formulaire Word 2.7Mo

Fourchette verte version 19.05.2016
www.fourchetteverte.ch – Avec le soutien des cantons et de Promotion Santé Suisse
Evaluation d’un établissement
FOURCHETTE VERTE
Effectuée par notre partenaire
Informations générales
Nom et prénom de l’enquêteur/l’enquêtrice
Nom et lieu de l’établissement visité
Date de l’évaluation
Signature
Mise en évidence du label Fourchette verte
Cochez la réponse correspondante
Oui
Non
Menu FV mis en évidence et affiché de manière visible (logo sur: la carte, le plan de
menus, la pancarte, l’ardoise…)
Certificat d’attribution du label FV affiché de manière visible
Vignette annuelle (sur le certificat)
Autocollant officiel FV affiché de manière visible
Matériel FV (dépliants, affiches...) disponible et facilement accessible
Menu Fourchette verte
Description précise du menu Fourchette verte testé (plat du jour ou assiette), y compris l’éventuel
dessert:
Prix du plat du jour FV ou de l’assiette FV :
Prix du plat du jour “ ordinaire ” :

Fourchette verte version 19.05.2016
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Respect des critères Fourchette verte : Cochez la réponse correspondante
Viande, poisson ou équivalent
« tout-petits » : 20-30 g
« junior » : 40-80 g
« adulte » : 1/6 assiette, 100-120 g
« senior » : 1/6 assiette, 80-100 g
Oui
Non (trop)
Non (trop peu)
Légumes, crudités
« tout-petits » : 50-80 g
« junior » : 100-150 g
« adulte » : 1/2 assiette, 200 g (affiliation : 120-150 g)
« senior » :1/4 assiette, min. 100 g
Oui
Non (trop peu)
Graisses en quantité limitée
Oui
Non (trop)
Y avait-il assez de farineux ?
Oui
Non
Eau
« tout-petits » & « junior » : La boisson de table est l’eau.
« senior » : Eau proposée.
Oui
Non
Salières et autre condiments à disposition sur les tables ?
« tout-petits » & « junior »
Oui, à
dispo
Non, pas à dispo
Appréciations personnelles (goût, présentation, accueil, etc.) :
Boissons éventuellement de la cafétéria (Ne pas remplir pour les
déclinaisons « tout-petits » et « junior »)
Cochez la réponse correspondante
Oui
Non
L’établissement sert-il des boissons alcoolisées ?
Si oui :
Y a-t-il au moins 3 boissons sans alcool à un prix inférieur à la
boisson alcoolisée la moins chère ?
Mise en évidence des boissons sans alcool sur une pancarte ou sur
la carte
Remplissez le tableau
Quantité (dl)
Prix
Boisson alcoolisée la moins chère
1ère boisson sans alcool la moins chère
2ème boisson sans alcool la moins chère
3ème boisson sans alcool la moins chère

Fourchette verte version 19.05.2016
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Remarques générales :
Menus de la semaine : Joignez la planification hebdomadaire des menus, des
collations (« tout-petits », « junior » & « affiliation ») et si possible des petits déjeuners (« affiliation »)
A remplir par la diététicienne sur la base de la planification hebdomadaire annexée
Cochez la réponse correspondante
Oui
Non
Fréquence de la viande, poisson, œufs, tofu, légumineuse ou fromage adéquate
(sources différentes)
Fréquence des légumes et/ou fruits adéquate, y compris crudités
Fréquence des féculents adéquate, y compris produits complets
Fréquence des produits laitiers adéquate
Fréquence des mets sucrés adéquate
Fréquence des mets gras adéquate
Min. 1x/semaine du poisson
Min. 4 féculents différents sur 5 repas (sauf affiliations)
Remarques (en particulier dessert et collation) :
Adresse de renvoi :