Échos de congrès - Pratiques en Ophtalmologie

ÉCHOS DE CONGRÈS
168Pratiques en Ophtalmologie • Septembre 2011 • vol. 5 • numéro 46
UBM ET TUMEURS OCULAIRES
ANALYSE DES TUMEURS IRIDO-CILIAIRES
L’exploration des tumeurs (4) du complexe irido-ci-
liaire est ecacement réalisée grâce à l’UBM. L’analyse
échographique nous permet entre autres choses de fa-
çon très aisée de déterminer si une lésion rétro-irienne
est une tumeur solide ou kystique (5) mais aussi de dé-
terminer le caractère unique ou multiple des lésions
* Service d’ophtalmologie, Hôpital Nord, Marseille
(certaines non visualisables en biomicroscopie).
Les lésions iriennes apparentes sur la face antérieure de
l’iris peuvent être purement iriennes mais parfois n’être
aussi que la partie émergée de l’iceberg d’une tumeur
plus volumineuse (Fig. 3A et B) infiltrant les structures ad-
jacentes (corps ciliaires, sclère…) ou se développant ini-
tialement aux dépens de ces mêmes structures (6).
De même l’aspect échographique (échogénicité,
forme, base d’implantation…) des tumeurs iriennes va
nous orienter vers leur caractère bénin ou malin, aidé
par leur profil évolutif (7) au cours d’examens répétés
dans le temps.
xxxxx
xxxxx
xxxxxx
xxxxx
Développée dans les années 90 par Pavlin (1), l’échogra-
phie haute fréquence du segment antérieur permet une
analyse des structures antérieures (2) dans leur ensemble
(Fig. 1) grâce à l’emploi de sondes à focale courte (≈ 10 mm).
Le terme UBM est à l’heure actuelle un terme générique
employé pour décrire les appareils utilisant des sondes de
plus de 20 MHz en opposition aux sondes classiquement
utilisées en ophtalmologie, et cadencées à 10 MHz.
L’échographie UBM ou ultra-biomicroscopie est une mé-
thode d’imagerie ultrasonique en haute définition permet-
tant l’exploration des structures du segment antérieur avec
une précision de 20 à 50 µm selon les appareils (résolution
axiale).
Du fait de l’emploi d’ultra-sons et non de rayonnements lu-
mineux, les structures iriennes et en particulier l’épithélium
pigmentaire irien ne représentent plus un obstacle pour
l’analyse des structures rétro-iriennes (3) contrairement
aux autres technologies à notre disposition (Fig. 2) que sont
l’OCT, la Scheimpflug camera ou même l’examen biomi-
croscopique.
Les applications de cette technologie sont extrêmement va-
riées avec en premier lieu le bilan des glaucomes et en par-
ticulier les formes par fermeture de l’angle qui représentent
une part importante des cas de glaucomes pédiatriques et
adultes, mais aussi l’exploration des tumeurs iriennes et
des corps ciliaires, et enfin l’analyse biométrique du seg-
ment antérieur comme pré-requis dans certains cas de
chirurgie réfractive.
Les appareils nécessaires à la réalisation d’une échogra-
phie haute fréquence utilisent en général des transducteurs
à 35 et 50 MHz, en deçà de ces valeurs, l’analyse du seg-
ment antérieur est de moindre qualité.
Introduction
13e Journées d’Ophtalmologie
Pratique
Bandol, 17–18 juin 2011
ÉCHOS DE CONGRÈS
1. Imagerie UBM iris et corps ciliaire
Intérêt de la biomicroscopie ultrasonore du segment antérieur
Dr Frédéric Matonti*

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Figure 1 - Coupe transversale de l’ensemble du segment
antérieur (flèches rouges : corps ciliaires ; flèche jaune : capsule
postérieure).
Figure 2 - Images comparatives de coupes du segment anté-
rieur en UBM, OCT et Scheimpflug camera.
Figure 3 - A : mélanome du corps ciliaire infiltrant l’angle irido-
cornéen et la base de l’iris. B : nævus bénin de l’iris.
Figure 4 - Carcinome conjonctival invasif (flèche rouge : dyské-
ratose calcifiée ; flèche orange : infiltration tumorale intra-ocu-
laire ; flèche blanche : cataracte corticale de contiguïté).
ANALYSE DES TUMEURS
CONJONCTIVO-CORNÉENNES
Même si ces tumeurs sont facilement analysées au
biomicroscope, il n’empêche qu’il reste très dicile
d’évaluer le caractère infiltrant (Fig. 4) de ces tumeurs
lorsque celles-ci sont volumineuses et/ou hétéro-
gènes. Ce point est essentiel car déterminant dans la
décision thérapeutique et dans le pronostic anato-
mique et fonctionnel de la lésion (8, 9).
Par ailleurs l’analyse intrinsèque des caractéristiques
échographiques de ces lésions est tout aussi nécessaire
afin d’en apprécier le caractère bénin ou malin mais
aussi primitif ou secondaire.
UBM ET GLAUCOMES
ANALYSE DE L’ANGLE IRIDO-CORNÉEN
L’examen de tout patient glaucomateux et même de
toute hypertonie oculaire nécessite l’examen systé-
matique de l’angle irido-cornéen afin non seulement
de comprendre les processus physiopathologiques en
cause chez un patient donné, mais surtout de pouvoir
adapter la thérapeutique au cas par cas (10).

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La gonioscopie statique, complétée d’un examen dy-
namique est le plus souvent susante dans le cadre
du bilan initial de la pathologie. Cependant, certaines
situations cliniques ou thérapeutiques plus complexes
imposent un complément d’examen d’imagerie et en
particulier une UBM qui permet elle aussi une analyse
statique et dynamique (scotopique/photopique) de
l’angle irido-cornéen (Fig. 5) afin d’évaluer de quelle ma-
nière l’angle est occludable et réouvrable (11).
Ceci est particulièrement important pour les angles
occludables et plus spécifiquement ceux pour lesquels
une iridotomie n’est pas ecace pour rouvrir l’espace
angulaire.
Le syndrome d’iris plateau en est une bonne illustra-
tion puisqu’il s’agit d’angles étroits non réouvrables
par le traitement laser, pour lequel seuls des signes
indirects gonioscopiques peuvent orienter vers ce
diagnostic. L’examen échographique est seul capable
d’apporter la preuve de l’anomalie d’insertion et de
l’antéroversion des corps ciliaires (Fig. 6) .
De même, seule l’UBM est capable de faire la dié-
rence avec certitude entre une véritable anatomie
d’iris plateau et une polykystose irido-ciliaire (Fig. 7) ,
pouvant cliniquement être très proches (12).
ÉVALUATION DE L’EFFICACITÉ DES TRAITEMENTS
CHIRURGICAUX
La perméabilité d’une iridotomie ne peut s’apprécier
par la simple visualisation d’une trans-illumination.
Seule la visualisation des corps ciliaires au travers de
l’orifice est gage a posteriori de son caractère perforant
(13).
Figure 6 - Configuration d’iris plateau (flèche rouge : éperon
scléral) : antéroposition des corps ciliaires avec fermeture de
l’angle irido-cornéen et du sulcus ciliaire.
Figure 7 - Polykystose des corps ciliaires avec fermeture de
l’angle irido-cornéen (flèche rouge : éperon scléral ; flèches
blanches : cavités kystiques au niveau du stroma ciliaire).
Figure 5 - Dynamique de l’angle en situation scotopique (en
haut) et photopique (en bas) dans le cadre d’une configuration
d’iris plateau.

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L’UBM trouve ici aussi tout son intérêt pour confirmer
la perméabilité de l’iridotomie qui peut être transillu-
minable, mais obstruée par un épithélium pigmentaire
intact, un corps ciliaire antéropositionné ou abouchée
dans une cavité kystique et non dans la chambre posté-
rieure (Fig. 8) , empêchant toute possibilité pour l’irido-
tomie de jouer son rôle d’équilibration des pressions
entre les chambres antérieures et postérieures.
De même, la capacité de rouvrir l’angle irido-cornéen
après une iridoplastie périphérique est parfaitement
quantifiable par l’UBM.
Enfin, il est possible par ce procédé d’exploration de
parfaitement analyser les sites de chirurgies filtrantes :
leur perméabilité, la qualité de la bulle de filtration, le
volet scléral, le mur trabéculaire… qui présentent par-
fois de par leurs remaniements, une analyse clinique
complète dicile (14).
AUTRES INDICATIONS
• Pour l’exploration des causes rétro-iriennes de ferme-
ture de l’angle, outre les causes déjà présentées précé-
demment telles que le syndrome d’iris plateau et la po-
lykystose des corps ciliaires, d’autres causes plus rares
peuvent être diagnostiquées par l’analyse UBM.
On notera entre autres les eusions uvéales (Fig. 9) , les
“glaucomes malins”, les tumeurs ciliaires, les causes
cristalliniennes…
• Analyse biométrique (11) des structures antérieures
permettant une quantification objective des diérents
paramètres (Fig.10 A et B) objectivables dans les angles
étroits : profondeur de la chambre antérieure, dia-
mètre angle à angle, AOD 500, TISA, surface de contact
irido-cristallinienne…
Ceci permet la réalisation d’un suivi quantitatif de ces
diérents indices, utiles dans la prise en charge et la
décision thérapeutique à proposer aux patients pré-
sentant un angle occludable.
Figure 8 - Iridotomie périphérique marsupialisant une cavité
kystique dans la chambre antérieure dans le cadre d’une
polykystose des corps ciliaires symptomatique (Dr S Guigou,
hôpital d’Avignon).
Figure 10 - A : mesure de la profondeur de la chambre anté-
rieure (flèche bleue), angle à angle (flèche rouge), sulcus à
sulcus (flèche jaune); B : Angle Opening Distance à 500 (AOD500)
et à 750 µm (AOD750) de l’éperon scléral et Trabecular Iris Space
Area (TISA 500 et 750).
Figure 9 - Glaucome aigu par fermeture de l’angle secondaire
à un syndrome d’effusion uvéale (flèches rouges : décollement
des corps ciliaires et choroïdien ; flèche blanche double : affais-
sement de la chambre antérieure).

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UBM ET CHIRURGIE RÉFRACTIVE
ANALYSE QUANTITATIVE DES STRUCTURES DU
SEGMENT ANTÉRIEUR
La coupe échographique de l’ensemble du segment an-
térieur permet diérentes mesures préalables à l’im-
plantation phaque (Fig. 10A) : mesure angle à angle, sul-
cus à sulcus, la profondeur de la chambre antérieure…
autant de mesures indispensables en pré-opératoire,
qu’il s’agisse d’implants de chambre antérieure ou
postérieure (15). En outre, ces mesures sont beaucoup
plus fiables que celles réalisées par des méthodes op-
tiques conventionnelles (16).
ANALYSE QUALITATIVE DES STRUCTURES
DU SEGMENT ANTÉRIEUR
De même, ces acquisitions donnent la possibilité
d’évaluer la tolérance locale potentielle des implants
une fois positionnés : distance à l’endothélium, dis-
tance iris-implant… (Fig. 11).
Enfin certains appareils dits à très haute fréquence (17)
(Artémis®) dont la définition axiale (2µm) dépasse lar-
gement celle des machines conventionnelles, permet-
tent une analyse biométrique de la cornée pré et post-
opératoire dans le cadre de procédure LASIK ouvrant
la possibilité d’une mesure des diérentes structures
cornéennes (épithélium, flap, mur postérieur…).
CONCLUSION
Grâce au développement des sondes à haute fréquence
depuis les années 90, ouvrant la voie à l’échographie
haute définition du segment antérieur, et à la diusion
de ces appareils par de plus en plus de laboratoires,
l’UBM est devenue un outil d’exploration du segment
antérieur indispensable à notre arsenal diagnostique.
Elle ne doit en rien céder sa place aux appareils de to-
mographie en cohérence optique qui certes permet-
tent une analyse précise des structures transparentes
du segment antérieur, mais ne peuvent toujours pas à
l’heure actuelle explorer correctement les régions ré-
tro- iriennes dans leur ensemble (18). n
Figure 11 - De haut en bas : implants de sac, implant clippé à
la face postérieure et à la face antérieure de l’iris (distance à
l’endothélium : flèches jaunes ; distance iris-implant : flèches
rouges) (Dr S Guigou, hôpital d’Avignon).
Mots-clés : Échographie, Ultra-biomicroscopie, Glaucome,
Tumeur oculaire, Chirurgie réfractive
1. Pavlin CJ, Foster FS. Ultrasound biomicroscopy. High-frequency ultra-
sound imaging of the eye at microscopic resolution. Radiol Clin North Am
1998 ; 36(6) : 1047-58.
2. Pavlin CJ, Harasiewicz K, Sherar MD et al. Clinical use of ultrasound bio-
microscopy. Ophthalmology 1991 ; 98(3) : 287-95.
3. Pavlin CJ, Harasiewicz K, Foster FS. Ultrasound biomicroscopy of anterior
segment structures in normal and glaucomatous eyes. Am J Ophthalmol
1992 ; 113(4) : 381-9.
4. Bianciotto C, Shields CL, Guzman JM et al. Assessment of anterior seg-
ment tumors with ultrasound biomicroscopy versus anterior segment op-
tical coherence tomography in 200 cases. Ophthalmology 2011 ; 118(7) :
1297-302.
5. McWhae JA, Rinke M, Crichton AC et al. Multiple bilateral iridoci-
liary cysts: ultrasound biomicroscopy and clinical characteristics. Can J
Ophthalmol 2007 ; 42(2) : 268-71.
6. Giuliari GP, McGowan HD, Pavlin CJ et al. Ultrasound biomicroscopic
imaging of iris melanoma: a clinicopathologic study. Am J Ophthalmol
2011; 151(4) : 579-85.
7. Weisbrod DJ, Pavlin CJ, Xu W et al. Long-term follow-up of 42 patients
with small ciliary body tumors with ultrasound biomicroscopy. Am J
Ophthalmol 2010 ; 149(4) : 616-22.
8. Roy A, Rath S, Das S et al. Penetrating sclerokeratoplasty in massive re-
current invasive squamous cell carcinoma. Ophthal Plast Reconstr Surg
2011 ; 27(2) : e39-40.
9. Zaki AA, Farid SF. Management of intraepithelial and invasive neoplasia
of the cornea and conjunctiva: a long-term follow up. Cornea 2009 ; 28(9) :
986-8.
10. Mochizuki H, Takenaka J, Sugimoto Y et al. Comparison of the preva-
lence of plateau iris configurations between angle-closure glaucoma and
open-angle glaucoma using ultrasound biomicroscopy. J Glaucoma 2011 ;
BiBliographie