Pratique de l`alimentation entérale

CURRICULUM Forum Med Suisse No16 16 avril 2003 374
Introduction
Le maintien d’une alimentation adéquate et
couvrant les besoins est un élément fondamen-
tal d’un traitement médical ou chirurgical pour
les patients souffrant de maladies aiguës ou
chroniques. Plusieurs études ont pu démontrer
un avantage de l’alimentation entérale sur la
parentérale au cours de ces dernières années
[1, 2, 3]. Par alimentation entérale totale, il faut
entendre l’apport de nutriments par une sonde
gastro-intestinale. L’alimentation entérale to-
tale (AET) maintient l’intégrité du tractus gas-
tro-intestinal même chez des patients grave-
ment malades. La stimulation intestinale sous
l’effet des nutriments administrés par voie
entérale entretient la structure de la muqueuse
(cryptes) et diminue ainsi la fréquence de la
translocation bactérienne. Ce qui permet d’abais-
ser l’incidence des septicémies, pneumonies,
infections de plaies et des voies urinaires, sans
oublier les dysfonctions multiorganiques.
Stratton et al. [4] ont défini la malnutrition
comme «un état de nutrition avec carence ou
excès en énergie, protéines et autres nutri-
ments, qui a un effet sur la forme et la fonction
du corps, et sur le résultat clinique», ce qui
implique aussi bien suralimentation que sous-
alimentation. Dans le monde industrialisé, la
sous-alimentation résulte la plupart du temps
d’une maladie aiguë ou chronique. Les patients
sous-alimentés ont un résultat clinique moins
bon, davantage d’infections et de complications
après interventions chirurgicales, ils consom-
ment davantage de ressources pour retrouver
leur santé. Le but d’une thérapie nutritionnelle
adéquate est de prévenir les répercussions de
la sous-alimentation et d’avoir une influence
positive sur le résultat final.
Indications à l’alimentation
entérale
L’indication à l’alimentation entérale est posée
plus généreusement aujourd’hui qu’aupara-
vant. La demande est particulièrement grande
dans les services de soins intensifs. Pour l’évo-
lution du patient, son état de nutrition avant
la maladie ayant entraîné son hospitalisation a
une importance capitale. Il faut donc identifier
à leur admission déjà les patients dénutris ou à
haut risque de malnutrition. La taille et le poids,
avec le calcul du Body-Mass-Index (kg/m2) font
Pratique de l’alimentation entérale
Alois Hallera,b, Maya Rühlina, Reinhard Imoberdorfa, Peter E. Ballmera
aService de Médecine
bCentre de Soins intensifs
Hôpital cantonal Winterthour,
CH-8400 Winterthour
Correspondance:
Dr Alois Haller
Service de Médecine
Hôpital cantonal Winterthour
Brauerstrasse 15
CH-8401 Winterthour
[e-mail]
Tableau 1. Appréciation du risque de malnutrition d’après Kondrup [5].
Additionner le score «état de nutrition» et le score «métabolisme de stress» (+1 pour âge >70 ans).
Total des points ≥3: indication au traitement nutritionnel.
Aggravation de l’état de nutrition Gravité de la maladie (métabolisme de stress)
Pas d’aggravation 0 Pas de métabolisme de stress 0
Stade 1 (léger) Stade 1 (léger)
Perte pondérale >5% en 3 mois fracture de hanche, patients chroniques présentant
ou une complication aiguë: par ex. cirrhose, BPCO
a un peu moins mangé au cours de la semaine hémodialyse chronique, diabète 1
passée (50–75%) 1
Stade 2 (modéré) Stade 2 (modéré)
Perte pondérale >5% en 2 mois importantes interventions abdominales
ou accidents cérébrovasculaires
BMI 18,5 à 20,5 + EG diminué
ou
a mangé moins que la moitié au cours pneumonie grave 2
de la semaine passée (25–50%) 2
Stade 3 (grave) Stade 3 (grave)
Perte pondérale >5% en 1 mois Traumatisme crânio-cérébral
ou polytraumatisé, greffe de moelle osseuse
BMI <18,5 + EG diminué
ou
n’a pratiquement rien mangé au cours patients de soins intensifs (APACHE > 10) 3
de la semaine précédente (0-25%) 3
Total des points:

CURRICULUM Forum Med Suisse No16 16 avril 2003 375
Tableau 2. Appréciation subjective globale (SGA) [10].
Partie 1: Anamnèse
1. Changements de poids
A. Changements de poids au cours du dernier
semestre: ....... kg
B. Changement de poids en %: Augmentation – < 5% perte de poids
5–10% perte de poids
10% perte de poids
C. Changement du poids au cours des 2 dernières semaines: Prise de poids
Aucun changement
Perte de poids
2. Alimentation
A. Changements: ............. non
............. oui
B. Durée: ............. semaines
C. Type de changements: Alimentation sous-opitmale Alimentation liquide uniquement
Alimentation liquide pauvre Auccune nourriture
en calories
3. Symptômes gastro-intestinaux (depuis >2 semaines)
....... aucun; ....... nausée; ....... vomissement; ....... diarrhée; ....... inappétence
4. Répercussion fonctionnelle (due à l’alimentation)
A. Répercussions: aucune
modérées
marquées
B. Changements au cours des 2 dernières semaines: amélioration
aucun changement
aggravation
Partie 2: examen externe
Catégories SGA
5. Symptômes de: normal léger modéré marqué
fonte du tissu sous-cutané
fonte musculaire
œdèmes
ascite (uniquement si hémodialyse)
Partie 3: appréciation SGA
A. ❏alimenté normalement B. ❏légèrement / modérément sous-alimenté C. ❏fortement sous-alimenté
Catégories
ABC
partie du status clinique tout comme la tension
artérielle, les pulsations et la température. Un
BMI de 18,5–20,5 kg/m2est un indice de sous-
alimentation, mais ne dit rien de la perte de
poids des semaines précédentes (s’il est nor-
mal, ou même plus haut). Un BMI constitution-
nellement bas sans symptômes doit naturelle-
ment être interprété différemment. L’état de
nutrition du patient doit donc être jugé et classé
sur la base de plusieurs paramètres et données
anamnestiques. Il y a plusieurs systèmes de
scores pour poser l’indication à un traitement
nutritionnel. Dans celui de Kondrup [5] (tableau
1), la gravité de la maladie est mise en face de
l’état de nutrition, ce qui donne un nombre de
points (≥3) indiquant si l’indication à un traite-
ment nutritionnel est posée. Pour les maladies
ou groupes de patients cités, les études d’inter-
vention ont prouvé un intérêt du traitement
nutritionnel. Il faut donc partir du principe que
les patients à haut risque auront une évolution
moins favorable et un résultat moins bon s’ils
ne sont pas correctement alimentés. Les pa-
tients n’ayant pas fait l’objet d’études d’inter-
vention satisfaisantes peuvent être intégrés
dans ce système de classification sur la base de
l’appréciation clinique.
Chez les patients à risque de sous-alimentation,

CURRICULUM Forum Med Suisse No16 16 avril 2003 376
et en cas de malnutrition manifeste, l’apprécia-
tion de l’état de nutrition doit être plus com-
plète. Un status clinique détaillé et l’anamnèse
nutritionnelle complète sur la base d’une éva-
luation globale sont importants (tableau 2).
L’appréciation subjective globale ou «subjective
global assessment» (SGA) est un score bien
validé pour la reproductibilité de l’appréciation
de l’état de nutrition [6].
L’alimentation entérale est toujours indiquée
si l’alimentation orale autonome est jugée im-
possible, insuffisante ou contre-indiquée pour
quelques jours. L’indication est posée par le
médecin, en collaboration avec les diététicien-
nes et le personnel infirmier. Les indications
les plus courantes à une AET sont:
– état de conscience altéré (par ex. ictus,
coma, dépression)
– problèmes mécaniques (par ex. tumeurs
ORL et du tube digestif)
– alimentation jéjunale immédiatement après
importantes interventions abdominales
– insuffisance respiratoire (ventilation
assistée, risque de broncho-aspiration)
– problèmes neuromusculaires
(par ex. dysphagie, myasthénie)
– polytraumatisés
– processus inflammatoires
(par ex. stomatite, pharyngite, œsophagite)
– besoins nutritionnels accrus
(par ex. cachexie cancéreuse, septicémie)
– maldigestion (par ex. pancréatite, déficit en
acides biliaires)
– malabsorption (par ex. mal. de Crohn, colite
ulcéreuse, entérite actinique)
– anorexie
– grands brûlés
– traumatismes crânio-cérébraux
En clinique, il est important de ne pas suivre
un schéma d’indication trop rigide. Avant de
mettre en route une alimentation entérale, il
faut peser de manière critique le bénéfice indi-
viduel pour chaque patient, en fonction de son
évolution clinique, de son pronostic, des valeurs
fondamentales médico-éthiques, sans oublier
la qualité de vie ni le maintien de son auto-
nomie. En l’absence de contre-indication à une
alimentation entérale, nous commençons par
un apport en continu, en général peu après
l’admission à l’hôpital. Cela est particulière-
ment le cas chez les patients des soins intensifs.
Cette mise en route rapide d’une AET permet
de maintenir la motilité de l’intestin et de dimi-
nuer les complications telles que diarrhée et
régurgitation, même sans avoir besoin de gas-
trocinétiques ni d’antiémétiques.
Contre-indications
à une alimentation entérale
L’obstruction mécanique du tractus gastro-in-
testinal est une contre-indication absolue. Les
contre-indications relatives sont diarrhées et
vomissements incoercibles, récidivants, insta-
bilité hémodynamique, hémorragies diges-
tives, mal. de Crohn, colite ulcéreuse et pan-
créatite hémorragique-nécrosante aiguë, à pré-
ciser individuellement pour chaque patient.
Estimation des besoins
énergétiques
Les besoins énergétiques du patient peuvent
être estimés ou mesurés. La méthode de me-
sure des besoins énergétiques au repos (REE)
la plus fiable en pratique clinique est la calori-
métrie indirecte, techniquement compliquée.
Elle ne peut se faire que dans de grands centres,
hôpitaux universitaires en général. Aux soins
intensifs, s’il y a un cathéter pulmonaire, c’est
la consommation d’oxygène (VO2) qui est mesu-
rée pour être transformée en besoins calo-
riques (4,85 kcal/l O2). La formule de Harris-
Benedict bien connue donne souvent une sur-
estimation notable des besoins en substrats. La
formule la plus fiable, aussi bien pour la respi-
ration spontanée que pour la ventilation assis-
tée, est celle de Ireton-Jones tout récemment
publiée [7] (tableau 3).
Un schéma simple, très souvent appliqué et uti-
lisable au lit du patient, part d’un besoin de
base de 21 kcal/kg PC pour les femmes et de 24
kcal/kg PC pour les hommes. Ce besoin de base
est multiplié par un facteur d’activité (1,2
alité / 1,4 mobilisé) et par un facteur de
maladie (1,1 à 1,5 selon la gravité de la
maladie) (tableau 4).
Les calories ainsi calculées correspondent à
peu de choses près à celles obtenues par calo-
rimétrie indirecte, et cette méthode a fait ses
preuves en pratique clinique.
Application pratique
de l’alimentation parentérale
Voies d’abord entérales et matériel
Il y a actuellement plusieurs voies d’abord pour
l’alimentation par sonde. La voie nasogastrique
pour l’apport artificiel de nutriments est l’une
Tableau 3. Equation d’Ireton-Jones [7].
REE (respiration spontanée): 629 – 11(A) + 25(W) – 609(O)
REE (ventilé): 1784 – 11(A) + 5(W) + 244(S) + 239 (T) + 804(B)
REE: kcal/jour; A, âge (ans); W, poids corporel (kg); S, sexe (masculin = 1; féminin = 0);
T, diagnostic traumatisme (oui = 1, non = 0); B, brûlé (oui = 1, non = 0); O, obésité
>30% selon les tables de la Metropolitan Life Insurance 1959 ou BMI >27 kg/m2
(oui = 1, non = 0)

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des plus anciennes, décrite à la fin du 16esiècle
déjà. Mais ce n’est qu’avec l’introduction de
matériaux modernes, ménageant les tissus,
avec les progrès techniques et les solutions
nutritives adéquates au cours de la 2emoitié
du 20esiècle, que cette méthode est devenue
largement acceptée. Une sonde nasogastrique
est facile à poser manuellement, n’importe
quand, elle présuppose une fonction de l’esto-
mac intacte et satisfait le principe de l’apport
physiologique de nourriture. Une sonde duodé-
nale ou jéjunale est choisie lorsqu’une alimen-
tation gastrique est impossible, par ex. avec
la gastroparésie postopératoire, en cas de
troubles de la vidange gastrique d’autre étiolo-
gie, de sténose gastro-intestinale proximale,
etc. La sonde jéjunale doit être préférée à la
sonde duodénale, cette dernière ayant souvent
tendance à remonter dans l’estomac en raison
de l’instabilité de sa localisation. La mise en
place endoscopique est actuellement la mé-
thode de choix. Les sondes naso-entérales sont
utilisées surtout pour les traitements nutrition-
nels entéraux à court et à moyen terme (4–6 se-
maines), de même qu’en cas de contre-indica-
tion à une gastrostomie ou à une pose chirur-
gicale.
Les sondes naso-entérales existent en plusieurs
matériaux synthétiques. Pour l’alimentation, il
ne faut plus utiliser à l’heure actuelle que des
sondes spéciales en silicone ou polyuréthane.
Ces matériaux ménagent les tissus, assurent
une sensation minime de corps étranger et une
bonne tolérance, et diminuent le risque de com-
plications de nécroses par pression. La sonde
en PVC extrêmement rigide est donc actuelle-
ment contre-indiquée pour l’alimentation enté-
rale. Le calibre de la sonde doit être le plus
fin possible (Charrière 6–12) pour améliorer
la tolérance et le confort du patient, et toujours
pour prévenir les nécroses par pression. Toutes
les solutions nutritives standard actuelles peu-
vent passer un calibre de Charrière 8, avec un
bon entretien de sonde.
La gastrostomie percutanée endoscopique
(GPE) est la technique standard d’alimentation
entérale à long terme (>4–6 semaines). En pré-
sence d’une indication clinique, la gastrostomie
peut être prolongée en direction jéjunale par
la pose d’une sonde.
Il existe plusieurs possibilités chirurgicales de
mettre en place une sonde pour l’alimentation
entérale prolongée (par ex. gastrostomie de
Witzel, de Stamm, jéjunostomie à l’aiguille fine
avec sonde), lorsqu’une GPE s’avère impos-
sible. Par rapport à la pose par endoscopie, les
techniques chirurgicales ne présentent pas
d’incidence accrue de complications, mais elles
sont plus chères [4]. La jéjunostomie à l’aiguille
fine avec sonde se pratique lors d’interventions
sur le tractus gastro-intestinal proximal en vue
d’une alimentation postopératoire rapide [8].
Choix de la bonne alimentation par sonde
Parmi les solutions nutritives industrielles,
nous distinguons en principe entre celles qui
sont définies par nutriments (haut poids molé-
culaire) et celles qui sont définies chimique-
ment (de bas poids moléculaire) (tableau 5). Si
le tractus gastro-intestinal est fonctionnel, la
digestion et la résorption des nutriments est
assurée avec une solution nutritive de haut
poids moléculaire, et si ce n’est pas le cas avec
une solution de bas poids moléculaire.
Il existe aussi des régimes sondes spéciaux
adaptés en nutriments et au métabolisme,
comme des solutions d’immunonutrition, hépa-
tiques, rénales et diabétiques, dont il ne sera
pas discuté plus avant ici.
Les solutions nutritives «maison» ne doivent
plus être utilisées aujourd’hui. Elles ne sont ni
adaptées en nutriments ni équilibrées, elles exi-
gent une sonde à calibre large, grevée de com-
plications, et font courir un grand risque de
contamination bactérienne [8].
Teneur en macro- et micronutriments
Les solutions nutritives standard industrielles
contiennent les différents substrats en propor-
tions idéales pour la situation métabolique
dans la plupart des indications, à savoir 15–
20% de protéines, 25–30% de lipides et 50–60%
d’hydrates de carbone. L’administration de la
quantité journalière voulue assure dans la plu-
part des cas un apport suffisant des principaux
nutriments. Avec 2 litres (1,5 litres pour les
solutions plus énergétiques avec >1–2 kcal/ml)
d’une solution standard isocalorique par jour,
les besoins en micronutriments sont normale-
ment couverts. S’il est impossible d’administrer
suffisamment de nourriture (exclusivement en-
Tableau 4.
Besoins énergétiques au lit du malade.
Besoin énergétique total = besoin de base (BB)
+ facteur d’activité (FA)
+ facteur de maladie
(FM)
Besoin de base
femmes 21 kcal/kg/jour
hommes 24 kcal/kg/jour
Facteur d’activité
alité + 20% du BB
mobile + 40% du BB
Facteur de maladie
léger + 10% du BB
modéré + 25% du BB
grave + 50% du BB

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térale ou en complément d’une alimentation
orale) il faut ajouter 3 à 7 fois par semaine, en
fonction de la gravité de la maladie, un supplé-
ment de multivitamines-sels minéraux (par
voie orale, dissous dans de l’eau par sonde ou
par voie intraveineuse).
Comme la teneur en vitamine K du régime
sonde est relativement élevée, nous recomman-
dons un contrôle rapproché de l’INR chez les
patients anticoagulés.
Tous les produits standard ne contiennent ni
gluten, ni purines, ni lactose.
Technique d’administration et pro-
gramme nutritionnel
La forme d’administration dépend de la locali-
sation de l’extrémité de la sonde, de la maladie
de base et de la clinique, du but du traitement
nutritionnel et tient compte des besoins du pa-
tient s’il doit être nourri à long terme. La déci-
Tableau 5. Choix du régime sonde.
Solutions nutritives définies en nutriments
Solution standard, isocalorique (1 kcal/ml)
Indications principales
sans fibres alimentaires sténoses gastro-intestinales, intolérance totale ou
partielle aux fibres alimentaires
avec fibres alimentaires (solubles et insolubles) alimentation entérale à long terme, conservation des
fonctions intestinales physiologiques, constipation
Solutions nutritives modifiées
Indications principales
hypercaloriques (>1 kcal – max. 2 kcal/ml), besoins énergétiques accrus, apport liquidien
avec ou sans fibres alimentaires cliniquement indiqué et restreint, alimentation
suffisante avec fréquence d’administration basse
(diminution du risque de complications), sonde
nocturne en complément de l’alimentation orale, etc.
avec fibres solubles exclusivement diarrhée (et constipation)
Solutions nutritives définies chimiquement
Indications principales
alimentation oligopeptidique (régime élémentaire maldigestion, malabsorption, intestin court,
avec protéines alimentaires hydrolysées, sonde beaucoup plus distale que le lig. de Treitz
1 kcal / ml)
Tableau 6. Proposition de programme pour régime sonde
Programme d’administration en continu
1er jour 500 ml 25 ml/21 ml/h – 20/24 h
2ejour 1000 ml 50 ml/42 ml/h – 20/24 h
3ejour 1500 ml 75 ml/63 ml/h – 20/24 h
4ejour quantité pour les besoins énergétiques calculés sur 20/24h
Si intolérance retour à l’étape précédente
Pour les solutions hypercaloriques après le 1er jour évt augmenter par étapes de 250 ml par jour
La durée d’administration est fonction de l’appréciation clinique globale, du risque et de l’apparition de
complications. Selon l’évolution, le but thérapeutique nutritionnel et le patient, et si la tolérance est
bonne, l’administration peut être réduite par étapes jusqu’à 12–18 heures. La phase sans sonde peut
être choisie individuellement. La sonde nocturne est préférée si le régime sonde est administré en com-
plément de l’alimentation par voie orale.
Programme d’administration intermittente par portions
1er jour 500 ml 4 portions de 125 ml; toutes les 3–4 heures
2ejour 1000 ml 5 portions de 200 ml; toutes les 2–3 heures
3ejour 1500 ml 6 portions de 250 ml
4ejour quantité calculée 5–6 portions réparties sur la journée
ATTENTION: maximum 300 ml par portion!