Etude épidémiologique chez les transplantés rénaux au Centre

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Etude épidémiologique chez les transplantés rénaux
au Centre Hospitalier Lyon Sud :
CAS DES CANCERS PRIMITIFS MULTIPLES
Sous la direction du Pr POUTEIL-NOBLE
En vue de l’obtention du Diplôme d’Etudes Spécialisées de Néphrologie
D’Anne-Claire DU BESSET (née LATREILLE)
Octobre 2008

Cancers multiples des transplantés rénaux – Du Besset Anne-Claire – Octobre 2008
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SOMMAIRE
INTRODUCTION ____________________________________________________ 12
PATIENTS ET METHODES ___________________________________________ 14
Données recueillies _______________________________________________________ 14
Définition des cancers_____________________________________________________ 14
Immunosuppression ______________________________________________________ 15
Analyse statistique _______________________________________________________ 15
RESULTATS ________________________________________________________ 16
Caractéristiques générales :________________________________________________ 16
Sexe_________________________________________________________________________16
Age à la greffe_________________________________________________________________16
Durée moyenne de suivi _________________________________________________________16
Caratéristiques des cancers : _______________________________________________ 17
Nombre de cancers _____________________________________________________________17
Anatomopathologie et localisation _________________________________________________17
Traitement immunosuppresseur : __________________________________________________11
Intérêt du dépistage _____________________________________________________________11
Devenir des patients ____________________________________________________________11
DISCUSSION________________________________________________________ 12
Incidence des cancers: ____________________________________________________ 12
Incidence des cancers multiples :____________________________________________ 12
Nombre et répartition des cancers : _________________________________________ 12
Immunosuppression : _____________________________________________________ 13
Devenir des patients ______________________________________________________ 13
CONCLUSION :______________________________________________________ 14

Cancers multiples des transplantés rénaux – Du Besset Anne-Claire – Octobre 2008
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INTRODUCTION
La survenue de cancers chez les patients transplantés rénaux est un problème majeur
pendant toute la période de greffe et jusqu’après le retour en dialyse. Elle impacte la survie
des patients, mais aussi leur qualité de vie et la survie des greffons.
En effet, on observe une augmentation de mortalité par cancers de novo, cause de
20% des décès annuelsi. Selon Kasiske et alii, au terme de 3 ans de suivi, l’incidence cumulée
est de 7,43% pour les cancers cutanés (hors mélanome) et de 7,45% pour les cancers non
cutanés (y compris mélanomes et sarcomes de Kaposi).
Les explorations complémentaires et les modifications thérapeutiques que cela
implique altèrent la qualité de vie des patients. La diminution de l’immunosuppression et
l’utilisation de drogues néphrotoxiques aboutissent fréquemment à la dégradation prématurée
de la fonction du greffon.
La répartition entre les différents types de cancers diffère de la population générale,
avec une augmentation nette de l’incidence des cancers cutanés, des syndromes
lymphoprolifératifs (24% vs 6%), des sarcomes de Kaposi (4% vs 0%), des cancers du rein
(5% vs 2%), des cancers de la vulve (3% vs 0,7%), des cancers hépatobiliaires (2,3 vs 1,7%)
et des sarcomes (1,8 vs 0,5%) iii,iv.
On recense plusieurs catégories de facteurs de risque de cancer de novo. Parmi les
caractéristiques démographiques des patients, l’avancée en âge est un facteur de risque majeur
(risque relatif de 3,81 pour les patients de plus de 60 ans par rapport aux patients de moins de
45 ansv).
La séropositivité pour certains virus, dans le contexte d’immunosuppression, est en
cause dans les cancers viro-induits (syndrome lympho-prolifératifs et Ebstein-Barr Virus,
Cytomégalovirus ; Human Herpes Virus et sarcome de Kaposi).
Les facteurs environnementaux (tabagisme et exposition solaire) sont en cause
respectivement pour les cancers du poumon et de vessie, et pour les cancers cutanés, comme
dans la population générale. L’obésité et le diabète seraient des facteurs protecteurs du cancer.
Cependant, les facteurs de risque les plus importants pour la survenue de cancers de
novo sont la durée, le type et l’intensité de l’immunosuppression. Ainsi, les traitements par
anticorps anti-lymphocytaires mono- ou polyclonaux augmentent le risque de lymphopathie
pendant la première année après la greffe6. Les études in vitro et in vivo concernant les anti-
calcineurines montrent qu’ils favorisent la cancérogenèse, l’angiogenèse, la croissance et
l’extension tumoralesvi,vii,viii.En clinique, cela se traduit entre autres par une augmentation de
l’incidence des sarcomes de Kaposiix, ainsi que de cancers cutanés et d’organes solidesx chez
les patients exposés à de plus fortes doses de ciclosporine. La prolongation de la durée
d’exposition aux immunosuppresseurs semble favoriser la survenue des carcinomes cutanés,
en particulier spinocellulaires 4.
Dans ce contexte, les inhibiteurs de m-TOR semblent particulièrement intéressants

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pour leurs propriétés anti-tumorales et anti-angiogénétiquesxi in vitro. Les premières études in
vivo confirment cette hypothèse (risque relatif de 0,346 de cancers cutanés chez les greffés
rénaux sous sirolimus versus ciclosporine, à 5 ansxii).
L’étude des grands registres américain (CTTR : Cincinnati Transplant Tumor
Registry), nord européen (NRTR : Nordic Renal Tumor Registry) et australien (ANTR :
Australian and New Zealand Tumor Registry) a permis la description épidémiologique de la
survenue des cancers de novo chez les transplantés rénaux.
A l’échelle monocentrique, notre étude de la cohorte des transplantés rénaux du
Centre Hospitalier Lyon Sud a mis en évidence plusieurs cas de patients présentant un second
ou Xième cancer primitif au cours de leur suivi. Des critères anatomo-pathologiques et de
localisation permettent d’affirmer qu’il ne s’agit pas de métastase du premier cancer. Il peut
s’agir de seconds cancers primitifs découverts de façon synchrone au premier, ou de façon
métachrone au cours du suivi ultérieur.
Pour la population générale, l’association de plusieurs cancers chez un même patient
est décrite. On différencie la survenue d’un second cancer primitif au sein du même organe
(classiquement pour le sein, le colon et le rectum, le poumon et les voies aéro-digestives
supérieures, la prostate et le col utérin), de la survenue dans un autre organe. Sont ainsi
décrites les associations :
- de cancers liés à l’exposition aux carcinogènes : tabac et alcool (poumon, vessie,
voies aéro-digestives supérieures), exposition solaire (cancers cutanés survenant après un
mélanome).
- d’autres cancers survenant après un cancer cutané xiii
- d’autres cancers survenant après un cancer de la thyroïde, cancer du sein en
particulier xiv
- de cancers gynécologiques : survenue de cancers de l’ovaire, de l’endomètre
associée aux cancers du sein ; survenue de cancers colorectaux associés aux cancers
gynécologiques y compris cancer du col utérin.
Nous ne nous pencherons pas ici sur les néoplasies multiples dues à une
prédisposition génétique familiale.
D’autres associations sont connues pour les patients immunodéprimés, chez les
patients séropositifs pour le VIH en particulier : Kaposi et Lymphomes malins non
hodgkiniens
Cependant, à notre connaissance, une seule étude se penche sur la survenue d’un
second cancer primitif chez des patients transplantés d’organesxv (Taioli et al., 2006, patients
italiens).
Cette étude se focalise donc sur les patients transplantés rénaux du Centre Hospitalier
Lyon Sud ayant présenté au cours de leur suivi la survenue d’un second ou Xième cancer
primitif. Nous décrirons les caractéristiques de la population présentant des cancers multiples,
celles des cancers et l’exposition aux immunosuppresseurs. Nous décrirons le rôle du
dépistage dans la découverte des cancers et le devenir des patients.

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PATIENTS ET METHODES
Cette étude de suivi longitudinal regroupe tous les patients transplantés rénaux entre
le 1er Janvier 1997 et le 31 Décembre 2005 au Centre Hospitalier Lyon Sud, soit 544 greffes
pour 525 patients.
Exclus sont les échecs précoces de greffe (moins de 30 jours avant la reprise en
dialyse, 31 greffes), les patients mineurs (1 greffe), et les patients perdus de vue (25 patients)
soit 56 greffes au total.
Au total, 488 greffes rénales sont étudiées chez 478 patients. Le suivi est effectué de
la date de greffe jusqu’à la perte du greffon défini par le retour définitif en dialyse (96 greffes)
ou jusqu’au décès (66 greffes) ou jusqu’au 31 Décembre 2007 (326 greffes).
Le recueil des données s’effectue à partir du registre CRISTAL et des dossiers
médicaux des patients. Il comporte les informations recueillies lors de la transplantation, puis
lors du suivi systématique en hôpital de jour et en consultation, ainsi que les informations
apportées par les correspondants médicaux.
Données recueillies
Les données recueillies comprennent :
- les antécédents médicaux: sexe, âge, tabagisme, éthylisme, antécédent de
diabète, indice de masse corporelle, statut sérologique pour le l'EBV, le VHB, le VHC, le
CMV, le HIV, antécédent de cancer personnel,
- les antécédents néphrologiques : pathologie rénale initiale, date de mise en
dialyse, type de dialyse, traitements immunosuppresseurs antérieurs.
- Les antécédents de transplantation: numéro d’ordre de la transplantation,
transplantation multi-organe
- Les informations relatives à la transplantation étudiée : âge du patient au
moment de la transplantation, date et type de transplantation (donneur vivant /cadavérique), ,
degré d’immunisation anti-HLA, âge et sexe du donneur, nombre de compatibilités HLA
(A,B, DR), rejets aigus, infections virales (CMV, EBV), fonction rénale à la date de point,
date et cause de la perte de greffon et du décès.
- L’exposition aux immunosuppresseurs : type d’induction, durée d’exposition
aux traitements de maintenance
- les cancers: date du diagnostic, fonction rénale au diagnostic, histologie,
localisation, extension, traitement anti-cancéreux, modifications du traitement
immunosuppresseur, évolution.
Définition des cancers
Les cas de tumeurs malignes, ici dénommés « cancers » ont été définis en utilisant la
classification internationale des maladies oncologiques, 3ème édition, de l’OMS (CIM-O 3).
Celle-ci exclut des tumeurs malignes, entre autres, les carcinomes in situ (Cervical
intraepithelial neoplasia ou CIN du col utérin, cancers cutanés non infiltrants, tumeurs