RESULTATS A COURT TERME DE L`UTILISATION D`UNE TIGE

UNIVERSITE BORDEAUX II VICTOR SEGALEN UFR DES SCIENCES MEDICALES ANNEE UNIVERSITAIRE 2011-­‐2012 RESULTATS A COURT TERME DE L’UTILISATION D’UNE TIGE FEMORALE COURTE DANS L’ARTHROPLASTIE TOTALE DE HANCHE A propos de 44 cas suivis prospectivement Mémoire présenté en vue de l’obtention du DIPLÔME D’ETUDES SPECIALISEES COMPLEMENTAIRES (DESC) DE CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE Présenté le 1er septembre 2012 par Stanislas REMY Né le 15/12/1979 à Dijon TABLE DES MATIERES INTRODUCTION……………………………...………………………………….…………….3 PATIENTS ET METHODES…………………………………………………………………..4 1. PATIENTS .......................................................................................................... 4 2. METHODES ....................................................................................................... 4 Technique opératoire ........................................................................................................................................ 4 Suivi ........................................................................................................................................................................... 6 Analyse statistique .............................................................................................................................................. 6 RESULTATS……………………………………………………………………………………….7 1. Evaluation clinique ........................................................................................... 7 2. Evaluation radiologique .................................................................................... 8 3. Complications ................................................................................................. 12 DISCUSSION……………………………………………………………………………………14 1. Résultats cliniques .......................................................................................... 14 2. Résultats radiologiques .................................................................................. 15 3. Complications ................................................................................................. 16 CONCLUSION…………………………………………………………….……………………17 BIBLIOGRAPHIE…………………………………………….….…………………………….18 2 INTRODUCTION L’arthroplastie totale de hanche est devenue depuis plus de cinquante ans une intervention efficace et sure dans les cas d’arthroses évoluées. De ce fait les indications ont été élargies à des patients plus jeunes et plus actifs, avec la possibilité d’utiliser dans cette population des tiges non cimentées, dont les taux de survie sont désormais comparables aux tiges cimentées (97% à 15 ans pour la Corail) (1,2) . L’ancrage diaphysaire des tiges non cimentées permet d’obtenir un contact étroit à l’interface os/implant et une excellente stabilité primaire garante d’une bonne ostéo-­‐
intégration, et donc de longévité. Cependant l’efficacité de cet ancrage diaphysaire expose au risque de résorption osseuse proximale par vol de contrainte ou stress shielding. Cette résorption osseuse métaphysaire présente plusieurs inconvénients majeurs : la sollicitation excessive de la tige au bord supérieur de son ancrage, à l’origine de fracture de fatigue de l’implant, la diminution du stock osseux proximal défavorable en cas de révision chirurgicale et une quasi-­‐inextractibilité par traction axiale, imposant alors une fémorotomie (3). Parallèlement l’incidence des douleurs de cuisse liées à ce type de prothèse est loin d’être négligeable, jusqu’à 10 voire 20% des cas (3,4). L’utilisation d’implants dont le traitement de surface est limité à la partie métaphysaire améliore la résorption osseuse mais pas les douleurs de cuisse (5), et pourrait même être responsable d’échecs d’osteointegration en cas de blocage diaphysaire sans appui proximal (6). Des tiges plus courtes, en réduisant le vol de contrainte, devraient préserver l’os proximal et supprimer les douleurs de cuisse, mais la suppression de la queue de la tige risque de diminuer la stabilité primaire (7). Nous rapportons dans ce travail le suivi prospectif des 44 premières implantations de la tige courte RhinoTM (ATF, Marignier, France) réalisées dans le service du Pr Chauveaux au CHU de Bordeaux, afin d’étudier à court terme les résultats sur le plan fonctionnel (scores Postel Merle d’Aubigné et Harris Hip Score) et radiologique (évaluation de la stabilité primaire). 3 PATIENTS ET METHODES 1. PATIENTS Entre janvier 2009 et juillet 2011, 44 tiges courtes Rhino ont été implantées dans le service chez 42 patients d’âge moyen de 58 ans (32-­‐75 ans, ET 10 ans). La série était composée d’une majorité de 27 hommes pour 15 femmes. Les indications étaient : l’arthrose primitive pour 80% des cas, 18% d’ostéonécrose et un cas (2%) de dysplasie congénitale de hanche. Les contre indications suivantes à l’utilisation d’une tige courte ont été retenues : âge supérieur à 75 ans, obésité morbide, ostéoporose, dysplasie fémorale proximale congénitale ou acquise. 2. METHODES Technique opératoire Toutes les interventions ont été réalisées par voie postero-­‐latérale en décubitus latéral par le chirurgien sénior responsable ou sous sa supervision. L’implant cotyloïdien était en céramique delta pré assemblé dans un métal back dans la majorité des cas (ATF ExclusifTM 34 cas), dans 9 cas il s’agissait d’un implant en céramique non pré assemblé (ATF ValmerTM) et dans un cas d’un implant double mobilité sur un cotyle dysplasique (ATF LibertyTM). La coupe osseuse était identique à celle réalisée dans le cadre d’une tige longue, avec coupe du col en fonction de la planification préopératoire, et résection soigneuse de la portion la plus latérale du col. La tige Rhino ne s’introduit donc pas avec un mouvement « round de corner » comme la ProximaTM (Depuy) mais dans l’axe de la diaphyse. Les premières râpes fémorales utilisées étaient celle de la Valmer, permettant ainsi de bien se positionner dans le fût, puis les râpes de la Rhino étaient utilisées jusqu’au blocage métaphysaire. L’implant définitif était mis en place en press-­‐fit (Figure 1). Plus de la moitié des implants posés correspondaient aux tailles moyennes (entre 4 et 7) de l’implant (Figure 2). 4 Figure 1 : La tige Rhino (à gauche) est identique en proximal à la tige Valmer (à droite) du même fabriquant. Il s’agit de tiges en titane (TA6V), dites anatomiques avec antéversion du col de 10° et courbure sagittale, l’angle cervico-­‐diaphysaire est de 132°, elles ont une section ovale, sans collerette. La métaphyse est revêtue de titane poreux et HAP. 10 Effectifs 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 Taille de la tige 8 9 10 Figure 2 : Répartition des tailles de tiges posées 5 La fermeture se faisait en 3 plans sur redon aspiratif, celui-­‐ci était ôté au 2ème jour. La réhabilitation était identique à celle d’une PTH standard, avec reprise d’appui complet immédiat. Le patient sortait pour son domicile en moyenne à 7 jours (5 à 10 jours). Suivi En préopératoire, les scores de Postel-­‐Merle d’Aubigné (PMA) et Harris Hip Score (HHS) étaient établis par le chirurgien responsable. En peropératoire, le chirurgien évaluait la densité osseuse cliniquement. Sur les radiographies post opératoires, le remplissage métaphysaire et l’axe de la tige étaient évalués de face comme de profil. Les patients étaient revus à 2 mois, à 1 an puis tous les 2 ans en consultation, muni de radiographie de la hanche opérée de face et de profil, ainsi que d’un bassin de face. Les scores PMA et HHS étaient établis, les douleurs de cuisse étaient recherchées, une migration de la tige était recherchée sur les radiographies. Les données étaient collectées sur le site internet ORTHOWAVE (http://www.orthowave.net). Analyse statistique Les variables qualitatives ont été décrites en termes d’effectifs, de pourcentages et d’intervalles de confiance. Les variables quantitatives ont été décrites en termes d’effectifs, de moyennes, d’écart-­‐types et d’extrêmes. Les comparaisons de données quantitatives intergroupes ont été effectuées avec les tests ANOVA ou Man-­‐Whitney si les conditions l’exigeaient. Les données quantitatives pré et postopératoires ont été comparées à l’aide du test T de student pour série appariée. Le seuil de significativité était de p<0,05. 6 RESULTATS 1. Evaluation clinique Le Harris Hip score (HHS) préopératoire moyen était de 53,1/100 (40-­‐71 pts ET 9,3) et le score de Postel Merle d’Aubigné (PMA) préopératoire moyen était de 11,6/18 points (10-­‐13 ET 1). En peropératoire, l’os était considéré comme dense dans plus de la moitié des cas (Figure 3) 30 29 Effectifs 25 20 15 15 10 5 0 0 A B C Qualité osseuse Figure 3 : Evaluation peropératoire de la qualité osseuse selon 3 stades ; A (dense), B (normal), C (ostéoporotique). Au recul moyen de 19 mois (12-­‐39 ET 7,5) : le HHS était de 90/100 points (45-­‐
97 ET 9) et le score PMA était de 17/18 points (12-­‐18 ET 1,4). Le gain au score HHS était de 37 points en moyenne (de +5 à +57 ET 8), le gain moyen au score PMA était de 5,4 points en moyenne (de +0 à +8, ET 1,2) (Figure 4). Aucun patient n’a rapporté de douleur de cuisse. 7 18 100 60 40 17 14 Score PMA 80 Score HHS 16 90 53 12 10 11,5 8 6 4 20 2 0 0 Figure 4 : Scores HHS et PMA préopératoires et au dernier recul de 19 mois en moyenne. Le gain aux scores HHS et PMA était statistiquement significatif selon le test T de Student pour série appariée (p<0,05) 2. Evaluation radiologique Lors de l’évaluation radiographique post opératoire (Tableau 1), la majorité des tiges (35/44) étaient considérées comme « centrée » sur les radiographies de face et la quasi totalité sur les radiographies de profil (43/44) (Figure 5, Figure 6). Tableau 1 : Evaluation radiographique post opératoire après le premier levé DE FACE
Effectifs
DE PROFIL
Effectifs
Centrée
35
Centrée
43
Remplissage complet
2
Appui 3 points
1
Sous-taillée
3
Valgus
2
Varus
2
Total
44
Total
44
8 Figure 5 : En haut : radiographies post opératoires de hanche face et profil : tige centrée sur les 2 incidences. En bas à gauche: tige centrée, En bas à droite : tige remplissante. Figure 6 : Radiographies post opératoires de face, tige sous taillée (à gauche), tige en varus (au centre), tige non axée sur le profil « appui 3 points » (à droite) 9 Il n’y a pas eu de descellement au dernier recul de 19 mois. Quatre tiges ont basculé en varus et une s’est enfoncée dans l’axe de la diaphyse (Figure 7, Figure 8). Parmi celle-­‐ci 2 étaient sous-­‐taillées et une était en léger varus en post opératoire immédiat. Ces migrations de tiges ont été constatées lors du premier contrôle à 2 mois, aucune autre migration n’a été constatée par la suite (Tableau 2). Tableau 2 : Caractéristique de la population dont les tiges ont migré. On note que cette population est significativement plus âgée que l’effectif général (63,2 ans contre 58 ans, p<0,05), la proportion de femmes est globalement identique à celle de l’ensemble de l’effectif (40% contre 36%). Sexe
F
H
F
H
H
Age
63
61
68
63
61
Taille de la tige
3
4
5
6
6
Evaluation post
opératoire de Face
Sous-taillée
Sous-taillée
Varus
Centrée
Centrée
Déplacement
Varisation
Varisation
Varisation
Enfoncement
Varisation
Figure 7 : Tige centrée en postopératoire (à gauche), bascule en varus asymptomatique à 2 mois (à droite) 10 Figure 8 : Cas n°1 (en haut) : Tige sous taillée sans contact cortical latéral en postopératoire (à gauche), bascule en varus asymptomatique à 2 mois. Cas n°2 (en bas) : Tige centrée en postopératoire (à gauche), enfoncement asymptomatique à 2 mois Sur le plan clinique ces 5 migrations étaient asymptomatiques, il n’y a pas de différence significative entre les score HHS et PMA de ces patients et ceux des 39 autres (Tableau 3). Tableau 3 : Scores cliniques des patients dont les tiges ont migré ou non Scores
Tige stable
Déplacement
HHS
90
93
11 PMA
17,1
17
3. Complications Il n’y a pas eu de complication septique ou de retard de cicatrisation. Aucune luxation n’est survenue. Un patient a présenté des douleurs inguinales invalidantes en rapport avec un conflit avec le tendon du psoas, l’implant cotyloïdien est de diamètre 60mm, la tige est une taille 10. A 14 mois de recul le patient était toujours très invalidé avec un score HHS à 45 et un PMA à 12. Il était en attente d’infiltration écho guidée. Un refend per opératoire est survenu sur une tige complètement remplissante (taille 6), cette fracture constatée sur les radiographies postopératoires a nécessité une reprise (Figure 9). Figure 9 : Refend peropératoire en queue d’une tige sur dimensionnée, reprise par tige cimentée et cerclages. A 16 mois de recul le résultat sur le plan clinique est mitigé avec un HHS à 64 et un PMA à 13. 12 Une fracture est survenue à 2 mois lors d’une chute dans un contexte sportif (tennis de table), le patient était asymptomatique avant le traumatisme (Figure 10). Figure 10 : Fracture à 2 mois de l’implantation sur tige sous dimentionnée, reprise par tige de révision sans ciment verrouillée et cerclages, bonne évolution avec consolidation de la fracture. A 18 mois de recul HHS à 77 et PMA à 15. 13 DISCUSSION Ce travail, bien que prospectif, présente un certain nombre de limites : l’effectif est faible, le recul est peu important et les données n’ont pas été collectées par un intervenant indépendant. L’évaluation radiologique est également source de biais : les radiographies de suivies, parfois faites dans des cabinets libéraux, n’étaient pas standardisées en termes d’incidence ou de grossissement et l’évaluation des déplacements était donc subjectif et non mesurable. C’est donc avec ces limites que cette étude répond à ses objectifs principaux. 1. Résultats cliniques Les résultats qui ont été obtenus sur le plan fonctionnel sont très bons, le HHS est comparable avec les séries de tiges longues non cimentées, ainsi qu’avec les séries de tiges courtes (Tableau 4). Tableau 4 : Le HHS des différentes tiges fémorales courtes (Mayo, Proxima, Metha ou Rhino) ou classiques (Prodigy et Synergy) est comparable. Séries Implant Effectif Recul (mois) HHS Moorey et al (8) Mayo 159 74 (24-­‐156) 90 Kim et al. (9) Proxima 144 54 (48-­‐60) 96 Floerkemeier et al. (10) Metha 73 34 (13-­‐60) 91 Mac Donald el al. (5) Synergy et 367 80 (24-­‐103) 86 Prodigy Cette série Rhino 44 19 (12-­‐39) 90 14 L’absence totale de douleur de cuisse chez nos 44 patients à seulement 19 mois de recul confirme l’hypothèse selon laquelle une tige courte supprime le stress cortical diaphysaire et donc les douleurs de cuisse (4). Cette absence de douleur de cuisse a également été notée avec la Mayo et avec la Proxima (8,9,11), alors que MacDonald et al. retrouvent à 2 ans de recul une incidence de douleurs de cuisse de 6% pour les tiges longues partiellement recouvertes et 9% pour les tiges totalement recouvertes (5). Pour Kim c’est l’absence de douleurs de cuisse qui explique en partie les scores légèrement supérieurs obtenus avec la Proxima comparativement avec les tiges classiques sans ciment (9). 2. Résultats radiologiques La stabilité primaire reste une des principales préoccupations lors du suivi de tiges courtes, avec 11% de déplacement précoce en varus ou enfoncement, notre série n’échappe pas à cette interrogation. Il est important de noter que ces déplacements ont été constatés lors de la première consultation à 2 mois, et que par la suite ces déplacements ne se sont pas majorés, faisant ainsi supposé un « recalage » de la tige dans le fût fémoral. De tels déplacements précoces ont également été constatés avec des tiges longues non cimentées, ainsi Krismer et al. ont constaté jusqu’à 30% de migration de tige de plus d’un mm à 2 ans. Krismer fait la distinction entre les tiges qui présentent une migration précoce puis qui se stabilisent secondairement, et celles qui présentent une migration précoce rapide suivie d’une migration continue plus lente. Dans le 1er cas plus fréquent la stabilisation secondaire permet d’obtenir de bons résultats à long terme. Pour cet auteur la migration permet d’améliorer le contact osseux et la stabilisation secondaire est possible (12). Parallèlement, pour un certains nombre d’auteurs, la migration continue d’une tige pendant les 2 premières années est prédictif d’un descellement précoce de celle-­‐ci (12–18). Les migrations lors du suivi de tiges courtes sont fréquentes dans la littérature : 7 cas sur 50 avec la Metha (19), 12% à plus de 6 ans de recul avec la Mayo (8). Il est cependant difficile de se comparer avec ces études ou de les comparer entre elles car les 15 méthodes utilisées sont très variables en terme de précision. Ainsi certains auteurs ont utilisé des techniques permettant la mesure de migration millimétrique type RSA (Röntgen Stereophotogrammetric Analysis)(12,15,20,21), alors que d’autres auteurs ont simplement mesuré la migration des tiges sur des radiographies standards (8,18). Un certains nombres d’auteurs ont recherché la limite de migration moyenne d’une tige à partir de laquelle le risque de descellement précoce apparaît. Pour Karrholm et al. une migration moyenne de plus de 1,2mm/an pendant 2 ans expose à l’échec avec une sensibilité de 78% et une spécificité de 86% (21), pour Freman et al. la limite est également à 2,4mm sur 2 ans (13), alors que pour Krismer et al. elle est plutôt de 1,5 mm (12). Kobayashi et al. proposaient ainsi de suivre prospectivement tout nouvel implant pendant 2 ans, avec mesure de la migration moyenne en utilisant une technique RSA (18). Dans cette série les migrations sont survenues le plus souvent sur des tiges sous-­‐
taillées. Les tiges sous taillées n’ont souvent pas d’appui cortical latéral suffisant et l’os spongieux tassé ne semble pas suffisant pour résister aux forces varisantes (Figure 8). Il ne nous a pas été possible sur les radiographies dont nous disposions d’effectuer de mesures quantitatives de ces déplacements. On note également que l’ensemble de ces déplacements sont survenus chez des patients de plus de 60 ans, alors qu’ils représente 55% de l’effectif. 3. Complications Avec une fracture peropératoire sur 44 procédures, le taux de complication peropératoire est faible et se situe dans la moyenne des séries publiées sur l’arthroplastie totale de hanche. Schwartz et al. rapportent ainsi 3% de fracture fémorale peropératoire avec des tiges sans ciment (22), Morrey et al. rapportent 6% de fracture peropératoire lors de la mise en place de la Mayo (8), pour Zeh et al. ce taux est de 2.5% sur 1539 mises en place de la Mayo (23). 16 CONCLUSION Le concept de la Rhino diffère des autres tiges courtes par l’absence de conservation de la portion latérale du col. Les objectifs restent les mêmes : supprimer les douleurs de cuisse et faciliter les reprises ultérieures. Ce travail, bien que réalisé pendant la courbe d’apprentissage du service, montre que les résultats cliniques sont bons et comparables en terme de scores fonctionnels aux séries d’arthroplastie totale de hanche publiées, il démontre également l’absence de douleur de cuisse et un faible taux de complications per et postopératoires. L’incertitude demeure quant aux migrations de tiges, simple recalage, ou instabilité primaire néfaste pour la survie à long terme? L’avenir nous permettra de poursuivre le suivi prospectif et de répondre à cette interrogation. Afin d’éviter ces déplacements il nous semble nécessaire d’insister sur certains points : •
ne pas sous-­‐tailler grâce à une planification préopératoire rigoureuse et éventuellement un contrôle scopique au début de la courbe d’apprentissage ; •
aller « chercher » un appui latéral cortical avec les râpes ; •
être vigilant chez le patient de plus de 60 ans. 17 BIBLIOGRAPHIE 1. Hallan G, Lie SA, Furnes O, Engesaeter LB, Vollset SE, Havelin LI. Medium-­‐ and long-­‐term performance of 11,516 uncemented primary femoral stems from the Norwegian arthroplasty register. J Bone Joint Surg Br. 2007 déc;89(12):1574-­‐80. 2. Corten K, Bourne RB, Charron KD, Au K, Rorabeck CH. What works best, a cemented or cementless primary total hip arthroplasty?: minimum 17-­‐year followup of a randomized controlled trial. Clin. Orthop. Relat. Res. 2011 janv;469(1):209-­‐17. 3. Puget J. Prothèse totale de hanche: Les choix. Elsevier; 2005. 4. Vresilovic EJ, Hozack WJ, Rothman RH. Incidence of thigh pain after uncemented total hip arthroplasty as a function of femoral stem size. J Arthroplasty. 1996 avr;11(3):304-­‐11. 5. MacDonald SJ, Rosenzweig S, Guerin JS, McCalden RW, Bohm ER, Bourne RB, et al. Proximally versus fully porous-­‐coated femoral stems: a multicenter randomized trial. Clin. Orthop. Relat. Res. 2010 févr;468(2):424-­‐32. 6. Cooper HJ, Jacob AP, Rodriguez JA. Distal fixation of proximally coated tapered stems may predispose to a failure of osteointegration. J Arthroplasty. 2011 sept;26(6 Suppl):78-­‐83. 7. Valverde-­‐Mordt C, Valverde-­‐Belda D. Conservative femoral implants. Short stems. Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (English Edition). 2012 janv;56(1):72-­‐9. 8. Morrey BF, Adams RA, Kessler M. A conservative femoral replacement for total hip arthroplasty. A prospective study. J Bone Joint Surg Br. 2000 sept;82(7):952-­‐8. 9. Kim Y-­‐H, Kim J-­‐S, Joo J-­‐H, Park J-­‐W. A prospective short-­‐term outcome study of a short metaphyseal fitting total hip arthroplasty. J Arthroplasty. 2012 janv;27(1):88-­‐94. 10. Floerkemeier T, Tscheuschner N, Calliess T, Ezechieli M, Floerkemeier S, Budde S, et al. Cementless short stem hip arthroplasty METHA(®) as an encouraging option in adults with osteonecrosis of the femoral head. Arch Orthop Trauma Surg. 2012 août;132(8):1125-­‐31. 11. Kim Y-­‐H, Kim J-­‐S, Park J-­‐W, Joo J-­‐H. Total hip replacement with a short metaphyseal-­‐fitting anatomical cementless femoral component in patients aged 70 years or older. J Bone Joint Surg Br. 2011 mai;93(5):587-­‐92. 12. Krismer M, Biedermann R, Stöckl B, Fischer M, Bauer R, Haid C. The prediction of failure of the stem in THR by measurement of early migration using EBRA-­‐FCA. Einzel-­‐
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