Accident vasculaire cérébral (AVC)

Accident vasculaire cérébral (AVC)
Un accident vasculaire cérébral (AVC), parfois appelé « attaque cérébrale », est un déficit
neurologique soudain d'origine vasculaire (problème de la circulation du sang).
Les AVC sont parfois liés à une mauvaise hygiène de vie (tabagisme, obésité), mais ils
peuvent aussi survenir du fait de l'hérédité et de certaines maladies spécifiques (hypertension
artérielle, hypercholestérolémie, fibrillation auriculaire, troubles de la coagulation sanguine).
L'âge moyen de survenue est de soixante-dix ans, mais un AVC peut se produire à tout âge.
Les AVC représentent la majorité des causes d'hémiplégie récente et frappent environ 100
000 sujets par an, en France. Ils peuvent aussi se traduire , beaucoup plus rarement, par une
crise convulsive ou un état de confusion mentale, apparemment isolés.
Signes d'un AVC
Six signes caractéristiques peuvent survenir (pas nécessairement tous) :
- perte de la force d'un bras, d'une jambe, de la moitié de la face ou de la totalité d'un côté du
corps (hémiplégie) ; on observe fréquemment une déviation de la bouche;
- perte de la sensibilité d'un bras, d'une jambe, de la face ou de tout le côté d'un corps ;
- difficulté soudaine à trouver les mots ou à les exprimer : les phrases ou les mots sont
incompréhensibles (aphasie); trouble soudain de l'équilibre et de la marche, qui peut conduire
à la chute ;
- perte soudaine de la vision d'un œil ;
- maux de tête violents et intenses.
Ces signes peuvent avoir une autre cause, par exemple une tumeur au cerveau, une
intoxication, un œdème cérébral ou un traumatisme crânien. Une des caractéristiques des
AVC est que ces signes apparaissent de manière soudaine ; cependant, ils sont souvent
négligés, minimisés lorsqu'ils sont brefs ; dans certains cas, on peut avoir l'impression que la
personne est saoûle. Dans les cas les plus graves, la victime perd conscience (coma).
Quelle que soit la cause de ces signes (AVC ou autre), il s'agit d'une urgence vitale qui doit
être traitée le plus rapidement possible. Il importe donc d'avoir un diagnostic médical
immédiat lorsqu'un de ces signes survient, en appelant les urgences médicales (en France,
composer le 15 pour avoir le Samu, ou dans l'Union Européenne le 112). Tout retard dans le
traitement peut conduire à des séquelles importantes (paralysie) voire au décès.
L'accident vasculaire cérébral peut être transitoire (AIT) avec retour rapide à l'état normal,
sans séquelles (c'est à dire en moins d'une heure). Le déficit peut être au contraire permanent.
On parle alors d'accident vasculaire cérébral constitué (AIC).
Mécanisme
Les AVC sont classés en accidents ischémiques et en accidents hémorragiques.
Les accidents ischémiques sont dûs à l'occlusion d'une artère cérébrale ou à destination
cérébrale (carotides ou artères vertébrales). Elle entraîne un infarctus cérébral (appelé

également ramolissement cérébral). Le mécanisme de cette occlusion est le plus souvent soit
un athérome obstructif, soit un caillot (de formation locale ou par embolie, dans ce cas, le plus
souvent d'origine cardiaque), mais d'autres causes peuvent exister : déchirure de la paroi de
l'artère (dissection), compression par une tumeur. Le déficit concerne un territoire bien défini
du cerveau : il est dit systématisé.
Les accidents hémorragiques sont le plus souvent dûs à la rupture d'un anévrisme d'une artère
cérébrale, cette dernière étant fragilisée par de l'athérome, une hypertension artérielle ou une
malformation de naissance (congénitale). Le cerveau est alors comprimé par l'hématome ou
par la dilatation des ventricules. Le déficit est par conséquent plus diffus.
Le ramolissement cérébral, d'origine ischémique, peut se compliquer secondairement d'une
saignement au niveau de la lésion : on parle alors de ramollissement hémorragique.
Diagnostic - detecter et confimer la maladie
La tomodensitométrie cérébrale
Le scanner retrouve en général un aspect normal dans les premières heures de l'infarctus du
cerveau. Plus tard, des modifications apparaîtront au stade de séquelles. L'intérêt du scanner
est d'éliminer les autres diagnostics et spécialement l'hémorragie cérébrale qui mime les
mêmes symptômes, le traitement étant radicalement différent. Il faut devant la suspicion d'un
AVC pratiquer un scanner systématiquement pour déterminer s'il s'agit d'un infarctus
(traitement : fluidifier le sang) ou d'une hémorragie (ne pas fluidifier le sang). L'IRM est plus
précise lorsque cet examen est possible. En pratique, l'accès au scanner est plus rapide et le
temps d'examen est plus court.
L'IRM
L'IRM a révolutionné le diagnostic de l'accident vasculaire cérébral. En effet, la réalisation
d’une séquence spéciale, la diffusion, permet de faire le diagnostic de l’AVC ischémique dans
les minutes qui suivent l’arrêt de l’oxygénation d’une zone du cerveau. D’autre part, sans
injecter un produit de contraste, il est possible par une séquence angiographique de visualiser
le vaisseau occlus à l’origine de l’accident.
Principes du traitement
Une hospitalisation reste, dans tous les cas, nécessaire. Des phénomènes différents peuvent
produire les mêmes symptômes, mais le traitement à appliquer diffère fortement. Ce n'est
donc qu'avec un scanner et, si possible, une IRM, qu'un spécialiste peut déterminer la cause
exacte, et donc pouvoir seulement ensuite appliquer rapidement le traitement adéquat. Dans le
cas d'un caillot et si le diagnostic est fait de manière très précoce, il consiste en l'injection d'un
produit qui va dissoudre le caillot (ou « thrombolyse » ou fibrinolyse). C'est un traitement
d'autant plus efficace qu'il est donné tôt (on ne le propose plus au-delà de 3 heures après le
début des symptômes). La thrombolyse ne concerne que le cas des infarctus cérébraux, et ne
doit en aucun cas être donnée par erreur aux autres formes d'AVC, c'est pourquoi il faut
s'assurer de la cause exacte avant de l'appliquer.
Formes cliniques
- Accident ischémique constitué (ou infarctus cérébral)
- Accident ischémique transitoire
- Hémorragie méningée

- Lacune cérébrale
- Hémorragie intra-cérébrale
- Thrombophlébite cérébrale
Description
Un accident vasculaire cérébral, ou AVC, se produit quand la circulation du sang est brusquement
interrompue dans une partie du cerveau.
Un AVC est un arrêt subit du fonctionnement du cerveau. Il est causé par l'arrêt de la
circulation sanguine vers le cerveau (AVC ischémique) ou par la rupture d'un vaisseau
sanguin dans le cerveau (AVC hémorragique) provoquant ainsi la mort des cellules cérébrales
de la partie du cerveau qui est touchée. Les séquelles d'un AVC dépendent de la région
endommagée et de l'étendue des dommages.
Environ 20 % du sang pompé par le coeur se dirige vers le cerveau, qui est extrêmement
sensible à toute interruption de l'apport en oxygène. Si l'apport en sang et en oxygène est
coupé suffisamment longtemps, une partie des cellules du cerveau mourront. Mis à part le
manque d'oxygène, d'autres réactions chimiques en chaîne, déclenchées par la privation
d'oxygène, contribuent à la mort du tissu cérébral. L'ischémie, ou manque d'oxygène, entraîne
différents problèmes selon la localisation et la sévérité de la zone du cerveau qui est touchée.
Les parties du corps contrôlées par les parties endommagées du cerveau ne pourront plus alors
fonctionner correctement.
L'AVC est la troisième cause de mortalité au Canada après les crises cardiaques et le cancer;
c'est également une des premières causes d'invalidité ou de perte d'autonomie. L'AVC frappe,
la plupart du temps de façon inattendue, chez les personnes de tous âges, mais beaucoup plus
rarement avant l'âge de 55 ans. Par ailleurs son incidence augmente avec l'âge. Ainsi
l'incidence d'AVC à l'âge de 55-64 ans est environ de 150 par 100 000 personnes par année,
comparativement à 600 par 100 000 par année chez les personnes âgées de 80 ans et plus.
Causes de l’AVC
La cause majeure de l'AVC demeure l'athérosclérose dont les facteurs de risque les plus
importants sont l'hypercholestérolémie, l'hypertension artérielle et le tabagisme. L'obésité, le
diabète sucré, l'hypertriglycéridémie, l'inactivité physique et le stress sont également des
facteurs influents. Le fait d'être un homme augmente les risques de subir un AVC de 30 %,
spécialement après l'âge de 65 ans. Peu importe que l'on soit un homme ou une femme, après
l'âge de 55 ans, les risques d'un AVC doublent par tranche de 10 ans. L'AVC n'est pas
d'origine héréditaire, par contre des facteurs de risque importants le sont, tels l'athérosclérose,
l'hypertension et le fait d'être de race noire. En effet, les personnes de race noire courent deux
fois plus le risque de subir un AVC que les personnes de race blanche, peut-être parce qu'elles
sont plus portées à souffrir d'hypertension.
Un AVC d'origine hémorragique est le résultat de la rupture soudaine d'une artère cérébrale.
Les lésions cérébrales hémorragiques représentent 20 % des AVC et peuvent être causées par:
- La rupture d'une petite artère profonde du cerveau due à une hypertension de longue durée
serait responsable de 10 % des AVC.
- La rupture d'un anévrisme ou une malformation artérioveineuse (MAV) qui répand le sang
dans l'espace entre le cerveau et le crâne, entraînant une hémorragie sous-arachnoïdienne. Un
anévrisme est le gonflement d'une artère cérébrale ou la formation d'un petit sac ou renflement
sur une artère cérébrale, situation rencontrée plus souvent chez la femme que chez l'homme.
Responsable de 10 % des AVC, l'anévrisme compte pour la moitié des AVC entraînant la
mort chez les personnes de moins de 45 ans. L'anévrisme annonce parfois sa présence avant
son éclatement et la venue des symptômes. Cette annonce prend la forme d'un mal de tête
subit, très sévère. La rupture peut survenir durant le sommeil ou lorsqu'il y a élévation

soudaine de la pression (toux, exercice physique intense, orgasme).
Un AVC d'origine thrombo-embolique, aussi appelé infarctus cérébral, est causé par un caillot
sanguin. Lorsque le caillot se forme à l'intérieur d'une artère cérébrale, on parle alors de
thrombose. On parle d'embolie lorsque le caillot se forme ailleurs (dans le coeur ou dans une
des artères du cou, les carotides) et est transporté dans le cerveau par la circulation sanguine.
Dans 80 % des cas, les AVC sont secondaires à ce genre de phénomènes. Le blocage de petits
vaisseaux sanguins cérébraux, lui, compte pour 20 % des AVC.
Les phénomènes thrombo-emboliques surviennent plus souvent chez les personnes souffrant
d'athérosclérose et de cardiopathies.
Ainsi, l'athérosclérose entraîne le rétrécissement ou le blocage de vaisseaux sanguins
alimentant le cerveau - les carotides en avant du cou et les vertébrales en arrière - et serait
responsable de 20 à 25 % des AVC emboliques.
Également susceptibles de causer un AVC : les problèmes d'embolie d'origine cardiaque.
Dans ce cas-ci, l'embolie ou le caillot origine du coeur et compte pour 15 à 25 % des AVC. La
fibrillation auriculaire (FA), une arythmie cardiaque assez fréquente, représente une des
causes principales de formation de caillots dans le coeur. La fibrillation auriculaire affecte
environ 5 % des personnes de plus de 60 ans. L'infarctus du myocarde ou crise cardiaque peut
également en être la cause si une paroi cardiaque fraîchement endommagée ne pompe pas
correctement et forme un thrombus mural (un caillot qui est fixé ou accroché à la paroi du
coeur).
Selon une théorie, c'est le mécanisme de coagulation qui est hyperactif chez les sujets
prédisposés à la thrombose. Une autre théorie stipule que ce sont les vaisseaux sanguins qui
sont responsables du processus thrombosant.
Abstraction faite de la cause qui l'a produit, il n'y a pas de doute qu'un caillot, quelle que soit
sa taille, constitue une surface tout à fait favorable à la formation d'un caillot encore plus gros.
Et plus le caillot est gros, plus les risques augmentent que des fragments du caillot se
détachent et soient entraînés plus loin dans la circulation. En partant du cou, un caillot
d'origine carotidienne aura toutes les occasions de se localiser au cerveau et d'entraîner un
AVC.
Traitements
Certains médicaments, la ticlopidine ou le dipyridamole par exemple, peuvent être employés.
Pour ce qui est des personnes présentant des symptômes cardiaques (cardiopathie ischémique)
ou fibrillation auriculaire, on recommande la prise d'un anticoagulant, comme la warfarine
(Coumadin).
Du côté chirurgical, l'American National Institute of Health stipule que l'endartérectomie des
carotides doit être considérée comme un traitement standard chez les personnes ayant des
artères carotides sérieusement obstruées. Cette opération consiste à retirer les plaques
athéromateuses des artères carotidiennes. Elle est hautement efficace pour prévenir les AVC
chez les personnes dont les artères carotides sont très obstruées et qui ont déjà subi une ICT à
cause de cet état.
Peu importe la cause, et d'une manière générale, l'AVC est un diagnostic sérieux qui peut
laisser des séquelles importantes, d'où la nécessité de contrôler au maximum les facteurs de
risque.
Dans certaines circonstances, des médicaments visant à faire fondre un caillot responsable de
l'AVC peuvent être administrés. C'est pourquoi, il faut consulter dès les débuts des
symptômes.

Le traitement et la réhabilitation à la suite d'un AVC dépendent de sa gravité et de ses effets.
Les parties non endommagées du cerveau continuent à fonctionner aussi bien qu'avant.
Toutefois, même des lésions mineures peuvent rendre des tâches comparables difficiles à
réaliser.
De façon générale, une atteinte du côté gauche du cerveau entraînerait:
 une paralysie ou faiblesse du côté droit du corps;
 une approche lente, hésitante et anxieuse;
 de la dysarthrie (difficulté d'articulation des mots);
 problèmes de déglutition;
 tâches familières effectuées de manière désorganisée;
 de l'aphasie (difficulté de lecture, d'écriture et de langage);
 il peut y avoir perte de la parole mais non de la compréhension.
Tandis qu'une atteinte du côté droit du cerveau entraînerait:
 une paralysie ou faiblesse du côté gauche du corps;
 une difficulté à effectuer des tâches particulières (lancer, attraper), incapacité à juger
des distances, de l'espace, de la position et du mouvement;
 difficulté à reconnaître les visages et endroits familiers;
 une attitude impulsive (difficulté à transmettre les émotions);
 perte de mémoire, problèmes à retenir les dates et les rendez-vous, difficulté à
apprendre de nouvelles tâches;
 problèmes dans le positionnement des mains et des pieds;
 trébuchements fréquents;
 conduite dangereuse ou traversée de route hasardeuse;
 mauvais jugement de ses propres capacités;
 compréhension de commandements oraux et non écrits;
 besoin d'encouragements à aller doucement, à recommencer, à prendre son temps.
ACCIDENT ISCHEMIQUE TRANSITOIRE : AIT
Source : Dossier FMC Impact Médecin N° 238/1994 - MAJ 10/2004 - 09/2007 - 03/2010
DEFINITION
Un AIT est défini par un épisode déficitaire, focalisé disparaissant sans séquelle clinique en
moins de 24 heures. Il semble persister dans 30 % des cas des séquelles minimes ( AVC à
minima ).
L'AIT est un syndrome de menace pour le cerveau à haut risque d'aggravation ou de récidive..
Tout AIT doit être rapidement exploré.
Sa prise en charge est une urgence car il annonce un AVC dans un délai imprévisible
L'hospitalisation est de règle ( Scanner-IRM )
AIT le Score ABCDD [Lire] (Entretiens de Bichat 2007- Dr Y. Samson)
Voir également : Quatre diagnostics en urgence [Lire] (MAJ 2010)
Voir également : ACCIDENT ISCHEMIQUE TRANSITOIRE - AIT : SYNTHÈSE DES
RECOMMANDATIONS ANAES (Mai 2004) : [Lire]
Voir également : Comment estimer le risque d'AVC aprés un AIT [Lire]
Voir également : AIT le Score ABCDD ou ABCD2 [Lire] (Entretiens de Bichat 2007- Dr Y.
Samson)
Les recommandations de l'ANAES 09/2004 :
L'AIT se distingue de l'AVC par une absence d'un infarctus cérébral à l'imagerie. L'AIT est un
épisode bref de dysfonction neurologique, dû à une ischémie focale cérébrale ou rétinienne,
dont les symptômes cliniques durent moins d'une heure. »