Nouvelles activités des pharmaciens Modèle Annexe 3 : FORMULAIRE – PRESCRIPTION DES ANALYSES DE LABORATOIRE (PHARMACIENS COMMUNAUTAIRES) Coordonnées complètes de la pharmacie (obligatoire) Nom du patient Prénom Numéro d’assurance maladie (obligatoire) Adresse Routine Stat No de téléphone Alanine transaminase (ALT) Créatinine kinase (CK) Créatinine sérique Électrolytes (veuillez cocher le ou les électrolytes désirés) sodium chlore potassium magnésium phosphore Formule sanguine complète (FSC) Glycémie à jeun (à jeun au moins 8 heures avant le test) Glycémie _____________ (préciser l’heure désirée) Hémoglobine glyquée (HbA1c) Profil lipidique (cholestérol, triglycérides, HDL, LDL) (à jeun 12 heures et 3 jours sans alcool avant le test) calcium RNI (temps de prothrombine – PT) Nom de l’anticoagulant reçu : _______________________________________________ TSH (hormone thyréotrope – fonction thyroïdienne) Médication : ____________________________________________________________ Dosage de médicament* – Nom du médicament : ___________________________________ Date et heure prédose : ____________________________________________________ * SVP ne pas prendre le médicament qui correspond à ce test juste avant votre prise de sang. Signature du pharmacien Ministère de la Santé et des Services sociaux No permis Date