Nerf trijumeau, fosse ptérygopalatine et Espace masticateur H
publicité
Nerf trijumeau, fosse ptérygopalatine et Espace masticateur H SAADAOUI Clinique El MANAR Tunis M LEMORT Institut Jules Bordet Bruxelles Société française de radiologie J F R 2010 La connaissance de l’anatomie du nerf trijumeau de ses divisions et des rapports avec la Fosse ptérygopalatine et l’espace masticateur sont des éléments primordiaux dans l’évaluation des tumeurs tête et cou et des extensions péri neurales qui conditionnent l’évaluation thérapeutique LA FOSSE PTÉRYGO-PALATINE La fosse ptérygo-palatine est un espace étroit graisseux lieu de passage et de division de paquets vasculo-nerveux importants. Sa situation anatomique ainsi que les différents orifices et fissures qui la limitent en font un carrefour de communication entre le nasopharynx, les espaces profonds céphaliques, l’orbite et l’étage moyen de la base du crâne. Fosse ptérygo-palatine L’exploration en imagerie de la F.P.P. est un élément majeur dans le bilan des tumeurs tête et cou, principalement du sinus maxillaire et du nasopharynx à la recherche d’une infiltration directe ou d’une extension péri-neurale. Description: La F.P.P. est une large excavation limitée en avant par la paroi postérieure du sinus maxillaire, sa limite postérieure est constituée par le processus ptérygoïde. • Vers le haut, sa paroi supérieure est formée par la jonction du corps du sphénoïde, de la grande aile et du processus ptérygoïde du sphénoïde. Cette paroi supérieure est creusée par le foramen rond, lieu de passage de la deuxième branche du nerf trijumeau (V2 : nerf maxillaire). FPP • Vers le bas, la limite inférieure résulte de la jonction de la paroi antérieure et de la paroi postérieure de F.P.P. • En dedans, la F.P.P. est limitée en grande partie par la lame perpendiculaire de l’os palatin qui délimite avec le corps du sphénoïde le trou sphéno-palatin. • En dehors, sa limite est virtuelle constituée par la fissure ptérygo-maxillaire. • Trou sphéno-palatin Fente pterygomaxillaire Contenu de la F.P.P.: La F.P.P. est comblée par du tissu graisseux au sein duquel chemine: – La partie distale de l’artère maxillaire interne de situation latérale par rapport au ganglion sphénopalatin, elle pénètre la F.P.P. à travers la fissure ptérygo-maxillaire et donne naissance entre autre à l’artère infra-orbitaire. – Le nerf maxillaire (V2) qui pénètre l’arrière fond de la F.P.P. après avoir traverser le foramen rond, le V2 se divise alors en nerf temporo-malaire, en nerf infraorbitaire et en nerf ptérygoïdien. - Le ganglion ptérygo-palatin qui se trouve à la face antérieure de la F.P.P. sous le nerf maxillaire dont il reçoit le nerf ptérygoïdien. - A partir du ganglion ptérygo-palatin et se dirigeant vers le bas, on retrouve les nerfs naso-supérieur, naso-palatin, le nerf grand palatin et les nerfs petit palatin et palatin accessoire. - Le ganglion ptérygo-palatin est responsable de l’innervation para-sympatique de la glande lacrymale, de la cavité nasale, du pharynx et du palais. Fosse ptérygo-palatine Ganglion sphénopalatin Nerfs palatins Canal ptérygoïdien Nerf ptérygoïdien Voies de communication entre la F.P.P. et les espaces adjacents: - A travers la partie antérieure et sa paroi supérieure, la F.P.P. communique avec l’orbite à travers la fissure orbitaire inférieure. - Au niveau de sa limite postéro-supérieure, la F.P.P. est reliée à l’étage moyen de la base du crâne via le foramen rond (V2) et le canal du nerf ptérygoïdien (nerf vidien). Un foramen rond anormalement large peu être le résultat d’une ossification incomplète de la grande aile du sphénoïde, le développement incomplet de la partie antérieure de la grande aile du sphénoïde associé à la bonne visualisation de la corticale du foramen permet la différenciation avec un processus pathologique. - Vers le bas, la F.P.P. entre en communication avec la cavité orale par l’intermédiaire des nerfs et des vaisseaux palatins, ce ci à travers le canal ptérygo-palatin. Nerf ophtalmique FOS N maxillaire Ganglion du V Nerf infra orbitaire Ganglion ptérygo palatin N palatins Nerf mandibulaire - Latéralement, la F.P.P. communique avec la fosse infra-temporale. - En dedans et à travers la trou sphénopalatin, la F.P.P. est en contact avec la sous muqueuse de la paroi nasale. Ganglion sphéno palatin L’analyse radiologique (CT et IRM) de la F.P.P. doit être réalisée de façon comparative avec le côté opposé afin d’éviter des erreurs de diagnostic surtout dans le cas de petites fosses ptérygopalatines constitutionnelles où le rapprochement des composants normaux peut donner l’apparence d’un effacement de la graisse. Dans ce cas, l’aspect rétréci et bilatéral est symétrique. La F.P.P. est un espace anatomique pouvant être le siège de tumeurs bénigne et maligne, son importance dans l’exploration des tumeurs tête et cou réside dans le fait qu’elle constitue un indicateur d’extension tumorale vers les différents étages céphaliques principalement en cas d’extension périneurale à travers le nerf maxillaire supérieur V2. Orbite Extension directe Fpp Fosse nasale Espace masticateur C buccale Nasopharynx LE NERF TRIJUMEAU Le nerf trijumeau émerge de la face antérolatérale du Pons et se dirige vers le cavum de Meckel qui est une invagination durale située au niveau postérieur du sinus caverneux. Le cavum de Meckel contient du liquide céphalo-rachidien, des racines sensitives et motrices trigéminées, plus antérieurement le ganglion de Gasser. Nerf trijumeau Le nerf trijumeau comprend deux racines, l’une sensitive, la deuxième est motrice et est destinée aux muscles de mastication. Le nerf trijumeau se divise en trois branches • Nerf trijumeau • Nerf ophtalmique (V1): nerf sensitif, il se divise en trois branches avant de pénétrer la fissure orbitaire supérieure donnant naissance aux nerf frontal, nerf lacrymal et nerf naso-ciliaire. • Nerf maxillaire supérieur (V2): traverse la partie inférieure du sinus caverneux et se dirige vers le foramen rond qu’il traverse et se dirige vers la fosse ptérygo-palatine. Le tronc du nerf maxillaire supérieur donne naissance au nerf infra orbitaire qui pénètre l’orbite à travers la fissure orbitaire inférieure et se prolonge au niveau du plancher de l’orbite à travers le canal infra orbitaire. Il émerge au niveau de la face par le foramen infra orbitaire (nerf infra orbitaire). Le nerf maxillaire supérieur (V2) innerve la face et le maxillaire supérieur. Foramen rond V2 Nerf maxillaire V2 Canal infra orbitaire Nerf infra orbitaire • Nerf mandibulaire (V3): il ne traverse pas le sinus caverneux mais chemine au niveau de sa partie postéro inférieure puis le long de la base du crâne qu’il traverse au niveau du foramen ovale pour pénétrer l’espace masticateur nasopharyngé. Le nerf mandibulaire se divise en branches buccale, auriculo temporale, alvéolaire inférieure et linguale. Le nerf alvéolaire inférieure pénètre la mandibule au niveau de la branche montante, il suit le canal mandibulaire pour sortir au niveau du menton à travers le foramen mentonnier. L’atteinte du nerf mandibulaire a des répercutions directes au niveau de l’espace masticateur. Foramen ovale V3 Canal mandibulaire Nerf alvéolaire • La sémiologie IRM de l’extension métastatique péri neurale est caractérisée par : *épaississement du nerf atteint qui se rehausse après injection de contraste. * l’expansion foraminale qui est un signe tardif. * en cas d’atteinte d’une branche nerveuse motrice mise en évidence d’une atrophie musculaire et secondairement d’une infiltration graisseuse du muscle. Nerf maxillaire épaissi prenant le contraste Cavum de Meckel infiltré Sinus caverneux V3 Foramen ovale Muscles de la mastication en involution graisseuse Sinus caverneux infiltré V3 infiltré Muscles de la mastication L’ESPACE MASTICATEUR • Cet espace contient: - Les muscles de la mastication: * muscle masséter. * muscle temporal. * muscle ptérygoïdien latéral. * muscle ptérygoïdien médial. - Le nerf mandibulaire (V3): * branches motrices: nerfs masseteriques, temporoprofonds et ptérygoïdiens. * branche sensitive: nerf alvéolaire inférieur. - Artères et veines alvéolaires inférieures. - Une partie de la mandibule. ESPACE MASTICATEUR Muscle ptérygoïdien latéral LP Muscle masséter M M T Muscle ptérygoïdien médial MP LP Muscle temporal Nerf mandibulaire et foramen ovale Mandibule M MP Mandibule • L’ensemble des muscles de la mastication sont innervés par les branches motrices du nerf mandibulaire, l’atteinte du nerf mandibulaire (V3) aura pour conséquence une dénervation avec une atrophie de ces muscles. Involution graisseuse des muscles de la mastication Atrophie des muscles de la mastication • Les branches motrices et sensitives du nerf mandibulaire sont les seules qui pénètrent l’espace masticateur, l’extension péri neurale d’un processus tumoral de l’espace masticateur se fera de façon naturelle le long de ces branches vers le foramen ovale, la base du crâne puis en intracrânien vers le cavum de Meckel. Cette extension peut suivre le trajet du nerf trijumeau jusqu’à son origine. • L’exploration de l’espace masticateur doit inclure une analyse du nerf mandibulaire sur l’ensemble de son trajet, cette analyse concerne aussi bien la branche montante de la mandibule, le canal mandibulaire et le foramen mentonnier. Cette exploration serai prolongée au foramen ovale et au cavum de Meckel. • Les tumeurs primitives de la tête et du cou sont celles qui donnent le plus d’extension métastatique péri neurale, les nerfs les plus atteints sont le V3, V2, VII et le V1. • Les tumeurs primitives de l’orbite et du fond envahissent le V1. Les tumeurs du nasopharynx, de l’oropharynx, des sinus de la face et de la joue envahissent le V2. • Les tumeurs de la cavité orale, de la fosse infra temporale et de la parotide (à travers la division auriculo temporale) envahissent le V3. • Le canal palato vaginal situé à proximité du foramen rond fait communiquer la fosse ptérygopalatine avec le naso-pharynx. • Les tumeurs du nasopharynx peuvent s’étendre le long du canal palato vaginal, envahir le canal ptérygoïdien et s’étendre au niveau de la fosse ptérygopalatine qui peut constituer un relais d’extension le long du nerf maxillaire ( V2). Une tumeur envahissant le nerf palatin peut envahir la fosse ptérygopalatine et s’étendre le long du nerf infra orbitaire elle peut s’étendre vers le foramen rond et envahir le nerf maxillaire. Cette tumeur peut par voie rétrograde envahir le cavum de Meckel et s’étendre jusqu’à l’origine du nerf trijumeau. V1 V V2 F PP V3 Esp masticateur N alvéolaire N palatins • L’effacement de la graisse de la fosse ptérygopalatine représente l’indicateur le plus sensible d’extension péri neurale vers la fosse ptérygopalatine dans un premier temps puis vers le ganglion de Gasser, vers l’apex orbitaire et vers la fosse infra temporale. • Dans tous les cas la fosse ptérygopalatine doit être soigneusement analysée car elle constitue un carrefour de communication entre le nasopharynx, les espaces profonds céphaliques, l’orbite et l’étage moyen de la base du crâne. • L’extension péri neurale rétrograde à partir d’une tumeur envahissant les branches terminales du V2 peut s’étendre vers la fosse ptérygopalatine qui constitue un relais d’extension vers le ganglion de Gasser, l’apex orbitaire et la fosse infra temporale. • L’intégrité ou l’envahissement de la graisse au sein de la fosse ptérygo-palatine ou au contact des fora mina traversés par les différentes branches du nerf trijumeau doit être rechercher à ces niveaux mais aussi le long de ces branches nerveuses et même à distance de la base du crâne. Epitélioma épidermoïde de l’espace masticateur Processus tumoral de l’espace masticateur envahissant la FPP et la mandibule Épithélioma pidermoïde du sinus maxillaire droit Diplopie, hypoesthésie V, V1, V2 et V3. Épaississement du V 1 avec atteinte du sinus caverneux Infiltration et rehaussement du V1 avec atteinte du cavum de Meckel Infiltration avec rehaussement du V 2 D, du cavum de Meckel et du V à son origine Infiltration du cavum de Meckel Infiltration du V à son origine Infiltration du V à son origine Carcinome adénoïde kystique d’une glande salivaire accessoire Infiltration bilatérale des sinus caverneux des V2 et du V3 D Infiltration bilatérale des V2 FIG 2 us caverneux V3 Espace masticateur Carcinome épidermoide du nasopharynx Infiltration du sinus caverneux et du tronc du V3 Infiltration péri neurale du V3 avec atteinte du cavum de Meckel atrophie par dénervation des muscles de la mastication qui prennent le contraste Points à retenir • La fosse ptérygopalatine est un espace anatomique pouvant être le siège de tumeurs bénigne et maligne, son importance réside dans le fait qu’elle constitue un indicateur d’extension tumorale vers les différents étages céphaliques . Points à retenir • L’analyse de l’espace masticateur doit comprendre entre autre une exploration du nerf mandibulaire et du nerf alvéolaire sur l’ensemble de son trajet du foramen mentonnier au foramen ovale, au cavum de Meckel et jusqu’à l’origine du nerf trijumeau. • Points à retenir • L’extension péri-neurale rétrograde à partir d’une tumeur envahissant les branches terminales du V2 peut s’étendre vers la fosse ptérygopalatine qui constitue un relais d’extension vers le ganglion de Gasser, l’apex orbitaire et la fosse infratemporale. Points à retenir • La relation anatomique étroite et la facilité de propagation des lésions principalement tumorales à partir et vers le nerf trijumeau, l’espace masticateur et la fosse ptérygopalatine font que l’ensemble de cet espace doit constituer une seule zone d’exploration radiologique. • L’innervation des muscles de la mastication se fait par: Nerf maxillaire Nerf alvéolaire Nerf mandibulaire L’analyse de la fosse ptérygopalatine se fait: De façon isolée De façon isolée et comparativement au coté opposé Comparativement au coté opposé en même temps que le nerf trijumeau et l’espace masticateur L’infiltration péri neurale se traduit par: Un épaississement du nerf Un épaississement avec rehaussement du nerf et élargissement du foramen correspondant Un épaississement avec rehaussement du nerf et tardivement élargissement du foramen correspondant
