12/02/2014 BERNIGAUD Oriane L3 Pr. PIRRO Relecteur 7

RVUAGM – Bases anatomiques des syndromes obstructifs vésicaux des troubles vésicaux sphinctériens d'origine
neurologiques, périphériques et centrales
12/02/2014
BERNIGAUD Oriane L3
RVUAGM
Pr. PIRRO
Relecteur 7
14 pages
Bases anatomiques des syndromes obstructifs vésicaux des troubles vésicaux sphinctériens d'origine neurologiques,
périphériques et centrales
Plan
A. Vue antérieure du bassin et de la partie basse du rachis sacré
B. Le plexus hypogastrique supérieur
C. Le plexus hypogastrique inférieur
D. Rapports du plexus hypogastrique inférieur
E. Systématisation de l'innervation pelvienne
Innervation du petit bassin....LE RETOUR :( snif !
J'ai essayé d'organiser un plan face à ce cours d'anat, qui malgré tous mes efforts pour rendre les
choses un peu plus claires, restera assez difficile... pardonnez mon coup de crayon, j'ai fais ce que j'ai pu avec
des schémas chargés et le roneo qui sortira en noir et blanc, je publierai les photos du cours et mes dessins en
couleurs sur facebook..
Le cours porte sur l'innervation pelvienne qui est identique au niveau des trois étages du pelvis :
antérieur-vésical, moyen chez la femme avec l'appareil génital interne et postérieur avec l'anus et le rectum.
Cette innervation est particulièrement complexe(Soupir...), c'est-à-dire on se sait pas tout à fait comment
elle est constituée....
C'est une innervation végétative et somatique sur le plan moteur et sensitif.
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A. Vue antérieure du bassin et de la partie basse du rachis sacrée
1. Plexus hypogastrique supérieur(PHS), situé en avant de la terminaison de l'aorte abdominale, des
fibres viennent de la droite et de la gauche et se mélangent sur la ligne médiane.
2. Nerfs hypogastriques, naissant du PHS et rejoignent le PHI
3. Sacrum
4. Foramen sacrée antérieur S1
5. Plexus hypogastrique inférieur(PHI), (il en existe deux, un de chaque coté du rectum) latéral au rectum,
reçoit notamment les nerfs hypogastriques.
6. Rectum qui est un repère topographique important pour cette innervation
7. Canal anal
8. Nerf sacré S1
9. Fibres parasympathiques provenant principalement des nerfs sacrés
10. Fibres somatiques motrices et sensitives
/!\ En gros le PHS est (majoritairement) sympathique et le PHI est un mixage entre les fibres
sympathiques(2), parasympathiques(9) et somatiques(10)
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Toute la chirurgie pelvienne, entre autre la chirurgie du rectum, est basée sur le concept de préservation
nerveuse : L'atteinte du PHI entraîne des troubles ano-rectaux, génitaux et vésicaux sphinctériens.
L'innervation pelvienne est en relation étroite avec le cortex cérébral que ce soit le cortex moteur ou le
cortex sensitif. Le Prof donne l'exemple de l'envie d'aller au toilette quand on est en cours, d’abord on va y
penser puis serrer les sphincters et le besoin va être différé....
Ces deux plexus sont en relation également avec l'hypothalamus, lui même en relation étroite avec le
cortex cérébral.
B. Le plexus hypogastrique supérieur
(en anatomie le ganglion est une structure nerveuse tandis qu'en pathologie ce terme fait référence aux nœuds
lymphatiques...histoire que vous compreniez mieux;))
/!\ Il est situé en avant de l'aorte abdominale, essentiellement sympathique, formé de filets nerveux
qui sont tendus entre des ganglions nerveux toujours situés en avant de l'aorte abdominale et de ses principales
collatérales.
1. Pilier œsophagien droit : plus volumineux et antérieur
2. Œsophage : arrive par le hiatus œsophagien au niveau de Th10
3. Nerf vague : fibres parasympathiques situées en avant et en arrière de l’œsophage, en avant les fibres
sont petites et dédoublées, en arrière il y a une grosse fibre qui donne des branches pour la corne
médiale du ganglion semi-lunaire.
4. Artère gastrique gauche
5. Ligament arqué médian : au niveau de Th11-Th12, union du pilier droit(né en L3) et du pilier gauche(né
en L2) de l'aorte abdominale
6. Ganglion semi-lunaires ou Cœliaques situés de part et d'autre du tronc cœliaque
7. Nerf petit splanchnique, issu des 10eme et 11eme ganglions thoraciques sympathiques.
8. Artère splénique
9. Ganglions mésentériques supérieurs
10. Ganglions aortico-rénaux, pas très systématisés c'est-à-dire que leur localisation est variable
11. Artère mésentérique supérieure
12. Ganglions mésentériques inférieurs
13. Artère mésentérique inférieure : au niveau de L3, suit la direction de l'iliaque primitive gauche, elle est
lus grêle que les autres collatérales de l'aorte
14. Nerf hypogastrique gauche, ces nerfs hypogastriques sont bien visibles en chirurgie
15. Uretère
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16. L5
17. Corne médiale du ganglion semi-lunaire droit : reçoivent les fibres parasympathiques du X
18. Nerf grand splanchnique
19. Corne latérale du ganglion semi-lunaire droit : la corne latérale reçoit le nerf grand splanchnique
qui arrive des 7ème, 8ème et 9ème ganglions thoraciques sympathiques
20. Artère hépatique
21. Artère rénale droite
22. Arcade du muscle carré des lombes
23. Pilier droit de l'aorte abdominale
24. Arcade du muscle psoas
25. Sympathique lombaire : fait suite au sympathique thoracique, arrive dans l'abdomen en passant sous
l'arcade du muscle psoas, passe en arrière des vaisseaux iliaques et se continue en sympathique sacré.
Il y a 4 ganglions sympathiques lombaires, le 4ème est en général en arrière des vaisseaux iliaques,
ces ganglions envoient des fibres sympathiques pour le PHS.
A et B sont les deux piliers musculaires de l’œsophage qui s'insèrent sur le pilier droit de l’aorte
abdominale, B est plus postérieur et plus grêle et seulement quelques fibres se terminent sur le ligament arqué
médian ou sur le pilier gauche de l'aorte abdominale
D est la portion postérieure latérale du Diaphragme d'où naissent A et B, en relation avec l'espace rétropéritonéal et l'espace sous pleural.
C est le muscle psoas.
/!\ Les ganglions Mésentériques supérieurs, Aortico-rénaux et Gonadiques(non représentés) reçoivent
des fibres sympathiques par le nerf petit splanchnique(venant des 10ème et 11ème ganglions sympathiques
thoraciques) et par le nerf splanchnique imus(qui provient du 12ème ggl sympathique thoracique)
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C. Le plexus hypogastrique inférieur
Il se trouve dans la cavité pelvienne, latéralement par rapport au rectum. (x2, un à droite et un à gauche)
1. PHS
2. Nerf hypogastrique : va du PHS à la partie postérieure du PHI
3. Sympathique sacrée : les fibres de la droite et de la gauche se rejoignent en avant du sacrum au niveau
d'un ganglion unique
4. Splanchnique pelvien, (nait du nerf pudendal)
5. Nerf pudendal
6. Splanchnique sacré
7. plexus rectal supérieur
8. plexus vésical
9. vessie
10. fibres pour vésicules séminales(non representées...)
11. prostate
12. corps érectiles
13. plexus génital
14. plexus rectal inférieur
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Les 2 plexus hypogastriques inférieurs : ce sont des lames nerveuses qui sont tendues latéralement au
rectum et contiennent des fibres sympathiques, parasympathiques et somatiques.
S1, S2, S3, S4 sont les nerfs spinaux sacrés qui sortent du canal sacré par les foramen sacrés.
Seuls S2, S3 et S4 nous intéressent, leurs racines ventrales vont donner des branches somatiques qui se
rejoignent pour former le nerf pudendal, anciennement appelé nerf honteux interne.
Ce nerf pudendal est un nerf essentiel pour l'innervation somatique du pelvis, des organes pelviens et du
périnée. Il est responsable de toute une sensibilité du périnée, et d'une partie de l'innervation motrice de
l’appareil sphinctérien volontaire(sphincter externe de l'anus et de la vessie) : c'est un nerf mixte
Il contient également des fibres végétatives parasympathiques pour l'innervation involontaire des
organes pelviens.
•
Les afférences du PHI :
 Nerf hypogastrique,qui reçoit également le sympathique sacré (continuité du sympathique lombaire)
 Nerfs splanchniques sacrés provenant du sympathique sacré
 Nerfs splanchniques pelviens qui naissent du nerf pudendal
•
Les branches efférentes du PHI : bien systématisées, mais sur le point de vue topographique, leur
individualisation n'est pas aussi évidente(je pense qu'il veut dire c'est le bazar lors des chir...)




Plexus rectal supérieur, pour le réservoir que constitue le rectum
Plexus rectal inférieur pour les mécanismes de continence du rectum
Plexus vésical pour le réservoir que constitue la vessie
Plexus génital pour l'appareil génital et l'érection (appelé plexus prostatique chez l'homme)
D. Rapports du PHI
En coupe frontale,
1. Péritoine
2. Nerf fémoral dans le dédoublement de l’aponévrose du muscle ilio-psoas
3. Crête iliaque
4. Muscle iliaque
5. Muscle psoas
4+5= muscle ilio-psoas
6. Artère iliaque externe
7. Veine iliaque externe
8. Uretère (en dedans des vaisseaux iliaques)
9. Épaississement de l’aponévrose du muscle obturateur interne (zone d'insertion de l’élévateur de l'anus)
10. Muscle obturateur interne
11. Artères de la bifurcation de l'iliaque interne(de haut en bas) : Artère obturatrice, Artère ombilicale,
Artère rectale moyenne
12. Mesorectum : terme utilisé en clinique mais ce n'est pas un méso porte vaisseaux dans le sens
anatomique, il désigne la graisse, le tissu qui se trouve entre le PHI et le rectum. En dehors du PHI il y a
une autre graisse
13. PHI limite latéralement la loge rectale, il est traversé par l'artère rectale moyenne et vient se rapprocher
du rectum, il est en position sous-péritonéal.
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14. Muscle élévateur de l'anus, en forme d'aile de cygne (comme c'est mignon et bucolique...)
15. Canal pudendal : formé par l’aponévrose de l'obturateur interne qui se dédouble, où on retrouve le nerf
pudendal qui donne des branches nerveuses essentiellement pour le sphincter externe de l'anus, il est
accompagné de vaisseaux : artères et veines(de haut en bas c'est nerf-artère-veine)
Il y a un syndrome associé à ce canal c'est le syndrome d'Alcock, classique chez le cycliste, où il y une
compression du nerf pudendal du fait de la position assisse prolongée, ce qui peut causer des douleurs
invalidantes au niveau du périnée antérieur, moyen, postérieur ou les trois.
16. Sphincter interne, involontaire, qui provient de la continuité de la musculeuse du rectum qui s'épaissit en
bas
17. Sphincter externe, volontaire, avec une partie superficielle et une partie profonde, c'est le sphincter de
l'urgence, il ne peut être contracté en permanence...
18. Marge de l'anus
19. Petite aponévrose sous cutanée, car au niveau du rectum il n'y pas de muscles transverses profonds
comme on peut voir au niveau de la vessie ou du vagin
20. Rectum avec un pli à droite et deux à gauche
Sous le muscle élévateur se l'anus se trouve la fosse ischio-rectale(croix sur le schéma), au-dessus de ce
muscle c'est l'espace sous péritonéal
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Les cancers rectaux sont assez fréquents, à peu prés 1/3 des cancers colo-rectaux qui représentent
42 000 nouveaux cas en France par an, un malade sur deux en meurt. Face à cela le but est donc d'enlever la
tumeur :
1. Mésorectum : large en haut, où se trouve des nœuds lymphatiques, qui doivent être enlevés pour un bon
résultat chirurgical
2. Rectum
3. Exérèse que l'on réalisait avant : conique → les patients étaient incontinent fécal, avaient des troubles
urinaires à type de rétention, des troubles de l'érection et de l'éjaculation. ; et en plus des récidives
tumorales locales presque une fois sur quatre.
En 1982 , développement du concept de mésorectum : pour faire de la chirurgie correcte du rectum il
faut se placer juste en dedans des nerfs, pour les respecter et descendre jusqu'en bas pour enlever tous
les nœuds lymphatiques. Avec ce type de chirurgie toutes les séquelles nerveuses sont beaucoup moins
fréquentes et le risque de récidive locale est maintenant de 5% voire inférieure avec la radio et
chimiothérapie.
Voilà, à l'occaz vous pouvez maintenant réaliser une rectotomie …
E. Systématisation de l'innervation pelvienne
Pour tous les organes, il y a un système de réservoir qui va devoir se contracter pour se vider et un
système sphinctérien qui permet la continence.
Les centres végétatif qui commandent l'innervation pelvienne sont pour le système parasympathique
au niveau des myélomères S2 à S4.
Et pour le système sympathique de L1 à L4.
Dans la moelle, la partie ventrale est motrice et la partie dorsale est sensitive.
La partie ventrale est divisée en deux colonnes : une somatomotrice au niveau de l'apex et une
viséromotrice au niveau de la base
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Le parasympathique entre S2 et S4 a son noyau moteur au niveau de la base, ce système
parasympathique va cheminer par les nerfs splanchniques pelviens, appelés également les nerfs
érecteurs, pour gagner le PHI et ensuite les organes pelviens.
→Au niveau de la vessie ce parasympathique est activateur et va entraîner une contraction du détrusor.
•
Les centres sympathiques vont être placés sur la moelle lombaire. Les fibres sympathiques vont
cheminer dans le PHS puis dans les nerfs hypogastriques qui vont gagner le PHI, et ensuite vont
se terminer au niveau des muscles lisses pelviens et le sympathique lui est inhibiteur sur la vessie
et par contre est activateur au niveau du col vésical
→ le sympathique contrôle la continence involontaire parce qu'il entraîne une fermeture du col vésical
par l’intermédiaire du sphincter lisse et une hypoactivité du détrusor.
•
•
Il y a également une commande motrice volontaire, les noyaux naissent dans l'apex des cornes
ventrales de la moelle sacrée. Ces fibres nerveux sont destinées au fibres musculaires lissesstriées(oui c'est bien ce qu'il a dit... donc je pense qu'il englobe les fibres musculaires lisses de la
musculeuse de l'urètre et les fibres striées du sphincter externe dans le mécanisme de rétention
etc ….après je suis pas urologue non plus ...)
•
Ensuite, il y a une innervation sensitive consciente :la sensiblité extéroceptive, les fibres vont
gagner la racine dorsale de la moelle, puis dans le sillon dorsal pour monter jusqu’au niveau
des centres nerveux végétatif supérieur
•
La sensibilité visérale est moins bien connue, on se sait pas trop comment ça marche, elle
chemine dans la corne dorsale jusqu'au niveau de la base puis monte au niveau des centres
supérieurs, mais pas directement comme pour les fibres extéroceptives, il y a des fibres
nerveuses avec des neurones tout au long de la substance.
/!\ Entre les voies motrices et les voies sensitives, il y a des fibres qui vont relier le système moteur et le
système sensitif constituant un arc reflexe.
Si un malade a une section de la moelle au-dessus des centres sacrés, il a une vessie dite automatique :
Il y a plus de communication avec les centres supérieurs(plus d'ordre moteur volontaire ni d'information
sensitive consciente qui remonte jusqu'au cortex sensitif) mais les arcs reflexes sont préservés.
Cette vessie automatique peut donc se vider automatiquement(non?!).
Les mictions sont spontanées, elles peuvent survenir pour des volumes différents : soit des volumes quasiment
normaux de 150 à 300cc soit pour des volumes beaucoup moins important de 50cc ; là, ça altère
considérablement la qualité de vie des malades parce qu'il faut absolument qu'ils aillent uriner tout les 15-20
mins avant que la situation ne déborde(quel poète...). Il y a donc des vessie automatiques avec des capacités
extrêmement réduites
Chez les malades qui sont paraplégiques, avec des fractures par exemple, au niveau de Th8 Th9 où il y a une
vessie automatique, parfois les malades vont pouvoir vider leur vessie en percutant la région hypogastrique,
juste au-dessus du pubis et ça déclenche par voie réflexe une vidange vésicale, c'est un moyen pour éviter les
autosondage, et de pouvoir plus ou moins contrôler où et quand vider sa vessie (ce qui est effectivement plus
pratique...)
Il y a aussi les vessies qu'on dit périphériques : ce sont des vessies dénervées, le plus souvent par altération des
PHI droits et gauches. Cela se voit surtout dans la chirurgie pelvienne, principalement dans la chirurgie du
rectum.
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1. Col vésical à la musculature lisse
2. Vessie
3. Sphincter externe (=strié = volontaire)
4. Coupe de moelle sacrée
5. Corne ventrale : grosse et motrice
6. Base
7. Apex
8. Cornes dorsales effilées et sensitives
9. Coupe de moelle lombaire
10. Arc réflexe
11. Fibre Sympathique
12. Fibre Parasympathique
13. Fibre de la commande motrice volontaire
14. Sensibilité extéroceptive
15. Sensibilité viscérale
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Dernier schéma:), on se place chez l'homme :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Vessie
Prostate
Vésicules séminales
Appareil génital
Rectum
PHI
Centre parasympathique entre S2 et S4
Centre sympathique au niveau des premières vertèbres lombaires
On considère que le sympathique est responsable de la continence et de l'éjaculation. Il va donner
des fibres qui vont gagner le PHI.
-Pour la continence il innerve de façon involontaire les sphincters internes de l'anus ou de la vessie.
-Il innerve également les vésicules séminales: par la contraction des vésicules séminales, accompagnant
l'érection, il y a l'éjaculation.
L'érection est plutôt parasympathique, ce plexus hypogastrique va donner les nerfs caverneux qui
sont responsables de l'érection par la vasodilation.
Le parasympathique joue également un rôle dans l'évacuation des réservoirs pour la vessie et le
rectum
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Si un malade a une prostatectomie :
il aura une atteinte des des nerfs caverneux donc un trouble de l'érection
des troubles de l'éjaculation dûs à l'absence de prostate,
et éventuellement des troubles de la continence urinaire car on aura touché le sphincter lisse de la
vessie.
La fonction ano-rectale est préservée
Si un malade a une ablation du rectum et que par nécessité lors de l’opération il y a lésion des 2 PHI :
il aura des troubles urinaires à type de rétention
des troubles de l'éjaculation par l'atteinte du sympathique, les vésicules séminales ne se contractent
pas au bon moment et en plus normalement quand les vésicules se contratent le col vésical se ferme.
Si le col vésical reste ouvert l'éjaculat ne va pas partir dans la verge mais dans la vessie : on parle
d'éjaculation rétrograde. C'est pas grave d'avoir du sperme dans la vessie mais c'est plus embêtant d'un
point de vue fonctionnel pour la procréation
et des troubles de l'érection par l'atteinte parasympathique
Il peut également avoir des atteintes isolées du système sympathique, notamment lors des curages
lombo-aortiques des cancers du testicule. La principale complication est des troubles de l'éjaculation :
éjaculation sèche ou rétrograde
On connaît assez mal toutes les voies en détail(ah...), mais il faut retenir sur l'innervation pelvienne
qu'il y a deux systèmes :
•
PHS, le long de l'aorte abdominale, principalement sympathique
•
le PHI qui est sympathique, parasympathique, somatique motrice et sensitif, il est juste en dehors du
rectum. Il est principalement lésé lors des chirurgies du rectum.
Il a des branches afférentes avec des fibres sympathiques qui proviennent des nerfs hypogastriques, des
nerfs splanchniques sacrées, et des fibres parasympathiques qui proviennent des nerfs splanchniques
pelviens aussi appelé nerfs érecteurs.
Ce PHI donne des branches efférentes pour les différents organes, les systèmes de réservoir, les
appareils sphinctériens sans oublier l'innervation génitale.
Comme promis dédicasse personnalisée à la brochette qui m'a accompagnée(vraiment ou du moins
psychologiquement du haut de l'amphi:p) pour ce ronéo :
– Estelle, à l'affut du « OK », funesterie tout cela …
– Nina, championne de hand...oups de Volley;)
– Manon, photographe de Zoo à ses heures perdue, sisisi
– Mathilde, youpidou les lundi/jeudi soirs:D
– Laurent, merci de si bien colorier les casses lors des partiels !
– et Cloclo, tkt je gette la sortie du film <3
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Comme on est au début du quad, je vous ajoute une petite occupation, comme vous le savez un
cours commence par la dédicasse(surtout un cours comme celui-ci), alors :
DEBUT
Septembre
Je décline toute responsabilité en cas de note<10 dans cette matière;)
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