1 Infection avec plaque et vis - STA HealthCare Communications
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Diagno-photo 1 Infection avec plaque et vis Description du cas par Dr Alain Martel, microbiologiste-infectiologue, interniste, et Dr Jean-François Roussy, microbiologiste-infectiologue Il s’agit d’une dame âgée de 56 ans qui est atteinte d’une polyarthrite rhumatoïde grave (PR). Trois semaines avant de nous être adressée, elle a subi une correction de déformation articulaire, une ostéotomie avec la mise en place de plaque et de vis. La patiente présente une déhiscence de la peau recouvrant la plaque. Cette déhiscence est accompagnée d’écoulement purulent situé au pourtour de la plaque, écoulement dont la culture démontre la présence de Staphylococcus aureus sensible à la cloxacilline. L a patiente présente une déhiscence de la peau recouvrant la plaque. Quel est le diagnostic? Un diagnostic d’infection du site chirurgical avec extension à la plaque et à la vis mises en place lors de l’intervention est posé. Quel est le traitement? La durée du traitement est prévue jusqu’à l’exérèse de la plaque et de la vis, et la fermeture de la plaie sur le premier orteil. Cette fermeture se fera lorsque l’os du premier orteil sera suffisamment consolidé pour permettre le retrait de la plaque et de la vis. Un traitement de céfazoline 2 g I.V. aux 8 h avec de la rifampicine 600 mg per os 1 f.p.j. est mis en place. Clinicien plus • mai 2013 27 Diagno-photo 2 T° et douleur testiculaire Description du cas par Dr Alain Martel, microbiologiste-infectiologue, interniste, et Dr Jean-François Roussy, microbiologiste-infectiologue Il s’agit d’un patient âgé de 47 ans, sans antécédent notable, qui se présente à l’urgence pour une douleur subite au testicule droit. À l’histoire, il avait noté depuis quelques semaines une dysurie plus marquée avec une persistance plus longue par comparaison à celle des épisodes vécus occasionnellement dans les cinq dernières années. À l’examen physique, sa température corporelle est à 38,5 °C, accompagnée d’une rougeur associée à l’œdème scrotal droit et, surtout, une douleur importante à la palpation du testicule droit. Le toucher rectal nous indique que la prostate a augmenté de volume. Le patient ne ressent pas de douleur, et il y a absence de nodule à la palpation. Le reste de l’examen physique est peu contributif à la raison de la consultation. Une échographie testiculaire démontre un gonflement testiculaire droit sans évidence de torsion. La culture d’urines révèle la présence de plus de 108 bactéries/L identifiées plus tard comme étant E. coli sensible à tous les antibiotiques testés. Quel est le diagnostic? Le diagnostic d’orchi-épididymite droite est posé. Quel est le traitement? Un traitement avec ampicilline 2 g I.V. aux 6 h accompagnée de gentamicine 5 mg/kg I.V. aux 24 h est entrepris. L’amélioration clinique du patient après 48 heures ainsi que l’obtention de la sensibilité du germe isolé lui permettent d’être libéré avec un traitement de lévofloxacine 500 mg 28 Clinicien plus • mai 2013 1 f.p.j. pour une durée de 28 jours puisqu’on soupçonne, du fait des accès infectieux antérieurs moins graves, une infection prostatique à bas bruit. Un suivi de plusieurs mois avec culture d’urine en série nous permettra de surveiller une récidive peu symptomatique et de traiter à nouveau le patient avant l’apparition d’une autre complication. Diagno-photo 3 Intubation Description du cas par Dr Sami P. Moubayed, étudiant en médecine, et Dre Lily H. P. Nguyen, otorhynolaryngologiste Figure 1 Figure 2 Un garçon de 13 ans a déjà été blessé lors d’un accident d’automobile et a été intubé pendant neuf jours. Deux semaines après son extubation, il présente un stridor inspiratoire progressif aggravé par l’effort. On ne constate aucune hypoxémie, fièvre ou toux. Les résultats de la laryngoscopie flexible sont normaux. Quel est le diagnostic? Il s’agit d’une sténose sous-glottique (Figure 1) accompagnée d’un granulome (Figure 2). Quelle est la cause la plus probable? Environ 90 % des cas de sténose sous-glottique sont attribuables à un traumatisme causé par une intubation endotrachéale1. Une intubation à long terme cause une sténose sous-glottique chez 1 à 9 % de tous les enfants intubés2 en provoquant l’apparition d’un œdème muqueux et d’un ulcère, et en entraînant une nécrose de pression et une guérison avec formation de tissu de granulation3. Comment cette affection doit-elle être prise en charge? Un traitement au moyen de corticostéroïdes en inhalation diminuera probablement la gravité d’une sténose sous-glottique aiguë. La plupart des granulomes peuvent être pris en charge de façon traditionnelle. En l’absence de réponse, une bronchoscopie rigide doit cependant être réalisée afin d’évaluer la gravité de la sténose. De plus, le reflux gastrique accroît la vulnérabilité de la muqueuse laryngée aux lésions. Par conséquent, on doit en tenir compte dans l’algorithme de prise en charge. Dans le cas présent, les symptômes ont complètement disparu après un traitement de cinq jours avec une solution buvable à base de prednisone (1 mg/kg par jour) suivi d’un traitement au moyen de la fluticasone à raison de deux inhalations deux fois par jour pendant trois semaines. Références : 1. Holinger PH, Kutnick SL, Schild JA, et coll. Subglottic Stenosis in Infants and Children. Ann Otol Rhinol Laryngol 1976; 85(5 Pt.1):591-9. 2. Cummings, Charles W. Otolaryngology--Head & Neck Surgery, 4e édition, Philadelphia, Elsevier Mosby, 2005, 352 p. 3. Liu H, Chen JC, Holinger LD, et coll. Histopathologic Fundamentals of Acquired Laryngeal Stenosis. Pediatr Pathol Lab Med 1995; 15(5):655-77. Clinicien plus • mai 2013 29 Diagno-photo 4 Lésion atypique Description du cas par Catherine Tremblay, externe I, en collaboration avec Dr Jacques Soucy, dermatologue Un adolescent de 13 ans présente sur l’ongle de son orteil une tumeur hyperkératosique rougeâtre, d’évolution graduelle sur trois mois, sans histoire de traumatisme unguéal. Quel est le diagnostic? Il s’agit d’une présentation atypique d’une verrue vulgaire périunguéale révélée par l’analyse histologique. Les verrues vulgaires résultent d’une infection virale des cellules épithéliales de la peau par le virus du papillome humain (VPH) de types 1, 2 ou 4. Des capillaires thrombosés se présentant sous forme de macules noirâtres punctiformes à la suite du rasage de la surface hyperkératosique sont caractéristiques d’une verrue vulgaire. Il s’agit d’une particularité importante pourtant absente dans le cas présent. Quel est le diagnostic différentiel? À première vue mépris pour un fibrome périunguéal, il en constitue le principal diagnostic différentiel dans le cas d’une présentation semblable. Il s’agit d’une tumeur cutanée bénigne des tissus mous d’apparition le plus souvent secondaire à un traumatisme unguéal. Cette lésion solitaire asymptomatique peut entraîner une compression de la matrice unguéale et se présenter sous forme de dépression longitudinale de l’ongle ou sous forme d’onycholyse si la croissance se manifeste plutôt en sous-unguéal. Aussi nommé tumeur de Koenen, le fibrome périunguéal peut être retrouvé en association avec la sclérose tubéreuse de Bourneville. Il en constitue un des critères diagnostiques majeurs avec les macules hypomélanotiques et la plaque sur le front. La triade classique de la sclérose tubéreuse comprend les convulsions, un retard mental ainsi que des angiofibromes faciaux. Un fibrome périunguéal peut être confondu avec un fibrokératome digital acquis, un exostose sous-unguéal et même un granulome pyogénique s’il a récemment été irrité et associé à un saignement. Une dépression longitudinale de l’ongle est le plus souvent secondaire à un kyste myxoïde. Chez l’adulte, il est important d’éliminer un carcinome spinocellulaire périunguéal si la lésion semble inflammatoire et ulcérée, touchant plus fréquemment les ongles des mains. Quel est le traitement? De multiples traitements d’efficacité variable sont disponibles pour les verrues vulgaires tels que de l’imiquimod, des solutions d’acide salicylée, de cantharidine ou de la cryothérapie. Dans le cas présent, une biopsie excisionnelle par rasage fut une méthode simple et curative étant donné le diagnostic clinique de fibrome. Toutefois, l’analyse histologique s’est révélée compatible avec une verrue vulgaire. 30 Clinicien plus • mai 2013 Diagno-photo 5 Lésion sur le pouce Description du cas par Dr Werner Oberholzer, médecin de famille Un homme de 55 ans présente une tumeur à croissance rapide à la base du pouce. Il indique qu’au départ, la lésion était petite, mais que sa taille a rapidement augmenté au cours des quatre dernières semaines. Quel est le diagnostic? Il s’agit d’une kérato-acanthome. Quel est le traitement? Il existe différentes options thérapeutiques pour ce type de lésion : • Chirurgie : une électrodessication et un curetage ou une dissection simple sont efficaces en cas de lésions de plus petite taille. Une excision doit être envisagée en cas de tumeurs de plus grande taille. • Traitements topiques : 5-fluorouracile, imiquimod ou résine de podophyllum. • Injections intralésionnelles : interféron alpha-2a et méthotrexate. En quoi doit consister le suivi de ce patient? Les patients qui présentent ce type de lésion ou un cancer de la peau autre qu’un mélanome, tel qu’un carcinome spinocellulaire, la maladie de Bowen ou un carcinome basocellulaire, présentent un risque élevé de cancer de la peau subséquent. L’éducation des patients, des examens de suivi périodiques et un dépistage précoce des cancers de la peau éventuels doivent être effectués. Clinicien plus • mai 2013 31 Diagno-photo 6 Douleur anale subite Description du cas par Dr Alain Martel, microbiologiste-infectiologue, interniste Il s’agit d’une femme âgée de 56 ans, sans antécédent notable, sauf une histoire de douleur anale antérieure qui s’est manifestée à quelques reprises et qui s’est résolue d’elle-même chaque fois. Depuis une semaine, cette femme éprouve une sensation de lourdeur anale d’apparition graduellement importante, au point d’être quantifiée dans un ordre de 8 à 9/10 sur une échelle de douleur. Une difficulté à la défécation caractérise également la situation de la patiente, qui ne fait pas de température ni ne présente de symptômes digestifs, urinaires ou génitaux. Quel est le diagnostic? Il s’agit d’une thrombose hémorroïdaire. Quel est le traitement? Un traitement avec des bains de siège et un anesthésiant en application locale 2 f.p.j. a eu pour effet de soulager la patiente dans les quatre jours suivants la consultation. Une autre alternative thérapeutique serait l’extraction du thrombus par une excision locale sous anesthésie. Diagno-photo 7 Plaques sur le tronc Description du cas par Catherine Tremblay, externe I, en collaboration avec Dre Hélène Veillette, dermatologue Une femme de 25 ans présente des plaques érythématosquameuses annulaires, bien délimitées, polycycliques, asymptomatiques, à coloration centrale plus pâle. Les squames sont disposées en périphérie sur le versant interne de la bordure des plaques. Depuis plus de 10 ans, les plaques se manifestent majoritairement sur le tronc et se développent/se répandent rapidement pour finalement être autorésolutives tandis que de nouvelles plaques apparaissent. Quel est le diagnostic? Figure 1. Il s’agit d’un érythème annulaire centrifuge de type superficiel, plus précisément d’un érythème figuré à migration centrifuge avec guérison centrale d’évolution rapide pouvant progresser vers des plaques annulaires mesurant jusqu’à 12 cm de diamètre. Leur confluence peut prendre une apparence circinée. La régression est spontanée, mais les récurrences sont fréquentes. Occasionnellement, elles sont associées à une infection bactérienne ou fongique, à une maladie auto-immune ou sont secondaires à un médicament. Mais, dans la majorité des cas, elles sont idiopathiques. Quel est le diagnostic différentiel? Figure 2. Au cours de leur évolution, de multiples dermatoses peuvent se manifester sous forme de plaques annulaires telles que Tinea corporis, Erythema migrans (maladie de Lyme), un psoriasis annulaire et un lupus érythémateux subaigu de type annulaire. Quel est le traitement? Une culture fongique de squames a d’abord permis d’éliminer une infection cutanée à dermatophytes. Une biopsie incisionnelle par poinçon, quoique non spécifique, renforce le diagnostic clinique. La forme superficielle localisée peut répondre aux corticostéroïdes topiques de puissance I et II ainsi qu’aux analogues de la vitamine D topiques. Si les plaques sont présentes sur une surface corporelle importante, la photothérapie peut être envisagée. Clinicien plus • mai 2013 33 Diagno-photo 8 Pied incommodé Description du cas par Dr Simon Lee, dermatologue Un homme de 43 ans, fervent adepte de squash, se plaint de lésions au pied qui saignent et qui persistent depuis six mois. Les lésions commencent à l’empêcher de pratiquer son sport. L’examen physique montre un nodule rouge, squameux et bien circonscrit de 1,5 cm sur la plante du pied gauche. [ Il] se plaint de lésions au pied qui saignent et qui persistent depuis six mois. Quel est le diagnostic? Il s’agit d’un porome, soit d’une tumeur cutanée annexielle bénigne et rare. Habituellement, les lésions apparaissent à l’âge adulte sur les mains et les pieds. La race et le sexe ne figurent pas parmi les facteurs de risque. Cette affection peut être confondue avec des lésions plus graves comme un mélanome acral ou un carcinome spinocellulaire. Un clinicien astucieux saura toutefois la distinguer d’après la collerette squameuse typique entourant la base de la lésion. Quel est le diagnostic différentiel? Dans le diagnostic différentiel, on doit tenir compte du mélanome acral, du carcinome spinocellulaire, des verrues plantaires et du sarcome de Kaposi. 34 Clinicien plus • mai 2013 Quel est le traitement de choix? L’excision constitue le traitement de choix tant pour le diagnostic de la maladie que pour le soulagement des symptômes. L’examen pathologique indique une prolifération des cellules épithéliales évoquant une différenciation canalaire d’origine apocrine ou eccrine.
