déclaration de sinistre évènement climatique auto

Direct Assurance
163-167 av Georges-Clemenceau - 92742 Nanterre Cedex.
Direct Assurance est la marque d’Avanssur - SA au capital de 67 155 752.86 € - SIREN 378393946 RCS Nanterre.
Entreprise régie par le Code des Assurances. 1/4
Votre mairie a-t-elle fait une demande d’Arrêté de catastrophe naturelle pour votre commune ?
Oui 
Non 
DÉCLARATION DE SINISTRE ÉVÈNEMENT CLIMATIQUE AUTO
Numéro de contrat Assurance Automobile : .................................................
Nom : ................................................................................. Prénom : ...............................................................................
Adresse : ............................................................................ Code postal : .........................................................................
Adresse mail : ....................................................................
Tél. portable : ..................................................................... Tél. fixe : ...............................................................................
Adresse provisoire si relogement suite au sinistre : ...............................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
À partir du :................................. (NB : si vous êtes encore à cee adresse temporaire au bout du 30ème jour, contactez votre service clientèle au 09 70 80 82 82.)
Nature de l’évènement climatique à l’origine du sinistre :
Grêle  Chute d’objet lors d’une tempête 
Chute de pierre (montagne), de glace, de terre  Inondation 
Poids de la neige  Évènement cyclonique 
Coulée de boue  Glissement de terrain 
Tremblement de terre 
Lieu et Date de survenance du sinistre :
Date : ................................................................................. Heure : ..................................................................................
Pays : .................................................................................
Ville : .................................................................................. Code Postal : .........................................................................
Immatriculation du véhicule assuré Direct Assurance : .......................................................
Marque et modèle du véhicule assuré : ...............................................................................
Lieu et ville de stationnement habituel du véhicule :
Ville : ..................................................................................
Voie publique  Parking découvert collectif  Parking couvert collectif 
Jardin clos privé  Garage individuel fermé 

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Information sur le sinistre :
Qualité du déclarant :
Souscripteur 
Conducteur Principal 
Conducteur Secondaire 
Autres (indiquez nom, prénom et motif) : ...............................................................................................................................
Présence de blessés :
Oui  Non 
Si oui :
Nom Prénom : ..........................................................................................................................................................................
Adresse : ..................................................................................................................................................................................
Conducteur  Passager 
Piéton  Cycliste 
Au moment du sinistre le véhicule était :
En circulation :
Motifs et circonstances : .............................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
En Stationnement :
Lieu : .................................................................................. Ville : .........................................
Coordonnées du conducteur (ou ayant stationné le véhicule) :
Vous-même 
Autre personne 
Si autre personne*, merci de nous communiquer ses coordonées : ......................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
Lien avec le conducteur principal :
Est-il le conducteur habituel ? Oui  Non 
Le conducteur a-t-il le permis ? Oui  Non 
Le conducteur est-il assuré de façon continue,
comme conducteur principal sur les 2 dernières années ? Oui  Non 
Date de naissance : ...................................................................
*IMPORTANT : Dans ce cas, joindre la photocopie du permis et à la date du sinistre une aestation d’assurance
eective, sans interruption, au cours des deux dernières années en tant que conducteur principal
d’un véhicule de tourisme à quatre roues.

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Dommages constatés sur le véhicule assuré :
Lumières :
Phare avant gauche  Phare avant droit 
Phare arrière gauche  Phare arrière droit 
Vitres :
Pare-brise  Lunee arrière 
Vitre latérale avant gauche  Vitre latérale avant droite 
Vitre latérale arrière gauche  Vitre latérale arrière droite 
Vitre custode arrière gauche  Vitre custode arrière droite 
Rétroviseur extérieur gauche  Rétroviseur extérieur droit 
Carrosserie :
Avant centre  Arrière centre 
Dessus avant  Dessus arrière 
Toit  Latéral avant gauche 
Latéral avant droit  Latéral gauche 
Latéral droit  Latéral arrière gauche 
Latéral arrière droit  Dessous du véhicule 
Intérieur du véhicule 
Roues :
Roue avant gauche  Roue avant droite 
Roue arrière gauche  Roue arrière droite 
Autre :
Non roulant  Totalement détruit 
Totalement incendié  Totalement immergé 
Pneumatique(s) uniquement  Pas de dégâts 
Suite au sinistre, le véhicule a t-il été remorqué ?
Oui  Non 
Si oui, avez-vous fait appel à AXA Assistance ?
Oui  Non 
Dans tous les cas, envoyez directement votre facture à l’adresse suivante :
AXA Assistance
Service Remboursement Clients Auto
6 rue André Gide
92321 Châtillon Cedex
Si votre véhicule a déjà été remorqué, indiquez l’adresse où il se trouve actuellement :
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................

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Votre véhicule a-t-il occasionné des dommages à :
Un bien immobilier : Oui  Non 
Un véhicule tiers : Oui  Non 
Si oui :
Pourquoi : ................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
Déclaration faite le : ................................................................ Signature :
IMPORTANT :
1) Imprimez, remplissez dans sa totalité ce formulaire et signez.
2) Transmeez celui-ci par mail à l’adresse suivante avec comme intitulé ou objet du message : Déclaration
Évènement Climatique du xx/xx/xxxx contrat Auto n°xxxxxxxxx.
contact[email protected]
Suite à la réception de ce formulaire, vous serez contacté dans les plus brefs délais :
soit par un de nos garages partenaires qui organisera directement avec vous les réparations,
soit par un de nos conseillers de clientèle Direct Assurance pour vous expliquer la mise en jeu de vos garanties.
A savoir : En cas de sinistre garanti, la franchise applicable est de : 225€ en cas d’évènement climatique de pe
grêle, poids de la neige, tempête. Si l’évènement climatique fait l’objet d’un arrêté de catastrophe naturelle,
la franchise applicable est de 380€.
NB : pour éviter la saturation de nos flux d’appels suite à cet évènement exceptionnel, nous vous remercions
d’aendre la prise de contact par nos garages ou conseillers de clientèle.
Si besoin, indiquez tous les créneaux horaires pour vous contacter dans les 4 jours ouvrés à compter de la date de
votre déclaration :
Lundi : ......./ ..... / ........ Matin  Après-midi 
Mardi : ......./ ..... / ........ Matin  Après-midi 
Mercredi : ......./ ..... / ........ Matin  Après-midi 
Jeudi : ......./ ..... / ........ Matin  Après-midi 
Vendredi : ......./ ..... / ........ Matin  Après-midi 
Les informations recueillies dans ce formulaire sont obligatoires et font l’objet d’un traitement informatique destiné à la gestion de votre dossier. Les destinataires des
données sont l’assureur et toutes personnes intervenant dans la gestion de votre dossier.
Conformément à la loi «Informatique et libertés» du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous disposez d’un droit d’accès, d’information et, si justifié de rectification pour
toutes les informations vous concernant en vous adressant au Service Consommateurs de Direct Assurance.