COLANI Florence

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GUICHOUX Arthur
JOYEUX Thomas
24/03/2011
Périconceptologie by Dr K.Morcel
EXPLORATION DU COUPLE INFERTILE
I- RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
*La procréation nécessite :
-des trompes perméables pour permettre la rencontre des gamètes males et femelles, c’est le lieu de la
fécondation.
-une muqueuse utérine de bonne qualité, c’est le lieu de la nidation.
-une glaire cervicale de bonne qualité.
-une ovulation de bonne qualité.
-des spz en nombre et en quantité suffisante.
-des rapports sexuels lors de la période d’ovulation, l’ovocyte est fécondable dans les 24h . suivant
l’ovulation et le spz est fécondant pendant 4-5j.
II- DEFINITIONS
-En l’absence de toutes anomalies, un couple a environ 25% de chance par cycle d’obtenir une
grossesse, c’est le taux de fécondabilité.
-Un couple est infertile s’il reste sans enfant après deux ans de rapports sexuels sans aucune
contraception.
-un couple sur six consulte au cour de sa vie pour un problème d’infertilité.
-5-7% des couples sont stériles.
-les causes d’infertilités sont pour :
33% féminines uniquement
20% masculines uniquement
36% mixtes : intrication de causes masculine et féminine
11% inexpliquées
-Fécondité: le fait d’avoir procréé.
-Fertilité: aptitude à concevoir.
-Stérilité: impossibilité totale de concevoir.
1
Durée de vie commune (mois)
Taux cumulatif de
grossesse
1
25%
6
60%
9
75%
12
80%
18
90%
=>Sur une durée de vie commune en mois, normalement au bout de 18 mois, 90% des couples ont
débuté une grossesse.
=>Baisse de la fertilité avec l’âge :
Le désir d’enfant est de plus en plus tardif, une femme aura son premier enfant en moyenne à 31 ans,
or le nombre de grossesse par an pour 1000 femmes diminue après 25 ans, la fertilité diminue
beaucoup après 30 ans et parallèlement le nombre de fausses couches augmente avec l’âge (surtout
du aux anomalies chromosomiques qui augmentent avec l’âge), de ce fait les couples vont de plus en
plus consulter.
=>Référence médicalement opposable :
Il n’y a pas lieu de prescrire ou de pratiquer des explorations pour un bilan de stérilité, chez un couple
ayant des rapports sexuels réguliers sans méthode contraceptive depuis moins d’un an, sauf :
-si la femme a plus de 35 ans ou des troubles du cycle patent. (ex : aménorrhé depuis 6 mois)
-ou s’il existe une pathologie ou un antécédent de pathologie de l’appareil génital connue ou suspectée
chez l’homme ou chez la femme (ex : cancer des testicules pendant l’enfance).
III- LA PREMIERE CONSULTATION
-Prise en charge du couple et non d’un des deux partenaires : c’est pourquoi il est mieux de voir les deux
individus en même temps.
-Interrogatoire.
-Examen clinique.
-Stratégie pour les examens à prescrire.
-Stratégie thérapeutique.
=>Il faut du temps, de la disponibilité, des explications, une mise en confiance du couple car on rentre
dans leur vie privée.
2
A/ INTEROGATOIRE : QUE DEMANDER ?
1-AU COUPLE
-Durée de vie commune. (Pour la pise en charge en AMP, la loi exige la preuve de deux années de vie
commune)
-Date de début de désir de grossesse.
-Profession : →si ils ont des horaires alternés ou si l’un des deux est souvent absent, leurs
rapports
seront moins fréquents.
→si l’homme est exposé à des agents chimiques, toxiques, à la chaleur, sa spermatogenèse
sera altérée. Les professions les plus touchées sont : cuisinier, boulanger, routier et les cadres qui utilisent
leurs ordinateurs en le posant sur les genoux.
-Sexualité du couple (fréquence et moment des rapports).
-Antécédents familiaux (problèmes d’infertilité, fausses couches, facteurs de consanguinité).
-Consanguinité (augmente le risque d’anomalies donc augmente l’infertilité).
-Conduites addictives : →l’alcool, le tabac, le cannabis diminue la production de spz chez l’homme et
diminue la qualité des ovocytes chez la femme. A connaître aussi bien pour la prise en charge de l’AMP
que pour s’assurer du bien être du futur enfant.
-Est-ce une première union pour les deux ? Sinon y a-t-il déjà eu des problèmes d’infertilité ?
-Infertilité primaire (le couple n’a jamais eu d’enfant), Infertilité secondaire (le couple a déjà eu un/des
enfant(s) et n’arrive plus à en avoir), Infertilité primosecondaire (une (ou plusieurs) grossesse(s) a(ont)
déjà eues lieu mais ont aboutit à une fausse couche )
2-A LA FEMME
-Age. En France aucune prise en charge en AMP après le 43 ème anniversaire de madame.
-Activité sportives (les grandes sportives peuvent avoir des troubles de l’ovulation).
-Alimentation (anorexie, obésité ou antécédent).
-Traitements en cour qui pourraient interférer notamment certains anti-nauséeux et neuroleptique qui
contiennent de la prolactine ou un équivalent.
-Exposition au DES (distigbène), il peut entraîner des malformations au niveau de l’utérus ou au niveau
de la vascularisation des ovaires.
-Antécédents médicaux : diabète, HTA, pathologie thyroïdienne, phlébite, embolie pulmonaire, anorexie,
pathologie psychiatrique (problématique du fait du traitement par neuroleptique).
-Antécédents chirurgicaux : chirurgie abdomino-pelvienne.
-Antécédents infectieux, ils peuvent entraîner une obstruction des trompes.
-Grossesses extra-utérines ?
=>Antécédents gynéco-obstétricaux :
-Age des premières règles. En général, les patientes ne se souviennent pas de l’âge exact mais de leur
classe (autour de la 4ème ou 3ème). Si l’apparition des règles a été tardive ou provoquées les ovulations sont
souvent de moins bonne qualité.
-Régularité et durée du cycle.
-Dysménorrhée, dyspareunie (=douleurs lors des rapports plus ou moins intenses selon les positions),
syndrome prémenstruel ? cela pouvant signer des difficultés d’ovulation et/ou une endométriose.
3
-Prise de contraception et son type .
-Infections pelviennes ( endométrite, salpingite ) ?
-Grossesses, fausses couches, IVG ? avec complications ?
-Pathologie du col (conisation, laser ) ?
3-A L’HOMME
-Antécédents de paternité dans une première union ?
-Antécédents médicaux : → pathologie pulmonaire : -dilatation des bronches.
-mucoviscidose (pour rappel : ∆F508) car elle
implique les canaux déférents.
→diabète compliqué de neuropathie.
→troubles de l’olfaction. Les cellules olfactives étant embryologiquement liées
à celles de l’axe gonadotrope.
-Antécédents chirurgicaux :
→hernie discale (au niveau L4 L5 S1, touche le plexus hypogastrique et donc
trouble la spermatogénèse) opérée ou non ?
→chirurgie abdominale.
→hernie inguinale dans la petite enfance.
=>Antécédents urogénitaux :
-malformations urétrales.
-trouble de la puberté (peu venir d’un problème au niveau de l’axe hypotalamo-hypophysaire).
- antécédents infectieux au niveau des testicules ou de la prostate.
-cryptorchidie (les testicules sont restés en intra-abdominal, cela peu entraîner des troubles de la
spermatogénèse).
-torsion ou traumatisme testiculaire.
-cure de varicocèle (le retour veineux se fait moins bien, de ce fait la température va augmenter et la
spermatogénèse sera alors altérée) .
B/EXAMEN CLINIQUE QUE RECHERCHER ?
1-CHEZ LA FEMME
-Une surcharge (ovaire polykystique ou trouble de l’ovulation) ou une insuffisance pondérale (l’anorexie
entraîne des troubles de l’ovulation). Des troubles de la fécondité sont observés si l’IMC appartient à
]0 ;19[U]30 ;+ l’infini[
-Une hyperthyroïdie (HTA, tachycardie, goitre).
-Une galactorrhée (liée à une augmentation de la prolactine entraîne des troubles de l’ovulation).
-Une production d’hormones mâles trop importante = hyperandrogénie (trouble de l’ovulation) se
traduisant sur le plan sémiologique par de l’acné, hirutisme, et hypertrophie clitoridienne.
4
=> A l’examen gynécologique on recherche :
-Une malformation vaginale (cloison) ou utérine (utérus bicervical).
-Une anomalie du col (laser, conisation).
-Un utérus polyfibromateux, une masse latéro-utérine signe d’un kyste ovarien.
-Des signes d’endométrioses (nodules bleutés au niveau vaginal, douleur à la mise en tension des
ligaments utéro-sacrés, utérus rétroversé fixé).
2-CHEZ L’HOMME
-Morphotype, pouls, tension artérielle.
-Pilosité pubienne et axillaire (permet de voir si la puberté c’est bien déroulée).
-Gynécomastie (le développement mammaire peut être du à une augmentation de la prolactine ou à la
prise d’un traitement hormonale pour augmenter la masse musculaire).
-Malformation de la verge comme l’hypospadias (entraîne un trouble balistique, l’urètre n’est pas au
niveau de la verge, les spz ne seront pas éjaculés en regard du col) qui est souvent associé à une
malformation de la verge.
-Varicocèle.
-Examen de la prostate : le TR.
=>Examen des organes génitaux externes :
-Testicules normaux : →volume 15ml
→indolore
→ferme à la palpation
-Epididyme : → si agénésie épididymo-déférentielle, palpation d’une portion non dilatée.
→ si obstruction distale, il peut être dilaté.
→ si séquelles d’infection, des nodules durs et indolores peuvent être palpés sur son trajet.
-Canal déférent : →absent en cas d’agénésie déférentielle.
IV-EXAMENS COMPLEMENTAIRES
A/EXAMENS DE 1ere INTENTION CHEZ LA
FEMME
1-COURBE MENOTHERMIQUE
Il est assez contraignant car s’étudie sur 3 cycles et se fait selon certaines recommandations :
-tous les jours à heure fixe
-dès le premier jour des règles
-le matin avant de poser le pied à terre
5
-par voie rectale
Elle permet d’évaluer l’ovulation. Car dés que l’ovulation a eu lieu, le corps jaune sécrète de la
progestérone qui a une action hyperthermiante.
*Courbe normale sur un cycle de 28 jours :
La température est plus basse durant la première partie du cycle. Après ovulation, il y a augmentation du
taux de progestérone et donc parallèlement de la température qui reste constante formant un plateau
thermique. En fin de cycle il y a diminution du taux de progestérone et donc de la température jusqu’à
revenir au taux initial durant les règles. En revanche, si la fécondation a lieu, le plateau thermique
demeure.
Rq : C’est bien le point le plus bas de la courbe juste avant le plateau thermique qui correspond à
l’ovulation (et non pas le plateau en lui-même!).
*Plateau thermique court :
La phase d’augmentation de la température est laborieuse et la phase de plateau thermique n’est que de 4
à 5 jours.
*Courbe monoplasique :
Toujours la même température, pas de plateau thermique ni d’ovulation.
2-DOSAGES HORMONAUX
Toutes les hormones prélevées fluctuent au cours du cycle, on fait des dosages à divers moments pour les
interpréter.
A J3 on dose :
-FSH (pas très haute ne début de cycle)
-LH
-Estradiol pour rechercher des troubles de l’ovulation.
-AMH secrétée par les petits follicules. A taux normal est un bon reflet d’une réserve ovarienne correcte.
C’est le seul dosage qu’on peut effectuer à n’importe quel moment du cycle.
-Prolactine qui peut montrer un trouble de l’ovulation.
-TSH-US : hormone parathyroïdienne
A J21 on dose la progestéronémie.
Si présence d’une hyperandrogénie, on dose :
-testostérone
-Δ4-androstènedione
-17αOHprogestérone
6
3-ECHOGRAPHIE PELVIENNE
A J3 on peut voir la dynamique des ovaires et de l’utérus.
Au début du cycle on compte les follicules de 4 à 5 mm, il y en a 5 à 6 minimum sur chaque ovaire
normalement, c’est un bon reflet de la réserve des ovaires. Le follicule dominant grossi. S’il y en a de
trop, l’ovaire est polykystique ce qui conduit à un trouble de l’ovulation.
A J12 le follicule pré-ovulatoire fait 15 mm voire plus. On observe l’endomètre, il a une épaisse
muqueuse qui doit être suffisante pour une bonne nidation. On peut repérer d’éventuels polypes ou kystes.
4- HYSTEROSALPINGOGRAPHIE
C’est une injection rétrograde par le col, d’un produit de contraste. On voit peu à peu se remplir les
structures. Elle se fait en première partie de cycle.
Contre indication :
-allergie aux produits de contraste
-infection génitale
-grossesse
On effectue 5 clichés :
-sans préparation
-de remplissage
-d’évacuation
-de profil
-tardif (après 20 minutes)
Lorsque les clichés sont plus tardifs, on retrouve le produit de contraste dans le ventre si les trompes ne
sont pas bouchées.
On utilise un spéculum, une pince pour tenir le col et une canule pour injecter le produit de contraste.
Au début, l’utérus se remplit, ses bords sont bien délimités ; puis dans les trompes (elles sont très fines) ;
le produit est enfin évacué dans l’abdomen aussi rapidement d’un côté que de l’autre.
On peut ainsi identifier des obstructions tubaires : le produit ne s’introduit que dans une trompe ou que
dans une partie d’une trompe. Cela peut être du aussi à un spasme ou un problème infectieux.
Lors d’un hydrosalpinx, on peut voir le début des trompes mais le pavillon est obstrué, la substance ne
diffuse pas dans la cavité abdominale.
7
5-COELIOSCOPIE
Pour voir l’utérus, puis de chaque côté les trompes et les ovaires. On injecte du bleu de méthylène qui
diffuse dans les trompes.
B/EXAMENS DE 1ere INENTION CHEZ LE
COUPLE
TEST DE HUHNER
Buts :
-vérifier la qualité de la glaire (la glaire a un aspect fluctuant lors du cycle lié aux hormones. Pendant
l’ovulation elle est moins hostile aux spz avec un pH basique, moindre épaisseur…)
-évaluer le nombre et la qualité des spz dans la glaire cervicale
Conditions :
-en période pré-ovulatoire
-12h après un rapport sexuel (sinon trop de spz morts) avec abstinence préalable de 3 jours.
-interprétable si le score d’Insler > 8 /12.
Ouverture du col
1
Punctiforme
2
Ouvert
Abondance de la glaire
Filance
Clarté
Minime
1-4 cm
Trouble
En goutte
5-8 cm
Opalescente
3
Béant (proche de
l’ovulation)
En cascade
>8 cm
Eau de roche
On calcule le score d’Insler grâce à ce tableau, le score maximal étant de 12. On considère qu’il n’y a pas
de problème lorsque la score est >8.
On mesure aussi le pH de la glaire avec des bandelettes urinaires. Un pH de 7,5 est adéquat pour le
passage des spz, mais s’il est trop acide c’est une cause d’infertilité.
Cet examen de la glaire peut-être fait avant le spermogramme. S’il est négatif, il ne faut pas conclure trop
vite à un problème mais il faut le réitérer, on le couple souvent à l’échographie. S’il est toujours négatif
alors on peut envisager de faire un spermogramme au conjoint.
8
C/EXAMENS DE 1ere INTENTION CHEZ
L’HOMME
1-SPERMOGRAMME
Condition de recueil :
-au laboratoire : les spz peuvent ne pas survivre au transport
-par masturbation (ou sinon avec un préservatif spécial et sans lubrifiant)
-après 3 à 5 jours d’abstinence car si le prélèvement est fait le lendemain d’un rapport il contiendra peu de
spz. A l’inverse si l’abstinence dure plus d’1 mois, il contiendra beaucoup de spz morts.
On réeffectue un contrôle à 3 mois, car s’il y a eu des anomalies notamment la grippe, le résultat a pu être
altéré.
Si leucospermie (présence de GB signant une infection) →bilan infectieux (spermoculture, ECBU,
prélèvement urétral)
Si azoospermie ou oligospermie sévère → caryotype, recherche de microdéletion sur la zone AZF du
chromosome Y + dosages hormonaux (testostérone, FSH, Inhibine B)
•Volume
NL : 2-6 mL de sperme
Si >6 mL (peu fréquent) = hyperspermie par lésion infectieuse des glandes annexes.
Si <2 mL = hypospermie par agénésie vésiculo-déférentielle, éjaculation rétrograde (on retrouve des spz
dans l’urine après centrifugation)
•pH
NL entre 7,2 et 8
Il est lié aux différentes sécrétions pour la fabrication de sperme.
Si acide → diminution des sécrétions séminales
Si basique → diminution des sécrétions prostatiques
•Nombre
NL entre 20 et 200 millions spz / mL
En fonction du nombre on distingue :
-azoospermie (si absence)
-cryptozoospermie
-oligospermie (sévère,modérée)
-polyspermie (si >200millions/ml)
•Vitalité
NL si plus de 75% vivants
Se recherche après 3 ou 5 jours d’abstinence.
Si diminution → recherche d’une infection des glandes séminales
•Mobilité
On distingue :
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-progressif rapide = mobiles sur toute la lame
-progressif lent (souvent en cas de tabagisme et mucoviscidose)
-mobile sur place = tournent en rond et ne remontent pas dans l’utérus. Ceci par une modification du
flagelle.
-immobile
NL : + de 50% de mobiles rapides ou lents
Si <50% → asthénospermie
•Morphologie
De nombreuses anomalies touchent la tête et le flagelle de spz (sans flagelle, sans acrosome,
duplication…).
NL > 30% normaux
Si < 30% → tératospermie
•Leucocytes
NL < 10^6
Si >10^6 = leucospermie
•Cellules rondes
NL <10% de la numération des spz
Si>10%, trouble de la spermatogénèse
2-IMAGERIE CHEZ L’HOMME NON
SYSTEMATIQUE
*Echographie endorectale
-en cas d’azoospermie excrétoire
-visualise les voies excrétrices profondes
*Echographie scrotale
-tumeurs testiculaires
-microcalcifications
Ce sont des signes de séquelle d’infection testiculaire, cette technique permet de mesurer le volume
testiculaire plus facilement.
*Echographie rénale
-en cas d’agénésie des canaux déférents, de varicocèles gauches (car veine testiculaire gauche se jette
dans la veine rénale gauche et non la VCI)
-recherche de malformations, tumeurs rénales
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Bilan :
En Cas d’infertilité, chez la femme et l’homme on fait un interrogatoire et un examen clinique. Avec le
couple, on fait un test post-coïtal + une échographie pelvienne entre J12 et J14.
1)Chez la femme, on effectue :
-Courbe ménothermique +/- progestéronémie à J21
-Bilan hormonal à J3 +/- comptage folliculaire à J3
-Hystérosalpingographie
Puis en fonction des résultats :
-IRM cérébral
-coelioscopie
-hystéroscopie
-caryotype
2)Chez l’homme, on effectue :
-Echographie scrotale et/ou endorectale
-Spermogramme
-Spermocytogramme
Puis en fonction des résultats :
-Spermoculture, ECBU, prélèvement urétral
-Caryotype
-Recherche de délétion sur le chromosome Y
-Testostérone, FSH, Inhibine B
-Echographie scrotale
Rq : Il est important pour l’homme de savoir si son azoospermie est sécrétoire ou excrétoire ; car
si elle est excrétoire, une biopsie testiculaire pourra être effectuée afin de récupérer les spz.
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