RADIOANATOMIE DES ESPACES PROFONDS DE LA FACE : une

RADIOANATOMIE DES ESPACES
PROFONDS DE LA FACE :
une approche simplifiée
I. Fauquet, F.Bonodeau, L. Deschildre,
L. Ceugnart, G. Hurtevent-Labrot
JFR 2006
Lille, France
Intérêt de connaître l’anatomie
1 - Déterminer l’espace d’origine d’une masse
• la graisse de l’espace préstylien
• le processus styloïde
• l’artère carotide interne
2 - Approche diagnostique
• contenu de l’espace
• caractérisation tissulaire (IRM)
3 - Bilan d’extension
• voies de communication
Plan
• Mise en place des espaces profonds
• Contenu des espaces profonds
– Espace rétropharyngé
– Espace latéropharyngé
• Espace rétrostylien
• Espace préstylien
– Loge parotidienne
– Fosse infra-temporale
Plan
• Pour chaque espace seront précisés :
– Les limites
– Le contenu
– Les voies de communication
• Des exemples pratiques seront proposés
Plan
• Mise en place des espaces profonds
• Contenu des espaces profonds
– Espace rétropharyngé
– Espace latéropharyngé
• Espace rétrostylien
• Espace préstylien
– Loge parotidienne
– Fosse infra-temporale
Mise en place des espaces profonds
• S’organisent autour de l’espace
pharyngé muqueux
• S’étendent de la base de crâne à
l’os hyoïde
• 1 espace impair et médian :
– espace rétropharyngé
• 4 espaces pairs et latéraux :
IRM : coupe axiale T1 sans injection
–
–
–
–
Rétrostylien (ERS)
Préstylien (EPS)
Loge parotidienne
Fosse infra-temporale (FIT)
Espace pharyngé muqueux
IRM : coupe axiale T1 sans injection
•
Conduit musculo-membraneux
(muscles constricteurs et fascia pharyngo-basilaire)
• Etendu de la base de crâne jusqu’à C6
• Tube en U ouvert vers l’avant
Mise en place des espaces profonds
S’organisent autour de l’espace
pharyngé muqueux (1)
6
espace rétropharyngée (2)
espace rétrostylien : ERS (3)
1
4
espace préstylien : EPS (4)
5
2
3
⇒ 3 + 4 = espace
latéropharyngé
loge parotidienne (5)
FIT (6)
Mise en place des espaces profonds
S’organisent autour de la
muqueuse pharyngée (1)
espace rétropharyngé (2)
espace rétrostylien : ERS (3)
1
6
5
4
espace préstylien : EPS (4)
⇒ 3 + 4 = espace
latéropharyngé
loge parotidienne (5)
2
3
IRM : coupe axiale T1 sans injection
FIT (6)
Plan
• Mise en place des espaces profonds
• Contenu des espaces profonds
– Espace rétropharyngé
– Espace latéropharyngé
• Espace rétrostylien
• Espace préstylien
– Loge parotidienne
– Fosse infra-temporale
Espace rétropharyngé : limites
• Espace virtuel
- Limite antérieure :
fascia pharyngo-basilaire (1)
1
* * * * **
3
2
- Limite postérieure :
aponévrose prévertébrale (2)
- Limite latérale :
bord interne de l’artère carotide
interne (ACI) (3)
Espace rétropharyngé : limites
• Espace virtuel (trait jaune)
- Limite antérieure :
fascia pharyngo-basilaire
IRM : coupe axiale T1 avec injection
- Limite postérieure :
aponévrose prévertébrale
- Limite latérale :
bord interne de l’ACI (flèche)
TDM : coupe axiale avec injection
Espace rétropharyngé : limites
• Espace virtuel (*)
*
- Limite supérieure :
base de crâne (flèche blanche)
- Limite inférieure :
Os
hyoïde
TDM : coupe sagittale avec injection
communication directe avec
l’espace rétropharyngé dans sa
portion infra-hyoïdienne puis avec
le médiastin (flèches oranges)
Espace rétropharyngé : contenu
•
•
Graisse (flèche bleue)
Ganglions (G) (étage sus-hyoïdien)
G
IRM : coupe axiale T1 avec injection
TDM : coupe sagittale avec injection
Espace rétropharyngé : en pratique
Une masse (M) qui refoule
- en dehors l’ACI (flèche)
- en dedans l’espace pharyngé muqueux (P)
P
M
appartient à l’espace rétropharyngé
diagnostic : adénopathie nécrotique
TDM : coupe axiale avec injection
Espace rétropharyngé : en pratique
M
F
IRM : coupe axiale T1 avec injection et
saturation du signal de la graisse
Formation nodulaire (F)
- en dedans du bord interne de
l’ACI (flèche)
- = adénopathie rétropharyngée
- accompagnée d’une masse du
cavum (M)
Plan
• Mise en place des espaces profonds
• Contenu des espaces profonds
– Espace rétropharyngé
– Espace latéropharyngé
• Espace rétrostylien
• Espace préstylien
– Loge parotidienne
– Fosse infra-temporale
Espace latéropharyngé
• Il est divisé en deux par le diaphragme
stylien (ou rideau stylien) :
– espace préstylien (EPS) ou
parapharyngé antérieur (EPPA) (1)
– espace rétrostylien (ERS) ou
parapharyngé postérieur (EPPP) (2)
1
2
Diaphragme stylien
TDM : coupe axiale avec injection
•
•
•
IRM : séquence axiale T2
Constitué de muscles, ligaments et aponévroses
Tendu entre le muscle sterno-cléido-mastoïdien et la
muqueuse pharyngée
Seuls les muscles sont identifiables en imagerie
Diaphragme stylien
TDM : coupe axiale avec injection IRM : axial T1 sans injection
De dehors en dedans :
– ventre postérieur du muscle
digastrique (1)
– muscle stylo-hyoïdien (2)
– muscle stylo-glosse (3)
– muscle stylo-pharyngien (4)
bouquet de Riolan
3
4
3
4
2
2
1
1
SCM
processus styloïde
SMC : muscle sterno-cléido-mastoïdien
Espace latéropharyngé
IRM : axial T1 sans injection
TDM : coupe axiale avec injection
• Processus styloïde (flèche) = repère anatomique important
• Permet de séparer l’espace latéropharyngé en deux :
- espace préstylien en avant (espace graisseux)
- espace rétrostylien en arrière (espace vasculo-nerveux)
Plan
• Mise en place des espaces profonds
• Contenu des espaces profonds
– Espace rétropharyngé
– Espace latéropharyngé
• Espace rétrostylien
• Espace préstylien
– Loge parotidienne
– Fosse infra-temporale
Espace rétrostylien : limites
– Antérieure : diaphragme stylien (1)
– Postérieure : aponévrose prévertébrale et
muscles prévertébraux (2)
1
– Latérale : ventre postérieur du muscle
digastrique et feuillet superficiel du fascia
cervical profond (processus mastoïde) (3)
3
– Médiale : communication directe avec
l’espace rétropharyngé (flèche)
2
Espace rétrostylien : limites
– Inférieure :
en continuité avec l’espace
carotidien à l’étage cervical
puis avec le médiastin (crosse
de l’aorte)
ACC
: Crosse de l’aorte
ACC : artère carotide commune
TDM : reconstruction sagittale oblique
Espace rétrostylien : limites
- Supérieure :
communication avec
l’étage intra-crânien (canal
carotidien, foramen
jugulaire et canal du XII).
foramen jugulaire
canal du XII
Espace rétrostylien : contenu
IRM : Séquence axiale T2
TDM : coupe axiale avec injection
–
–
–
–
–
ACI
veine jugulaire interne (VJI)
nerfs mixtes (IX, X, XI) et XII
structures lymphatiques
passage du VII
Espace rétrostylien : communication
Communication directe
avec l’espace rétropharyngé
IRM : Séquence axiale T2
TDM : coupe axiale avec injection
Limite entre les deux : bord interne de l’ACI
Espace rétrostylien : en pratique
Une masse (M) qui refoule
- en avant l’ACI (flèche blanche) et la
graisse de l’espace préstylien (*)
- en arrière la VJI (flèche jaune)
appartient à l’espace rétrostylien
*
diagnostic : paragangliome malin
M
P
ACI
VJI
IRM : coupe axiale T1 sans injection
P : glande parotide
ACI : interne carotide interne
VJI : veine jugulaire interne
Plan
• Mise en place des espaces profonds
• Contenu des espaces profonds
– Espace rétropharyngé
– Espace latéropharyngé
• Espace rétrostylien
• Espace préstylien
– Loge parotidienne
– Fosse infra-temporale
Espace préstylien : limites
– Antérieure :
muscles ptérygoïdiens (FIT) (1)
– Postérieure :
diaphragme stylien (2)
1
3
– Médiale :
P
paroi pharyngée (FPB) (3)
2
– Latérale :
lobe profond de la parotide (P)
Espace préstylien : limites
– Antérieure :
muscles ptérygoïdiens (FIT) (1)
– Postérieure :
diaphragme stylien (2)
1
– Médiale :
3
3
paroi pharyngée (FPB) (3)
– Latérale :
lobe profond de la parotide (P)
1
P
2
IRM : Séquence axiale T2
P
2
TDM : coupe axiale avec
injection
Espace préstylien : limites
– Inférieure : communication
S
directe avec l’espace submandibulaire (
)
A
PL
C
PM
B
1
2
SM
– Supérieure : fermé par la
réunion du FPB et de
l’aponévrose du muscle
ptérygoïdien médial (doublée
par l’aponévrose du muscle
tenseur du voile) (
)
A espace pharyngé muqueux
B espace préstylien
PM muscle ptérygoïdien médial
C région des muscles ptérygoïdiens
PL muscle ptérygoïdien latéral
1 aponévrose du muscle ptérygoïdien médial
SM glande sub-mandibulaire
2 aponévrose du muscle tenseur du voile
S os sphénoïde
Espace préstylien : limites
– Inférieure : communication directe
avec l’espace sub-mandibulaire (
)
S
– Supérieure : fermé par la réunion du
PL
FPB et de l’aponévrose du muscle
ptérygoïdien médial (doublée par
l’aponévrose du muscle tenseur du
voile) (
)
C
PM
B
A
2
1
SM
SM
IRM : séquence coronale T2
A espace pharyngé muqueux
B espace préstylien
C région des muscles ptérygoïdiens
1 aponévrose du muscle ptérygoïdien médial
2 aponévrose du muscle tenseur du voile
PM muscle ptérygoïdien médial
PL muscle ptérygoïdien latéral
SM glande sub-mandibulaire
S os sphénoïde
Espace préstylien : contenu
• Il comprend 2 parties :
– une partie superficielle :
lobe profond de la parotide (P)
= seule partie appartenant aux
espaces profonds de la face
P
IRM : Séquence axiale T2
P
TDM : coupe axiale avec injection
NB : Certains auteurs considèrent que le lobe profond de la parotide fait partie de l’espace préstylien,
d’autres qu’il appartient à l’espace parotidien.
Il est seulement nécessaire de retenir qu’ il n’y a pas de barrière anatomique entre ces deux espaces : une
tumeur développée dans le lobe profond de la parotide va pouvoir envahir directement l’espace préstylien.
Espace préstylien : contenu
• Il comprend 2 parties :
– une partie profonde (*) :
colonne adipeuse para pharyngée
= repère radio anatomique fondamental
dans l’exploration des pathologies des
espaces profonds de la face
• graisse, vaisseaux
• rameaux préstyliens du V3
• glandes salivaires accessoires
*
IRM : Séquence axiale T2
*
TDM : coupe axiale avec
injection
Espace préstylien : en pratique
*
*
M
M
*
IRM : Séquences axiale et coronale T2 haute résolution
Masse hétérogène (M) - comblant le signal graisseux normal
- refoulant : les muscles ptérygoïdiens en avant et latéralement (*)
le processus styloïde et l’espace rétrostylien vers l’arrière (flèche)
la muqueuse pharyngée en dedans (tête de flèche)
= Masse de l’espace préstylien
NB : Contact étroit avec le lobe profond de la parotide
Plan
• Mise en place des espaces profonds
• Contenu des espaces profonds
– Espace rétropharyngé
– Espace latéropharyngé
• Espace rétrostylien
• Espace préstylien
– Loge parotidienne
– Fosse infra-temporale
Loge parotidienne
• Au-dessous du conduit auditif externe
• En avant des processus mastoïde et
styloïde et des muscles qui s’y
rattachent
• Glande parotide : la plus volumineuse
des glandes salivaires
Loge parotidienne : limites
• Triangulaire
(comme la glande)
• Trois faces : externe,
antérieure et postérieure
• Deux extrémités :
supérieure et inférieure
IRM : Séquence axiale T2
Loge parotidienne : limites
– Latérale :
Peau
Tissu cellulaire lâche
Tissu adipeux sous-cutané (*)
Aponévrose cervicale superficielle (
*
)
*
*
IRM : coupe axiale T2
Loge parotidienne : limites
4
4
4
P
P
3
P
2
1
1
2
3
TDM : coupe axiale avec injection
- Postérieure :
3
1
IRM : Séquence axiale T2
- Muscle sterno-cléido-mastoïdien (1)
- Processus mastoïde (2)
- Ventre postérieur du muscle digastrique (3)
- Processus styloïde et muscles du bouquet de Riolan (4)
Loge parotidienne : limites
- Interne?
La présence d’une fine aponévrose
séparant le lobe profond de la
parotide (P) de la graisse de
l’espace préstylien (*) est discutée
*
Tout processus expansif
développé aux dépens du lobe
profond de la parotide va pouvoir
s’étendre à la graisse de l’espace
préstylien
P
IRM : coupe axiale T2
*
P
Anatomie ORL
Bonfils - Chevallier
Loge parotidienne : contenu
• Glande parotide
– Séparée en deux lobes, profond et
superficiel au niveau du ramus (
– Seul le lobe profond appartient aux
espaces profonds de la face
• Canal parotidien (Sténon)
• Vaisseaux et nerfs
)
S
P
IRM : coupe axiale T2
Loge parotidienne : contenu
• Glande parotide :
deux prolongements :
1/ En dedans : le + constant :
pharyngé, dans l’espace
préstylien
= expansion du lobe profond (P)
dans la graisse de l’EPS (*)
*
IRM : coupe axiale T2
P
Loge parotidienne : contenu
• Glande parotide :
deux prolongements :
2/ Externe : massétérin ou jugal
IRM : coupe axiale T2 fat sat
Loge parotidienne : contenu
• Vaisseaux et nerfs
– ACE (a)
– Veine rétro-mandibulaire (v)
– Nerf facial (VII)
a
v
NB : Le nerf facial n’est pas visible en
imagerie mais il est situé immédiatement
en arrière de la veine rétro-mandibulaire
IRM : coupe axiale T2
Loge parotidienne : communications
En dedans :
communication directe avec
la graisse de l’EPS
IRM : coupe axiale T2
En haut :
communication indirecte avec
l’endocrâne par le V3 :
P
nerf auriculo-temporal (branche du V3)
boutonnière rétrocondylienne de Juvara (
région des ptérygoïdiens (P)
V3(
) puis foramen ovale (
)
IRM : coupe coronale T2
P
TDM : coupe coronale, fenêtres osseuses
IRM : coupe axiale T2
)
Loge parotidienne : en pratique
M
M
*
*
Séquence axiale T1 sans injection
Séquence axiale T2
Masse tissulaire hétérogène (M) prenant naissance dans le lobe
profond de la parotide (flèches) et venant infiltrer la graisse de
l’espace préstylien (*).
Plan
• Mise en place des espaces profonds
• Contenu des espaces profonds
– Espace rétropharyngé
– Espace latéropharyngé
• Espace rétrostylien
• Espace préstylien
– Loge parotidienne
– Fosse infra-temporale
Fosse infra-temporale
A
Fosse infra-temporale (FIT) :
3 parties :
A/ région rétro-maxillo zygomatique
B/ fosse ptérygo-palatine
C/ région des ptérygoïdiens
B
C
Fosse infra-temporale
Anatomie de la FIT:
A/ région rétro zygomatico maxillaire
1
B/ fosse ptérygo-palatine (FPP)
A
C/ Région des ptérygoïdiens
1/ sinus maxillaire
2/ processus ptérygoïde
3/ ramus mandibulaire
3
B
6
4
5
2
C
4/ muscle ptérygoïdien médial
5/ muscle ptérygoïdien latéral
6/ tendon du muscle temporal
IRM : Séquence axiale T1 sans injection
Région rétro-maxillo-zygomatique (A) :
limites
A
2
1
1
2
- Antérieure
paroi postérieure du
sinus maxillaire (1)
- Latérale
os zygomatique (2)
TDM : coupe axiale avec injection
IRM : Séquence axiale T2
Région rétro-maxillo-zygomatique :
contenu
*
*
T
T
- Boule graisseuse de Bichat (*)
- Tendon du muscle temporal (T)
Fosse ptérygo-palatine (B) : limites
1
- Antérieure :
os maxillaire (tubérosité) (1)
- Postérieure :
B
processus ptérygoïdien (2)
3
- Médiale :
lame verticale de l’os palatin (3)
- Latérale :
communication directe avec le reste
de la FIT (
)
2
Fosse ptérygo-palatine : limites
1/ os maxillaire
2/ apophyse ptérygoïde de l’os sphénoïde
3/ lame perpendiculaire de l’os palatin
*/ Fosse ptérygo-palatine
1
*
3
1
2
3
*
2
TDM : coupe axiale sans injection
(constantes osseuses)
IRM : Séquence axiale T1 sans injection
Fosse ptérygo-palatine : contenu
*
IRM : Séquence axiale T1 sans injection
- Eléments nerveux : nerf maxillaire (V2), ganglion ptérygo-palatin
- Eléments vasculaires : artère maxillaire
Fosse ptérygo-palatine :
communications
• Petite région anatomique
• Mais véritable carrefour entre :
– les structures endocrâniennes
– les espaces profonds
– les espaces pharyngés
• Communications nombreuses
impact clinique majeur
Fosse ptérygo-palatine :
communications
TDM : coupe axiale en constantes osseuses
TDM : coupe axiale avec injection
1/ Avec l’espace pharyngé muqueux :
- en dedans et en avant avec les FN par le foramen sphéno-palatin
Fosse ptérygo-palatine :
communications
1/ Avec l’espace pharyngé
muqueux :
- en bas avec le palais osseux et la cavité
orale par les canaux grand et petit palatins
TDM : coupes axiales en
constantes osseuses
Fosse ptérygo-palatine :
communications
2/ Avec le reste de la FIT
- communication directe
latéralement par la fente
ptérygo-palatine
TDM : coupe axiale avec injection
Fosse ptérygo-palatine :
communications
TDM : coupes en constantes osseuses
3/ Avec l’orbite
- en avant et en haut par la fissure orbitaire inférieure (V2)
Fosse ptérygo-palatine :
communications
*
TDM : coupes en constantes osseuses
4/ Avec l’étage intra-crânien :
- en arrière et à la partie moyenne par le canal
ptérygoïdien (flèche) qui s’ouvre à la partie
antérieure du foramen lacerum (*)
Fosse ptérygo-palatine :
communications
TDM : coupes en constantes osseuses
4/ Avec l’étage intra-crânien :
- en arrière et en haut par le foramen rond (V2)
Fosse ptérygo-palatine :
en pratique
S
S
M
TDM : coupe axiale avec injection
TDM : reconstruction osseuse
Une masse située
- en arrière du sinus maxillaire (S)
- en avant du processus ptérygoïde (flèche)
appartient à la fosse ptérygo-palatine
Noter l’élargissement de la FPP et l’infiltration directe des autres parties de la FIT
Fosse ptérygo-palatine :
en pratique
Une masse tissulaire (M)
S
M
- qui refoule en arrière le processus
ptérygoïde (flèche)
-infiltre en avant le sinus maxillaire (S)
appartient à la fosse ptérygopalatine (FPP)
: FPP
IRM : Séquence axiale T1 sans injection
FIT : région des ptérygoïdes (C)
Limites :
- Antérieure :
C
P
*
région rétro-maxillo-zygomatique (A)
- Postérieure : EPS (*)
- Latérale :
ramus mandibulaire (flèche)
- Médiale : pharynx (P)
Région des ptérygoïdes : limites
- Antérieure :
région rétro-maxillo-zygomatique (Z)
Z
Z
- Postérieure : EPS (*)
P
P
*
*
- Latérale :
ramus mandibulaire (flèche)
- Médiale : pharynx (P)
TDM : coupe axiale
avec injection
IRM : Séquence axiale T2
Région des ptérygoïdes : contenu
L
L
M
M
IRM : Séquences axiale et coronale T2 haute résolution
- Muscle ptérygoïdien latéral (L)
- Muscle ptérygoïdien médial (M)
- Artère maxillaire interne
- Nerf mandibulaire (V3) et ses branches (flèche)
Région des ptérygoïdes :
communications
S
P
L
P
M
A
C
B
S
M
IRM : Séquence coronale T2
TDM : coupes en constantes osseuses
- communication endocrânienne par le foramen ovale (nerf V3) (flèche)
Région des ptérygoïdiens :
en pratique
Une masse (M) qui refoule
- en bas le muscle ptérygoïdien médial (PM)
- en dehors le muscle ptérygoïdien latéral (PL)
appartient à la région des ptérygoïdiens
C
M
P
L
PM
Il existe une extension endocrânienne avec
atteinte du nerf V3 (flèche) au niveau du foramen
ovale et du sinus caverneux sus-jacent (C)
IRM : Séquence coronale T2
diagnostic : sarcome
Espace masticateur
A
Certains auteurs ne parlent pas de FIT
mais d’espace masticateur
B
C
3
1
2
4
Cet espace englobe les structures
situées en dehors de la mandibule et
au-dessus de l’arcade zygomatique
La fosse ptérygo-palatine constitue
alors un espace à part entière
FIT
Espace masticateur
Espace masticateur : 4 muscles
3
2
4
1
1
3
4
2
TDM : coupe axiale
avec injection
- Ptérygoïdien médial (1)
- Ptérygoïdien latéral (2)
- Temporal (3)
- Masséter (4)
Espace masticateur : 4 muscles
3
1
2
3
4
1
4
2
IRM : séquence
axiale T2
- Ptérygoïdien médial (1)
- Ptérygoïdien latéral (2)
- Temporal (3)
- Masséter (4)
Espace masticateur : en pratique
PM
PM*
*
M
*
Axial T2 fat sat
PM
Axial T1 sans injection
M
- située de part et d’autre du
ramus mandibulaire (flèche)
Coronal T1 avec injection
*
M
PM
*
*
Axial T1 avec injection
- Infiltration tissulaire prenant
le contraste (*)
M
- au contact des muscles
ptérygoïdien médian (PM) et
masséter (M)
= infiltration de l’espace
masticateur
CONCLUSION
• La bonne connaissance de l’anatomie
des espaces profonds de la face
permet de faire le diagnostic
topographique (et étiologique) des
syndromes tumoraux
*
• Repères essentiels :
– la graisse de l’EPS (*)
– le processus styloïde ( )
– la carotide interne (ACI)
ACI
CONCLUSION
• Elle permet également de faire au
mieux le bilan d’extension (IRM)
voies de communications des
différents espaces entre eux et
avec la base de crâne