Traumatismes de l`appareil locomoteur : fractures I. Généralités II

Traumatismes de l’appareil locomoteur : fractures
Os = tissu le plus dur de l’organisme. Tissus osseux compact / tissus osseux spongieux
I.
Généralités
1. Physiopathologie de la fracture
Tissu osseux présente des propriétés biomécaniques lui conférant une élasticité de
déformation qui lui permet de résister à certaines contraintes.
Quand la contrainte est excessive et dépasse les capacités d’amortissement du tissu
osseux = fracture
2. Définition et origine des fractures
Fracture = interruption de la continuité d’un os. Elle présente une variabilité suivant la
localisation sur le squelette, la localisation sur l’os, ses rapport avec un articulation sus
ou sous jacente.
Il existe 2 étiologies de fractures :
v Fractures traumatiques
Induite par un choc mécanique dont l’énergie dépasse la capacité de résistance du tissu
osseux
v Fractures pathologiques
Induite par une fragilité de l’os consécutive à une altération de la structure osseuse
entrainant un amoindrissement de sa résistance physiologique. C etype de fracture faire
découvrir une pathologie sous-jacente comme une tumeur ou un kyste à l’os
3. Mécanismes d’apparition
3 mécanismes :
o
Mécanisme direct : os se rompt au point d’application de la force
o
Mécanisme indirect : l’os se rompt à distance de l’application de la force par
flexion, torsion, compression
o
II.
Mécanisme de fatigue : l’os se rompt sous la répétition de microtraumatismes
Anatomie osseuse
1. Os longs
Forment les membres
Entourés par les muscles striés
Diaphyse : corps de l’os – os compact
Epiphyses : têtes osseuses – os spongieux – recouvertes de cartilage articulaire
1
Métaphyses : jonction diaphyse et épiphyse – cartilage de conjugaison permettant la
croissance de l’os en longueur qui disparaissent à l’âge adulte
Périoste : membrane qui recouvre l’os et qui assure la vascularisation + croissance en
épaisseur de l’os. Rôle de protection
2. Os courts
Os du carpe (poignet), tarse (cheville) et les vertèbres
Constitués d’os spongieux + recouverts d’une couche d’os compact
3. Os plats
Crâne, omoplate, sternum, côtes
Constitués de 2 couches d’os compact séparées d’os spongieux
III.
Les aspects anatomiques des fractures – Typologie
1. Siège des fractures
•
Fracture diaphysaire : au niveau du corps de l’os
•
Fracture épiphysaire : au niveau de l’extrémité supérieure ou inférieure de l’os
•
Fracture articulaire : au niveau de l’articulation
•
Fracture métaphysaire : que chez l’enfant et l’adolescence
2. Type de fracture
•
Fracture incomplète : il persiste une continuité des deux fragments osseux
grâce au périoste qui n’est pas totalement rompu
•
Fracture complète : discontinuité de l’os est totale
•
Fracture fermée : il n’existe pas de contact avec l’extérieur au niveau du foyer
de fracture
•
Fracture ouverte : la fracture communique avec l’extérieur par l’intermédiaire
d’une plaie des téguments
•
Fracture stable : fracture dont on pourra maintenir le positionnement des
fragments osseux dans leur axe anatomique par une contention plâtrée
•
Fracture instable : quand il faut mettre des broches
3. Traits de fracture
•
Fissure : fêlure de l’os qui survient à la suite d’un traumatisme tolérable pour le
tissu osseux. Trait de fracture qui se consolide spontanément
•
Fracture en « bois de vert » : fracture particulière diaphysaire ou
métaphysaire de l’enfant
•
Trait de fracture transversale : discontinuité de la corticale. Os rompu en 2
fragments distincts
2
•
Trait de fracture spiroide : trait de fracture qui tourne autour de la diaphyse
•
Fracture comminutive : caractérisée par la présence de nombreux fragments
osseux au niveau de la fracture. C’est une fracture instable
•
Fracture bifocale : fracture à double étage : deux traites de fracture séparent
un fragment osseux
•
Fracture par compression : fracture par tassement de la partie antérieure du
corps vertébral
•
Fracture par arrachement des apophyses : arrachement d’un fragment osseux
sous la rétraction d’un muscle
4. Les déplacements
Le déplacement de la fracture = espace qui existe entre les fragments osseux séparés
par le trait de fracture.
Il peut être initial (conséquence immédiate du traumatisme) ou secondaire
Il existe 4 types de déplacement
- déplacement par translation
- déplacement par chevauchement
- déplacement avec angulation
- déplacement avec rotation
IV.
Examen clinique
1. Symptômes physiques
o
Douleur
Douleur aigues, localisée intense, majorée par la mobilisation et la palpation
o
Déformation axiale
Attitude aberrante de l’axe du membre ou du segment
o
Impotence fonctionnelle
Impossibilité d’effectuer un mouvement volontaire. Elle peut être totale ou relative
o
Mobilité
Mobilité anormale associée à une crépitation osseuse
o
Signes locaux d’inflammation : hématome, œdème
2. Symptômes psychiques
Peuvent prendre différentes formes : hyperexcitation, panique, détachement face àç la
situation…
V.
Examens complémentaires
1. Les investigations
- Bilan radiologique : rayons X en 2D
3
- Arthroscopie : examen de l’intérieur de l’articulation à l’aide d’une caméra. Indiquée
lors des lésions articulaires
- Artériographie : examen qui met en évidence les tronc artérielle après injection d’un
produit de contraste. Indiqué lors d’une suspicion d’ischémie (= absence de
vascularisation) traumatique
- Scanner : rayons X, image en 3D
- IRM
- Echographie
2. Gravité des fractures
Le patient ayant subi un traumatisme de l’appareil locomoteur doit faire l’objet d’une
surveillance particulière car il peut présenter des signes de complications précoces et
des lésions associées.
a. Complications précoces
* Atteintes vasculaires
Toute lésion osseuse entraine un saignement.
Les lésions vasculaires se manifestent par différents signes :
- hématome : la fracture est fermée, mais saignement qui va constituer un
hématome
- syndrome des loges : compression par un saignement interne dans une cavité non
extensible.
- rupture des vaisseaux par embrochage provoqué par un fragment osseux
- thrombose : écrasement du vaisseau
- ischémie :
Signes d’une liaison vasculaire = froideur des extrémités + anesthésies de celles-ci +
absence de pouls distal + douleur
* Etat de choc
Il est dans ce contexte essentiellement hypovolémique.
Signes : froideur + pouls rapide et peu perceptible + chute de pression artérielle
b. Lésions associées
- Les lésions des tissus mous
- Les atteintes nerveuses : - compression d’un nerf par un hématome
- section de la moelle épinière
- embrochage d’un nerf par un fragment osseux
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- Les lésions articulaires : les articulations peuvent être lésées du fait de la mobilité du
fragment osseux. Celle peut être - une hydarthrose (présence de liquide synovial dans
l’articulation)
- hémarthrose (présence de sang dans l’articulation)
- Les atteintes viscérales
VI.
Processus de réparation tissulaire
Tissu osseux doté d’une capacité physiologique à se réparer : ostéogénèse réparatrice
ou consolidation osseuse -> aboutit à la cicatrisation du tissu osseux
Ostéoblastes = rôle d’élaboration du tissu osseux
Ostéoclastes = cellules responsables de la résorption osseuse
Le processus d’ostéogénèse se fait en 4 étapes :
- formation d’un hématome périfracturaire
- prolifération cellulaire
- formation du cal osseux
- modelage du cal
Facteurs favorisants la consolidation :
- facteurs mécaniques : mise en compression
ou en traction des fragments fracturés
- apport d’oxygène : car garantir la vie
cellulaire + favorise la différenciation des cellules en ostéoblastes
- vascularisation : oxygénation + nutrition des
cellules impliquées dans le processus d’ostéogénèse réparatrice
VII.
Axes thérapeutiques
La prise en charge thérapeutique consiste en 4 principes :
o
Soulagement de la douleur
Plusieurs moyens :
- immobilisation provisoire du foyer de fracture par une attelle
- traitements médicamenteux :
-antalgiques : sédatifs de la douleur
– anti inflammatoires non stéroïdiens (AINS) :
contrôlent les effets de la réaction inflammatoire
- morphiniques : antalgique qui agit sur le système
nerveux pour soulager les douleurs aigues
o
Réduction de la fracture manuelle / chirurgicale
Rétablissement anatomique des surfaces articulaires et de l’axe osseux.
5
o
Contention orthopédique / chirurgicale
Immobilisation est le moyen de maintenir les fragments osseux réduits dans leur
rapport anatomique jusqu’à la formation du cal osseux.
La réalisation peut être réalisée à l’aide de moyens de contention externes (bandage,
plâtre, attelle, traction) ou de moyens de contention internes (vis, plaques, broches,
clous…)
o
Rééducation
L’objectif est de permettre à la personne de récupérer la fonction locomotrice.
VIII.
Les moyens de contention
1. Traitement orthopédique
a. Contention plâtrée ou en résine
Il doit obligatoirement bloquer l’articulation sus ou sous jacente.
Il peut engendrer des complications :
- Il peut comprimer l’œdème périfracturaire et avoir un effet garrot sur le muscle ->
Syndrome de Volkmann (compression vasculaire) + Compression nerveuse
- Complications cutanées : de la rougeur à l’escarre
- Déplacement sous plâtre : lorsque l’œdème se résorbe le plâtre peut devenir trop large
et ne plus assurer son rôle de contention -> ne maintient plus es fragments osseux dans
leur axe anatomique
- Raideur articulaire : liée à l’immobilisation de l’articulation sus ou sous jacente.
- Algodystrophie
b. Traction ou l’extension
- Extension trans-osseuse :
Consiste à exercer une traction sur l’un des fragments de l’os fracturé, une traction en
sens opposé étant exercée par le poids du corps. L’action de ces deux forces opposées
maintient les fragments osseux alignés.
Nécessite la pose d’une broche à travers l’os sur laquelle sera fixé un étrier qui
supportera le poids des tractions opposées
- Extension collée :
Même système, mais les poids sont fixés sur des bades adhésives appliquée en forme de
U de part et d’autre du membre.
Complications : risque infectieux par contamination osseuse au niveau de la broche
c. Orthèses
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Appareillage mécanique qui vise à compenser une fonction absente
2. Traitement chirurgical
Réunion de 2 ou plusieurs fragments par différents moyens internes : fils d’acier,
broches, vis, plaques …
IX.
Complications
1. Complication thrombo-emboliques
a. Etiologie
Chirurgie orthopédique et la traumatologie sont des contextes hautement
embolinogènes car :
- la chirurgie orthopédique ne peut se faire sans toucher à des zones très vascularisées
- l’accident traumatique et l’orthopédie imposent souvent un décubitus prolongé ou
immobilisation -> stase veineuse
b. Anatomopathologie de la phlébite
Formation de caillot débute dans le mollet puis évolue par segment jusqu’à l’obstruction
des voies veineuses principales
c. Symptomatologie de la phlébite
- Signe de la pancarte : augmentation thermique minime + élévation du pouls + suites op
Analyse quotidienne de la courbe de température et du pouls est essentielle en terme de
dépistage.
- Symptomatologie locale comporte :
- douleur spontanée du mollet
- douleur à la palpation du mollet
- douleur à la dorsiflexion du pied
- perte du ballotement naturel du mollet
- œdème dur
- dilatation des veines superficielles
d. Prévention thérapeutique
- Injection héparine de bas poids moléculaire
- Mobilisation précoce
- Lutte contre la stase veineuse par le port de bas de contention
2. Complications infectieuses
Contamination du tissu osseux par un agent pathogène (essentiellement staphylocoque
doré et Escherichia coli)
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a. Etiologie
Deux voies principales :
Voie directe : contamination à partir d’une plaie ouverte
Voie sanguine : contamination provient de l’existence d’un
foyer septique dans l’organisme
b. Anatomopathologie
Tissu osseux est mal irrigué (concentration en leucocytes faible) -> mauvaise protection
contre les infections
Ostéite = infection qui touche la corticale de l’os (os compact)
Ostéomyélite = infection qui touche la corticale + le périoste + la moelle osseuse
c. Symptomatologie
- Symptomatologie générale : - fièvre
- frissons
- douleurs osseuses
- Symptomatologie locale : - infection du foyer de fracture avec suppuration de la plaie
- signes locaux inflammatoires (chaleur + œdème + rougeur +
douleur)
- augmentation du volume du membre
- Symptomatologie biologique : NFS rlève une hyperleucocytose
- Symptomatologie bactériologique : montre la présence de germes pathogènes
d. Prévention thérapeutique
Mesures d’hygiène : de la peau du patient, des soignants, asepsie des soins
Prophylaxie antibiotique avant, pendant et après la chirurgie
3. Complications mécaniques
v Retard de consolidation
Allongement du délai de consolidation d’une fracture. Normalement consolidation en 6
semaines.
v Pseudoarthrose
Absence de consolidation ou impossibilité d’obtenir un cal unissant les fragments
fracturés.
v Cal vicieux
Formation d’un cal osseux entre les fragments qui ne respecte pas l’axe anatomique
Différents types : cal vicieux en rotation, en chevauchement, angulaire
v Déplacement secondaire
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Perte de l’alignement anatomique obtenu après la réduction. Peut aboutir à la formation
d’un cal vicieux.
4. Complications du décubitus prolongé
v Complications cutanées
Escarres
v Complications cardio-vasculaires : en décubitus les volumes sanguins se
répartissent différemment, tonus vasculaire est affaibli -> apparition de thromboses
veineuses
Mesures préventives :
- bas de contention
- verticalisation précoce
- contraction musculaires des membres inférieurs si possible
- traitement antithrombotique
v Complications infectieuses broncho-pulmonaires
Décubitus perturbe les phénomènes sécrétoires pulmonaires + modifie les mouvements
diaphragmiques.
Mesures préventives de kinésithérapie.
v Complications de l’appareil locomoteur
Orthostasisme perturbe l’équilibre entre la résorption et la formation osseuse
Raideurs articulaires
Fonte musculaire
Diminution capacités d’endurance
Mesures préventives :
- travail musculaire + mobilisation articulations
- vertialisation précoce
- maintient d’un positionnement anatomique des articulations
v Complications urinaires
Perte de mobilité ->modification des habitudes d’élimination
Risque de stase urinaire à l’origine d’infections urinaires
v Complications intestinales
Constipation
Décubitus favorise les reflux gastrooesophagiens et les fausses routes
Mesures préventives :
- position semi-assise après les repas
- adaptation diététique
- verticalisation
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- hydratation
- prévention par laxatif osmotique
v Perturbation du concept de soi
La personne a une perception négative de sa situation.
Réactions d’angoisse
Relation sociales perturbées
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