Thorax - AMPCfusion
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Chapitre 3 : Le thorax I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII. XIII. XIV. Plastron sterno-costal Péricarde Médiastin antérieur Médiastin postérieur Cavités du cœur Appareil valvulaire Artères coronaires et coronarographies Tissu cardio-necteur Pédicules pulmonaires Segmentation bronchique Nerfs vagues et phréniques Aorte et azygos Œsophage Imagerie sectionnelle du médiastin en TDM-IRM : axiales par T2,T4,T5,T8,T10,T12 I. Plastron sterno-costal Le thorax, partie supérieure du tronc, est le siège de l’appareil-cardiopulmonaire. C’est aussi le lieu de passage de l’œsophage, de la trachée, des vaisseaux et des nerfs. Une paroi ostéomusculaire et expansive protège la cavité thoracique qui est fermée en bas par le diaphragme, et ouverte en haut sur la base du cou. Limites du thorax : En haut : Orifice supérieur du thorax (incisure jugulaire en avant, première paire de côtes latéralement et T1 en arrière)/ En avant: le sternum/ En bas: l’orifice inférieur du thorax (angle infrasternal en avant, les douzièmes côtes latéralement / En arrière: les vertèbres thoraciques T1 à T12. La cage thoracique est constituée du sternum et des cartilages costaux en avant, des 12 vertèbres thoraciques en arrière, des 12 paires de côtes latéralement. Le sternum est un os plat médian, utile pour transfusions sanguines et ponctions de moelle, il comprend trois parties (projections vertébrales) : le manubrium sternal (incisure jugulaire T2T4, angle de Louis), le corps du sternum (T4-T9), et l’apophyse xiphoïde (T9-T10). Le sternum reçoit 7 incisures costales articulaires, 2 incisures claviculaires. Anatomie de surface du sternum : -Le manubrium sternal contient : le thymus chez l’enfant, les veines brachio-céphaliques et cave supérieure, l’arc aortique, l’origine du TABC, l’artère carotide commune gauche, l’artère subclavière gauche, la trachée. -L’angle sternal correspond à la bifurcation trachéale. -Le corps du sternum est en face du cœur, et du médiastin antérieur. -les bords du sternum sont longés par les vaisseaux thoraciques internes et les nerfs phréniques qui s’en éloignent progressivement. Principales insertions musculaires du sternum : A. Vue antérieure (en pointillés: insertion des muscles de la face postérieure). B. Vue latérale. a. Incisure jugulaire. b. Incisure claviculaire. 1. Muscle SCM. 2. Muscle grand pectoral. 3. Muscle grand droit de l’abdomen. 4. Muscle sterno-hyoïdien. (arr) 5. Muscle sterno-thyroïdien.(arr) 6. Muscle transverse du thorax.(arr) 7. Diaphragme.(arr). 8. Ligne blanche 9. Surface articulaire claviculaire 10. Incisure de la 1er côte 11. Angle sternal Les côtes sont des os plats et longs. Il en existe 12 paires. Les paires 1 à 7 sont les vraies côtes chacune d’entre elles s’insère directement sur le sternum, les paire 8 à 10 sont les “fausses côtes” et possèdent un cartilage commun. Les paires 11 et 12 sont les côtes flottantes. Une côte (3 à 9) est constituée d’une tête, d’un tubercule, d’un col et d’un corps. La première côte est plus large, plus courte, plus incurvée, voici ses principales insertions. Quant à la deuxième côte, elle est deux fois plus longue et voici ses principales insertions. Organisation des espaces intercostaux : Une ponction pleurale s’effectue toujours au bord inférieur de la côte supérieure. Lecture d’une radiographie standard : II. Péricarde Le péricarde est la séreuse du cœur et de l’origine des vaisseaux qui en partent. Il est formé du péricarde séreux (=épicarde; interne), et du péricarde fibreux (externe). Le péricarde dérive du cœlome interne. Le péricarde séreux est constitué de deux gaines. L'une interne (lame viscérale) est au contact du cœur, l’autre externe (lame pariétale) est sous le péricarde fibreux. Le péricarde séreux comporte deux lignes de réflexion, qui représentent la liaison entre feuillet interne et feuillet externe du péricarde. Le sinus transverse du péricarde et la cavité qui résulte de l’enchevêtrement du péricarde autour des gros vaisseaux. le sinus transverse du péricarde est un espace où on peut passer de droite à gauche, derrière l’aorte, où on peut passer des pontages coronariens. Il est délimité par: -en avant, l’aorte ascendante, et le tronc pulmonaire. -en arrière, la veine cave supérieure et les atria. -en haut par l’artère pulmonaire droite. Le péricarde fibreux est un sac fibreux résistant solidaire de la lame pariétale du péricarde séreux. Il se continue avec l’adventice des gros vaisseaux du coeur. Il est recouvert de franges graisseuses. Pathologie : La péricardite se reconnaît par une brûlure précordiale soulagée par une position avec le tronc penché en avant. Une péricardite peut entraîner des troubles hémodynamiques cardiaques graves. Elle se différencie d’un ECG par le facteur d'amélioration et la réalisation d’un ECG. III. Médiastin antérieur Le médiastin est l’espace thoracique compris entre les 2 plèvres. Médiastin antérieur : en avant de la trachée et des bronches souches qui regroupe le cœur et les éléments circulant vers le membre supérieur et la tête Médiastin moyen : correspond à l’épaisseur de la trachée Médiastin postérieur : en arrière de la trachée, zone de passage des éléments qui vont vers l’abdomen et les membres inférieurs (œsophage, nerfs vagues le long de ce-dernier, aorte thoracique) Coupe transversale en T5 au niveau de la carène La coupe des crosses en T4 permet de distinguer la crosse aortique et la crosse de l’azygos. Elle permet également de définir 3 étages : - Etage azygo-aortique au niveau des crosses - Etage supra azygo-aortique - Etage infra azygo-aortique PS : l’aorte ascendante circule dans le médiastin antérieur alors que l’aorte descendante circule dans le médiastin postérieur. L’étage supra azygo-aortique se trouve en réalité en arrière du thymus. On doit donc disséquer le thymus pour accéder aux Troncs supra-aortiques. Observation de l’étage supra azygo-aortique après incision du thymus : La crosse de l’aorte vient chevaucher le tronc de l’artère pulmonaire et délimite ainsi une fenêtre inter-aortico-pulmonaire entre ces 2 éléments anatomiques. Espace divisé en deux par le ligament artériel qui provient du canal artériel fœtal. Espace également appelé loge de Wrisberg car il contient des ganglions neurologiques (dits de Wrisberg) dans sa partie droite. Ils vont permettre des interactions entre les fibres du réseau ∑ provenant du médiastin antérieur et les fibres du réseau p∑ via le nerf vague provenant du médiastin postérieur. Organisation de l’étage supra azygo-aortique ARTERIEL VEINEUX 3 troncs supra-aortiques : - Tronc artériel brachio-céphalique - Carotide primitive gauche - Artère subclavière gauche - V. jugulaire interne (D&G) V. subclavière (D&G) Se réunissent en formant 2 confluents jugulo-subclaviers : Court et vertical à droite (Pirogoff) Long et horizontal à gauche, croisant en avant les troncs supraaortiques Clinique (radiologie) : - Syndrome médiastinal : déformation des contours du médiastin, souvent occasionné par des tumeurs (lymphomes, thymomes…) - Syndrome pleural : o Pneumothorax compressif : refoulement du médiastin en controlatéral, exacerbé en inspiration. On observe cependant un déplacement du médiastin du côté du pneumothorax en expiration. o Pleurésie : médiastin déplacé vers le côté opposé de l’épanchement IV. Médiastin postérieur Le médiastin postérieur est situé en arrière des bronches et en avant des vertèbres thoraciques. Sa limite supérieure est formée d’un plan oblique passant par l’incisure jugulaire en avant et le bord supérieur de la vertèbre T1 en arrière. Il est limité latéralement par la plèvre médiastinale. Sa limite inférieure correspond au diaphragme. Les principales structures du médiastin postérieur sont : - L’œsophage, - L’aorte thoracique et ses branches, - Le système veineux azygos, - Le conduit thoracique et ses nœuds lymphatiques associés, - Les nerfs vagues - les troncs sympathiques, - les nerfs splanchniques thoraciques. Le système azygos se draine le sang de la paroi thoracique et le transporte vers le haut pour se jeter dans la veine cave supérieure. Les principales veines du système azygos sont - la veine azygos, à droite - la veine hémi-azygos et la veine hémi-azygos accessoire à gauche. La veine azygos, naît en L1/L2, à la jonction veine lombale ascendante droite, et veine subcostale droite. La veine azygos pénètre dans le thorax par le hiatus aortique du diaphragme, ou en arrière du pilier droit du diaphragme remonte à droite du conduit thoracique. Elle se courbe en T4, et donne la crosse de l’azygos, au-dessus du hile pulmonaire droit pour rejoindre la veine cave supérieure. Ses branches collatérales sont : les veines intercostales postérieures droites, la veine hémiazygos, la veine hémiazygos accessoire, les veines œsophagiennes, les veines médiastinales, les veines péricardiques, les veines bronchiques droites. La veine hémiazygos (ou hémiazygos inférieure), naît de la réunion entre la veine lombale ascendante gauche et la veine subcostale gauche. Elle pénètre dans le thorax en passant en arrière du pilier gauche du diaphragme ou bien dans le hiatus aortique. Elle chemine ensuite vers le haut à gauche de la ligne médiane. Elle croise la face antérieure de T9, en arrière de l’aorte, de l’œsophage et du conduit thoracique pour rejoindre la veine azygos. Ses collatérales sont: les quatre ou cinq dernières veines intercostales postérieures, des veines œsophagiennes, des veines médiastinales. La veine hémiazygos accessoire (hémiazygos supérieur) descend à gauche de la ligne médiane jusqu’à T8. Elle se jette ensuite dans la veine azygos. Ses collatérales sont : les veines intercostales postérieures gauches (4à 8), les veines bronchiques gauches. Le conduit thoracique est la voie par laquelle la majorité de la lymphe est acheminée dans le système veineux. Il naît de la confluence de plusieurs troncs lymphatiques dans l’abdomen formant la citerne du chyle. Le conduit thoracique draine la lymphe de toute la moitié inférieure du corps. Il s’étend de L2 à la racine du cou. Après avoir pénétré le thorax en arrière de l’aorte par le hiatus aortique, le conduit thoracique chemine entre l’aorte thoracique à gauche et la veine azygos à droite. Il se situe en arrière de l’œsophage et en avant des corps vertébraux. Il se jette dans le confluent jugulosubclavier gauche. Les nerfs vagues traversent la partie postérieure du médiastin, alors qu’ils se dirigent dans la cavité abdominale. Lorsqu’ils traversent le thorax, ils donnent l’innervation parasympathique des viscères thoraciques et transportent les afférences viscérales issues de celles-ci. Le nerf vague droit pénètre dans le médiastin postérieur, dans l’angle dièdre postérieur droit. Il se dirige en bas et en arrière de la trachée, et passe en arrière du hile pulmonaire, avant de rejoindre l’œsophage. Juste en avant de l’œsophage, il est croisé en avant par l’arc de la veine azygos. Il donne des rameaux pour les plexus cardiaques, pulmonaires, et pour l’œsophage. Il donne le nerf laryngé récurrent droit, qui passe dessous l’artère subclavière droite. Le nerf vague gauche pénètre dans le médiastin postérieur, l’angle postérieur gauche, il croise la face gauche de la crosse de l’aorte. Il poursuit en bas et en arrière, il passe en arrière du hile pulmonaire, avant de rejoindre l’œsophage. Il donne des rameaux pour l’œsophage, le plexus cardiaque et le plexus pulmonaire. Il donne le nerf récurrent laryngé gauche, qui passe sous la crosse de l’aorte, en dehors du ligament artériel. Les troncs sympathiques sont des éléments important du contingent sympathique de la partie autonome du système nerveux périphériques. Lorsqu’ ils traversent le thorax, ils cheminent habituellement dans la partie postérieure du médiastin. Cette portion des troncs sympathiques constitue deux cordons parallèles ponctués par la présence de 12 ganglions. V. Cavité du cœur A. Cœur droite - Atrium droit : on lui décrit six parois o La paroi externe présente des petites saillies musculaires, les muscles pectinés en dehors du sulcus terminalis o La paroi interne (= septum inter-atrial) révélant la fosse ovale, vestige de la communication inter-atriale fœtale o La paroi supérieure avec, en arrière, l’orifice de la veine cave supérieure et, en avant, l’orifice du ventricule droit o La paroi inférieure avec l’orifice de la veine cave inférieure et l’orifice du sinus coronaire o La paroi postérieure, lisse, avec le reliquat du sinus coronaire o La paroi antérieure qui contient l’ostium atrio-ventriculaire droit occupé par la valve tricuspide - Ventricule droit : les cavités ventriculaires sont recouvertes par de nombreux reliefs musculaires, ou colonnes charnues. Au-dessus de la cavité ventriculaire s’ouvre le cône artériel d’éjection vers l’artère pulmonaire. L’éperon de Wolff est une saillie musculaire située sur la face droite du septum interventriculaire, marquant la limite entre la chambre de remplissage et la chambre de chasse du ventricule droit. On décrit trois parois au ventricule droit : o La paroi antérieure ou sterno-costale o La paroi inférieure ou diaphragmatique o La paroi septale ou cloison interventriculaire. Le septum interventriculaire est en grande partie musculaire, sauf à son origine, en haut près des atriums, où il est fibreux. Cette partie fibreuse, ou membranacée, correspond à la zone d’insertion des valves tricuspide et mitrale. B. Cœur gauche - Atrium gauche : c’est la cavité la plus postérieure du cœur. Elle reçoit les quatre veines pulmonaires à ses extrémités gauches et droites. Au-dessus de son extrémité gauche est appendu l’auricule gauche, diverticule en forme de S. - Ventricule gauche : son sommet est recouvert de colonnes charnues tandis que sa base présente la valve mitrale. Les parois du ventricule gauche sont très épaisses. L’apex du cœur répond ainsi essentiellement au ventricule gauche. On distingue une chambre de chasse et une chambre de remplissage. On lui décrit deux parois : o Gauche (ou latérale), collée au poumon gauche o Interne (ou septale), correspondant au septum inter-ventriculaire VI. Appareil valvulaire A. Anatomie Le cœur a 2 valves atrio-ventriculaires (à droite, la valve tricuspide, et à gauche la valve mitrale) et 2 valves semi-lunaires ou sigmoides (aortique et pulmonaire). Toutes les valves du cœur sont tricuspides SAUF la mitrale qui est bicuspide. Les quatre valves cardiaques sont situées au voisinage les unes des autres à la base du cœur. Elles sont maintenues par le squelette fibreux du cœur. 1) Valve Mitrale Elle est composée de deux feuillets, insérées sur un anneau (l'anneau mitral ou anneau atrioventriculaire gauche) reliés au muscle ventriculaire (piliers ou muscle papillaire) par des cordages tendineux. Elle presente 2 cuspides (séparées par une petite commissure) : la cuspide latérale ou postérieure est appelée la petite valve, elle s'insère à la partie externe de l'anneau la cuspide septale ou antérieure est appelée la grande valve, elle s'insère au niveau du septum. L'ensemble "cordages+piliers" est appelé appareil sous-valvulaire. 2) Valve Tricuspide Elle est composée de trois feuillets, insérées sur un anneau (l'anneau tricuspidien ou anneau atrio-ventriculaire droit). Elle est composée de trois cuspides : une cuspide antérieure ou latérale, une cuspide septale, contre le septum inter-ventriculaire, une cuspide postérieure 3) Valve aortique Elle est composée de trois feuillets appelés cuspides, valvules ou sigmoïdes : une valvule dorsale une valvule antéro-latérale gauche une valvule antéro-latérale droite Ces valves sont de minces replis membraneux, limitant avec la partie correspondante de la paroi aortique, des poches en nid de pigeon appelées sinus de Valsalva. Contrairement à la valve mitrale, la valve aortique est dépourvue de cordage tendineux. Au-dessus des deux valves antérieures s’ouvrent les orifices des artères coronaires droite et gauche. 4) Valve pulmonaire Elle est composée de trois feuillets appelés cuspides, valvules ou sigmoïdes : une valvule antérieure une valvule dorso-latérale gauche une valvule dorso-latérale droite La valve pulmonaire, plus antérieure, ne possède pas d’anneau fibreux individualisé ; la chambre de chasse droite est entièrement musculaire. B. Clinique 1) Foyers et auscultation normale L'auscultation normale comporte 2 bruits réguliers, B1 et B2, définissant la systole (de B1 à B2), puis la diastole. Ces bruits correspondent à la fermeture des valves. B1 → fermeture contemporaine des valves mitrale et tricuspide ; plus intense aux foyers mitral et tricuspidien B2 → fermeture des valves aortique et pulmonaire ; plus intense aux foyers aortique et pulmonaire 2) Bruits surajoutés Dédoublement ou éclat de B1 = fermeture non synchrone des 2 valves atrio-ventriculaires Physiologique → A l'inspiration : l'inspiration augmente le retour veineux et le débit des cavités droites et donc retarde la fermeture de la valve tricuspide. (Inverse à l'expiration) Pathologique : Asynchronisme des 2 ventricules → ex. bloc de branche droit, tachycardie ventriculaire Éclat de B2 = fermeture non synchrone des 2 valves sigmoïdes physiologique → à l'inspiration pathologique → dû à des causes mécaniques dont la principale est l'hypertension artérielle pulmonaire qui entraîne une fermeture prématurée de la valve pulmonaire. Autres causes : électriques, telles que BBD (bloc de branche droit) Galop protodiastolique ou B3 Le B3 est un bruit sourd protodiastolique, correspondant à la phase initiale rapide de remplissage ventriculaire. Il est physiologique chez l'enfant et l'adolescent et devient pathologique au-delà de 30 ans. Il traduit alors un ventricule trop compliant. Il est recherché à la pointe du cœur, le malade en décubitus latéral gauche. Galop télédiastolique ou B4 Bruit de fin de diastole, précédant le B1 et correspondant donc à la phase de remplissage actif du ventricule par la contraction de l’atrium. Ce bruit est provoqué par la contraction atriale contre un ventricule peu compliant (peu distensible). Il s'observe souvent dans l’hypertrophie ventriculaire et dans les cardiopathies ischémiques 3) Souffles cardiaques Un souffle est un bruit long qui traduit le régime turbulent du sang. Dans les pathologies des valves, ou valvulopathie, on distingue les souffles éjectionnels, liés à une sténose de l'orifice valvulaire, et les souffles de régurgitation liés à un défaut de fermeture des valves. D'autres souffles sont dits « fonctionnels ». La cause la plus fréquente est l'anémie (diminution de la viscosité du sang). Pour chaque souffles il faut préciser les caractéristiques suivantes : siège, irradiation, temps, timbre, intensité maximale. Classement des souffles organiques en fonctions du temps : Souffles systoliques : RA, RP, IM, IT Souffles diastoliques : IA, IP, RM, RT !! Les souffles diastoliques sont toujours pathologiques souffles systolo-diastoliques : canal artériel, frottement péricardique Tableau résumant les caractéristiques des principaux souffles * Le frottement péricardique diffère d'un bruit pulmonaire ou pleural par la persistance en apnée. VII. Artères coronaires et coronarographie A. Artères coronaires Ce sont les artères qui cheminent à la surface du cœur en couronne. Les artères coronaires amènent du sang oxygéné au cœur, qui a la spécificité d’être vascularisé selon un mode terminal (comme le rein par exemple) : en théorie, il n’y a pas de suppléance possible en aigu. 1) Coronaire gauche Elle vascularise le cœur gauche, c’est donc la coronaire la plus importante (ventricule gauche +++). La première portion est le tronc commun de la coronaire gauche, qui passe derrière le tronc de l’artère pulmonaire au niveau de l’anneau de la valve pulmonaire. Le tronc commun se divise rapidement en deux branches terminales : - L’artère interventriculaire antérieure = IVA Elle chemine dans le sillon interventriculaire antérieur jusqu’à l’apex (=pointe) du cœur. Elle donne des branches collatérales : Les branches diagonales, qui restent à la surface du cœur, destinées à la partie antérieure du VG Les branches septales (descendantes), perpendiculaires au trajet de l’artère et qui s’enfoncent dans le myocarde au niveau du septum interventriculaire. - L’artère circonflexe Elle passe derrière le ventricule gauche et chemine dans le sillon atrio-ventriculaire gauche. La Circonflexe donne un autre type de branche collatérale : les branches marginales (du bord gauche), destinées à la paroi latérale du VG. 2) Coronaire droite L’artère coronaire droite est divisée en 3 segments : - Segment I - Segment II : chemine dans le sillon atrio-ventriculaire droit. - Segment III : à la partie inférieure et rejoint l’origine du sillon interventriculaire postérieur, donnant la branche terminale de la coronaire droite (=IVP), jusqu’au niveau de l’apex La coronaire droite donne des collatérales : - Branches marginales du bord droit : superficielles, elles vascularisent une partie de la paroi du VD. - Branches destinées à la paroi atriale - Branches destinées au nœud sinusal (qui peut aussi être vascularisé par des collatérales de la circonflexe destinées à l’OG et au massif atrial). Les dysfonctions sinusales d’origine ischémiques sont directement liées à l’obstruction de l’une de ces artères. - A partir de l’IVP, on peut avoir des branches superficielles et des branches septales ascendantes (même topographie que l’IVA). Elles peuvent vasculariser le VD et le septum interventriculaire, ou bien rejoindre la valve tricuspide où il y a le nœud atrio-ventriculaire, en haut du triangle de Koch. - Dans certains cas la coronaire droite peut remonter pour donner des branches rétroventriculaires postérieures : vascularisent la partie inférieure du VG. B. Coronarographie La coronarographie consiste à insérer un cathéter jusqu’à l’ostium des coronaires pour y injecter un produit de contraste iodé. On peut alors visualiser l’intérieur de la coronaire. En fonction du nombre d’atteintes, on parle d’atteinte mono, bi ou tri-tronculaire. On distingue plusieurs formes de distribution des artères coronaires (cf schéma). Dans la forme à prédominance droite, l’artère circonflexe est moins développée, au profit de la coronaire droite qui reprend les marginales gauches. Dans la forme à prédominance gauche, la coronaire droite est moins développée, et la Circonflexe reprend l’IVP. Une réduction du calibre de moins de 70% du diamètre de l’artère reste asymptomatique au repos, mais est révélée à l’effort : c’est un angor d’effort. Quand la sténose dépasse 90%, il y a un risque d’occlusion de l’artère et de formation d’un caillot. Le patient a alors de l’angor même au repos. La zone qui n’est plus vascularisée peut se nécroser : le patient risque un infarctus. On peut déboucher l’artère par angioplastie, avec un cathéter ou en posant un stent si nécessaire. VIII. Tissu cardio-necteur A. Définition Le tissu cardio-necteur (ou tissu nodal) est un système de cellules musculaires spécialisées, responsable de l’automatisme cardiaque (activité mécanique, rythmique et spontanée du cœur). Il a des propriétés d’automatisme, d’excitabilité et de conduction. En effet en se dépolarisant spontanément, il permet la propagation d’une onde d’excitation périodique qui provoque la dépolarisation et la contraction des fibres myocardiques. Le tissu cardio-necteur est sous l'influence du système neurovégétatif (innervation sympathique et parasympathique dont l'équilibre règle la fréquence cardiaque) : - Le système sympathique libère de la noradrénaline qui se fixe sur les récepteurs cathécholaminergique. Il est responsable d'une tachycardie et une augmentation de la contraction cardiaque - Le système parasympathique libère de l'acétylcholine qui se fixe sur les récepteurs cholinergiques cardiovasculaire et qui a pour conséquence un ralentissement de la fréquence cardiaque et une hypotension liée à une action vasodilatatrice artérielle. B. Constitution du tissu cardionecteur Le tissu cardio-necteur est constitué de nœuds et de faisceaux. Les nœuds sont tous deux situés dans la paroi de l'oreillette droite. Le premier nœud, le nœud sinusal (ou de Keith et Flack), se situe sous l’épicarde, entre l'abouchement des deux veines caves, à proximité de la veine cave supérieure. Le NS est appelé « le pacemaker naturel » car il présente l’autoexcitation la plus importante (entre 60 et 100/mn), c’est pour cette raison qu’il contrôle la fréquence cardiaque. Le deuxième nœud, le nœud auriculo-ventriculaire (ou d'Aschoff-Tawara), se trouve au niveau de la portion postéro-inférieure de la cloison inter-atrial, en avant de l'abouchement du sinus coronaire. Le rôle du NAV est de filtrer les impulsions électriques qui lui parviennent, de les coordonner et d'en faire un influx électrique homogène. Il joue un rôle important en cas de trouble du rythme auriculaire pour éviter de laisser passer une trop grande fréquence à l'étage ventriculaire. Du NAV naît le tronc du faisceau de His, qui chemine dans le septum atrio-ventriculaire et le septum interventriculaire. Il se divise rapidement en une branche droite et une branche gauche, elle-même rapidement subdivisée en une hémibranche antérieure et postérieure. Lorsqu’il y a une d'interruption de la conduction dans une branche du faisceau de His, le ventricule concerné se contractera avec retard par rapport à l'autre : ce sera un bloc de branche. Ces branches forment des ramifications sous-endocardiques et pénètre dans le muscle ventriculaire : c’est le réseau de Purkinje (participe à la contraction ventriculaire). Remarque : Si le nœud sinusal ne fonctionne pas (paralysie sinusale), s’il se dépolarise lentement (bradycardie sinusale) ou si l’influx reste bloqué dans l’oreillette (bloc sino-auriculaire), un pacemaker situé en aval peut prendre le relais et la commande du cœur et permettre un rythme d’échappement. IX. Pédicules pulmonaires A. Les Bronches Naissent de la bifurcation trachéale au niveau de D4 en arrière, un peu à droite de la ligne médiane. Elles s’écartent en formant un angle de 70° avec la carène, et sont réunis à leur origine par le ligament bronchique 1) La Bronche Droite = BAS, AR & DH Plus Courte, plus large, et plus postérieure que la bronche gauche, elle continue presque verticalement la direction de la trachée. Ainsi la bronche principale droite est facilement explorable par endoscopie, et représente le siège électif des corps étrangers. Elle donne successivement naissance à : - Bronche Lobaire Supérieure : se détache à angle droit du flan externe de la bronche souche, et se dirige transversalement en haut et en dehors pour se diviser en 3 bronches segmentaires ; apicale, dorsale et ventral Le tronc principal prend le nom de tronc intermédiaire pour donner : - Bronche Lobaire Intermédiaire : nait de la face antérieure de la bronche intermédiaire, elle se dirige en bas et en dehors et se divise en 2 bronches segmentaires ; latérale et médiale. - Bronche Lobaire Inférieure : très courte, représente la terminaison du tronc intermédiaire, se dirige en bas en dehors et en arrière pour donner 5 bronches segmentaires ; apicale, basale interne, basale antérieure, basale externe, et basale postérieure. 2) La Bronche Gauche = BAS & DH Se porte en bas en dehors et en arrière, faisant un angle de 35° avec la ligne médiane. Sinueuse, elle est d’abord concave en haut au-dessous de la crosse de l’aorte puis un peu concave en dedans. Ceci explique la difficulté de son exploration endoscopique qui nécessite une optique à angle droit. Elle donne à 4-5cm de son origine : - Bronche Lobaire Supérieure : très courte, elle nait de la face antérolatérale de la bronche principale, se porte en haut et en dehors, pour se diviser en un tronc supérieur culminal ascendant donnant les bronches apico-dorsale + ventrale ; et un tronc inferieur ou lingulaire qui se divise en bronches lingulaires supérieure et inférieure. - Bronche Lobaire Inférieure : très courte, c’est la terminaison de la bronche souche, se dirige en bas et en dehors pour se diviser en une bronche apicale et une bronche basale, donnant : le tronc des bronches ventrale et paracardiaque, les bronches basales externe, et basale postérieure. B. Les Artères pulmonaires Les artères pulmonaires droites et gauches viennent de la bifurcation du tronc pulmonaire, elles se divisent comme les bronches en artères lobaires, segmentaires et sous segmentaires. Tronc de l’artère pulmonaire : Nait de l’orifice pulmonaire du ventricule droit, se porte en haut en arrière et à gauche et s’enroule autour de la face antérieure du bord gauche de l’aorte pour se diviser en deux artères pulmonaires droite et gauche. Artère pulmonaire droite : Plus longue et plus volumineuse que la gauche. Présente un trajet : - Pré pédiculaire : horizontale un peu descendante, au-dessous des crosses de l’aorte et de l’azygos, en arrière de l’aorte ascendante et de la VCS, au-dessus de l’OD et des veines pulmonaires et en avant de la bifurcation trachéale. - Pédiculaire : à partir de la VCS, rejoint la bronche droite passe au-dessous de la lobaire supérieure puis en avant d’elle et surcroise la face antérolatérale de la lobaire inférieure. Elle donne l’artère médiastinale et les artères scissurales (inconstantes) pour le lobe supérieur ; l’artère du lobe moyen et l’artère du lobe inférieure. Artère pulmonaire gauche : Plus courte et plus petite que la droite, elle fait partie d’emblée du pédicule pulmonaire. Oblique en arrière en haut et à gauche, elle parait continuer la direction du tronc, croise presque perpendiculairement la face antérieure de la bronche souche gauche et donne deux artères du lobe supérieur et inférieur. C. Les veines pulmonaires Au nombre de 2 de chaque côté supérieur et inférieur, le veines pulmonaires se constituent dans le hile, par les veines : inter segmentaires, sous pleurales et les inter-sous-segmentaires, cheminent à la périphérie des segments avant de se terminer au niveau de l’OG. La disposition veineuse est donc indépendante des éléments broncho artériels. NC : la bonne connaissance de cette disposition est capitale car elle constitue le guide du plan de clivage dans les segmentectomies. 1) La veine pulmonaire supérieure Elle est constituée par: - A droite : les systèmes veineux du lobe supérieur formé par 3 troncs veineux, et du lobe moyen formé par 2 troncs veineux. - A gauche : le système veineux du lobe supérieur formé par 3 troncs et parfois le tronc lingulaire. La veine pulmonaire supérieure se porte en bas, en dedans, située au dessous et en avant de l’artère pulmonaire. 2) La veine pulmonaire inférieure Elle est constituée par une racine supérieure formée par les veines du segment apical et une racine inférieure formée par les veines des segments basaux. La veine pulmonaire inférieure a un trajet presque horizontale, située à la partie la plus inférieure du pédicule. D. Les vaisseaux bronchiques Sont variables en nombres, en origine et en trajet. 1) Les artères bronchiques - - Souvent au nombre de 2, naissent de la face inférieure de la crosse de l’aorte parfois de l’aorte ascendante ou d’une intercostale. À droite, se place souvent à la face postérieure de la bronche, en avant de l’œsophage. Si elle est pré bronchique elle surcroise le bord supérieur de la bronche souche gauche et passe en avant de la bifurcation trachéale. À gauche elle est d’emblée dans le pédicule. 2) Les veines bronchiques Sont au nombre de deux de chaque côté : - Les veines pulmonaires postérieures : ne sont pas satellites des artères, cheminent en arrière de la bronche et se termine à droite dans la grande azygos et à gauche dans la veine hémi-azygos supérieure. - Les veines pulmonaires antérieures : en avant de la bronche, se terminent soit dans une veine pulmonaire soit dans l’azygos. E. Les lymphatiques 1) Les ganglions du pédicule : - Les ganglions antérieurs : pré veineux, pré artériel, et pré bronchiques. Les ganglions postérieurs : plus nombreux à droite qu’à gauche. Les ganglions supérieurs : un à droite et 2 ou 3 à gauche. Les ganglions inférieurs : se continuent avec les ganglions intra trachéo-bronchiques Les ganglions intra pulmonaires : débordent à la partie externe. 2) Les collecteurs pulmonaires : À droite comme à gauche : - 3 collecteurs principaux : la chaine médiastinale antérieure, la chaine latéro trachéale, et les ganglions inter trachéo bronchiques. - 2 collecteurs accessoires : les ganglions médiastinaux postérieurs et du ligament triangulaire. F. Les nerfs : Se disposent en deux plexus antérieur et postérieur, et sont constitués par des rameaux pulmonaires du sympathique et des pneumogastriques. G. Groupements des éléments pédiculaires au niveau des hiles pulmonaires: 1) Le hile pulmonaire droit De forme ovalaire, rectangulaire ou triangulaire, il est excavé en cratère et situé à la face interne prés du bord postérieur du poumon. Il contient : - Bronche principale : en haut et en arrière, les veines bronchiques postérieures et la plupart des nerfs sont plus postérieurs. - Artère pulmonaire et le plus souvent l’artère bronchique : sont pré bronchiques ainsi que les veines bronchiques antérieures. - Veine pulmonaire supérieure : pré bronchique au dessous et en avant de l’artère. - Veine pulmonaire inférieure : sous bronchique et sous artérielle. 2) Le hile pulmonaire gauche De forme triangulaire en raquette, plus central et plus haut que le droit, il contient : - Bronche principale - L’artère pulmonaire : sus bronchique. - Les autres éléments du pédicule : ont la même disposition qu’à droite. Il est divisé en 2 pédicules lobaires : supérieur et inférieur. H. Rapports 1) Pédicule pulmonaire droit : a- En avant : La veine cave supérieure : masque en grande partie la face antérieure du pédicule droit. Le phrénique droit : sur la face externe de la VCS. Le péricarde : qui entoure l’origine de la VCS. La plèvre médiastinale : pré-hilaire. Les vaisseaux diaphragmatiques supérieurs droits : au niveau du 3eme EIC. b- En arrière : - La veine azygos. Le pneumogastrique droit. La plèvre médiastinale rétro-hilaire. La paroi thoracique : plus en arrière avec les VX intercostaux et le sympathique. c- En haut : - La crosse de la veine azygos rejoignant la VCS. - La chaine lymphatique latéro trachéale droite contenu dans la loge de Baretty. d- En bas : - Le ligament triangulaire - L’oreillette droite et la VCI 2) Pédicule pulmonaire gauche : Le pédicule est court et moins étalé que le droit : a- En avant : - La crosse de l’aorte. Le péricarde. Le phrénique gauche plus antérieur que le droit. La plèvre médiastinale pré-hilaire Les VX diaphragmatiques supérieurs. Le cul-de-sac pleural antérieur. b- En arrière : - L’aorte descendante. L’œsophage thoracique. Le pneumogastrique gauche. Le canal thoracique. La plèvre médiastinale rétro-hilaire. Le plan intercostal avec les VX intercostaux et le sympathique. c- - En haut : La crosse de l’aorte. Le ligament artériel. La loge du ligament de Wrisberg. Le récurrent gauche. d- En bas ; - Le ligament triangulaire. - Le ventricule gauche. X. Segmentation bronchique A. Trachée - une portion cervicale : du bord inférieur du cricoïde en C6 jusqu’à l’orifice supérieur du thorax - une portion thoracique(extra-pulmonaire) du manubrium sternal jusqu’à la bifurcation trachéale en T5 (la carène) B. Bronches principales La bronche droite est plus verticale que la bronche gauche C. Bronches lobaires - A droite : 3 bronches lobaires correspondant au trois lobes pulmonaires du poumon droit - A gauche : 2 bronches lobaires correspondant aux deux lobes pulmonaires du poumon gauche D. Bronches segmentaires Ces bronches correspondent à la systématisation du parenchyme pulmonaire. Poumon Droit Bronche lobaire supérieure : - bronche segmentaire supérieure - bronche segmentaire antérieure, - bronche segmentaire postérieure Bronche lobaire moyenne : - bronche segmentaire latérale, - bronche segmentaire médiale Bronche lobaire inférieure : - bronche segmentaire apicale - bronche segmentaire paracardiaque - bronche segmentaire ventrobasale - bronche segmentaire dorsobasale - bronche segmentaire latérobasale Poumon Gauche Bronche lobaire supérieure : bronche culminale : - bronche segmentaire supéropostérieure - bronche segmentaire antérieure bronche lingulaire : - bronche segmentaire latérale - bronche segmentaire médiale Bronche lobaire inférieure - bronche segmentaire apicale - bronche segmentaire paracardiaque - bronche segmentaire ventrobasale - bronche segmentaire dorsobasale - bronche segmentaire latérobasale Explorations : FIBROSCOPIE BRONCHIQUE XI. RADIOGRAPHIE DU POUMON SCANNER THORACIQUE Nerfs vagues et phréniques A. Nerfs vagues B. Nerf Phrénique Les nerfs phréniques (droit & gauche) sont des nerfs moteurs responsables de l’innervation du diaphragme. Origine : C4 Trajet : Descend dans le thorax et passent en avant des pédicules pulmonaires (composés de bronche/artère pulmonaire/veine pulmonaire), situé dans le médiastin antérieur Terminaison :Centre phrénique tendineux du diaphragme Les nerfs phréniques se trouvent dans la région thoracique, ils sont extra-péricardiques, en dehors du médiastin. Ils se trouvent en réalité entre les plèvres et le péricarde. Avec les nerfs vagues (pneumogastriques), ils constituent les principaux nerfs du thorax. Cesderniers traversent cependant le médiastin et passent en arrière du pédicule pulmonaire. Clinique : Hoquet = irritation du nerf phrénique entrainant des contraction spasmodique du diaphragme et des muscles respiratoires accessoires. Une Insuffisance respiratoire aigüe avec hypoxémie et hypercapnie peut être due à une atteinte des voies de transmission entre le SNC et le diaphragme (moelle, nerfs phréniques, jonction neuromusculaire) XII. Aorte et azygos A. Aorte B. Le système azygos Le système veineux azygos se situe au niveau de la paroi thoracique ainsi que la région lombaire supérieure. Il est divisé en deux parties : - une partie droite comprenant la veine azygos (grande veine azygos) - une partie gauche comprenant les petites veines azygos (hémiazygos) Les hémiazygos sont composées de: - la veine hémiazygos (veine hémiazygos inférieure) - la veine hémiazygos accessoire (veine hémiazygos supérieure) 1) La grande veine azygos Origine : La veine azygos prend son origine à hauteur du 11ème espace intercostal droit, et naît à partir de deux racines : - une racine latérale constituée de la réunion de la veine lombaire ascendante droite et de la 12ème veine intercostale droite - une racine médiale formée soit par la face postérieure de la veine cave inférieure Trajet : La veine azygos remonte le long de la face antérieure droite des corps vertébraux. Au niveau de T4, la veine azygos se courbe et forme une crosse pour rejoindre la veine cave supérieure. Branches collatérales : La veine azygos reçoit plusieurs branches collatérales: - les huit dernières veines intercostales postérieures droites - la veine intercostale supérieure droite - les veines bronchiques et œsophagiennes - les deux veines hémiazygos 2) Veine hémiazygos Origine :La veine hémiazygos naît à hauteur du 11ème espace intercostal gauche, à partir de deux racines : - une racine constituée de la réunion de la veine lombaire ascendante gauche et de la 12ème veine intercostale gauche - une racine constituée de la veine rénale gauche Trajet : La veine hémiazygos remonte le long de la face gauche de la colonne vertébrale. Elle rejoint ensuite la veine azygos au niveau e la 8ème vertèbre dorsale. Branches collaterals : La veine hémiazygos reçoit les 4 ou 5 dernières veines intercostales gauches. 3) Veine hémiazygos accessoire Origine : La veine hémiazygos accessoire draine de la 5ème à la 8ème veine intercostale postérieure gauche. Trajet : Elle descend sur la face gauche des corps vertébraux. Elle rejoint la veine azygos au niveau de la 8ème vertèbre dorsale. Branches collaterals : La veine hémiazygos accessoire reçoit des veines bronchiques et des veines œsophagiennes moyennes. XIII. Œsophage L’œsophage est un long tube dont le seul rôle est la conduite du bol alimentaire de haut en bas. Il se trouve en arrière de la trachée et fait suite à l’hypopharynx. Il est divisé en 3 parties : Cervical C6 à T2 (T2 projection de l’incisure jugulaire) Thoracique T2 à T10 (T10 orifice hiatal de l’œsophage) dans le médiastin postérieur Abdominal T10 à T11 rejoint le cardia de l’estomac. Ce segment mesure 4cm et permet d’avoir une pression positive (grâce au foie) empêchant le reflux de l’estomac (pression positive) vers l’œsophage thoracique (pression négative). T10 correspond à l’orifice oesophagien composé de fibres musculaires entourant en forme de lasso l’œsophage. Ce hiatus est donc extensible et permet de lutter contre le reflux gastro oesophagien. De plus le nerf vague parasympathique (donnant les nerfs laryngés gauche et droit) passe par ce hiatus. Il se divise en 3 branches en forme de « patte d’oie » permettant l’ouverture du pylore. L’œsophage est composé de 2 sphincters : SSO : Sphincter supérieur oesophagien (risque de fausse route) SIO : Sphincter inferieur oesophagien (RGO) contracté à l’état basal Il est innervé de manière extrinsèque par le nerf X et intrinsèque par les plexus nerveux autonomes. Son exploration morphologique se fait par endoscopie digestive (macroscopie+biopsie) TDM Transit baryté (problème moteur) écho endoscopie (cancer). Son exploration fonctionnelle se fait par Ph métrie de 24h (RGO) manométrie oesophagienne (problème moteur) Lors du parcours du bol alimentaire la phase oesophagienne dure moins de 10 secondes. Les nerfs sensitifs sensibles à l’étirement intègrent l’information permettant au nerf moteur en amont de se contracter et au nerf moteur en aval de se relâcher. Ce mécanisme correspond à l’onde péristaltique. Si le bol alimentaire reste bloqué on peut observer une deuxième onde péristaltique à son niveau. Il existe différents symptômes oesophagiens : éructation (rot), pyrosis, régurgitation, dysphagie, sialorrhée (production de salive). Il peux y avoir des manifestations extra-digestive : ORL, cardiaque, pulmonaire. Les différentes maladies de l’œsophage sont : RGO, hernie hiatale par glissement ou par roulement, tumeur épidermoïde (1/3 sup) et adénocarcinome (1/3 inf), achalasie (trouble moteur), oesophagite, spasme oesophagien. XIV. Imagerie sectionnelle du médiastin en TDM-IRM : axiales par T2,T4,T5,T8,T10,T12 1. Coupe T2 : 2. Coupe T4 : 3. Coupe T5 : 4. Coupe T8 : 5. Coupe T10 :
