet il donne naissance à des canalicules radiculaires. Le plus long prend naissance au niveau des prémolaires et se termine sur les incisives centrales : c’est le canal incisif. D’autres canalicules innervent et vascularisent les incisives latérales et les canines. Le canal dentaire inférieur est constitué par un paquet vasculo nerveux et le nerf est fasciculé et entouré par une gaine. Il prend d’abord une position plus lingual par rapport à l’artère alvéolaire inférieure et ensuite de dirige en latéral jusqu’au foramen mentonnier. Il donne naissance à des rameaux radiculaires, gingivaux et osseux. Selon Oliver le nerf alvéolaire inférieur peut adopter deux principales formes. Dans 66 % des cas le nerf est unique, avec un gros calibre et se termine en deux branches : le nerf mentonnier et incisif. Dans 33 % des cas il donne naissance dès le début du trajet au nerf dental (branche dentaire y compris incisive) et mentonnier. Le canal peut être divisé en 3 segments : postérieur moyen et antérieur En 1992 Denio et coll décrivent la position exacte de ce canal. Le segment postérieur est situé dans la branche montante alors que le moyen situé dans le corps mandibulaire est à respectivement environ 6, 7,8 et 9 mm des 3ième, 2ième , 1er molaire, et 2ième prémolaire mandibulaire [24]. Au niveau du segment antérieur le trajet du canal mandibulaire adopte une courbe en haut en dehors et en avant : la crosse du canal mandibulaire. Chez 1% des patients le canal alvéolaire inférieure bifurque dans le plan vertical. Cette bifurcation peut entraîner la présence d’un second foramen mentonnier et doit être explorée à l’image scanner. Cette variante anatomique peut fausser la mesure de la hauteur d’os à implanter si elle n’est pas prise en compte [26] Malgré que le canal soit entouré par une couche d’os cortical, sa perforation peut entraîner des problèmes neurologiques ou hémorragiques. Une hémorragie du nerf alvéolaire inférieure peut être stoppée par mise en place de l’implant mais dans ce cas des complications neurologiques peuvent subvenir. Il est admis que la distance de sécurité entre un implant et canal est de 2 mm. Seul l’examen scanner permet de bien apprécier son positionnement anatomique. Une modélisation 3D du nerf alvéolaire inférieur peut être obtenue par reconstitution des coupes. Figure 28 : pose d’un implant dentaire en regard du nerf alvéolaire inférieur avec modélisation 3D [39] 4.2.3 Le foramen mentonnier Sa position peut varier selon les origines ethniques. Sur le plan horizontal, le foramen mentonnier est présent entre l’apex des deux prémolaires chez les caucasiens. Chez les asiatiques il est généralement situé après l’apex des deuxièmes prémolaires. Dans certains cas il peut également se positionner au niveau de la canine et même de la première molaire. Le nerf mentonnier sort du foramen mentonnier entre l’apex des deux prémolaires et à environ 5 cm de a ligne médiane. Il donne des filets pour la gencive linguale et pour la lèvre inférieure. En 1976 une étude de Fishel, montre que lorsque le foramen est situé en regard de la première prémolaire ; il situé coronairement , au niveau et apicalement à l’apex respectivement dans 38.6 % ; 15.4% et 46 % des cas. Au niveau de la seconde prémolaire les données sont respectivement de 24.5% ; 13.9% et de 61.6 %. Il faut donc être prudent lors de la pose d’implants sur cette zone vu la possibilité des positions coronaire de ce foramen [27] Comme décrit sur le précèdent paragraphe le canal peut se terminer en boucle au niveau du segment antérieur. Figure 29 : exploration de la boucle antérieure avec une sonde [28] Figure 30 : visualisation de la boucle antérieure sur une radiographie rétro alvéolaire [28] L’exploration précise du positionnement de cette boucle antérieure ne peut se faire que par l’intermédiaire de coupes coronales au scanner. Figure 31 : exploration de la boucle antérieure du nerf alvéolaire inférieur au scanner [36] Figure 32 : Absence de boucle antérieure du foramen mentonnier [36] Cette boucle antérieure peut aussi être explorée après avoir fait un décollement muco perisoté au niveau du foramen mandibulaire à l’aide d’une sonde. Figure 33 : exploration à la sonde de la boucle antérieure [28] 4.2.4 Le nerf incisif A la sortie du foramen mentonnier le nerf incisif continue son trajet soit dans un véritable canal (canal incisif) ou soit dans le tissus spongieux. Dans 86% des cas le canal est présent dans le tiers antérieur de la mandibule. Il se rapproche de la ligne médiane mais ne l’atteint que dans 18 % des cas et se termine soit au niveau de l’apex de l’incisive centrale ou latérale [29] Le diamètre du canal est de 1.8 +- 0.5 mm. En 2004 Jacobs montre que le canal est visible dans 15 % des cas sur une radio panoramique alors qu’il est présent dans 93 % des cas sur un scanner [30] D’où l’intérêt de l’étude au scanner en vue de son individualisation. Wadu en 1997 , a prouvé aucune interconnexion entre les deux canaux incisifs. Ce canal doit être évité en vue du risque de paresthésie, de douleurs ou d’hémorragies. Kohavi et bar –ziv en 1996 chez un patient de 68 ans après pose d’un implant , ont reporté un cas de paresthésie de la zone mentonnière et de l’hemie lèvre. La littérature reporte entre 5.2 et 34 % après pose d’implant dentaire ; de cas de paresthésie de ce nerf (Ellies en 1992 ; Wismeijer en 1997 ; Bartling en 1999 ; Walton en 2000) Ce risque est plus important lors des prélèvements symphysaires entre 7.4 et 40 % (Misch en 1997 ;Nkenk 2001 ;Joshi en 2004 ;Von arx en 2005 ;Silva en 2006) Pommer en 2008 recommande ainsi de prélever à 8 mm de distance par rapport aux apexs des incisives et sur une épaisseur seulement de 4mm. D’après Silva en 2006, le prélèvement symphysaire présente plus de complication par rapport au prélèvement rétro molaire. D’ou l’importance de l’évaluation du rapport bénéfice risque. Figure 34 : visualisation au scanner du canal incisif [40] Une distance de 2 mm doit être préservée par rapport à ce canal. 4.2.5 Le nerf lingual et mylohyoidiens Le nerf lingual est une branche du nerf mandibulaire et permet l’innervation des 2/3 antérieur de la muqueuse linguale. Il est à 3mm sous la crête osseuse mandibulaire et sur le plan horizontal à 2mm de la corticale linguale. Il est recouvert par une fine épaisseur de muqueuse, et peut parfois être visible cliniquement. Dans 15 à 20 % des cas il est situé au dessus ou au niveau de la crête osseuse et lingualement par rapport à la 3ième molaire mandibulaire. En revanche dans 22 % des cas , il est au contact de la corticale lingual mandibulaire [31] D’où l’importante nécessité d’écarter la muqueuse linguale par contact osseux avec mise en place d’un lambeau de pleine épaisseur pour ne pas léser ce nerf lors de la pose d’un implant en zone mandibulaire. Les incisions de décharges sont à prescrire sur cette zone. Le nerf mylohyoidien est une branche du nerf alvéolaire inférieure et innerve le muscle du même nom et le ventre antérieur du muscle digastrique. 4.2.6 Le nerf buccal Le nerf buccal est une branche du nerf mandibulaire qui prend naissance dans la fosse infra temporale et passe entre le muscle buccinateur et le muscle ptérygoïdien latéral pour enfin s’anastomoser avec le nerf facial à la surface du muscle buccinateur. Il permet l’innervation sensitive de la muqueuse buccale de la joue de la zone rétro molaire jusqu’a la deuxième prémolaire. Avec 72 % de prévalence la variation de Turner doit être prise en compte. Elle constitue une variation d’émergence du nerf buccal par l’intermédiaire d’un foramen et d’un canal retromolaire (Schejtman et coll. 1967) Ossenberg en 1987, Bilecenoglu et Tuncer en 2006 ont montré que cette prévalence été diminuée à 20 % si les canaux de moins de 0.5 mm n’étaient pas pris en compte. Ce canal contient un complexe vasculo nerveux mais ne contient systématiquement le nerf buccal. Sigh en 1981 a décrit la présence d’un canal au niveau de la fosse rétro molaire lors de l’avulsion de dents de sagesses et après rupture de ce canal il a décrit une paresthésie de la zone muqueuse de la joue. Jablonski en 1985 a décrit , un nerf buccal qui était présent dans le canal mandibulaire et qui bifurquait par la suite, son trajet se dirigeait vers la fosse rétro molaire. Kaufmann en 2000, sur un patient âgé de 58 ans a décrit des canaux rétromolaires bilatéraux lors de la pose d’implant sur la mandibule lors de l’examen pré opératoire tomodensitométrique. Narayana en 2002 a décrit trois variantes du canal retromolaire. Figure 35 : canal retro molaire de type 1 [32] Figure 36 : canal retro maolaire de type 2 [32] Figure 37 : canal retro molaire de type 3 [32] Ossenberg a décrit une variante du canal rétro molaire, de type 3 selon sa classification. Figure 38 : temporal crest canal selon Ossenberg [32] Ce canal peut être visible par découverte fortuite sur un orthopantomogramme mais c’est l’examen scanner qui permet de noter sa présence par diagnostic positif. Figure 39 : Visualisation du foramen rétro molaire par imagerie cone beam [32] Figure 40 : canal rétro molaire de type 1 selon Narayana [32] Figure 41 : Vue endo buccal du foramen rétro molaire [32] 4.2.7 Le foramen lingual et les canaux latéraux Gahleitner a décrit la présence de 1 à 5 canaux au niveau de la zone médiane de la symphyse mandibulaire avec des diamètres variants de 0.4 à 1.5 mm et une moyenne de 0.7 mm [33] Le foramen lingual est présent chez 99 % des patients et constitue une anastomose entre les artères sublinguale gauches et droites. Les clichés rétro alvéolaires ne permettent de le visualiser que dans 49 % des cas ; d’où la nécessité de l’examen scanner pour l’explorer [34] Celui-ci doit être recherché lors de la pose d’implant sur la zone symphysaire ou lors de prélèvement osseux sur cette même zone. Il est conseillé de ne pas poser d’implants sur la ligne médiane. La complication est essentiellement hémorragique, mais les canaux inférieurs à un millimètre ne posent pas de problèmes. Une hémorragie importante de cette zone peut être à risque vitale ; par hémorragie du plancher lingual. La langue peut être repoussée en arrière et une asphyxie peut se produire. La fixation d’une artère par un implant peut stopper l’hémorragie. Figure 42 : visualisation du foramen lingual sur image scanner [36] 4.2.8 Les artères submentales et sublinguales L’artère submentale est une branche de l’artère faciale alors que l’artère sublinguale est une branche de l’artère linguale. L’artère submentale passe par le bord inférieur du ramus et sous le muscle mylohyoidien Sa perforation peut entraîner un hématome cervical. Parfois elle passe au niveau du corps mandibulaire, dans 41 % des cas. L’artère sublinguale passe aussi sous le muscle mylohyoidien. Sa rupture peut entraîner une hémorragie de la loge sub linguale et se compliquer par une détresse respiratoire. Selon Hofschneider il s’agit de l’artère qui présente le plus fort risque hémorragique en cas d’effraction [41]. Il s’agit donc d’une urgence vitale et le patient doit être envoyé en milieu hospitalier pour dissection de la loge sub linguale. En 2002 Weibrich décrit une effraction de cette artère après pose d’un implant au niveau de la fosse rétro molaire.[42] Ces deux artères peuvent se rejoindre par anastomose et pénétrer dans la mandibule par des foramens accessoires, comme indiqué sur le précèdent paragraphe. 4.2.9 Les fosses submandibulaires et sublinguales La fosse submandibulaire est située sur une dépression sur la face médiale de la mandibule sous le muscle mylohyoidien et contient la glande du même nom. La fosse sublinguale est aussi une dépression située au dessus du muscle mylohyoidien sur la face médiale de la mandibule et contient la glande du même nom. Ces zones de dépressions osseuses mandibulaires ne peuvent être observées que par un examen scanner et doivent être évitées, par modulation de l’orientation de l’implant, toujours en visualisant l’axe prothétique. Figure 43 : visualisation de la fosse submandibulaire au scanner [36] 4.2.10 Le torus Figure 44 : Visualisation de l’importante épaisseur d’os cortical sur un torus lingual Coupe axiale sur la photo e, frontale sur la photo f, coronale sur la g et en 3D sur la h.[4] 4.2.11 Les muscles à insertions mandibulaires Lors de tout décollement muco périostés les muscles doivent être préservés au maximum, surtout sur les zones de fortes résorptions osseuses où ils peuvent être facilement atteints. Sur une mandibule fortement résorbée l’épine mentonnier peut être situé au niveau ou même au dessus de la crête osseuse et les muscles s’y insérants ne doivent pas être décollés au maximum afin d’éviter une forte rétractation de la langue. Le scanner permet de localiser les zones d’insertions musculaires et d’éviter ainsi de léser les muscles concernés. Figure 45 : visualisation au scanner des apophyses génies mandibulaire zones d’insertion des muscles geniogloss et geniohyoidien [36] 4.3 Les zones de faibles et de fortes densités osseuses Avant distraction mandibulaire la présence d’un os médullaire est nécessaire pour assurer le geste et l’examen scanner permet de s’assurer de sa présence et de mesurer sa largeur. La présence du seul os cortical contre indique l’acte. Figure 46 : Mesure de la largeur de l’os médullaire en zone antérieure en vue d’une expansion osseuse [36] Actuellement plusieurs logiciels implantaires ont été mis au point pour pouvoir évaluer la densité osseuse selon les zones à implanter. Le logiciel Simplant en est un exemple. Il permet de mesurer la densité osseuse au niveau du futur site de forage et 1mm autour. Une représentation des valeurs de densités osseuses à l’aide d’un graphique s’affiche sur le logiciel en temps réel. La densité osseuse est déterminée du collet du futur implant jusqu’ à l’apex implantaire. En ordonnée, nous avons l’implant selon sa longueur (du collet jusqu’à l’apex) et en abscisse, la densité osseuse en UH, est représentée. Figure 47 : Simplant 9 Computer Planning Des os de type 1 trop denses ou de type 4, fortement trabéculaires selon la classification de Misch [37] , peuvent constitués des obstacles anatomiques et doivent être pris en compte lors du protocole opératoire. Figure 48 : classification des os selon leurs densités osseuses selon Lekholm. [38] Figure 49 : Déminéralisation osseuse chez un patient ostéoporotique se traduisant, par une diminution des travées osseuses en épaisseur et en nombres sur cône beam [1] Outre la densité ou la qualité osseuse la quantité osseuse c'est-à-dire, l’anatomie morphologique de la zone osseuse à implanter doit être explorée au scanner en vue de la pose d’un implant par évaluation de la largeur, la hauteur osseuse et des proximités dentaires. Figure 50 : visualisation d’une largeur crestale osseuse trop fine, ne pouvant pas accueillir la partie crestale de l’implant : cette zone doit soit greffée , ou soit écrêtée en fonction de la hauteur d’os disponible pour l’implant [36] Figure 51 : crête osseuse trop fine et nécessitant une greffe osseuse Figure 52 : proximité dentaire trop importante [44] Cette proximité doit être évaluée avec précision au préalable par une étude scanner. Certains auteurs ont décrit des techniques d’implantation sur dents incluses et notamment les canines avec des taux de survie identiques à celles des techniques conventionnelles. Davarpanah décrit la mise en place de tissus cementaires néoformés entre les spires de l’implant au niveau de la dent incluse [23]. D’autres obstacles plus accessoires peuvent doivent être pris en compte lors de la pose d’un implant. Les odontomes, des odontoides, dents surnuméraires incluses en sont des exemples. 5 CONCLUSION La connaissance des structures anatomiques ainsi que son application dans l’étude des variabilités sur les images scanners se révèlent être essentiels en vu de la pose d’un implant dentaire . L’examen scanner en tant qu’examen complémentaire est celui qui est le plus fiable en vue des préventions des obstacles anatomiques sur les sites implantaires. Les différences inter individuelles anatomiques imposent à tout praticiens d’examiner et d’optimiser au mieux l’étude de leurs images anatomiques au scanner. Rappelons que le devoir d’information au patient du rapport bénéfice risque est primordial avant traitement implantaire , d’un point de vue médico - légale. 6 BIBLIOGRAPHIE [1] BELLAICHE Norbert : Cone beam pratique odontostomatologie.chapitre 2: cone beam en implantologie orale, 2ime partie : mandibule et implantologie assistée par ordinateur, 5p. [2] BELLAICHE Norbert :Cone beam pratique odontostomatologie.chapitre 2: cone beam en implantologie orale, 1iere partie : généralités et maxillaire supérieure, 8p [3] BELLAICHE Norbert : Cone beam pratique odontostomatologie.chapitre 2: cone beam en implantologie orale, 2ime partie : mandibule et implantologie assistée par ordinateur, 8p. 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