8.CORRECTION Locomoteur 14.11

APPAREIL LOCOMOTEUR – Sémiologie de la main
14/11/2013
NOURRISSON Florian L3
Appareil Locomoteur
Pr. Legré
12 pages
Sémiologie de la main
Le support du cours était un diaporama qui n'est pas sur l'ENT. En revanche, le professeur a mis l'équivalent
du cours sous forme d'un PDF. Il s'est par ailleurs excusé de la longueur/difficulté de son cours.
J'ai essayé de faire un mixe entre les notes du diapo et tout ce que disait le professeur.
Rappel : Pouce = D1 (Doigt n°1), auriculaire = D5
Phalange proximale = P1, phalange distale = P3
A. Généralités
1,5 millions de blessés au niveau de la main en France. La main est un organe multi-tissulaire, avec une
sémiologie variée (ostéoarticulaire, vasculaire,...)
Un examen clinique bien conduit permet de faire un bilan lésionnel complet, pas besoin de toutes les techniques
d'imagerie.
Ce n'est pas la plaie qui fait la gravité, on peut avoir une petite plaie et pourtant avoir plein d'éléments abîmés.
Ne pas se faire duper par la bénignité de la plaie.
Pour qu'il y ait un mouvement normal, il faut un fonctionnement de l'articulation, du muscle, du nerf et du
tendon. Le bilan défaut de mouvement va être un bilan complet de tous ces éléments.
I. Anatomie :
Elle est indispensable à la compréhension, il ne faut pas la négliger. Un examen clinique humain c'est résoudre
la « table d'addition de l'équation de la sémiologie ».
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Plan
A. Généralités
I. Anatomie
II. Examen clinique classique
B. Pathologie cutanée
C. Pathologie ostéoarticulaire
I. Le poignet
II. Le pouce
III. Les doigts longs
D. Examen tendineux
I. Tendons fléchisseurs
II. Tendons extenseurs
E. Examen vasculaire
F. Examen neurologique
I. Distribution nerveuse : arborisation
G. Conclusion

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II. Examen clinique classique :
Interrogatoire :
on demande les ATCD (antécédents) :
Congénital, Traumatique, Acquis...
ACTD classiques à incidence vasculaire: Diabète, HTA, tabac, immunodépression
On interroge le patient sur les signes généraux :
- Douleur : type, intensité (Échelle Visuelle Analogique), spontanée ou provoquée par des facteurs
déclenchant (contact, efforts, mobilisations, froid...), localisation.
Type : - pulsatile ( si le patient sent son pouls, il faut penser à un problème infectieux)
- engourdissement/fourmillement (il faut penser à un problème des nerfs, des vaisseaux)
- Mécanique (effort) : arthrose
- au repos ( plutôt en rapport avec un rhumatisme inflammatoire)
–Fièvre
Inspection, on regarde :
- Coloration : de la peau, des ongles
- Déformations, qui peuvent faire évoquer des problèmes tendineux...
- Amputation (due à pathologie vasculaire)
- Amyotrophie (= volume musculaire diminué), peut faire évoquer une lésion nerveuse (paralysie...).
- Œdème (processus inflammatoire...)
- Mobilisation : Lors d'une flexion des doigts, on peut noter une convergence/chevauchement des doigts,
alors que normalement ils doivent rester parallèles entre eux.
Secteur de mobilité active (c'est le patient qui crée son mouvement et on mesure l'amplitude du
mouvement) et passive (c'est la mobilité qu'on obtient en mobilisant les doigts). Ces deux mobilités peuvent
donner des résultats différents.
Palpation :
- induration sous-cutanée
B. Pathologie cutanée :
Les ongles
On peut retrouver :
- une bande mélanique : qui correspond à une lésion de la matrice unguénale (elle peut être un nævus
ou mélanome, il faut faire la différence).
Signes de gravité (évoquant malignité) : pigmentation du repli unguéal
Physiologie peau noire : ces bandes mélaniques sont physiologiques chez les personnes noires et
retrouvé sur tous les ongles.
- Pathologie infectieuse : Panaris
On retrouve une douleur pulsatile, fièvre, aspect blanchâtre du rebord unguéal.
Chaque fois qu'on est en présence d'une maladie infectieuse, il faut évoquer la présence de
facteur de risque : diabète et immunosuppression.
- Pathologie post-traumatique
Doigt gonflé, à interrogatoire on demande : est-ce dû à un écrasement (= doigt de porte),
amputation distale ?
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- Kyste Mucoïde = Kyste Synovial
autour de l'ongle, il y a une petite déformation. C'est une pathologie venant d'articulation Inter-
Phalangienne Distale (IPD). Cette tumeur appuie sur le lit de l'ongle, et peut faire une déformation en encoche
de l'ongle.
On cherche une association à une arthrose IPD : Rayons X (par une radio)
- Kyste articulaire (synoviaux, mucoïde) peut se retrouver au niveau du poignet. Ces kystes synoviaux
sont une hernie du poignet. C'est une pathologie bénigne fréquente.
tuméfaction non pulsatile (différent des abcès)
non mobile à la mobilisation des doigts (différent de tumeur siégeant sur le tendon extenseur)
apparition, évolution sont mal connues.
Le diagnostique est le plus souvent clinique. On peut s'aider d'une échographie.
Maladie de DUPUYTREN : Maladie spécifique de la main. C'est une fibromatose.
Elle se retrouve à la face palmaire des doigts : on voit des brides qui limitent l'extension des doigts. Les patients
peuvent plier les doigts, mais pas complètement les étendre. On peut voir des nodules associés à ces brides dans
certains cas.
Physiologiquement, la peau palmaire est fixe (grâce à l'aponévrose), contrairement à la peau dorsale qui est
mobile
Cette maladie est une rétraction des fibres longitudinales de l'aponévrose palmaire superficielle.
- Terrain : Forme familiale. Le plus souvent touche les hommes de la soixantaine de couleur blanche,
avec diabète et alcool comme facteurs de risque.
- Pathologies associées = rétraction de la peau
Au niveau Plante pied : maladie de Ledderhose.
Au niveau de la verge : maladie de Lapeyronie
- Localisation : sur tous les doigts, mais surtout les 4 et 5ème doigts. Elle peut être bilatérale mais
rarement symétrique.
- Évolution : aggravation par limitation progressive de l'extension des doigts sans limitation flexion.
- C'est une vraie maladie, la chirurgie ne peut pas la guérir. Récidive postopératoire possible avec
nouvelle localisation.
C. Pathologie ostéoarticulaire
I. Le poignet :
Inspection : On peut voir
Des déformations (ex : polyarthrite rhumatoïde)
Œdème (si inflammatoire)
Ce qui est bien de faire est un examen bilatéral comparatif : permet d'évaluer les amplitudes de mouvement, les
hyperlaxités notamment.
Il faut pouvoir se faire une représentation cutanée du squelette, notamment celui du
poignet avec le carpe, pour être un bon médecin. N'hésitez pas à vous palper.
Ex : Le scaphoïde est palpable dans la tabatière anatomique
Dans l'axe du 3ème métacarpien, on trouve le semi-lunaire
Déformation possible : une synovite qui peut faire penser à une arthrose du poignet
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On vérifie l'inclinaison radiale et ulnaire, leur mobilité en
Flexion/extension
Prono-supination
Prise de force (par un appareil, ou alors on demande au patient de nous serrer la main)
L'examen qui va nous aider lors d'une pathologie du poignet est un bilan radio standard :
On demande un cliché de face et profil strict (F+P) (pas de ¾, ou dans un autre intérêt).
De face, alignement entre le 3ème métacarpien et le radius.
De profil, alignement du radius et des métacarpiens.
Ce qu'on regarde :
Os (que l'on regarde 1 par 1) : fracture, déformation
Rapport osseux : diastasis (normalement : 1 à 2 millimètre d'écart
entre lunatum et triquetrum qui va être augmenté par exemple...),
déformation articulaire
On fait donc un cliché de F + P, avec un examen complet orienté par nos suspicions cliniques.
a. Pathologie traumatique :
Fracture os du carpe : L'os du carpe le plus souvent fracturé est le scaphoïde
Dû à chute sur le poignet en extension
Douleur au niveau de la tabatière anatomique, parfois à la pression colonne du pouce qui met en contact
la fracture.
Imagerie : Rayon X Poignet Face + Profil et incidence spécifique (en oblique) car le scaphoïde a une
forme très spéciale.
Même si la radio initiale est normale sur le premier cliché, on peut avoir une fracture du scaphoïde. Il f
aut alors refaire bilan à 3 semaines, ou un scanner directement si très forte suspicion de fracture.
Entorses du poignet
Sur radio, on peut voir un écart anormal entre le scaphoïde et le semi-lunaire (1cm), lié au fait que le
ligament qui les uni est rompu. Il est important de faire le diagnostique car 90% des arthroses du poignet
sont secondaires à des traumatismes. => toutes les arthroses du poignet pourraient être évitées si on
faisait le traitement adapté en urgence.
Dans certains cas, on peut faire appel à une imagerie plus sophistiquée, un
Arthroscanner : On injecte dans le poignet un produit de contraste. Normalement, s'il y
a les ligaments scapho-lunaire et luno-triquetral qui sont intacts, il n'y a pas de passage
de la radio-carpienne vers la médiocarpienne. S'il y a passage, il y a une fuite. Grâce à
l'arthroscanner, on peut voir les lésions ligamentaires, une arthrose associée.
Luxation du poignet
due à un traumatisme violent, souvent dans contexte de polytraumatisme
Ces luxations se font souvent autour du lunaire, on parle de luxations perilunaires.
Ces luxations peuvent être associées à des fractures des os du carpe.
Il y a modification de l'anatomie du canal carpien (où passe le nerf médian et les
fléchisseurs) qui peut causer une paresthésie du territoire du nerf Médian
Diagnostique est fait grâce à radio du poignet F+P
ex : tout le massif carpien s'est luxé en arrière du semi-lunaire.
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b. Pathologies chroniques :
Sont le plus souvent des séquelles de traumatisme. Le traumatisme qui génère le plus souvent des arthroses est
le scaphoïde car souvent le diagnostic est négligé, on fait pas les incidences adaptées, on ne reconvoque pas le
patient donc on ne fait pas le diagnostic. Le traitement de fracture du scaphoïde s'il n'y a pas d'opération est 3
mois d'immobilisation donc les patients ne le font pas (trop long)
Le diagnostique négligé va aboutir à une Pseudarthrose du scaphoïde. Elle évoluera vers des arthroses ou
déformations du poignet, ou une nécrose du pôle proximal du scaphoïde. L'IRM aura un intérêt dans la nécrose.
Arthrose sont le plus souvent post-traumatique, en rapport avec une entorse Scapho-lunaire
ou une pseudarthrose du scaphoïde
Radio : on voit une styloïde effilée, plus d'espace entre le scaphoïde et le radius =
pincement interlignes →
ex : pseudarthrose du scaphoïde.
Arthroscanner qui peut nous aider mais n'est pas indispensable.
Nécrose os du carpe : au niveau du semi-lunaire ++ (décrites par Kienbock)
Font des douleurs apparues indépendamment de tout traumatisme
Radio standard : densité du semi-lunaire qui apparaît plus blanc, déformation. →
IRM : défaut signal, déformation. Le Lunaire apparaît très noir. →
Tumeur os du cape : on peut avoir des kystes...
Identifiés par Radio, scan.
Polyarthrite rhumatoïde
Atteinte polyarticulaire, déformation
carpite fusionnante = toutes les articulations sont détruites →
II. Le pouce :
a. examen :
On vérifie la mobilité : opposition du pouce à D5 et tous les autres doigts. On regarde la flexion, l'extension et
la rétropulsion. On peut retrouver des déformations : pouce en Z
b. pathologie traumatique :
Fracture colonne du pouce : base du premier métacarpien +++.
Risque : - évolution vers arthrose Trapézo-Métacarpienne (si base du premier métacarpien
touché)
ex : le métacarpien part en dehors. Il faut réduire la déformation et faire une
synthèse pour re-stabiliser l'articulation. →
← - fermeture 1ere commissure (Adducteur trop puissant)
Luxation colonne du pouce : Métacarpo-phalangien de « Faraboeuf » (pas à savoir)
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