6/10/2014 DROUILLY Marie L3 CR : MACIOW Benjamin

APPAREIL RESPIRATOIRE – La circulation pulmonaire
6/10/2014
DROUILLY Marie L3
CR : MACIOW Benjamin
Appareil respiratoire
Pr Champsaur (remplaçante)
16 pages
La circulation pulmonaire
Plan
A.
I.
II.
III.
IV.
V.
B.
I.
II.
III.
IV.
V.
C.
Éléments fonctionnels
Tronc pulmonaire
Bifurcation pulmonaire
Artère et bronche pulmonaire droite
Artère et bronche pulmonaire gauche
Veines pulmonaires
Organes nourriciers
Les artères bronchiques
Les veines bronchiques
Les nerfs pulmonaires
Les lymphatiques
Les hiles pulmonaires
Anatomie topographique
A. Éléments fonctionnels
I. Tronc pulmonaire
Le tronc pulmonaire contient du sang desoxygéné, il fait suite à la chambre de chasse du ventricule
droit. Le tronc pulmonaire commence à l'ostium pulmonaire qui est le plus antérieur et le plus haut du cœur.
Son diamètre est de 20-22mm et il comprend trois valvules semi-lunaires( antérieure, postéro-droite et gauche).
Il est en quasi-totalité intra-péricardique. Sa longueur est de 5cm avant sa bifurcation.
II. Bifurcation pulmonaire
La bifurcation pulmonaire présente un très court segment extra-péricardique qui s'oppose à la
bifurcation trachéale et à la concavité de l'arc aortique. La bifurcation trachéale est dans un plan plus postérieur
et très déjeté à droite par rapport à la bifurcation de l'artère pulmonaire qui répond à la bronche principale
gauche.
Dans le losange entre les deux bifurcations se placent des nœuds lymphatiques qu'on appellent les nœuds inter
trachéaux-bronchiques.
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APPAREIL RESPIRATOIRE – La circulation pulmonaire
Vue antérieure du cœur
1: veine cave supérieure
2: atrium droit
3: chambre de chasse
4: valve septale
5: valve antérieure
6: valve postérieure
7: veine cave inférieure
8: muscles pectinés
9 : ventricule droit récliné
10 : muscle papillaire
11 : ventricule droit
12 : ventricule gauche
13 : tronc artériel pulmonaire
14 : artère pulmonaire gauche
15 : artère pulmonaire droite
16 : aorte ascendante
17 : crête supra-ventriculaire
18 : chambre de remplissage
Le cœur a la forme d'une pyramide inversée avec la veine cave supérieure et la veine cave inférieure qui
se drainent dans l'oreillette droite, la partie antérieure du cœur est occupé par le ventricule droit et la pointe par
le ventricule gauche.
Le ventricule gauche donne l'aorte, le ventricule droit donne le tronc pulmonaire qui va se bifurquer en
artère pulmonaire droite qui poursuit la concavité du tronc et la gauche qui se détache à 90° pour passer dans un
plan quasi sagittal.
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APPAREIL RESPIRATOIRE – La circulation pulmonaire
Si on récline la paroi du ventricule droit, on observe deux parties: la partie supérieure qu'on appelle la
chambre de chasse qui a une paroi relativement lisse et qui est en continuité avec l'ostium intra-pulmonaire et la
partie inférieure qu'on appelle la chambre de remplissage.
Les deux chambres sont séparées par la crête supra-ventriculaire.
La chambre de remplissage est extrêmement irrégulière avec l'existence de muscles papillaires et de muscles
pectinés qui constituent des irrégularités sur toute la paroi interne du ventricule.
L'ostium atrio-ventriculaire droit (également appelé tricuspide) a un diamètre de 35-38mm et est
constitué de 3 valves: une septale, une postérieure et une antérieur. Ces 3 valves comme celle de ostium atrioventriculaire gauche sont reliées aux muscles papillaires par des cordages.
Le péricarde entoure totalement le tronc pulmonaire puis l'aorte ascendante en face des lignes de
réflexion du pericarde. Le tronc pulmonaire est dans sa quasi totalité intra-péricardique, dans le même repli que
l'aorte.
•
Bifurcation du tronc pulmonaire, sur une vue zoomée de la trachée
1: veine azygos
2: bronche pulmonaire droite
3: nœud lymphatique dans le losange inter trachéo-bronchique
4: artère pulmonaire droite
5: tronc artériel pulmonaire
6 : bronche pulmonaire gauche
7 : ligament artériel
8 : aorte thoracique descendante
9 :trachée
10 : oesophage
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APPAREIL RESPIRATOIRE – La circulation pulmonaire
La bifurcation du tronc pulmonaire qui est déjeté vers la gauche( par rapport à la bifurcation trachéale) forme
un losange inter trachéo-bronchique avec la bifurcation trachéale.
L'arc aortique est ici sectionné dans sa partie proximale.
Sur le versant droit de la trachée on trouve la veine azygos qui est la dernière collatérale de la veine cave
supérieure.
Le ligament artériel est un résidu embryologique du canal artériel. Il est tendu de la concavité de l'arc aortique à
l'artère pulmonaire gauche.
Le rapport le plus postérieur est l’œsophage.
Vue antérieure de la bifurcation de l'arbre bronchique :
(légendes page suivante)
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1: trachée
2: artère médiastinale du lobe supérieur
3: bronche segmentaire apicale du lobe supérieur
4: artère segmentaire apicale du lobe supérieur
5: artère segmentaire postérieure du lobe supérieur
6: bronche segmentaire postérieure du lobe supérieur
7: bronche segmentaire antérieure du lobe supérieur
8: artère segmentaire antérieure du lobe supérieur
9: bronche lobaire supérieure
10 : veine pulmonaire supérieure droite
11 : tronc intermédiaire
12 : bronche et artère latérales du lobe moyen
13 : bronche lobaire moyenne
14 : bronche et artère médiale du lobe moyen
15 : bronche lobaire inférieure
16 : bronche de Nelson
17 : artère et bronche segmentaire baso-médiale
18 : artère et bronche segmentaire baso-dorsale
19 : artère et bronche segmentaire baso-latérale
20 : veine pulmonaire inférieure droite
21: bronche lobaire supérieure gauche
22 : segment apical de le bronche culminale
23 : segment postérieur de la bronche culminale
24 : segment antérieur de la bronche culminale
25 : artère et bronche culminale
26 : artère et bronche lingulaire
27 : artère et bronche lingulaire ventrale
28 : artère et bronche lingulaire dorsale
29 : bronche lobaire inférieure
30 : veine pulmonaire supérieure gauche
31 : bronche de Nelson
32 : bronche et artère baso-latérales
33 : bronche et artère baso-dorsales
34 : bronche et artère baso-ventrales
35 : bronche et artère baso-médiales
36 : veine pulmonaire inférieure gauche
Ce schéma sert de base pour le texte de ce cours
III. Artère et bronche pulmonaire droite
Elle est plus longue et plus volumineuse que l'artère pulmonaire gauche du fait de la localisation de la
bifurcation pulmonaire déjetée à gauche. Elle poursuit la concavité du tronc pulmonaire avec un trajet initial
quasiment horizontal et dans un plan frontal. Elle passe sous l'arc aortique puis sous l'arc de la veine azygos,
elle croise la face postérieure de l'aorte ascendante et de la veine cave supérieure. Elle chemine alors dans le toit
du sinus transverse du péricarde. Elle entre ensuite dans le hile pulmonaire droit, elle passe au dessous de la
naissance de la bronche lobaire supérieure droite (également appelée bronche épartérielle= au-dessus de
l'artère). Puis elle croise la face antérieure de la bronche intermédiaire, elle passe au dessus puis en arrière de la
bronche lobaire moyenne et s'applique ensuite sur la face antéro-latérale de la bronche lobaire inférieure. Elle
contourne cette dernière bronche en spirale en passant en avant de la bronche de Nelson (qui correspond au
segment supérieur du lobe inférieur).
Au cours de son trajet, l'artère pulmonaire droite donne des collatérales:
-l'artère médiastinale du lobe supérieur, cette artère naît de l'artère pulmonaire droite dans le médiastin et donne
une branche artérielle pour chaque segment du lobe supérieur.
-l'artère scissurale du lobe supérieur qui est une branche inconstante.
-les branches latérales et médiales du lobe moyen
-une artère pour chaque segment du lobe inférieur.
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Quelques précisions concernant les divisions bronchiques :
• Bronche(tronc) intermédiaire: de la face antérieure naît la bronche lobaire moyenne qui va se bifurquer
en une bronche segmentaire lobaire latérale et une segmentaire lobaire médiale.
• La bronche de Nelson naît postérieurement.
• La bronche inférieure donne une bronche segmentaire baso-médiale(para-cardiaque) baso-ventrale, une
baso-latérale et une baso-dorsale.
IV. Artère et bronche pulmonaire gauche
L'artère pulmonaire gauche est plus courte que l'artère pulmonaire droit ( naît du tronc pulmonaire
artériel). Dès son origine elle se dirige en haut, en arrière et à gauche dans un plan quasiment sagittal. Elle
croise la bronche principale gauche au-dessus de la bronche lobaire supérieure qui est alors appelé hypartérielle
(en dessous de l'artère). Elle décrit une courbe concave en bas et en avant, en dessous et à gauche de l'arc
aortique. Elle passe ensuite en arrière de la bronche lobaire supérieure et rejoint la bronche lobaire inférieure
selon la même disposition qu'à droite, c'est-à-dire qu'elle est accolée à la face antéro-latérale de la bronche
lobaire inférieure.
L'artère pulmonaire gauche a plusieurs collatérales :
-3 artères culminales, antérieure, postérieure et supérieure
-une artère scissurale lingulaire
-une artère pour chaque segment du lobe inférieur : une pour la bronche de Nelson et les artères destinées aux
segments basaux
Quelques précisions concernant les divisions bronchiques :
• La bronche supérieure gauche donne naissance à une bronche culminale et une lingulaire.
• La culminale donne trois segments: une supérieure ou apicale, une antérieure ou ventrale, une
postérieure ou dorsale.
• La lingulaire donne une bronche segmentaire lingulaire postérieure ou dorsale et une antérieure ou
ventrale.
• La bronche lobaire inférieure donne naissance à la bronche apicale du lobe inférieur ou bronche de
Nelson puis à ses bronches basales : baso-médiale, baso-latérale, baso-dorsale et baso-ventrale.
V. Veines pulmonaires
La distribution des artères est superposable à celle des bronches, mais elle est très différente de la
distribution veineuse.
Les veines pulmonaires ramènent le sang oxygéné dans l'atrium gauche.
Elles naissent du réseau capillaire péri-alvéolaire puis se réunissent en tronc de plus en plus volumineux.
Le trajet des veines pulmonaires est différent de celui des bronches et des artères pulmonaires puisque les
bronches et artères pulmonaires sont en position centrale alors que les veines sont périphériques.
Les veines se placent donc dans le plan inter-lobulaire puis inter-segmentaire puis dans le plan inter-scissural.
Les veines pulmonaires sont en situation sous-pleurale pour les segments les plus périphériques. Elles
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constituent un repère important en chirurgie thoracique pulmonaire car elles repèrent le plan entre les segments.
Une veine segmentaire est commune à deux segments voisins.
Les veines des poumons vont donc finalement former quatre veines pulmonaires, deux à gauche et deux
à droite. Chaque veine pulmonaire est elle-même constituée de deux racines, une supérieure et une inférieure.
Les veines pulmonaires supérieures : elles situent en dessous de l'artère pulmonaire correspondante et
dans un plan plus antérieur.
• À droite, la racine crâniale draine le sang du lobe supérieur et la racine caudale draine le sang du lobe
moyen.
• À gauche, la racine crâniale draine la région culminale et la racine caudale draine la région lingulaire.
Les veines pulmonaires supérieures ont un trajet oblique en bas et en dedans.
•
•
Les veines pulmonaires inférieures: elles ont également deux racines.
La racine crâniale (en situation retro-bronchique) draine le sang du segment apical du lobe inférieur
La racine caudale draine le sang des segments basaux. Les veines pulmonaires inférieures se portent en
dedans quasiment horizontalement.
B. Organes nourriciers
I. Les artères bronchiques
Ce sont des artères contenant du sang oxygéné assurant la vascularisation des structures bronchiques.
Elles naissent directement de l'aorte thoracique avec parfois des troncs communs avec les artères intercostales.
Il existe habituellement deux artères bronchique droite et gauche. Ces artères sont importantes à connaître car
ce sont elles qui sont responsable des hemorragies dans les cancers du poumon, = hémoptysie grave.
Leur traitement dans ce cas là est l'embolisation, on passe par voie fémorale et on condamne l'artère
responsable.
II. Les veines bronchiques
Elles drainent le sang veineux des bronches
On décrit une veine antérieure et une postérieure par bronche.
Elles se drainent dans le système azygos :
• à droite vers la veine grande azygos
• à gauche vers la veine hémi-azygos.
Afin de mieux les observer, va suivre une vue postérieure du médiastin :
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1: canal thoracique
2: artère subclavière gauche
3: œsophage
4: artère pulmonaire gauche
5: bronche principale gauche
6: nœuds lymphatiques inter trachéo-bronchiques
7: artère bronchique gauche
8: veine hémi-azygos
9: aorte thoracique descendante
10 : œsophage
On sectionne l'aorte au niveau de l'arbre bronchique
11 : canal thoracique
12 : nerf laryngé inférieur
13 : trachée
14 : œsophage
15 : nœuds lymphatiques latéro-trachéaux
16 : veine cave supérieure
17 : artère pulmonaire droite
18 : artère bronchique droite
19 : bronche principale droite
20 : veine azygos
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On sectionne également l’œsophage, il traverse le diaphragme en T9 (T 10 dans d'autres cours ...).
L'artère pulmonaire enjambe la bronche pulmonaire gauche et entre dans le hile pulmonaire
La veine azygos est satellite à droite de l’œsophage. On la retrouve à droite de la partie terminale de la trachée.
À cet endroit, elle se jette dans la VCS.
Les artères bronchiques vont naître de l'aorte descendante. On retrouve une artère bronchique droite et une
gauche.
III. Les nerfs pulmonaires
Les nerfs pulmonaires appartiennent au système végétatif avec des nerfs d'origine sympathique et des
nerfs d'origine parasympathiques Les différentes affluences sont mêlées dans les plexus pulmonaires pré et
retro-bronchiques. Ils permettent de réguler les fonctions de sécrétion, de vaso-motricité et de bronchomotricité.
Ce système nerveux végétatif est à la cible du traitement de l'asthme qui est un traitement par β2-mimétiques
qui sont des substances qui miment l'action β2 du système orthosympathique = vaso et broncho-dilatatrices.
La principale influence nerveuse est constituée par le nerf vague :
• Le nerf vague droit passe en arrière de l'oesophage et du hile pulmonaire droit. Il donne ensuite
naissance à des plexus nerveux bronchique
• le nerf vague gauche va passer en avant de l'arc aortique, en dedans de l'A.sub-clavière, puis en arrière
du hile pulmonaire pour gagner la face antérieure de l'oesophage.
• Lors de son trajet en rapport avec l'arc aortique, le nerf vague va donner naissance au nerf laryngé
inférieur=récurent qui va remonter entre la trachée et l'oesophage ,contourner l'aorte et remonter vers le
larynx.
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IV.
Les lymphatiques
Les lymphatiques sont importants car les pathologies pulmonaires les plus grave comme le cancer du
poumon vont créer des métastases régionales dans les nœuds lymphatiques. Les lymphatiques suivent les
bronches pour se déverser dans les nœuds lymphatiques trachéaux et on divise chaque poumon en 3
territoires:
• le poumon droit présente :
◦ un territoire supérieur qui draine le lobe supérieur vers les nœuds latéraux trachéaux droit
◦ un territoire moyen qui comprend le lobe moyen et le segment apical du lobe inférieur qui se draine
vers les nœuds lymphatiques latéraux trachéaux droit et vers les nœuds inter trachéo-bronchiques
◦ un territoire inférieur qui correspond aux segments basaux du lobe inférieur qui se draine vers les
nœuds inter trachéo-bronchiques.
•
le poumon gauche présente :
◦ un territoire supérieur qui draine le culmen vers les nœuds lymphatiques trachéaux gauche
◦ un territoire moyen qui draine la lingula et le segment apical du lobe inférieur vers les nœuds
latéraux trachéaux gauche et les nœuds inter trachéo-bronchiques
◦ un territoire inférieur qui correspond aux segments basaux du lobe inférieur qui se draine vers les
nœuds inter trachéo-bronchiques.
Les nœuds inter trachéo-bronchiques se drainent tous vers la région latéro-trachéale droite. La loge prétrachéale droite est la loge de Barety, c'est une loge qui est déterminée par en dedans la trachée, en bas la crosse
de la veine azygos, en haut l'artère sub-clavière droite, en avant la veine cave supérieure et en arrière
l’œsophage.
Il existe des petits nœuds lymphatiques péri-bronchiques, latéro-bronchiques, inter-bronchiques
Le canal thoracique chemine en arrière de l’œsophage et se jette dans le tronc veineux jugulo-subclavier
gauche.
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V. Les hiles pulmonaires
Hiles pulmonaires: vue médiale
Ils sont limités par la ligne de réflexion de la plèvre.
Hile pulmonaire droit
1: bronche lobaire supérieure
2: artère et veine bronchiques
3: nœuds lymphatiques (+2 ronds antérieurs)
4: artère et veine bronchiques
5: veine pulmonaire inférieure
6: veine pulmonaire supérieure
7 : plexus nerveux bronchique
8 : bronche lobaire inférieure
9 : artère pulmonaire
10 : artère médiastinale du lobe supérieur
11 : plexus nerveux
Hile pulmonaire gauche
1: artères bronchiques gauche
2: bronche principale
3: lymphatiques hilaires pulmonaires
4: veine pulmonaire inférieure
5: plèvre
6 : ligament triangulaire
7 : veine pulmonaire supérieure
8 : veines bronchiques antérieure et postérieure
9 : artère pulmonaire
10 : plexus nerveux
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C. Anatomie topographique
vue antérieure du médiastin
1: nerf phrénique droit
2: trachée
3: artère subclavière droite
4: artère carotide commune droite
5: veine azygos
6: tronc brachiocéphalique
7: bronche pulmonaire droite
8: artère pulmonaire droite
9: aorte ascendante
10 : veine cave supérieure
11 : auricule droit
12 : atrium droit
13 : ventricule droit
14 : oesophage
15 : artère subclavière gauche
16 : artère carotide commune gauche
17 : bronche pulmonaire gauche
18 : artère pulmonaire gauche
19 : tronc pulmonaire artériel
20 : ventricule gauche
21 : nerf phrénique gauche
22 : diaphragme
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La bifurcation trachéale est en T5
les cancers proximaux du coté gauche vont pouvoir entraîner une paralysie du nerf laryngé inférieur gauche
(NLIG) qui entraîne des modifications de la voix.
Les cancers qui se développent au sommet du poumon droit peuvent sortir du poumon et venir abîmer le NLID,
on aura également des problèmes de voix dans ce cas.
La loge de Barety constitue le site de localisation des nœuds lymphatiques trachéaux droit.
Les nerfs phréniques sont d'origine cervicale.
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Des coupe transversales nous permettent également d'apprécier l'anatomie topographique de cet endroit
Coupe en T5 :
1: plèvre pariétale
2: plèvre viscérale
3: muscles intercostaux
4: nerf phrénique droit
5: veine cave supérieure
6: veine pulmonaire supérieure droite
7: lymphatique
8: artère pulmonaire droite
9: bronche principale droite
10 : artères et veines bronchiques
11 : scissure oblique
12 : nerf vague droit
13 : veine azygos
14 : muscles paravertébraux
15 : nerf sympathique latéro-vertébral
16 : conduit thoracique
17 : aorte descendante
18 : oesophage
19 : nerf vague gauche
20 : artères et veines bronchiques
21 : bronche principale gauche
22 : artère pulmonaire gauche
23 : nœuds lymphatiques trachéo-bronchiques
24 : veine pulmonaire supérieure gauche
25 : tronc pulmonaire artériel
26 : nerf phrénique gauche
27 : péricarde
28 : aorte acendante
29 : thymus
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Coupe en T8 :
1: valve tricuspide
2: nerf phrénique droit
3: anneau fibreux
4: septum inter atrial
5: artères et veine bronchiques
6: artère pulmonaire
7: bronche
8: veine cave inférieure
9: œsophage
10 : conduit thoracique
11 : veine azygos
12 : muscles paravertébraux
13 : nerf vague
14 : aorte
15 : bronche
16 : artères et veine bronchique
17 : veines pulmonaires
18 : valve mitrale
19 : vaisseaux coronaires
20 : nerf phrénique gauche
21 : septum inter-ventriculaire
22 : péricarde
Merci à Ssssophie d'être venue en cours avec moi pour faire d'immondes brouillons de schémas, trop gentille,
t'as même failli être à l'heure ! ♥
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