8.CORRECTION Locomoteur 14.11

APPAREIL LOCOMOTEUR – Sémiologie de la main
14/11/2013
NOURRISSON Florian L3
Appareil Locomoteur
Pr. Legré
12 pages
Sémiologie de la main
Plan
A. Généralités
I. Anatomie
II. Examen clinique classique
B. Pathologie cutanée
C. Pathologie ostéoarticulaire
I. Le poignet
II. Le pouce
III.
Les doigts longs
D. Examen tendineux
I. Tendons fléchisseurs
II. Tendons extenseurs
E. Examen vasculaire
F. Examen neurologique
I. Distribution nerveuse : arborisation
G. Conclusion
Le support du cours était un diaporama qui n'est pas sur l'ENT. En revanche, le professeur a mis l'équivalent
du cours sous forme d'un PDF. Il s'est par ailleurs excusé de la longueur/difficulté de son cours.
J'ai essayé de faire un mixe entre les notes du diapo et tout ce que disait le professeur.
Rappel : Pouce = D1 (Doigt n°1), auriculaire = D5
Phalange proximale = P1, phalange distale = P3
A. Généralités
1,5 millions de blessés au niveau de la main en France. La main est un organe multi-tissulaire, avec une
sémiologie variée (ostéoarticulaire, vasculaire,...)
Un examen clinique bien conduit permet de faire un bilan lésionnel complet, pas besoin de toutes les techniques
d'imagerie.
Ce n'est pas la plaie qui fait la gravité, on peut avoir une petite plaie et pourtant avoir plein d'éléments abîmés.
Ne pas se faire duper par la bénignité de la plaie.
Pour qu'il y ait un mouvement normal, il faut un fonctionnement de l'articulation, du muscle, du nerf et du
tendon. Le bilan défaut de mouvement va être un bilan complet de tous ces éléments.
I. Anatomie :
Elle est indispensable à la compréhension, il ne faut pas la négliger. Un examen clinique humain c'est résoudre
la « table d'addition de l'équation de la sémiologie ».
1/14
APPAREIL LOCOMOTEUR – Sémiologie de la main
II. Examen clinique classique :
Interrogatoire :
on demande les ATCD (antécédents) :
Congénital, Traumatique, Acquis...
ACTD classiques à incidence vasculaire: Diabète, HTA, tabac, immunodépression
On interroge le patient sur les signes généraux :
- Douleur : type, intensité (Échelle Visuelle Analogique), spontanée ou provoquée par des facteurs
déclenchant (contact, efforts, mobilisations, froid...), localisation.
Type : - pulsatile ( si le patient sent son pouls, il faut penser à un problème infectieux)
- engourdissement/fourmillement (il faut penser à un problème des nerfs, des vaisseaux)
- Mécanique (effort) : arthrose
- au repos ( plutôt en rapport avec un rhumatisme inflammatoire)
– Fièvre
Inspection, on regarde :
- Coloration : de la peau, des ongles
- Déformations, qui peuvent faire évoquer des problèmes tendineux...
- Amputation (due à pathologie vasculaire)
- Amyotrophie (= volume musculaire diminué), peut faire évoquer une lésion nerveuse (paralysie...).
- Œdème (processus inflammatoire...)
- Mobilisation : Lors d'une flexion des doigts, on peut noter une convergence/chevauchement des doigts,
alors que normalement ils doivent rester parallèles entre eux.
Secteur de mobilité active (c'est le patient qui crée son mouvement et on mesure l'amplitude du
mouvement) et passive (c'est la mobilité qu'on obtient en mobilisant les doigts). Ces deux mobilités peuvent
donner des résultats différents.
Palpation :
- induration sous-cutanée
B. Pathologie cutanée :
Les ongles
On peut retrouver :
- une bande mélanique : qui correspond à une lésion de la matrice unguénale (elle peut être un nævus
ou mélanome, il faut faire la différence).
Signes de gravité (évoquant malignité) : pigmentation du repli unguéal
Physiologie peau noire : ces bandes mélaniques sont physiologiques chez les personnes noires et
retrouvé sur tous les ongles.
- Pathologie infectieuse : Panaris
On retrouve une douleur pulsatile, fièvre, aspect blanchâtre du rebord unguéal.
Chaque fois qu'on est en présence d'une maladie infectieuse, il faut évoquer la présence de
facteur de risque : diabète et immunosuppression.
- Pathologie post-traumatique
Doigt gonflé, à interrogatoire on demande : est-ce dû à un écrasement (= doigt de porte),
amputation distale ?
2/14
APPAREIL LOCOMOTEUR – Sémiologie de la main
- Kyste Mucoïde = Kyste Synovial
autour de l'ongle, il y a une petite déformation. C'est une pathologie venant d'articulation InterPhalangienne Distale (IPD). Cette tumeur appuie sur le lit de l'ongle, et peut faire une déformation en encoche
de l'ongle.
On cherche une association à une arthrose IPD : Rayons X (par une radio)
- Kyste articulaire (synoviaux, mucoïde) peut se retrouver au niveau du poignet. Ces kystes synoviaux
sont une hernie du poignet. C'est une pathologie bénigne fréquente.
tuméfaction non pulsatile (différent des abcès)
non mobile à la mobilisation des doigts (différent de tumeur siégeant sur le tendon extenseur)
apparition, évolution sont mal connues.
Le diagnostique est le plus souvent clinique. On peut s'aider d'une échographie.
Maladie de DUPUYTREN : Maladie spécifique de la main. C'est une fibromatose.
Elle se retrouve à la face palmaire des doigts : on voit des brides qui limitent l'extension des doigts. Les patients
peuvent plier les doigts, mais pas complètement les étendre. On peut voir des nodules associés à ces brides dans
certains cas.
Physiologiquement, la peau palmaire est fixe (grâce à l'aponévrose), contrairement à la peau dorsale qui est
mobile
Cette maladie est une rétraction des fibres longitudinales de l'aponévrose palmaire superficielle.
- Terrain : Forme familiale. Le plus souvent touche les hommes de la soixantaine de couleur blanche,
avec diabète et alcool comme facteurs de risque.
- Pathologies associées = rétraction de la peau
Au niveau Plante pied : maladie de Ledderhose.
Au niveau de la verge : maladie de Lapeyronie
- Localisation : sur tous les doigts, mais surtout les 4 et 5ème doigts. Elle peut être bilatérale mais
rarement symétrique.
- Évolution : aggravation par limitation progressive de l'extension des doigts sans limitation flexion.
- C'est une vraie maladie, la chirurgie ne peut pas la guérir. Récidive postopératoire possible avec
nouvelle localisation.
C. Pathologie ostéoarticulaire
I. Le poignet :
Inspection : On peut voir
Des déformations (ex : polyarthrite rhumatoïde)
Œdème (si inflammatoire)
Ce qui est bien de faire est un examen bilatéral comparatif : permet d'évaluer les amplitudes de mouvement, les
hyperlaxités notamment.
Il faut pouvoir se faire une représentation cutanée du squelette, notamment celui du
poignet avec le carpe, pour être un bon médecin. N'hésitez pas à vous palper.
Ex : Le scaphoïde est palpable dans la tabatière anatomique
Dans l'axe du 3ème métacarpien, on trouve le semi-lunaire
Déformation possible : une synovite qui peut faire penser à une arthrose du poignet
3/14
APPAREIL LOCOMOTEUR – Sémiologie de la main
On vérifie l'inclinaison radiale et ulnaire, leur mobilité en
Flexion/extension
Prono-supination
Prise de force (par un appareil, ou alors on demande au patient de nous serrer la main)
L'examen qui va nous aider lors d'une pathologie du poignet est un bilan radio standard :
On demande un cliché de face et profil strict (F+P) (pas de ¾, ou dans un autre intérêt).
De face, alignement entre le 3ème métacarpien et le radius.
De profil, alignement du radius et des métacarpiens.
Ce qu'on regarde :
Os (que l'on regarde 1 par 1) : fracture, déformation
Rapport osseux : diastasis (normalement : 1 à 2 millimètre d'écart
entre lunatum et triquetrum qui va être augmenté par exemple...),
déformation articulaire
On fait donc un cliché de F + P, avec un examen complet orienté par nos suspicions cliniques.
a. Pathologie traumatique :
Fracture os du carpe : L'os du carpe le plus souvent fracturé est le scaphoïde
Dû à chute sur le poignet en extension
Douleur au niveau de la tabatière anatomique, parfois à la pression colonne du pouce qui met en contact
la fracture.
Imagerie : Rayon X Poignet Face + Profil et incidence spécifique (en oblique) car le scaphoïde a une
forme très spéciale.
Même si la radio initiale est normale sur le premier cliché, on peut avoir une fracture du scaphoïde. Il f
aut alors refaire bilan à 3 semaines, ou un scanner directement si très forte suspicion de fracture.
Entorses du poignet
Sur radio, on peut voir un écart anormal entre le scaphoïde et le semi-lunaire (1cm), lié au fait que le
ligament qui les uni est rompu. Il est important de faire le diagnostique car 90% des arthroses du poignet
sont secondaires à des traumatismes. => toutes les arthroses du poignet pourraient être évitées si on
faisait le traitement adapté en urgence.
Dans certains cas, on peut faire appel à une imagerie plus sophistiquée, un
Arthroscanner : On injecte dans le poignet un produit de contraste. Normalement, s'il y
a les ligaments scapho-lunaire et luno-triquetral qui sont intacts, il n'y a pas de passage
de la radio-carpienne vers la médiocarpienne. S'il y a passage, il y a une fuite. Grâce à
l'arthroscanner, on peut voir les lésions ligamentaires, une arthrose associée.
Luxation du poignet
due à un traumatisme violent, souvent dans contexte de polytraumatisme
Ces luxations se font souvent autour du lunaire, on parle de luxations perilunaires.
Ces luxations peuvent être associées à des fractures des os du carpe.
Il y a modification de l'anatomie du canal carpien (où passe le nerf médian et les
fléchisseurs) qui peut causer une paresthésie du territoire du nerf Médian
Diagnostique est fait grâce à radio du poignet F+P
ex : tout le massif carpien s'est luxé en arrière du semi-lunaire.
4/14
APPAREIL LOCOMOTEUR – Sémiologie de la main
b. Pathologies chroniques :
Sont le plus souvent des séquelles de traumatisme. Le traumatisme qui génère le plus souvent des arthroses est
le scaphoïde car souvent le diagnostic est négligé, on fait pas les incidences adaptées, on ne reconvoque pas le
patient donc on ne fait pas le diagnostic. Le traitement de fracture du scaphoïde s'il n'y a pas d'opération est 3
mois d'immobilisation donc les patients ne le font pas (trop long)
Le diagnostique négligé va aboutir à une Pseudarthrose du scaphoïde. Elle évoluera vers des arthroses ou
déformations du poignet, ou une nécrose du pôle proximal du scaphoïde. L'IRM aura un intérêt dans la nécrose.
Arthrose sont le plus souvent post-traumatique, en rapport avec une entorse Scapho-lunaire
ou une pseudarthrose du scaphoïde
Radio : on voit une styloïde effilée, plus d'espace entre le scaphoïde et le radius =
pincement interlignes
→
ex : pseudarthrose du scaphoïde.
Arthroscanner qui peut nous aider mais n'est pas indispensable.
Nécrose os du carpe : au niveau du semi-lunaire ++ (décrites par Kienbock)
Font des douleurs apparues indépendamment de tout traumatisme
Radio standard : densité du semi-lunaire qui apparaît plus blanc, déformation. →
IRM : défaut signal, déformation. Le Lunaire apparaît très noir.
→
Tumeur os du cape : on peut avoir des kystes...
Identifiés par Radio, scan.
Polyarthrite rhumatoïde
Atteinte polyarticulaire, déformation
carpite fusionnante = toutes les articulations sont détruites →
II. Le pouce :
a. examen :
On vérifie la mobilité : opposition du pouce à D5 et tous les autres doigts. On regarde la flexion, l'extension et
la rétropulsion. On peut retrouver des déformations : pouce en Z
b. pathologie traumatique :
Fracture colonne du pouce : base du premier métacarpien +++.
Risque : - évolution vers arthrose Trapézo-Métacarpienne (si base du premier métacarpien
touché)
ex : le métacarpien part en dehors. Il faut réduire la déformation et faire une
synthèse pour re-stabiliser l'articulation.
→
← - fermeture 1ere commissure (Adducteur trop puissant)
Luxation colonne du pouce : Métacarpo-phalangien de « Faraboeuf » (pas à savoir)
5/14
APPAREIL LOCOMOTEUR – Sémiologie de la main
Entorse colonne du pouce : siègent le plus souvent au niveau de la Métacarpo-Phalangienne +++, sur versant
ulnaire. Les plus fréquentes se font en ski.
Rappel : Entorse bénigne = simple distension ligamentaire, entorse grave = rupture des ligaments.
Il faut évaluer la douleur, une éventuelle laxité bord radial MP Pouce
Signes de gravité : rupture ligamentaire, laxité, hématome
Radiographiquement : arrachement osseux base de P1 (sur laquelle s'insère un ligament).
Échographie peut être utile pour évaluer une rupture, par exemple s'il n'y a pas d'arrachement osseux vu
en radio.
c. pathologie chronique :
Rhizarthrose : Arthrose de l'articulation Trapézo-Métacarpienne TM = du pouce
Elle survient le plus souvent sur femme 60ans, le plus souvent idiopathique = en dehors de traumatisme.
On retrouve une déformation typique car il y a une saillie au niveau du pouce
Douleur provoquée à l'articulation TM
Pathologies associées : du canal carpien, ressaut, de tendinites
Radio : permet l'analyse de l'articulation TM F+P
Il faut rechercher une arthrose péritrapézienne
Polyarthrite Rhumatoïde : = pathologie polyarticulaire
on retrouve des déformations variables de la colonne du pouce
III.
Les doigts longs
a. examen clinique :
On recherche
Déformation : en maillet, boutonnière (cf tendons après)
Œdème articulaire
Mobilité : amplitude articulaire ; mobilité active et passive (atteinte articulaire ou tendineuse)
Trouble de la convergence des doigts
b. Pathologie traumatique :
Fractures : on recherche le trait de fracture (oblique, articulaire), déplacement, stabilité, comminution
On fait l'examen clinique : convergence doigts...
Radio : Clichés F+P strictes qui doivent être bien faits !
Entorses : siègent le plus souvent au niveau des Inter Phalangiennes Proximales ++
Le mécanisme lésionnel doit être recherché pour orienter le diagnostique (hyperflexion...)
H extension ++
On doit rechercher douleur provoquée (à l'appuie), laxité (on vérifie les amplitudes)
Il ne suffit pas de dire que c'est une entorse, il faut faire des radio car cette entorse est périarticulaire :
cliché du profil articulaire peut mettre en évidence un bout d'arrachement de P2 (lieu d'insertion du
ligament).
Luxations : très souvent dus à des accidents de sport ++ souvent réduite par le patient ce qui fait qu'on ne les
voit pas. (le patient s'est luxé le doigt, il tire dessus et le remet en place...)
Examen stabilité après réduction. ( L'articulation peut être en place mais tous les ligaments détruits)
Radio de profil pour vérifier que la luxation est bien réduite et bien souvent on trouve une fracture
associée.
6/14
APPAREIL LOCOMOTEUR – Sémiologie de la main
Arthrose primitive
Touche surtout les femmes
Déformation progressive, raideur, douleur
IPDistale ++ touchée
Radio par cliché de profil : pincement interligne, déformation, ostéophytes
D. Examen tendineux :
Les tendons fléchisseurs sont à la face palmaire, les tendons extenseurs sont à la face dorsale .
I. Tendons fléchisseurs :
a. examen clinique :
Chaque fois qu'il y a une plaie à la face palmaire de la main, il faut se dire que les tendons fléchisseurs sont
peut-être touchés.
Le diagnostique peut se faire à l'inspection
ex : Le patient a une plaie face palmaire, le tonus physiologique flexion doigts 4 et 5. mais pas les 2 et 3 qui
sont en extension => il y a donc au minimum 4 tendons de sectionnés (2 superficiels et 2 profonds)
Examen clinique des fléchisseurs, il faut faire un Testing.
Testing Fléchisseur Profond (qui sert au niveau de la phalange distale)
On bloque la dernière phalange, et on fait une flexion active de la dernière
phalange.(erreur du prof?)
Testing Fléchisseur Superficiel (sert au niveau de la base de P2)
Éliminer l'action FP : maintenir autres doigts en extension + flexion active du
doigt. La phalange distale est ballante en extension.
variante : FS D5 souvent absent
D2:possibilité flexion active IPD D3D4D5 en extension
car corps musculaire spécifique FP D2
b. pathologie traumatique :
Plaie face palmaire, il peut aussi y avoir lésion associée des vaisseaux, nerfs.
Si plaie partielle, il faut vérifier s'il elle n'a pas touché un tendon.
Examen clinique en urgence peut donner un RAS. (Rien A Signaler) mais il y a un risque de rupture
secondaire ! Il faut une exploration de la plaie palmaire.
Rupture FP : Le tendon peut se rompre sans qu'il n'y ait de plaie
ex : D4, rugby jersey finger (chez les rugbyman qui font un plaquage et se coincent le doigt dans le
maillot) => Déficit flexion IPD, douleur avec hématome paume possible
Radio : arrachement osseux possible !
Échographie permet de voir le tendon.
7/14
APPAREIL LOCOMOTEUR – Sémiologie de la main
Phlegmon gaine fléchisseur : Phlegmon = infection au niveau de la gaine d'un tendon.
Ça donne une douleur pulsatile à la base de la gaine synoviale, de la fièvre
ATCD plaie, f. risque généraux
Attitude antalgique en crochet doigt.
Rappel : les bases des gaines synoviales de D1 et D5 se trouvent au niveau du poignet. Dans certains
cas, l'inflammation diffuse vers les gaines synoviales voisine, passant de D1 à D5.
Radio : ostéoarthrite présente ou pas
Risque est la rupture tendineuse si laisse évoluer sans rien faire.
c. Pathologie inflammatoire :
Doigt ressaut (ressort)
Sensation de blocage du tendon dans sa gaine, en flexion du doigt. L'extension du doigt est brutale avec
un « clic », un ressaut (se fait surtout le matin au réveil). Cela peut aller jusqu'au blocage du tendon.
Il y a une synovite du fléchisseur qui s'accumule en amont de la poulie
Pathologie associée = du canal carpien
Peut être une complication du diabète
Pression en regard de la Métacarpo-Phalangienne provoque une
douleur. On peut palper un nodule au tendon
II. Tendons extenseurs :
a. Examen :
Des ruptures des extenseurs peuvent aboutir à des déformations
On note une attitude de repos (les derniers doigts chutent) →
Les extenseurs se testent également : Testing LEP (Long extenseur du Pouce) qui s'insère à la face dorsale de
P1. Il fait l'extension de l'IP, et la rétropulsion. Si rétropulsion du pouce, on peut palper la saillie de l'extenseur.
Pour les autres doigts, il faut faire les cornes avec les doigts →
b. Pathologies (rupture, plaie) :
Lorsqu'il y a une plaie ou une rupture au dos de l'IPD, on a une déformation en doigt de mallet finger :
Flexum de l'IPP
On a alors un déficit extension active IPD
Mécanisme : Le patient fait son lit et tape son lit avec son doigt ce qui lui casse le tendon.
Radio IPD profil : arrachement P3. Peut être une rupture du tendon extenseur avec fracture associée.
Selon l'importance du pavé osseux, la prise en charge sera différente.
8/14
APPAREIL LOCOMOTEUR – Sémiologie de la main
Pathologie boutonnière :
Si plaie ou rupture de l'IPP, on peut avoir une rupture de la bandelette médiane de
l'extenseur (permet extension de l'IPP), on a donc une chute de l'IPP. Les bandelettes
latérales vont se luxer.
Flexum IPP + Hyperextension IPD (car les bandelettes latérales sont toujours
présentes) sont en rapport avec une rupture de l'extenseur au dos de l'IPP.
=> pathologie dite boutonnière. Car l'articulation passe à travers les 2 bandelettes des extenseurs.
Radio IPD profil : arrachement P3.
Déformation en col de cygne : Elle associe l'Hyperextension de l'IPP +
Flexum IPD (c'est l'inverse de la boutonnière).
elle est en rapport soit avec l'évolution d'une rupture de l'extenseur
soit des ruptures de la plaque palmaire
Rupture extenseur poignet
Pathologie fréquente, la rupture du Long Extenseur du Pouce LEP
A la face postérieure du radius, on a une petite saillie qu'est le tubercule de Lister. L'extenseur du pouce fait un
virage au niveau de cette saillie. Si fracture au niveau du radius, ça peut donner un hématome au même niveau
qui va entraîner une rupture du LEP, c'est une des complications de la fracture du radius.
Cela peut bloquer la rétropulsion du pouce.
Radio, échographie pour compléter le diagnostique clinique.
Extenseurs doigts dans la Polyarthrite : Quand on a une polyarthrite, on a une inflammation articulaire qui va
détruire ce qui est au contact de l'articulation. Si inflammation au niveau radio-ulnaire distale, on peut avoir une
rupture des extenseurs.
c. Tendinite (TMS)
Tendinite = inflammation d'un tendon.
Une des tendinite les plus fréquente au niveau du pouce est la Tendinite de De Quervain : 1er
compartiment (APL, EPB). C'est une inflammation des tendon du pouce sur le long
adducteur et le court extenseur. Ces tendons passent dans une poulie au niveau du bord
inférieur du poignet. Si il y a inflammation, il y a douleur spontanée et provoquée au bord
radial poignet.
Le long adducteur s'insère sur la base du 1er méta ; le court extenseur s'insère sur la base de
la première phalange. Ils passent dans une poulie isolée, une inflammation à ce niveau là va donner une douleur
à la pression, et comme dans toute tendinite une inflammation.
Test clinique : Finkelstein : On va essayer de provoquer une douleur en tirant dans l'axe (pouce fléchis
dans paume + inclinaison ulnaire du poignet).
Imagerie : Le diagnostique peut être aidé par l'échographie qui va montrer de l'inflammation.
On voit un relief à la styloïde radiale qui correspond au passage du tendon dans la poulie. On retrouve une
douleur à la pression.
9/14
APPAREIL LOCOMOTEUR – Sémiologie de la main
E. Examen vasculaire :
Si plaie, on doit vérifier la vascularisation par des signes : On vérifie la coloration (blanc, rouge...), pouls
capillaire à rechercher par le temps de recoloration, troubles trophiques.
Palpation, auscultation :
Test d'allen. La main est vascularisée par 2 artères qui forment une arcade. Ce test consiste en la compression
des 2 axes, on obtient une main blanchâtre. On relâche 1 des 2 coté pour voir la vascularisation. Permet de voir
quelle artère marche ou non.
Une autre technique, l'artériographie qui nécessite une anesthésie générale, mais permet un bilan vasculaire
complet.
Pathologie :
- Traumatique : Plaie palmaire, arrachement (du doigt par une bague)...
- Microtraumatisme : Hammer Syndrom (= syndrome du marteau), c'est un microtraumatisme répété au
bord ulnaire poignet. (ex :carreleurs etc. qui tapent avec la main) Cela peut provoquer des anévrismes et des
thromboses.
- Pathologie médicale : syndrome de Reinaud, sclérodermie.
F. Examen neurologique :
Différents types de lésions nerveuses :
Neurapraxie : Le nerf a pris un coup, ça ne marche pas mais le nerf va récupérer.
Bloc de conduction/contusion
Récupération spontanée immédiate dans les 15j.
Axonotmesis : Écrasement ou étirement au niveau du nerf. Tous les axones en aval de la lésion sont dégénérés.
Rupture axonale (faisceaux dans le nerf), tubes endoneuraux (gaine du nerf)
intacts.
Récupération spontanée 1mm/J
Neurotmesis :
Rupture nerveuse complète
Aucune récupération spontanée
Évolution vers un névrome
Au jour de la consultation, il est difficile de savoir qui va récupérer ou pas
Conséquences d'une lésion nerveuse :
la plupart des nerfs sont mixtes (sensitif et moteur), on aura donc un déficit sensitif et un moteur.
Ce déficit sensitif se traduit par une anesthésie, le moteur par une paralysie amyotrophie, et une douleur
électrique quand on tape sur la lésion nerveuse.
10/14
APPAREIL LOCOMOTEUR – Sémiologie de la main
Bilan clinique d'un nerf :
Testing sensitif : comparatif entre les 2mains/doigts, toucher, TPD
Il faut connaître le schéma d'innervation des doigts !
Le nerf médian fait la sensibilité de la face palmaire des 3 premiers doigts et du bord radiale du D4.
Le nerf ulnaire fait la sensibilité du bord ulnaire de la main face dorsale et face palmaire.
Le nerf radial fait la sensibilité de la face postérieure de la première commissure.
(Ceci ne correspond pas tout à fait à ce qui sera dit par la suite...je n'ai fait qu'écrire ce qu'a dit le prof)
On peut tester la sensibilité avec 2 points de plus en plus rapprochés en piquant avec les pointes d'un trombone.
Ce qui donne une sensibilité de 25mm d'écart au niveau du poignet pour 4mm d'écart au niveau du bout de
l'index.
Ce qui peut faire évoquer une lésion neurologique peut être une amyotrophie, une déformation
Testing musculaire, on teste leur force par une cotation M0-M5. Cela permet de voir le type d'atteinte
nerveuse et le niveau de récupération. M0 c'est quand rien ne marche, M5 quand il y a une mobilité normale,
M3 un début de mobilité contre résistance.
I. Distribution nerveuse : arborisation
Le nerf donne des territoires sensitifs et moteurs tout au long de son trajet. Si il est coupé, plus rien de marche.
Si rupture en dessous de l'émergence d'un rameau, tout ce qui est au dessus continu à marcher. Tout ce qui est
en dessous n'est plus innervé par ce nerf.
Signe d'irritation nerveuse à toujours rechercher (de Tinel)
Une percussion ascendante le long du trajet nerveux qui déclenche une sensation de décharge électrique dans le
territoire nerveux correspondant.
Ce signe est important pour connaître la lésion, mais également pour suivre son évolution.
a. Le nerf Médian :
Territoire sensitif : pulpe D2
Territoire moteur : Éminence thénar. Peut donner en cas de lésion du nerf une amyotrophie des thénariens
externes.
Testing moteur : testing musculaire thénarien externe par une opposition D1-D5,
Ce nerf innerve aussi le LFP, FP D2, FRC ( = Long Fléchisseur du Pouce, Fléchisseur Profond de D2, et
Fléchisseurs du poignet)
Un déficit sensitif au niveau des 3 premiers doigts+ un déficit au niveau des thénariens externes.
11/14
APPAREIL LOCOMOTEUR – Sémiologie de la main
Atteinte basse : Si on se le coupe au niveau du poignet, tout ce qui est au dessus fonctionne, mais on aura
une paralysie des thénariens externes
un déficit sensitif des 3 premiers doigts
Atteinte haute tronc du nerf, au niveau du coude :
Le patient ne peut plus plier le pouce, l'index et éventuellement le 3ème doigt
Il peut plier les Fléchisseurs Profonds des D4 et D5 qui sont innervés par le nerf ulnaire.
« C'est peut-être un peu trop compliqué compliqué pour vous car il y a différentes variantes »
b. Le nerf Ulnaire :
Territoire sensitif spécifique : pulpe D5 et D4
Territoire moteur : Il innerve les intrinsèques
Si paralysie de ce nerf, on a plus d'intrinsèque, on a une attitude en « griffe » des D4 et D5. Si on tire
(sur un cadavre) sur l'extenseur et le fléchisseur, on une attitude en griffe qui associe une hyperextension de la
métacarpo-phalangienne à une flexion (=flexum) de l'interphalangienne proximale. Lorsqu'on tire sur
l'interosseux on retrouve une physiologie normale. L'attitude en griffe est liée à ce déficit des intrinsèques.
L'attitude en griffe est la position de repos mais elle doit être réductible.
La griffe ne siège que sur D4 et D5, car 2 petits muscles , les lombricaux D2 et D3 sont innervés par le Médian,
et suffisent à eux seuls à éviter la griffe.
Si atteinte nerf ulnaire + médian :
Territoire moteur : déficit de tous les intrinsèques de la main.
=> attitude en griffe D2 à D5
Testing du nerf ulnaire :
Testing intrinsèques : on cherche une perte de force. Les intrinsèques font la flexion des métacarpophalangienne et l'hyperextension des IPP, l'écartement et le rapprochement des doigts que l'on va donc tester.
Signe de Froment (spécifique de l'ulnaire) : on prend une feuille de papier, à tenir entre le pouce
et l'index et on tire dessus. Si les intrinsèques marchent, la main peut maintenir la feuille,
Pathologique
Normal
sinon le patient va fléchir ces 2 doigts
atteinte basse (poignet ) : on peut avoir griffe + déficit sensitif + déficit intrinsèque
atteinte haute (coude) : pas de griffe normalement + déficit flexion D4 et D5
12/14
APPAREIL LOCOMOTEUR – Sémiologie de la main
c. Le nerf Radial :
Territoire sensitif : face postérieure de la première commissure
Territoire moteur : extenseurs doigts et pouce (par le Nerf InterOsseux Postérieur NIOP)
extenseurs poignet
Atteinte poignet : sensitif pur !!! car toutes les branches motrices du nerf radial naissent au niveau de la région
du coude, alors que la partie distale est sensitive.
Atteinte avant-bras : Extension poignet possible, mais pas au niveau des doigts
Atteinte bras : déficit global sensitif + moteur (du poignet et des doigts)
Anatomiquement, le nerf radiale fait le tour de l'humérus, en cas de fracture il peut donc être lésé. Il est donc à
tester à chaque fracture de l'humérus ainsi qu'à chaque opération de l'humérus
G. Conclusion
Examen clinique basé sur l'anatomie
Séméiologie riche
Examen analytique et systématique
90% diagnostic uniquement clinique.
Il ne faut pas négliger les plaies superficielle !
Dédicaces :
A Camille de m'avoir soutenu pour prendre ce cours !
A tous ceux à qui il reste encore des ronéos à prendre ! Pour moi c'est du passé... sauf redoublement...:/
C'est l'histoire de 2 patates qui traversent la route quand tout à coup, la deuxième se fait écraser !
La première se retourne et s'écrit « AU PUREE!!! »
Et j'attends toujours mon eastpack noir volé au WEI ! Tu serais aimable de l'apporter à l'asso ;-)
13/14
APPAREIL LOCOMOTEUR – Sémiologie de la main
14/14