J`ai mal au pied, Docteur…
publicité
W. Khaled, F. Guichoux, S.Benadjaoud, E. Sibileau, A M. Chuong, M. Zins Service d’Imagerie Diagnostique : Fondation Saint-Joseph, Paris, France Remerciements aux Drs C.Pradel et C.Phan (CHU St-Antoine) Rappels anatomiques Anatomie de surface Radiographie standard Indications Entrée selon la localisation clinique Pathologies inflammatoires Quelques tumeurs Cunéïformes Naviculaire TARSE ANTERIEUR Talus PHALANGE Calcanéus TARSE POSTERIEUR = transverse du tarse Cuboïde METATARSE Phalanges Métatarsiens = tarso-métatarsienne Vue latérale Vue médiale Sustentaculum tali Processus latéral du talus Vue latérale Rostre du calcanéum Trochlée des fibulaires Vue latérale Bifurqué: faisceaux calcanéo-naviculaire et calcanéocuboïdien Spring : ligament calcanéo-naviculaire plantaire Ligament en haie: ligaments interosseux et cervical Tibiofibulaire antéro-inférieur LTFAI Collatéral latéral: talo-fibulaire ant. Bifurqué Collatéral latéral: talo-fibulaire post. LTFA Talonaviculaire dorsal Vue latérale Collatéral latéral: Ligament en haie calcanéo-fibulaire Vue médiale Calcanéocuboïdien Spring Collatéral médial LTFAI Rétinaculum inférieur LTFA Axial Axial Axial Coronal Ligament calcanéo-fibulaire Ligament collatéral médial CF Haut LF Med CF LF Coronal • Sinus du tarse • Signal graisseux • Hypersignal T1 et T2 • Ligament en haie • Tendu • visible Haut Med Sagittal Haut Avant Extenseur commun des orteils Extenseur de l’hallux Haut Haut Lat Med Avant Avant Tibial antérieur Coronal LEO LEH TA Peroneus tertius • De médial à latéral • Tibial antérieur • Long extenseur de l’hallux • Long extenseur des orteils • Peroneus tertius (3ème fibulaire) • 50-85% • asymptomatique Avant Med Rétinaculum Sup et inf Base 5ème méta Long fibulaire Court fibulaire Le tendon du court fibulaire est médial au tendon du long fibulaire. Il lui est antérieur en-dessous de la malléole latérale LF CF CF LF LF CF LF CF Sagittal CF LF Haut LF Avant Sustentaculum tali Processus post. talus Long fléchisseur de l’hallux Tibial postérieur Fléchisseur commun des orteils Axial Tom Dick ANd Harry De dedans vers le dehors: • Tom: Tibial postérieur • Dick: Doigts (fléchisseur commun) • ANd: Artère / Nerfs (paquet vasculonerveux tibial postérieur) • Harry: Hallux (long fléchisseur) TP FCO Avant LFH Med Paquet vasculonerveux tibial postérieur Sagittal Processus post talus TP Sustentaculum tali LFH LFH Haut Avant Vue médiale Spring ligament Tibial postérieur Coronal SPRING LIGAMENT TIBIAL POSTERIEUR Axial naviculaire talus talus talus calca Haut calca calca Avant Lat Lat Lat Bourse rétrocalcanéenne TENDON CALCANEEN PLAN PROFOND PLAN SUPERFICIEL Soléaire Post Plantaire Gastrocnémiens Post La plupart des pathologies concernent le chef médial de l’APS FCO Abd Hallux Carré plantaire Abd V Coussinet graisseux plantaire Aponévrose plantaire superficielle Avant Lat Sagittal Tendon calcanéen APS Haut Avant Coronal Abducteur du V Abducteur du I Haut Lat FCO APS Vue médiale Nerf tibial postérieur Nerf plantaire latéral Nerf plantaire médial Nerf plantaire médial Nerf plantaire latéral Nerf calcanéen médial CP Nerf calcanéen inférieur CFO Vue plantaire Nerf plantaire latéral Nerf plantaire médial Branche sensitive calcanéenne FCO Tibial postérieur En rétromalléolaire En sous-malléolaire Contenu LFH PVN tibial postérieur Bord post. malléole Rétinaculum médial Abducteur du I Gouttière calcanéenne Axial Axial Tibial post. FCO Tibial post. FCO Rétin. Fléch. Abd I Avant PVN Tibial post. Med LFH Avant PVN Tibial post. Med LFH Coronal Tibial postérieur FCO LFH Carré plantaire Abd. V Abd. I PVN tibial postérieur Haut Med CFO COLONNE MEDIALE SPATULE Coronal Bourse inter-capito-métatarsienne Tendons extenseurs M2 M1 M3 M4 M5 Sésamoïde Haut Muscles interosseux Nerf interdigital plantaire et artère Tendons fléchisseurs Med MTP Sagittal IPD M1 P1 P2 Tendon du long fléchisseur Plaque plantaire En IRM, le positionnement des coupes sagittales doit être orthogonal à l’axe métatarso-phalangien Plaque plantaire Long fléchisseur P3 Arr Haut Ligament talonaviculaire dorsal Rostre du calcanéum Malléole latérale Processus latéral du talus Base de M5 CHEVILLE DE PROFIL • Dôme talien non dédoublé • Pointe de la malléole latérale sous celle de la malléole médiale • Naviculaire, calcanéum, cuboïde, Triangle talus vus en totalité graisseux de Kager • Base de M5 visible • Parties molles non surexposées • • • • Dôme talien Malléole médiale Malléole latérale Processus latéral du talus CHEVILLE DE FACE Interligne tibio-tarsien visualisé Interligne tibio-fibulaire vu Malléole médiale dégagée Parties molles non surexposées Interligne tibiofibulaire Coin postérosupérieur du dôme talien ROTATION INTERNE 20° Alignement bords latéraux C3 et M3 Alignement bords médiaux C4 et M4 PIED DE 3/4 Alignement bords latéraux C1 et M1 Alignement bords médiaux C2 et M2 PIED DE FACE MTP 1 et 2 sont les plus dorsales MTP 2 est la plus proximale MTP 3 est plus plantaire et distale que MTP 2 MTP 2 MTP 1 MTP 4 MTP 3 Cuboïde Cuboïde Base M5 Traumatisme (Ottawa) Face en rotation interne Profil 3/4 Douleur mal systématisée Face couchée de chaque cheville Face des deux pieds Profil en charge de chaque pied ¾ déroulé de chaque pied Trouble statique Métatarsalgies Profil en charge des deux pieds Face cerclée en charge (Méary) des deux chevilles Face des deux pieds en charge Avant-pied de charge des deux pieds Profil en charge des deux pieds ¾ des avantpieds Nav Acc type 2 Vesalianum Trigone Sustentaculi Peroneum Calcaneus sec. Intermetatarseum Supranaviculare Subtibiale Subfibulare Os accessoire Prévalence Pathologie (%) Différentiel Trigone 1-25 Dégénératif, Conflit post. Frac processus post talus Long abd . de l’hallux Pseudarthrose Naviculaire accessoire de type 2 2-12 Dégénératif Tibial postérieur Os nav. access. de type 1 Frac-avulsion tub. os nav. Peroneum 9 Douleur Fracture, diastasis Douleur os vesalianum Os peroneum bipartite Intermetatarseum 1,2-10 Douleur, Hallux valgus Fract-disloc. du Lisfranc Calcaneus sec. 0,6-7 Asymptomatique Frac-avulsion rostre Subfibulare 2,1 Douleur Frac-avulsion malléole lat Subtibiale 0,9 Asymptomatique Frac-avulsion malléole méd Supranaviculare 1 Douleur Frac-avulsion naviculaire Sustentaculi 0,3-0,4 Dégénératif, Douleur Frac sustentaculum tali Vesalianum 0,1 Douleur Frac-avulsion base 5è méta A connaître car peuvent mimer une fracture # Rostre du calcaneum OS CALCANEUS SECONDARIUS # Malléole médiale OS SUBTIBIALE #Tête du 5ème métat. # Ligament talonaviculaire dorsal OS VESALIANUM # Malléole latérale OS SUBFIBULARE OS SUPRANAVICULARE # Sustentaculum tali OS SUSTENTACULI EVITER le terme de tendinITE: une tendinopathie peut être inflammatoire mais aussi mécanique… Tendinopathie du corps du tendon Mécanique: focale ou diffuse Inflammatoire: péritendinopathie Tendinopathie distale Enthésopathie Maladie de Haglund Péritendinopathie Axial Epaississement fusiforme focal Sagittal Epaississement fusiforme global Sagittal Axial Perte de la concavité du tendon TENDINOSE GLOBALE TENDINOSE FOCALE Tendon calcanéen Sagittal Enthésopathie Calcaneum Enthésopathie calcifiante Epaississement hypoéchogène Hypervascularisation intratendineuse Calcifications Bursite pré-calcanéenne Tendinopathie Maladie de Haglund Ht Enthésophyte calcanéen inférieur Avt Conflit en rapport avec l’angle postéro-supérieur du calcanéus Diagnostic CLINIQUE Facteurs de risque: tendinopathie préexistante, âge, corticothérapie, diabète, corticothérapie… Rupture complète (de loin la plus fréquente) Rupture partielle: controversée A part: la pathologie du tendon plantaire Attention à ne pas porter le diagnostic de rupture partielle par excès Sag Sag soléaire Coro Les points clés du CR: Siège de la rupture soléaire RUPTURE COMPLETE Ecart inter fragmentaire Rétraction tendineuse proximale Moignon distal calcanéum Distance par rapport au calcanéum calcanéum (distance par rapport au calcanéum) Tendinopathie préexistante Etat des moignons tendineux Etat de la jonction myotendineuse Ecart interfragmentaire Réductibilité (écho) • • Rupture isolée rare Localisation classique: jonction myotendineuse Sagittal Axial Tendinopathie plantaire Axial Péritendinopathie Avt Lat Ht Avt Fissure intratendineuse Processus latéral du talus Gaîne du LFH SYNCHONDROSE DEGENERATIVE TALUS / TRIGONE Sagittal Géodes Os Trigone Os Os trigone TENDINOPATHIE LFH SUR CONFLIT OS TRIGONE Trigone Sagittal Le plus fréquent et le plus volumineux des os accessoires Noyau d’ossification non fusionné 1 à 25% Apparition à l’adolescence , fusionne l’année après son apparition Peut être responsable de: CONFLIT POSTERIEUR SUR OS TRIGONE Conflit postérieur +++ Remaniements dégénératifs de la synchondrose Conflit avec le long fléchisseur de l’hallux Sagittal Œdème malléole tibiale postérieure Microtraumatique Dû à la compression des parties molles entre: malléole tibiale Œdème des parties molles postérieure calcanéum Sports favorisants: flexion plantaire Danse classique+++ Football, volley-ball, basket-ball… Œdème du processus postérieur du talus Ht Avt Facteurs anatomiques principaux: Processus postérieur talus Trigone Soléaire accessoire Axial Sagittal Muscle soléaire accessoire Rare ≈ 1-5% Origine: aponévrose profonde du muscle soléaire Trajet: médial par rapport au muscle et au tendon soléaire Pathogénie: syndrome du carrefour postérieur Muscle soléaire accessoire Axial Avt Normal Lat Ht Avt Sagittal Sagittal Trait de fracture perpendiculaire aux travées osseuses Travées osseuses normales Ht Avt Œdème osseux en hyposignal T1 et hypersignal T2 Dû à une entorse avec traumatisme en inversion Laxité en varus forcé sans bâillement de l’interligne talo-crural Diagnostic difficile Clinique: Remerciements Dr Phan Sagittal Infiltration oedémateuse du sinus du tarse Coronal Aspect sinueux du ligament en haie Ht Avt Imagerie Axial Ht Med Infiltration oedémateuse du sinus du tarse Avt Lat Instabilité Dérobement du pied Douleurs sous et prémalléolaires latérales Disparition du signal graisseux normal (hyposignal T1, hypersignal T2) Epanchement Disparition du ligament en haie Aspect sinueux du ligament en haie Géodes OEDEME Sagittal Atteinte fréquente mais tardive dans l’évolution de la PR Sinus du tarse Sous-talienne postérieure Synovite Remerciements Dr Pradel Avt Imagerie Epanchement Œdème osseux Pincement de linterligne articulaire Ht Atteinte plus fréquente de la sous-talienne antérieure (40%) que de la sous-talienne postérieure (30%) Risque d’évolution en pied plat valgus si non diagnostiquée Pathologie des extenseurs Conflit antérieur Sagittal Rétraction du moignon proximal Tibial antérieur Axial Axial Rupture à l’insertion sur le cunéiforme médial Avt Ht Avt Lat Arr Contexte: Tendinopathie, chronique, liée à l’âge Rupture aiguë, contexte traumatique Hétérogène Epaisseur du tendon > 5 mm TENDINOPATHIE Lat RUPTURE DU TIBIAL ANTERIEUR SUR TENDINOPATHIE Sagittal Microtraumatique Flexion dorsale répétée Dû à la compression des parties molles entre: EPERON OSSEUX OEDEME OSSEUX SYNOVITE talus tibia Ht Avt Sagittal Sagittal Ht Ht Avt Avt Formation éperons osseux antérieurs en miroir Sports favorisants: Football+++ Danse Entorse talo-crurale LTFA, ligament calcanéo-fibulaire, ligament tibio-fibulaire antérieur, Fractures (processus latéral du talus, base de M5) Pathologie des fibulaires Tendinopathie, Ténosynovite Peroneus quartus Instabilité Conflit antérolatéral Os peroneum Axial Axial Coronal Nécessite une immobilisation avec blocage des mouvements d’éversion/inversion LTFA rompu Ligament calcanéo-fibulaire rompu Epanchement de la gaine des fibulaires Avant Avant Ligament clé de la stabilité latérale +++ Haut Med Med Med Axial Rupture du LTFA Avant Med Rupture du ligament tibiofibulaire antéroinférieur Nécessite une immobilisation avec blocage des mouvements de flexion dorsale et plantaire A rechercher systématiquement devant toute entorse latérale Remerciements Dr Pradel ORIENTATION DU TRAIT PAR RAPPORT AU GRAND AXE DE L’OS? # tête de M5 Os vesalianum 3 grands cadres: Ténosynovite Fissuration et rupture Luxation Epanchement dans la gaine des fibulaires Souvent pathologique (asymptomatique dans 16% des cas) L’injection ou l’hyperhémie Doppler permet de le différencier d’une synovite En faveur du caractère symptomatique des anomalies La rupture du ligament calcanéo-fibulaire fait communiquer l’articulation avec la gaine des fibulaires Sagittal Sagittal Sagittal Primitive Inflammatoire (PR, SPA) Inflammatoire Mécanique Œdème osseux Enthésopathie Œdème osseux Cuboïde Cuboïde Ht M5 Avt Avt Sagittal Ht Ht Avt ▪ Secondaire Atteinte tendineuse ▪ Sagittal Trochlée fibulaire+++ Rupture, fissuration, instabilité C1 M1 C1 COURT FIBULAIRE LONG FIBULAIRE Ht Arr Arr Ht M1 Insertion distale TENOSYNOVITE DU LONG FIBULAIRE ENTHESOPATHIE DU COURT FIBULAIRE RHUMATISME PSORASIQUE Coronal TROCHLEE DES FIBULAIRES COURT FIBULAIRE LONG FIBULAIRE Coronal Ht Lat Axial Axial Epanchement dans la gaîne des fibulaires Axial Axial Œdème osseux Lat Arr TENOSYNOVITE MECANIQUE SUR CONFLIT AVEC LA TROCHLEE DES FIBULAIRES COURT FIBULAIRE LONG FIBULAIRE Axial Axial Circonstances Traumatisme en inversion du pied + flexion plantaire Fissure longitudinale Avt Incarcération du long fibulaire Lat Axial Court fibulaire +++ Epanchement de la gaîne des fibulaires Axial Fissure longitudinale Long fibulaire TENOSYNOVITE DES FIBULAIRES SUR FISSURE DU COURT FIBULAIRE AVEC INCARCERATION DU LONG FIBULAIRE Entorse latérale de cheville Point de départ rétromalléolaire classique Trochlée des fibulaires+++ Incarcération du long fibulaire dans le court fibulaire fissuré Ne pas confondre avec le peroneus quartus Siège au niveau du cuboïde ou en rétromalléolaire COURT FIBULAIRE LONG FIBULAIRE PERONEUS QUARTUS Axial Tendon accessoire fréquent ≈ 20% Naissance: Trajet: Avt Lat Position postéro-médiale par rapport aux fibulaires Conflit avec le court fibulaire sous le rétinaculum supérieur Pièges Souffrance du court fibulaire sur peroneus quartus Corps du court fibulaire Ne pas confondre avec une jonction myotendineuse basse du court fibulaire ou le ligament calcanéofibulaire Séparé du court fibulaire sur tout son trajet LUXATION DES FIBULAIRES SUR LESION DU RETINACULUM SUPERIEUR Axial Axial Axial Circonstances Rupture du Flexion dorsale puis contraction des fibulaires rétinaculum Subluxation du segment latéral ▪ Déchirure du rétinaculum ▪ Avt Lat Axial Rétraction du segment médial Incarcération du long fibulaire entre les deux segments du court fibulaire Ski, basket, football Luxation des fibulaires Ressaut douloureux en flexion dorsale COURT FIBULAIRE LONG FIBULAIRE RETINACULUM DES FIBULAIRES Rétraction du segment médial FISSURE DU COURT FIBULAIRE AVEC INCARCERATION DU LONG FIBULAIRE Circonstances POSITION NEUTRE Flexion dorsale puis contraction des fibulaires ▪ Déchirure du rétinaculum ▪ Luxation Luxation des fibulaires Ressaut douloureux en flexion dorsale Dépistage échographique EVERSION CONTRARIEE Ski, basket, football Luxation à l’éversion contrariée des fibulaires Classification d’Oden Nl: rétinaculum sup (RS) adhérent à la fibula I: décollement du RS II: rupture distale sur fibula III: avulsion osseuse IV: rupture en arrière de l’insertion fibulaire Terrain: douleur chronique plusieurs mois après entorse de cheville Clinique Aspect compatible avec un conflit antérolatéral Comblement du récessus antéro-latéral Epaississement du ligament tibio-fibulaire antérieur Remerciements Dr Pessis Avt Axial Lat Sensibilité de la partie antérolatérale de la cheville Empâtement de la gouttière tibiofibulaire Douleur de cheville en dorsiflexion/éversion Douleur en attitude accroupie unipodale Douleur à l’effort Pas de laxité articulaire Imagerie « compatible » avec un conflit antérolatéral Comblement du récessus antérolatéral Epaississement du LTFA OS FIBULARE CONFLICTUEL AVEC LE CUBOIDE Siège en-dessous et en dehors de l’ os cuboïde Sésamoïde contenu dans le tendon du long fibulaire Responsable de Cuboïde Cuboïde Haut Sagittal Douleurs Diastasis Fracture Avt Long fibulaire Cuboïde OS FIBULARE ASYMPTOMATIQUE Epanchements Synostoses Talo-calcanéenne, calcanéo-naviculaire Tendinopathie Tibial postérieur Spring ligament Entorse talo-crurale Ligament collatéral médial Fissure de fatigue du tibia Lésion ostéochondrale du talus Os naviculaire Attention à ne pas diagnostiquer une ténosynovite par excès Epanchement de la gaine des tendons médiaux (% asymptomatiques) ARTICULATION TALO-CRURALE LFH TIBIAL POSTERIEUR FIBULAIRES Axial LFH: 31% FCO: 24% Tibial postérieur: 22% Intégrité des tendons LFH, tibial posterieur en rapport avec l’épanchement talo-crural Avt Lat Communication entre articulation talo-crurale et gaine du LFH Tendinopathie des fibulaires 6 à 25% Etre alerté par tout épanchement autour des fibulaires Etre prudent pour les autres tendons +++ Causes variées: congénitale, traumatique, inflammatoire, dégénérative… Y penser devant tout pied plat douloureux chez l’enfant et l’adulte jeune SYNOSTOSE TALOCALCANEENNE Aspect arrondi du dôme talien Côté normal Signe de l’anneau 30 à 40% des synostoses Signe de l’anneau (C-sign): continuité entre le dôme du talus et le sustentaculum tali Brièveté du col du talus Aspect arrondi du dôme du talus (ball and socket joint) Bec talien Elargissement de l’os naviculaire Axial Med Bas SYNFIBROSE TALOCALCANEENNE Coronal Coronal Sagittal Synostose incomplète Sagittal Synostose incomplète Œdème osseux Aspect postarthrodèse SYNOSTOSE TALO-CALCANEENNE INCOMPLETE SYMPTOMATIQUE Causes variées: congénitale, traumatique, inflammatoire, dégénérative… Y penser devant tout pied plat douloureux chez l’enfant et l’adulte jeune Sagittal Avt Sagittal Avt Bas SYNCHONDROSE CALCANEONAVICULAIRE 50 à 60% des synostoses Aspect trop long du rostre: nez de fourmillier Hypoplasie de la tête du talus Bas Aspect trop long du rostre Sagittal SYNOSTOSE OEDEME OSSEUX SYNOSTOSE CALCANEO-NAVICULAIRE INCOMPLETE SYMPTOMATIQUE Sagittal Avt Sagittal Bas Fissure Fréquent Tableau typique Femme >50 ans en surcharge pondérale Pied plat; valgus de l’arrière-pied Pied plat Axial TENDINOPATHIE FISSURAIRE TIBIALE POSTERIEURE COMPLIQUEE D’UN PIED PLAT Fissure Fissure Principalement dans leur trajet rétromalléolaire Imagerie Epanchement autout de la gaîne du tibial postérieur Avt Lat Péritendinopathie Tendinopathie globale Tendinopathie focale Fissure intratendineuse Rupture partielle Rupture totale Axial Lat Axial Axial Arr Epaississement tendineux Fissure tendineuse Epanchement péritendineux Axial Axial Hypersignal tendineux Axial Lat Trajet inframalléolaire Imagerie Arr Péritendinopathie Tendinopathie globale Tendinopathie focale Fissure intratendineuse Rupture partielle Rupture totale Ténosynovite Péritendinopathie Sagittal Axial Elargissement fusiforme Insertion sur le cunéïforme médial et le naviculaire Ht Arr TENOSYNOVITE INFLAMMATOIRE DU TIBIAL POSTERIEUR SUR SPA SPRING LIGAMENT TIBIAL POSTERIEUR Axial Axial Axial Œdème insertion Avt Ht Med Tendinopathie du tibial postérieur SPA: atteinte du Spring ligament Lat Coronal Coronal Traumatisme en varus Atteinte classique du ligament collatéral latéral par contre-coup Souvent accompagnées de Ht Lat Ligament collatéral médial Ligament collatéral latéral Œdème osseux Coronal Axial Lat Arr Remerciements Dr Pradel Fracture de la malléole latérale ou équivalents entorse du ligament collatéral latéral fracture de Maisonneuve+++ entorse du ligament tibiofibulaire antéro-inférieur Lésion ostéo-chondrale médiale du dôme talien Axial Coronal Traumatisme en valgus, plus rare Souvent accompagnées de Ht Lat Coronal Passage de contraste le long de la malléole médiale Rupture du faisceau profond de ligament collatéral médial Œdème de la malléole médiale Equivalent de fracture de la malléole latéral consolidée Lésion ostéochondrale médiale du dôme talien Fracture de la malléole latérale ou équivalents entorse du ligament collatéral latéral fracture de Maisonneuve+++ entorse du ligament tibio-fibulaire antérieur Lésion ostéo-chondrale médiale du dôme talien Coronal Fragment ostéochondral Géode Rencontrée dans les entorses Deux types Ht Trait oblique en bas et en dehors ▪ ▪ Lat ▪ ▪ Lacune osseuse souschondrale avec liseré d’ostéosclérose ▪ ▪ ▪ Lésion ostéochondrale du dôme talien sur entorse en varus Lésions de cisaillement Typiquement tiers supérolatéral du dôme talien (VALGUS) Tiers supéro-médial (VARUS) Association à géode possible Typiquement tiers médial du dôme talien Lésions cartilagineuses minimes Difficile à différencier d’une ostéochondrite séquellaire A dépister car arthrogène Caractéristique Coronal Med Sagittal Bas Avt Point d’appel clinique: cheville+++ en position épiphysaire distale La plus fréquente des fracture de fatigue au pied Forme spongieuse+++ Bas Extrémité distale Sujets plus de 50 ans Coureurs de fond IRM Echo: OEDEME OSSEUX TRAIT DE FRACTURE Remerciements Dr Pradel Trait de fracture perpendiculaire aux travées+++ Hématome périosté: formation hypoéchogène le long de la corticale hyperéchogène, siège d’une solution de continuité Intérêt de l’IRM pour identifier les formes symptomatiques synchondrose Siège postéromédial/ os naviculaire Trois types Naviculaire cornu Type I: os sésamoïde du tendon tibial postérieur ▪ sésamoïde Type II: relié au naviculaire par l’intermédiaire d’une synchondrose ▪ TYPE II TYPE III ASYMPTOMATIQUE Est responsable de TYPE I Peut être SYMPTOMATIQUE Type III: tubérosité prominente du naviculaire ▪ ASYMPTOMATIQUE Remaniements dégénératifs de la synchondrose Tendinopathie du tibial postérieur Axial Med Axial Axial Arr naviculaire naviculaire Sagittal calcanéum Oedème Oedème calcanéum Nav. Tibial postérieur Ht Arr SYNCHONDROSE NAVICULAIRE ACCESSOIRE DE TYPE 2 SYMPYTOMATIQUE Chopart Entorse Lisfranc Entorse Arthrose post-traumatique Tarse bossu Entorse méconnue Confondue avec une entorse talocrurale Articulation de Chopart stabilisée par: Ligament Arrachement talonaviculaire osseux dorsal Malléoles sans fracture ou arrachement Rostre Base de M5 ENTORSE DU LIGAMENT TALONAVICULAIRE DORSAL Ligament bifurqué Spring ligament Ligament calcanéocuboïdien plantaire Ligament calcanéocuboïdien latéral Accessible en écho Recherche d’arrachement osseux ENTORSE DU CHOPART PAR ATTEINTE DU LIGAMENT BIFURQUE Axial Entorse méconnue Confondue avec une entorse talocrurale Articulation de Chopart stabilisée par: Sagittal Ligament talonaviculaire dorsal Ligament bifurqué Clé de l’articulation de Chopart +++ Regarder le rostre +++ Ant Med Remerciements Dr Pradel Oedème osseux à l’insertion du ligament bifurqué (faisceau calcanéo-cuboïdien) Avt Ht Spring ligament Ligament calcanéocuboïdien plantaire Ligament calcanéocuboïdien latéral Entorse méconnue Confondue avec une entorse talocrurale Articulation de Chopart stabilisée par: Ligament talonaviculaire dorsal Ligament bifurqué Spring ligament Ligament calcanéocuboïdien plantaire Ligament calcanéocuboïdien latéral Plus rare Sagittal Axial Entorse méconnue Fracture-luxation Mécanisme: Dorsiflexion plantaire Rotation en pronation/ supination Diastasis C1-C2 Terrain typique Fracture base M2 Chute de cheval avec pied coincé dans l’étrier AVP pied coincé sous la pédale Réception d’un saut Choc direct Diastasis C1-M1 et M1-M2 Imagerie Fracture de la base de M2 Confondue avec une entorse talocrurale Arr Ht Arr Med Risque de pseudarthrose si fracture de la base de M2 Axial Med Arthropathie du Lisfranc Deux causes principales: Avt Post-traumatique Instabilité Sagittal Géodes Pincement de l’interligne articulaire Œdème osseux sous-chondral Ht Avt Attention au diagnostic différentiel avec une ostéo-arthropathie nerveuse diabétique Avt Sagittal Ostéophytose M1-C1 Déformation du dos du pied Ostéophyte dorsal de l’articulation C1-M1 Pathologies Bas Sagittal C1 M1 Sagittal C1 M1 Anomalies cutanées Conflit nerveux (nerf fibulaire superficiel) Bursite tendinopathies C1 M1 Remerciements Drs Phan et Pradel Métatarsalgies Morton Bursite inter-capitale Bursite sous-capitale Syndrome d’instabilité du 2ème rayon Fracture de contrainte Fracture sous-chondrale Maladie de Freiberg Hallux Valgus Statique du pied Sésamoïdes Turf toe Jogger’s foot Os intermetatarseum Il s’agit d’une fibrose intra et périneurale du nerf plantaire commun à sa bifurcation. Hypo T1 Hypo T1 Coronal 2ème ou 3ème espace intermétatarsien Associé au syndrome du 2ème rayon Echographie Masse ovoïde, hypoéchogène interrompant la colonne intercapitométatarsienne Luxation à la compression latérale de l’avant-pied (Mulder) Aspect effilé en sagittal Ht Med BURSITE INTERCAPITALE Localisation: MORTON IRM Hyper T2 intense Hypo T2 Hypo T1 (iso/muscle) Variable en T2 (hypo, iso, discret hyper) Si hyper T2 intense: bursite Injection inutile Coronal Ht Med Collection liquidienne entre deux têtes métatarsiennes Liée à l’inflammation de la bourse intercapitale Causes: Coronal Loc atypique pour un Morton Ht Mécanique (trouble statique de l’avant-pied) Rhumatisme inflammatoire Med Imagerie Plage en hyposignal T1 Hypersignal T2 intense Prise de constraste périphérique Mode de révélation d’une polyarthrite rhumatoïde Disparition à la compression en écho DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE Formation en hyposignal T1 intercapitale? OUI DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE Hypersignal T2 intense? OUI Bursite intercapitale NON Morton Collection liquidienne sous une tête métatarsienne Liée à l’inflammation de la bourse sous-capitale Articulation et tendon fléchisseur normaux Causes: Coronal Franc hypersignal T2 Ht Med Coronal Mécanique (trouble statique de l’avant-pied) Rhumatisme inflammatoire Microcristalline Hyposignal T1 Imagerie Plage en hyposignal T1 Hypersignal T2 intense Prise de constraste périphérique si injection Coronal Epanchement Sagittal de la MTP 2 Arthropathie métatarsophalangienne Liée à : Ht Avt Insuffisance du 1er métatarsien M2 (ou M3) long Fréquent en cas d’hallux valgus Ht Med Coronal Epanchement de la MTP 2 3 temps: Synovite Subluxation réductible Subluxation fixée Coronal Bursite d’hyperappui mal systématisée Ténosynovite des fléchisseurs M2 P1 Rupture de la plaque plantaire Echo/IRM Synovite de la MTP Ténosynovite du fléchisseur Rupture de la plaque plantaire à son insertion distale sur P1 Infiltration contre-indiquée: risque de destabilisation J1 J15 APPOSITIONS PERIOSTEES OEDEME OSSEUX TRAIT DE FRACTURE Lat Localisation caractéristique: Diaphyse de M2 / M3 Tubérosité calcanéenne Col du talus Avt Difficulté au début Radiographies: Si normales: Axial FRACTURE DE FATIGUE DE M3 Axial Recherche d’appositions périostées Répéter radios à J15 Echographie: hématome en regard d’une corticale hyperéchogène IRM: œdème osseux diaphysaire avec trait de fracture en hyposignal T2/T1 FRACTURE SOUS-CHONDRALE DE M4 Localisation M2 ou M3 classique avec contraintes maximales car: Radiographies: Œdème osseux Axial Axial Coronal Sagittal Trait de fracture Normales en aigu A répéter au moins 15 jours après le début des symptômes Rechercher liseré clair souschondral IRM: examen-clé Axial Œdème des parties molles Longueur relative de M2 et M3 Mobilité relative réduite Œdème osseux Trait de fracture sous-chondral en hyposignal T1 stade évolué: Effondrement de la plaque osseuse sous-chondrale Perte de la sphéricité Œdème osseux Trait de fracture Axial Sagittal Décompensation avec fracture sous-chondrale de M3 après chirurgie de l’hallux valgus Adolescente Ostéochondrite de croissance Classique en M2 / M3 M2 P1 Axial Axial Déformation/applatissement de la tête de M2 Ostéophytose dorsale Imagerie ▪ Sagittal ▪ Arthropathie dégénérative de la MTP 2 MALADIE DE FREIBERG DE M2 stade séquellaire ARTHROPATHIE DEGENERATIVE DE LA MTP2 Précocément: Déformation, applatissement, condensation et fragmentation du noyau épiphysaire ▪ Déminéralisation périarticulaire Fragmentation du noyau épiphysaire de petite taille Fracture sous-chondrale A distance: déformation arthrogène Hallux Valgus M1-P1: Métatarsus Varus M1M2: M1-M2 M1-P1 Minus: M2>M1 fréquent +++ Minus plus: M1=M2 Plus: M1>M2 Angle de la surface articulaire distal de M1 I: sés. lat partiellement visible II: sés. lat entièrement visible III: sés. visibles Index métatarsien DMAA Nle <20° Position des sésamoïdes sous M1 M1-M5 Nle <10° Angle d’ouverture du pied M1-M5: Nle <12° (15° chez la femme) DMAA Nle <10° Etat MTP 1: Congruence, arthropathie, subluxation Points les plus déclives: -interligne talonaviculaire -calcaneum -sésamoïde médial DjianAnnonier Angle de l’arche médiale (DjianAnnonier) Nle: 120-128° Pied plat >128° Ostéophytose dorsale de la MTP I Luxation des rayons latéraux +++ Déformation en griffe des orteils +++ Sésamoïdes: Position (classification) Arthropathie état Longueur des métatarsiens (moins utile) Angle de l’arche médiale (DjianAnnonier) Nle: 120-128° Pied plat >128° DjianAnnonier Axe de Méary (talométatarsien) Nl: axe rectiligne Pied plat: cassure à concavité supérieure, talus, axe du talus verticalisé Axe du talus Pente du calcanéum Nle<20° Diminuée dans le pied plat Tendance à l’horizontalisation Axe de M1 Pente du calcanéum Recherche de synostose (TDM+++) Normal Valgus AXE DU TIBIA ZONE D’APPUI Recherche de valgus de l’arrière-pied+++ Axe du tibia coupe la jonction tiers internedeux tiers externes ▪ Valgus de l’arrièrepied 1/3 1/3 1/3 1/3 1/3 Axe du tibia coupe le tiers interne Varus de l’arrière-pied 1/3 VALGUS PHYSIOLOGIQUE Axe du tibia coupe le tiers central Os accessoires contenus dans les tendons des chefs du court fléchisseur de l’hallux Réduction de la friction avec les tissus mous sous-jacents Bipartition Bipartition fréquente plutôt en médial Jusqu’à 30% de la pop. Pathologies: Fracture Ostéonécrose Arthropathie dégénérative Coronal Fracture: Recherche de trait en radio ou en TDM Différentiel difficile avec le sésamoïde bipartite IRM rarement indiquée Ht Med Rechercher une sésamoïdite Hypersignal T2 Fat Sat Aspect aspécifique Coronal L’évolution permet alors de trancher: Condensation et fragmentation ▪ Trait, guérison ▪ FISSURE DE FATIGUE SESAMOIDE MEDIAL OSTEONECROSE FISSURE DE FATIGUE Fragmentation Fracture: Recherche de trait en radio ou en TDM Différentiel difficile avec le sésamoïde bipartite IRM rarement indiquée Condensation Coronal Coronal Rechercher une sésamoïdite Hypersignal T2 Fat Sat Aspect aspécifique Condensation L’évolution permet alors de trancher: Condensation et fragmentation ▪ Hypo T1 Ht Hypo T2 Med OSTEONECROSE Trait, guérison ▪ FISSURE DE FATIGUE Epanchement intra-articulaire Sagittal M1 Coronal Axial M1 P1 Rupture de la plaque plantaire Coronal Initialement décrit chez les joueurs de football américain M1 (gazon artificiel) Lié à une hyperextension de la MTP 1 +++ Ensemble des lésions de l’appareil capsuloligamentaire de la Entorse Ligament MTP 1 collatéral latéral M1 P1 Plaque plantaire +++ Sésamoïdes Capsule articulaire Ligament collatéral Ligament intersésamoïdien Coronal Décrit chez les coureurs avec valgus de l’arrière-pied et pied en pronation Liée à une compression du nerf plantaire latéral au niveau du nœud de Henry entre: Ht Axial Med Tubérosité naviculaire Abducteur de l’hallux Arr Med Œdème de dénervation des chefs du court fléchisseur de l’hallux Siège entre la cunéïforme médial et les bases des 2è et 3è métatarsien Classiquement associé à l’hallux valgus Hallux valgus Sésamoïde bipartite A ne pas confondre Sésamoïde bipartite M2 M1 Cunéïforme médial M2 M1 Cunéïforme médial avec un arrachement lors d’atteinte du ligament de Lisfranc Aponévropathie/Myoaponévropathie/Enthésopathie Rupture de l’aponévrose plantaire superficielle Neuropathie de Baxter Fibromatose plantaire/ maladie de Ledderhose Thrombose des veines plantaires EVITER le terme d’enthésITE: une enthésopathie peut être inflammatoire mais aussi mécanique… Pathologie microtraumatique • Hypersollicitation danse, saut, course • Anomalies architecturales pied plat, tendon tibial postérieur court… • Âge, surpoids, diabète • Prototype: femme de la quarantaine en surpoids • Enthésophyte calcanéen inférieur (50% des cas) • Non responsable des symptômes • Témoin indirect des pressions subies par l’APS Pathologie inflammatoire Epaississement fusiforme de l’APS L’hyposignal témoigne du caractère CHRONIQUE Coronal Sagittal Epaississement et hypersignal nodulaire de l’APS Hypersignal du CFO MYOAPONEVROPATHIE Hypersignal autour de l’enthésopathie témoigne du caractère AIGU Enthésophyte Non responsable des symptômes CFO APS Sagittal Epaississement de l’APS à son insertion fusiforme en hypersignal Sagittal RUPTURE AIGUE DE L’APS DISTALE (SPORTIF) Remerciements Dr Pradel Sagittal 3 grands cadres Rupture aiguë Rupture secondaire sur aponévropathie chronique ou postinfiltration Rupture chronique Sagittal RUPTURE CHRONIQUE DE L’APS PROXIMALE SUR APONEVROPATHIE MECANIQUE Sagittal Sagittal Cicatrice hypertrophique ou kystique Atteinte du nerf calcanéen inférieur Contexte de talalgies chroniques Habituellement par atteinte de l’APS Deux sites de conflit: Sagittal Coronal Abducteur du V Hypersignal T1 graisseux Sous l’APS par enthésopathie Sous l’arcade de l’abducteur de l’hallux entre carré plantaire et CFO Ht Lat APONEVROPATHIE NEUROPATHIE DE BAXTER Muscle abducteur du V IRM: Dénervation: hyper T2 > précoce Dégénérescence graisseuse: hyper T1 > tardif Âge entre 30 et 50 ans Peut être bilatérale Maladie de Dupuytren (10-65%) Deux formes Nodule enchâssé dans l’APS hypervascularisé Sagittal Coronal Infiltrante Med Nodulaire Bas Localisation caractéristique: FORME NODULAIRE APS centrale antéromédiale APS centrale antéromédiale Hypervascularisation Signal élevé corrélé à la cellularité Coronal Coronal Coronal Sous-diagnostiquée Y penser devant toute douleur plantaire mal expliquée Classiquement posttraumatique Exploration simple en Doppler Localisation médiale plus fréquente Extension possible aux veines tibiales postérieures Ht Lat THROMBOSE VEINEUSE PLANTAIRE MEDIALE Sagittal Remerciements Dr Pradel Mais aussi postchirurgical Rhumatismale Polyarthrite rhumatoïde Spondylarthropathies Microcristalline Goutte Pied diabétique Ostéo-arthropathie nerveuse Ostéo-arthropathie infectieuse Algodystrophie EROSIONS MARGINALES Atteinte des pieds fréquente (35 à 67%) Volontiers asymptomatique Erosions marginales à rechercher Bord médial des têtes métatarsiennes Surtout tête de M5 Tendinopathie, rupture du tibial postérieur Bord médial des têtes métatarsiennes Surtout tête de M5 Remerciements Dr Miquel Synovite sous-talienne Axial Sagittal Erosions Œdème osseux Ténosynovite du tibial postérieur PSORIASIS Sagittal Aspect hérissé TOPHUS EROSIONS Coronal Coronal Remerciements Dr Miquel Aspect en hallebarde Problème de santé publique Repose sur le trépied neuropathie- vasculopathie- infection Ostéo-arthropathie Nerveuse Infectieuse Nombre d’os atteints Plusieurs 1 ou 2 Topographie Médio-pied Avant-pied Kystes, Géodes, Corps étrangers Fréquents Rares Œdème médullaire Localisé Etendu Atteinte cutanée - + Œdème osseux: micro-impactions aux zones de contact osseux Axial Ht Med Arrachements, fragments osseux Pas d’atteinte cutanée Sagittal Remerciements Dr Pradel Articulation de Lisfranc Erosions, géodes Corps étranger Plusieurs os atteints Axial Forme atrophique Axial Axial Sagittal Sagittal Erosions Anomalies à point de départ cutané Axial Plaie cutanée Coronal Sagittal Ostéïte du calcanéum Erosions Ostéolyse marginale Abcès Sagittal OSTEITE AIR MAL PERFORANT PLANTAIRE L’atteinte ostéïtique est affirmée par l’hyposignal T1 Sagittal Sagittal Infiltration des parties molles Air en hyposignal sur toutes les Remerciements Dr Pradel séquences Anomalies à point de départ cutané Sagittal Œdème osseux Œdème des parties molles Axial Acrométastase Malformation vasculaire Chondrome Lipome du calcanéum Ostéochondromatose Ostéome ostéoïde, ostéoblastome Schwannome Acrométastases de cancer du poumon Remerciements Dr Phan Hypersignal T1 Coronal Hypersignal T2 Coronal Axial Axial Septas en hyposignal T2 Remerciements Dr Pradel Calcifications Axial Hypersignal T2 intense Contours bosselés Sagittal Sagittal Calcification centrale Sagittal Articulations normales Axial Axial Sagittal Sagittal Axial NIDUS OEDEME OSSEUX OSTEOME OSTEOIDE Ostéocondensation Sagittal OSTEOBLASTOME Remerciements Dr Pradel SCHWANNOME DU NERF PLANTAIRE MEDIAL Imagerie du pied et de la cheville, JL Drapé, H Guérini, Elsevier Masson 2010 Magnetic Resonance Imaging in Orthopaedics and Sport Medecine, DW Stoller, 2007, 3rd edition, Lippincott Williams & Wilkins Arthrographie, Arthroscanner, Arthro-IRM, JD Laredo, Sauramps Medical The Interactive Foot and Ankle, DW Stoller, Primal pictures, DVD Atlas of Normal Roentgen Variants That May Simulate Disease, TE Keats, 2012, Expert Consult Gray’s Anatomy pour les étudiants, RL Drake, 2ème édition, Elsevier www.boneandspine.com Accessory ossicles and sesamoid bones of the ankle and foot: imaging findings, clinical significance and differential diagnosis, Eur Radiol, 2003 Dec; 13 Suppl 4: L164-77 Accessory ossicles and sesamoid bones: Spectrum of pathology and imaging evaluation, Applied Radiology, Vol 36, Number 10, Oct 2007 Normal variants and diseases of the peroneal tendons and superior peroneal retinaculum: MR imaging features. Radiographics 2005;25(3):587–602. Pathologie vaste Importance capitale des connaissances cliniques et anatomiques W. Khaled, F. Guichoux, S.Benadjaoud, E. Sibileau, A M. Chuong, M. Zins Service d’Imagerie Diagnostique : Fondation Saint-Joseph, Paris, France Remerciements aux Drs C.Pradel et C.Phan (CHU St-Antoine)
