E-mail du club : [email protected] FACEBOOK : HDL NANCY BASKET Fiche de renseignements Saison 2016 / 2017 Nom : ……….……………………………………………………………………… Prénom : ………………………………………………………………………………. Date de naissance : …………………………………………………………............ Adresse : ……………………………………………………………………………..... ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………. Code postal : ………………. Ville : Téléphone : ____ / ____ / ____ / ____ / ____. Ou ____ / ____ / ____ / ____ / ____. E-mail : ………………………………@ …………………….….….. Découvrez le site internet du club : Ecole : http://club.quomodo.com/ashdlnancybasket ……………………………………………… Classe : ……………………… Autorisation Parentale Je soussigné(e) …………………………………………………………………………………………, responsable de l’enfant, Nom ……………………………………………………………….. Né(e) le………………………… M □ □ F Prénom …………………………………………….. N°de Sécurité Sociale : ………………………………………………….. Autorise mon fils – ma fille (1) à participer aux activités de l’Amicale Sportive du Haut du Lièvre ; Autorise le club à photographier mon enfant pour une utilisation de communication (Calendrier, Publicité pour le club, site internet du club ou autres documents de communication) L’autorise à venir et repartir seul(e) dès la fin de l’activité ; Autorise le responsable de l’activité à faire soigner mon enfant et faire pratiquer les soins d’urgence, suivants les prescriptions des médecins. OUI – NON (1) A Nancy, le / / 2016 . (1) rayer les mentions inutiles Signature