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COINDREAU Tatiana PUY Marie DCEO1 Le nerf alvéolaire inférieur Année 2008/2009 Sommaire Introduction I. Anatomie I.1 Trajet I.2 Branches du nerf alvéolaire inférieur I.2.1 Branches collatérales I.2.2 Branches terminales II. Le bloc du nerf alvéolaire inférieur II.1. Avantages et inconvénients II. 2.Les repères III.3 Technique II.4. Début et durée d’action III. Les risques iatrogènes III.1. Risques lors de l’anesthésie du nerf III.2. Risques lors de la pratique endodontique. III.3 Risques lors de l’opération des dents de sagesse III.4 Risques concernant l’implantologie Conclusion Bibliographie INTRODUCTION : Le nerf alvéolaire inférieur anciennement appelé le nerf dentaire inférieur est une branche du nerf mandibulaire (ou V3) issu du nerf trijumeau. Ce nerf joue un rôle dans la croissance mandibulaire lors de l’édification de la face. En effet il se fraie un passage au sein du maxillaire inférieur nommé le canal mandibulaire. I ANATOMIE : I.1. Trajet : Le nerf alvéolaire inférieur naît du tronc postéro-médial du nerf mandibulaire à la sortie du foramen oval. Il forme un tronc commun avec le nerf lingual sur une longueur de 2 à 3 mm. Il chemine ensuite sur la face interne du ptérygoïdien latéral, en dedans de son aponévrose et en dehors de l’aponévrose inter-ptérygoïdienne. Cette dernière double le ptérygoïdien médial sur sa face externe. Cet espace inter-ptérygoïdien est rempli de tissu cellulo-graisseux. Ensuite, le nerf émerge du bord inférieur du ptérygoïdien latéral pour continuer sa course en bas, en avant et en dehors dans le tissu cellulo-graisseux du couloir inter-ptérygo-temporo-mandibulaire. Il pénètre alors dans la branche mandibulaire au niveau du foramen qui est surplombé en haut et en avant par l’épine de Spix. Une fois que le nerf alvéolaire inférieur a traversé le foramen mandibulaire il va se diviser en plusieurs branches dentaires, qui se séparent au niveau de l’os trabéculaire pour aller dans les molaires et prémolaires via les apices radiculaires. Il va parcourir le canal mandibulaire en dessinant une grande courbe à concavité antéro-supérieure et il a les mêmes rapports que lui. Rappelons que ce canal est formé de trois segments, le premier oblique en bas et en dedans jusqu’au niveau de l’apex de la dent de sagesse, le deuxième a tendance à devenir horizontal situé non loin du bord basilaire, le troisième très court remonte vers le trou mentonnier où se termine le canal. 5- N. buccal 7- N. alvéolaire inférieur 8- N. mylo-hyoïdien 9- N. mentonnier 10- N. lingual Le nerf est donc essentiellement en rapport en plus des tables latérale et médiale avec les apex des molaires, situé environ à 6 mm de la dent de sagesse, 7 mm de la dent de douze ans, 8 mm de la dent de six ans, 9 mm de l’apex de la deuxième prémolaire. Le nerf se termine en principe à la réunion des deux dernières portions du canal donc avant le trou mentonnier. Du point de vue morphologique, il peut se présenter de deux manières : dans deux tiers des cas le nerf alvéolaire inférieur est bien individualisé comprenant dans sa gaine l’artère alvéolaire inférieure qui l’accompagne et la veine ainsi que quelques lymphatiques ; ce nerf à la jonction des deux dernières portions du canal va se diviser en deux branches : le nerf incisif et le nerf mentonnier. Dans un tiers des cas, on peut observer une division précoce du nerf alvéolaire inférieur qui comporte un nerf dental étalé en plexus dentaire et destiné uniquement à l’innervation des dents sans le nerf incisif et un nerf mentonnier qui ne donnera pas de branche et qui gagnera directement le trou mentonnier. I.2. Branches du nerf alvéolaire inférieur : I.2.1 Branches collatérales : Anastomose avec le nerf lingual. Très haut dans la région inter-ptérygoïdienne, le nerf alvéolaire inférieur envoie une anastomose horizontale au nerf lingual qui se trouve proche de lui. Nerf du mylo-hyoïdien. Ce nerf naît du bord postéro-inférieur du nerf alvéolaire inférieur, au moment ou celui-ci va pénétrer dans le trou mandibulaire. Le nerf s’engage dans une gouttière oblique en bas et en avant et creusée sur la face interne de la branche mandibulaire. Il passe sur la face externe du mylo-hyoïdien, plaqué contre le corps mandibulaire. A la partie antérieure de la fosse sous-mandibulaire, le nerf se divise en 2 types de branches terminales destinées au ventre antérieur du digastrique d’une part et au mylo-hyoïdien d’autre part. Dans son trajet, le nerf mylohyoïdien donne des branches collatérales : à l’artère satellite, des rameaux périostiques, des rameaux gingivaux et une anastomose avec le lingual. Rameaux dentaires. Dans son trajet intra-mandibulaire, le nerf donne des filets dentaires dont la distribution est assez variable : allant du filet par racine, au tronc commun à plusieurs dents. I.2.2 Branches terminales : Le nerf mentonnier : sensitif. Le nerf mentonnier suit un trajet rétrograde pour émerger dans la région apicale de la deuxième prémolaire, par un ou deux orifices. Là, il se divise en 2 ou 3 faisceaux réunis entre eux par un tissu celluleux lâche et il est recouvert par le carré du menton. Les branches se distribuent à la muqueuse du vestibule labial et déborde en haut et en dehors de la lèvre inférieure pour se terminer à la partie externe de la lèvre supérieure. Le nerf incisif : sensitif. Ce nerf, dont le calibre est d’environ le tiers de celui du nerf alvéolaire inférieur suit le trajet initial du nerf vers la symphyse mentonnière, en suivant une courbe régulière qui se termine à l’apex de l’incisive centrale. La concavité de cette courbe regarde en haut et en arrière. Le nerf se distribue aux dents de la région in incisivo-canine. II. LE BLOC DU NERF ALVEOLAIRE INFERIEURE L’anesthésie adéquate des dents situées à la mandibule représente un défi quotidien en dentisterie. Un bloc mandibulaire conventionnel présente un taux d’échec d’au moins 15 à 20%. Plusieurs facteurs ont été invoqués pour expliquer ce phénomène, notamment l’innervation Les techniques d’anesthésie dentaire comprennent différentes approches telles que le bloc du nerf alvéolaire inférieur, le bloc mandibulaire de Gow-Gates, le bloc mandibulaire avec la bouche fermée selon la technique de Vazirani-Akinosi, les injections intra-osseuses, les injections au niveau du ligament parodontal et d’autres techniques complémentaires. Bien sûr, dans cette partie, nous nous intéresserons uniquement au bloc du nerf alvéolaire inférieur. Le bloc du nerf alvéolaire inférieur est la technique la plus fréquemment utilisée pour une anesthésie mandibulaire unilatérale.( Elle est appelée technique de la « bouche ouverte »). Cependant, des variations squelettiques et neuro-anatomiques expliquent son taux d’échec pour l’obtention d’une anesthésie complète. II.1. Avantages et inconvénients Avantages Inconvénients Approche plus facile pour le praticien Action plus rapide que les anesthésies plus hautes Repères osseux La zone d’injection est grandement vascularisée; 10 à 15% de risque d’aspiration positive. L’anesthésie des nerfs accessoires est peu probable L’anesthésie du rameau buccal est peu probable. Les repères sont difficiles à identifier chez certains patients (ex. macroglossie). II.2. Les repères Les repères de cette technique sont les suivants : L’épine de Spix la crête oblique interne le raphé ptérygo-mandibulaire la dépression ptérygo-temporale les prémolaires mandibulaires contra latérales II.3.Technique III.3.1. Palper le bord antérieur de la branche montante au niveau de l’épine de Spix. II.3.2.Glisser le doigt ou le pouce en direction postérieure et interne jusqu’à la palpation d’un bord osseux correspondant à la ligne oblique interne. II.3.3. Insérer l’aiguille au niveau des tissus mous dans la dépression ptérygotemporale, qui se situe à mi-chemin entre le doigt et le raphé ptérygomandibulaire. II.3.4. Évaluer la hauteur de l’injection qui se situera vers le milieu de l’ongle du doigt utilisé pour palper. II.3.5. S’assurer que le corps de la seringue repose sur les prémolaires controlatérales. II.3.6. Insérer l’aiguille jusqu’au contact osseux, puis retirer de 1 mm. La profondeur de l’insertion doit être d’environ 25 mm chez un adulte de taille moyenne. II.3.7. Aspirer II.3.8. Injecter le contenu complet de la seringue. II.4. Début et durée d’action Le début de l’anesthésie des tissus durs est de 3 ou 4 minutes. La durée d’anesthésie est de 40 minutes à 4 heures, selon le type d’anesthésique local et la présence ou non d’un agent vasoconstricteur dans la solution anesthésique utilisée. L’anesthésie du rameau buccal est rarement obtenue. III. LES RISQUES IATROGENES Les risques iatrogènes aux niveau du nerf alvéolaire inférieure sont nombreux et concernent la plupart des disciplines odontologiques. III.1. Risques lors de l’anesthésie du nerf Les incidents les plus fréquents sont neurologiques avec des lésions du nerf lingual, se traduisant par des dysesthésies du bord lingual avec perte de la gustation. L'atteinte du nerf auriculo-temporal est responsable d'une anesthésie résiduelle dans la région temporale. Une injection en arrière de la branche montante, ou la diffusion du produit anesthésique dans la loge parotidienne peuvent entrainer une paralysie faciale. Des accidents plus rares sont représentés par une ophtalmoplégie (paralysie des muscles de l’œil) liée à la diffusion de l'anesthésique local au travers de la fissure orbitaire. L'anesthésie des filets sympathiques péri-carotidiens ou du ganglion cervical supérieur est responsable d'un syndrome de Claude Bernard Horner. Un bloc du nerf laryngé supérieur entraînera une voix chuchotée. Une effraction vasculaire accidentelle peut être responsable d'hématomes, et l'injection de produits adrénalinés par circulation à contre courrant au niveau des artères collatérales (artère méningée moyenne suppléant l'artère ophtalmique), peut provoquer des accidents ischémiques cérébraux (hémiplégie transitoire) et oculaires (cécité partielle temporaire ou définitive). Enfin des trismus et des limitations d'ouverture buccale par ankylose de l'articulation temporo-mandibulaire ont été rapportés après injection intramusculaire dans les muscles ptérygoidiens. III.2. Risques lors de la pratique endodontique. « Au cours des quinze dernières années, deux avancées importantes ont été faites en chirurgie endodontique : l’introduction du microscope opératoire chirurgical et l’utilisation des ultrasons pour la préparation apicale. Ceci a permis naturellement d’augmenter les indications et de traiter des dents auparavant difficiles avec des taux de succès élevés. Cependant les obstacles anatomiques sont toujours présents. Le sinus maxillaire, le nerf alvéolaire inférieur, l’artère grande palatine sont des sources éventuelles de complications infectieuses, neurologiques, hémorragiques. Les complications neurologiques (paresthésies, anesthésies ) sont produites par manipulations, sections partielles ou totales du nerf alvéolaire inférieur lors de chirurgies endodontiques au niveau des prémolaires et premières molaires mandibulaires. Les paresthésies regroupent les sensations anormales de brûlures, piqûres, ou de démangeaisons. Elles peuvent également apparaître même si le site chirurgical est éloigné du foramen mentonnier ou du nerf alvéolaire (réaction inflammatoire). La connaissance de l’anatomie en général (dissections) et en particulier (radiographie rétro-alvéolaire) permet de décider du lambeau et de la technique chirurgicale la plus adaptée afin de protéger le nerf alvéolaire inférieur. » Site internet de l’ADF- Dr. Alexis GAUDIN. III.3. Risques lors de l’opération des dents de sagesse Tout acte médical, même bien conduit, recèle un risque de complications. Concernant le nerf alvéolaire inférieur il peut s'agir : - d’une diminution ou d’une perte de la sensibilité de la lèvre inférieure car le nerf alvéolaire inférieur chemine à l'intérieur de la mandibule en passant sous les racines des dents. Lorsqu'il est au contact des racines dentaires, il peut être lésé entraînant une perte de la sensibilité de la lèvre inférieure du côté atteint, temporaire ou exceptionnellement définitive. - d’une névralgie, qui est une douleur vive et très gênante secondaire à l'atteinte d'un nerf alvéolaire inférieur ou lingual. Ces douleurs de traitement difficile sont heureusement très exceptionnelles. III.4. Risques concernant l’implantologie La technique de dégagement du nerf alvéolaire inférieur nécessite la mobilisation d’une volet osseux crestal juste au dessus du nerf et sur toute sa longueur. Notons l’amincissement du nerf en regard de la zone de compression implantaire (flèche noire) . Le positionnement des implants sous le nerf alvéolaire inférieur implique un dégagement complet de celui-ci jusqu’au foramen mentonnier inclus, de manière à gagner en laxité au niveau du nerf et d’éviter tout risque de constriction à l’émergence mentonnière. CONCLUSION En tant que chirurgien-dentiste, nous devons avoir une parfaite connaissance de l’anatomie du nerf alvéolaire inférieur et prendre en compte les risques associés aux pratiques odontologiques. N’oublions pas que nos techniques sont souvent invasives et par conséquent appliquons ce principe « primum non nocere » ( tout d’abord ne pas nuire). BIBLIOGRAPHIE « Atlas d’anatomie humaine », 3ème édition, Masson Franck H.Netter , M.D « Anatomie crânio-faciale », Masson F.Laison et J-F Gaudy « Anatomie cervico-faciale », volume 1, Masson C.Crépy « Anatomie dentaire », application à la pratique de la Chirurgie-dentaire, Maloine J.B Woelfel, R.C Scheid Dents de sagesse – extraction dentaires : http://afjcmf.free.fr/dds.htm Association dentaire française : http://www.adf.asso.fr/cfm/site/thesaurus/detail_conference.cfm?rubrique_origine=47&conference =151/2005
