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Validación de una escala de detección breve para praxias gestuales

revue neurologique 165 (2009) 560–567
Mémoire
Validation d’une batterie brève d’évaluation des praxies
gestuelles pour consultation Mémoire. Évaluation chez 419
témoins, 127 patients atteints de troubles cognitifs légers et
320 patients atteints d’une démence
Validation of a brief screening scale evaluating praxic abilities
for use in memory clinics. Evaluation in 419 controls, 127 mild
cognitive impairment and 320 demented patients
F. Mahieux-Laurent a,*, C. Fabre c, E. Galbrun b, A. Dubrulle d, C. Moroni e,
groupe de réflexion sur les praxies du CMRR Île-de-France Sud1
a
CEGAP, hôpital Charles-Foix, AP–HP, 7, avenue de la République, 94205 Ivry-sur-Seine cedex, France
Service de gérontologie 2, centre hospitalier Émile-Roux, AP–HP, Limeil Brevannes, France
c
Service B2, hôpital Dupuytren, AP–HP, Draveil, France
d
Consultation Mémoire, centre hospitalier gériatrique du Mont d’Or, Albigny-sur-Saône, France
e
Jeune équipe 2497 « neuropsychologie et cognition auditive », université Nord-de-France, Villeneuve-d’Ascq, France
b
info article
r é s u m é
Historique de l’article :
Introduction. – L’objectif de ce travail était de construire une batterie brève d’évaluation des
Reçu le 7 juillet 2008
praxies gestuelles, pour utilisation en consultation Mémoire et d’en établir des normes.
Reçu sous la forme révisée le
Patients et méthodes. – La batterie comprend trois dimensions différentes : exécution sur
4 septembre 2008
commande verbale de gestes symboliques (cinq gestes), de mimes d’action (cinq gestes) et
Accepté le 17 novembre 2008
imitation de gestes abstraits (huit gestes). Des normes ont été établies à partir de 419 sujets
Disponible sur Internet le
normaux. La comparaison des performances de ces normaux avec les résultats obtenus
15 janvier 2009
chez 320 patients atteints de démence a permis d’évaluer leurs sensibilité et spécificité. Un
groupe de 127 patients atteints de troubles cognitifs légers a également été étudié.
Mots clés :
Résultats. – Des valeurs seuils ont été proposées pour chaque dimension, basées sur les
Démence
valeurs du cinquième percentile observé dans trois classes d’âge et trois groupes de niveau
Critères diagnostiques
culturel. La spécificité des normes établies était élevée pour les trois dimensions. La
Évaluation neuropsychologique
sensibilité, en revanche, était faible, la plus importante étant observée pour l’imitation
Apraxie
de gestes abstraits, suivie des mimes d’action et des gestes symboliques. Dans les trois
Normes
dimensions, le groupe de patients atteints d’un trouble cognitif léger présentait une
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (F. Mahieux-Laurent).
1
Membres du groupe de réflexion sur les praxies du Centre mémoire de ressources et de recherche Île-de-France Sud : B. Dieudonne,
A. Dubrulle, C. Fabre, D. Feteanu, N. Gabalda, E. Galbrun, L. Guillermo, L. Lacoste, G. Maitrel, F. Mahieux, B. Passaquet, A. Prezlowska. Ce
test est présenté sur le site du groupe de réflexion sur les évaluations cognitives (Greco) : http://www.sf-neuro.org/index1.php3?pageID=sfn_greco.
0035-3787/$ – see front matter # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.neurol.2008.11.016
revue neurologique 165 (2009) 560–567
561
Keywords:
fréquence de scores inférieurs aux normes, intermédiaire entre les sujets normaux et les
Dementia
patients déments.
Diagnostic criteria
Conclusion. – L’instrument proposé correspond bien aux buts initiaux de brièveté et de haute
Neuropsychological assessment
spécificité. Il peut être utilement employé en consultation Mémoire pour déterminer la
Apraxia
présence du critère « apraxie » du diagnostic de démence et donc y contribuer, à côté des
Norms
autres éléments de l’examen clinique et neuropsychologique.
# 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
abstract
Introduction. – The aim of this study was to build a brief clinical scale evaluating praxic
abilities of the upper limbs for use in memory clinics and to produce norms.
Patients and methods. – The scale includes three subtests: symbolic gestures (five gestures),
pantomimes (five gestures) and imitation of meaningless gestures (eight gestures). Data
were collected in a sample of 419 normal subjects. Sensitivity and specificity were established from their comparison to data collected from 320 demented patients. A group of 127
patients with mild cognitive impairment was also studied.
Results. – Cut-off scores were proposed based on the fifth percentile observed in three
classes of age and three levels of education. The specificity was high. Sensitivity was higher
for imitation of meaningless gestures than for pantomimes and the least for symbolic
gestures. The group of patients with mild cognitive impairment was half-way between
demented patients and normal subjects.
Conclusion. – The proposed scale meets its initial aims of brevity and high specificity. It can
easily be used in memory clinics and identifies apraxia in dementia patients. It therefore
usefully contributes to clinical diagnosis.
# 2008 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1.
Introduction
Le diagnostic de maladie d’Alzheimer (MA), comme celui des
autres démences, repose toujours, à ce jour, sur le recueil d’un
ensemble de critères purement cliniques (McKhann et al., 1984 ;
American Psychiatric Association, 2000), même si les évaluations paracliniques entrent de plus en plus en ligne de compte
(Dubois et al., 2007). Outre le critère fondamental que constitue
le trouble mnésique, la présence d’un autre trouble cognitif est
indispensable au diagnostic. À côté de l’aphasie, des agnosies et
des troubles des fonctions exécutives, figure spécifiquement
l’apraxie définie comme une « altération de la capacité à réaliser
une activité motrice, malgré la préservation des capacités
motrices, des fonctions sensorielles et une bonne compréhension des consignes » (American Psychiatric Association, 2000).
Pour autant, l’examen des praxies gestuelles est encore
trop souvent négligé ou réalisé dans le plus grand empirisme
et varie d’un observateur à l’autre. Une des raisons majeures
de ce fait tient à l’absence d’instrument d’évaluation standardisé, permettant la comparaison à des sujets normaux.
L’évolution actuelle de la recherche en neuropsychologie tend
surtout vers l’élaboration de batteries « compréhensives »
longues et détaillées (LeGall et al., 1994 ; Peigneux et
VanDerLinden, 2000), visant à individualiser les différentes
composantes du trouble, en référence aux hypothèses
théoriques du moment. Ces batteries, pour intéressantes
qu’elles soient dans le cas de protocoles de recherche autour
de cas (ou de séries de cas) cliniques particuliers, sont
inapplicables lors d’une consultation Mémoire où l’ensemble
des capacités cognitives doit être évalué dans un but
diagnostique et en préservant autant que possible l’unité de
temps et de lieu.
Dans ce contexte, il est essentiel, pour le clinicien, de
disposer de données normatives qui permettent de situer les
performances du patient par rapport à celles de sujets
normaux, afin de déterminer si sa performance individuelle
est à l’intérieur ou non des limites des normes de référence.
Ces normes doivent être établies à partir d’un échantillon le
plus représentatif possible de la population générale et surtout
suffisamment détaillé pour tenir compte de la variabilité
interindividuelle, les facteurs de variabilité les plus classiques
étant l’âge et le niveau d’étude.
Ces normes doivent, enfin, pour un outil clinique être
d’utilisation la plus simple possible et leur analyse ne doit pas
requérir plus de temps que la passation elle-même.
Ces données normatives peuvent également permettre
d’orienter à meilleur escient le patient vers une évaluation
neuropsychologique spécifique et plus détaillée, en cas de
besoin.
2.
Méthodes
2.1.
Batterie d’évaluation
Sur le plan méthodologique, la batterie que nous présentons
vise à évaluer de façon la plus concise possible, différentes
dimensions des capacités gestuelles, en dehors de toute
référence à un modèle théorique spécifique et en évitant,
autant que possible, les confusions terminologiques.
562
revue neurologique 165 (2009) 560–567
Fig. 1 – Gestes sans signification.
Meaningless gestures.
Nous avons sélectionné, à partir des batteries publiées et de
notre expérience clinique, les gestes dont l’interprétation
présentait le moins d’ambiguı̈té comme correct ou non. Cela
éliminait, par exemple, les gestes séquentiels. Ont également
été éliminés les gestes supposant des consignes longues et/ou
complexes, afin d’éviter les biais liés à des troubles attentionnels ou de compréhension. Pour les mimes d’action, ont
été éliminés également les gestes pour lesquels l’objet réel est
trop souvent ou facilement disponible (lunettes), ceux pour
lesquels l’assimilation du corps à l’objet est la norme
(téléphone, ciseaux) ou ceux pour lesquels l’imprécision est
trop fréquente.
Une évaluation préalable, sur une batterie pilote, a
également éliminé tous les gestes trop « simples », réussis
par un trop grand nombre de patients et diminuant donc la
sensibilité de l’instrument « applaudir, marionnettes », les
gestes trop marqués culturellement « prière » ou pouvant
susciter plusieurs réponses différentes « dormir ».
Aucun recueil ni analyse des types d’erreur n’était prévu. La
cotation devait pouvoir être simple et aisément transmissible,
sans formation longue spécifique.
Seuls des gestes des membres supérieurs ont été explorés.
Trois dimensions ont été retenues :
l’exécution sur commande verbale de cinq gestes symboliques (pouvant également être dits : conventionnels,
iconiques, imagés) : « chut », « ça sent mauvais », « salut
militaire », « il est fou », « envoyer un baiser » ;
l’exécution sur commande verbale de cinq mimes d’action
(pouvant également être appelés : pantomimes, utilisation
d’objets sans objets) : planter un clou avec un marteau,
déchirer une feuille, allumer une allumette, se peigner avec
un peigne, boire un verre ;
l’imitation de huit gestes abstraits (pouvant également être
appelés : arbitraires, sans signification) : paume droite sur la
joue droite (IpsiD), dos de la main droite sur la joue gauche
(controD), paume gauche sur la joue gauche (IpsiG), dos de la
main gauche sur la joue droite (controG), main gauche
faisant des cornes avec les doigts II–V et main droite à plat
(cornes), papillon, losange avec les doigts II–III mains
inversées (losange), double anneau. Ces gestes sont montrés
sur la Fig. 1.
Les consignes de passation et le mode de cotation sont
présentés en Annexe A (et sur le site du Greco). La passation,
consignes incluses, ne nécessite que quatre minutes.
2.2.
Population d’étude
Trois populations ont été étudiées : un groupe de sujets
normaux, un groupe de patients atteints de démences et un
groupe de patients correspondant aux critères du trouble
cognitif léger (Petersen, 2004 ; Windblad et al., 2004), recrutés
dans les consultations Mémoire impliquées dans ce travail.
Pour les sujets normaux, les données provenaient d’un
questionnaire standardisé précisant les caractéristiques
sociodémographiques (âge, sexe, latéralité, niveau culturel)
et l’état de santé (antécédents médicochirurgicaux, traitements, déficience visuelle ou auditive). Un MMS (Folstein et al.,
1975) a été pratiqué. Tous vivaient à domicile. Aucun ne
souffrait de pathologie neurologique chronique ou de déficit
sensoriel pouvant perturber l’évaluation.
Pour les patients, les données comprenaient un recueil des
caractéristiques sociodémographiques (âge, sexe, latéralité,
niveau culturel), leur MMS et le diagnostic établi suivant les
critères usuels en consultation Mémoire. Ces données ont été
recueillies pour les patients atteints de troubles cognitifs
légers (MCI) (Petersen, 2004 ; Windblad et al., 2004) et les
patients déments. Ces derniers étaient répartis en trois
groupes étiologiques : MA probable (McKhann et al., 1984),
démences vasculaires (DV) ou mixtes (American Psychiatric
Association, 2000) et démences avec corps de Lewy (DCL)
(McKeith et al., 2005).
2.3.
Analyse des données
2.3.1.
Sujets normaux
Le niveau d’étude a été considéré selon trois classes :
563
revue neurologique 165 (2009) 560–567
le certificat d’étude primaire (CEP) ou moins (niveau bas) ;
le brevet, CAP et équivalent d’études secondaires (niveau
moyen) ;
le baccalauréat et études supérieures (haut niveau).
L’âge a été considéré selon trois classes :
moins de 65 ans ;
65 à 74 ans ;
75 ans et plus.
Les indices statistiques, comme la moyenne et l’écart-type
sont adaptés aux tests neuropsychologiques fournissant des
scores continus et répondant à une loi normale. En cas de
distribution non paramétrique, on considère plutôt les
quantiles de distribution, définissant la proportion de sujets
se trouvant au-dessus ou au-dessous d’une valeur. Traditionnellement, le score du cinquième percentile, c’est-à-dire la
valeur pour laquelle 5 % des observations sont plus faibles et
95 % plus élevées, est considéré, en neuropsychologie, comme
la limite de normalité, (Mitrushina et al., 1998 ; Lezak et al.,
2004). Le cinquième percentile et la médiane ont été déterminés
pour chaque dimension d’exécution de gestes.
Les corrélations entre les trois différentes dimensions, de
même qu’entre elles et le MMS, ont été calculées par le test non
paramétrique de Spearman.
2.3.2.
Sujets normaux
N (%)
Âge (années)
< 65
65–74
75
124 (29,6 %)
152 (36,3 %)
143 (34,1 %)
Niveau culturel
CEP ou moins
CAP-brevet
Bac ou plus
173 (41,3 %)
119 (28,4 %)
127 (30,3 %)
Patients
N
Âge
%F
MMS
MA
DV & mixtes
DCL
MCI
242
54
24
127
80,2 (57–96)
80,5 (64–89)
83,5 (72–91)
76,4 (55–92)
68,9
78,1
63,6
56,4
19,4 (2–29)
21,2 (9–30)
21,5 (9–28)
25,7 (15–30)
CEP : certificat d’études primaries ; CAP : certificat d’aptitude
professionnelle ; MA : maladie d’Alzheimer ; DV : démences
vasculaires ; DCL : démences avec corps de Lewy ; MCI : trouble
cognitif léger.
(242 MA, 54 DV, 24 DCL et 127 MCI). Leurs caractéristiques
générales sont indiquées dans le Tableau 1.
L’ensemble de la batterie a été complété par la totalité des
sujets normaux.
Patients
Le nombre de patients ayant un score inférieur au cinquième
centile des sujets normaux a été établi en outre, pour chaque
groupe pathologique et d’autre part, pour l’ensemble des
pathologies démentielles à l’exclusion du MCI. L’analyse des
scores des patients atteints de démence et des sujets normaux
a permis d’établir la sensibilité (probabilité d’avoir un score en
dessous du seuil lorsque le sujet est dément) et la spécificité
(probabilité d’avoir un score au-dessus du seuil lorsque le sujet
n’est pas dément).
Les valeurs prédictives positive et négative n’ont pas été
calculées pour trois raisons. Premièrement, notre population de sujets témoins n’est pas représentative de
l’ensemble de la population française (toutes les tranches
d’âge ne sont pas représentées). Deuxièmement, le rapport
entre le nombre de sujets témoins et le nombre de patients
n’est pas celui de la population générale. Enfin, le diagnostic
de démence ne repose en aucun cas sur un argument
unique, mais sur un ensemble de critères à rechercher
séparément.
Dans le groupe de patients répondant aux critères du MCI,
nous avons calculé la fréquence des scores au-dessous des
normes précédemment définies.
L’analyse des données a été réalisée avec le logiciel SPSS
version 16.0 (SPSS Inc. 2008).
3.
Tableau 1 – Caractéristiques générales de la population
d’étude.
General characteristics of the population.
Résultats
Les normes ont été calculées sur un échantillon de 419 sujets,
d’âge moyen 68,8 ans (extrêmes 21–99) ayant un score moyen
au MMS de 28,5 (extrêmes 21–30). Il y avait 287 femmes
(68,5 %). Quatre cent quarante-sept patients ont été inclus
3.1.
Gestes symboliques
Pour les gestes symboliques, les données normatives sont
présentées dans le Tableau 2. Les scores étaient très stables
dans presque tous les groupes, sans influence claire du niveau
culturel ni de l’âge. Le cinquième percentile était identique pour
Tableau 2 – Résultats obtenus chez les sujets normaux,
pour les gestes symboliques, en fonction de l’âge et du
niveau d’étude (score/5).
Results of the normal subjects for symbolic gestures according to age and educational level.
Âge
Niveau d’étude
Bas
Moyen
Haut
Ensemble
Moins de 65 ans
n
5e percentile
Médiane
39
4
5
32
3
5
53
4
5
124
4
5
65–74 ans
n
5e percentile
Médiane
79
4
5
45
4
5
34
4,7
5
152
4
5
75 ans et plus
n
5e percentile
Médiane
61
4
5
42
4
5
40
4
5
143
4
5
Ensemble
n
5e percentile
Médiane
173
4
5
119
4
5
127
4
5
419
4
5
564
revue neurologique 165 (2009) 560–567
les hommes et les femmes, ainsi que pour les sujets droitiers et
gauchers. On peut donc proposer que les performances étaient
« hors norme » lorsque plus de quatre gestes sur cinq étaient
mal exécutés (score de 4/5).
Ce subtest a été réalisé par 379 patients, soit 84,8 % d’entre
eux. Les scores étaient inférieurs à 4/5 chez 17,8 % (IC :12,5–
23,1) des MA ; 23,8 % (IC :10,9–36,7) des DV et mixtes ; 8,3 % (IC :
0–19,3) des DCL et 6,0 % (IC : 1,7–10,3) des MCI.
Pour ce score seuil de 4/5, chez les patients atteints de
démence, la sensibilité était de 17,9 % et la spécificité est de
98,8 %.
Le pourcentage de non-réussite de l’exécution de chaque
geste symbolique, chez les sujets normaux était, par ordre
décroissant de : 6,4 % pour « chut » ; 2,9 % pour « sent mauvais » ;
1,4 % pour « salut militaire » ; 1 % pour « fou » et 0,5 % pour
« envoyer un baiser ». Chez les patients, la hiérarchisation des
difficultés était sensiblement identique à celle observée chez les
sujets normaux, avec un pourcentage de non-réussite à chaque
geste symbolique, par ordre décroissant, de : 26,9 % pour
« chut » ; 14,5 % pour « sent mauvais » ; 9,5 % pour « fou » ; 6,1 %
pour « envoyer un baiser » et 4,0 % pour « salut militaire ».
Ce subtest a été réalisé par 443 patients, soit 99,1 %. Les
scores étaient inférieurs à 8/10 chez 27,9 % (IC : 22,2–33,6) des
MA, 44,2 % (IC : 30,7–57,7) des DV et mixtes, 20,8 % (IC : 4,6–37,0)
des DCL et 9,4 % (IC : 4,3–14,5) des MCI.
Pour ce score seuil de 8/10, chez les patients atteints de
démence la sensibilité était de 30,1 % et la spécificité de 98,1 %.
Le pourcentage de sujets ne réussissant pas parfaitement
chaque mime d’action était, par ordre décroissant de : 10,3 %
pour « allumette » ; 5,3 % pour « planter un clou » ; 4,5 % pour
« boire » ; 2,4% pour « déchirer » et 2,2 % pour « se peigner ».
Chez les patients, la hiérarchisation des difficultés était
sensiblement analogue à celle observée chez les sujets
normaux, avec un pourcentage de non-réussite à chaque
mime d’action, par ordre décroissant de : 42,2 % pour
« allumette » ; 29,9 % pour « planter un clou » ; 22,2 % pour
« déchirer » ; 16,8 % pour « boire » et 14,3 % pour « se peigner ».
3.3.
Gestes abstraits
Pour les mimes d’action, les données obtenues chez les sujets
normaux sont présentées dans le Tableau 3. Les scores étaient
relativement stables dans les différents groupes, sans effet net
du niveau culturel ni de l’âge. Le cinquième percentile était
similaire pour les hommes et les femmes, ainsi que pour les
sujets droitiers et gauchers. Pour privilégier la simplicité de
cotation, en dépit de quelques variations entre les groupes, on
peut proposer que les performances soient considérées
comme « hors normes » lorsque le sujet obtient un score
inférieur à 8/10.
Pour les gestes abstraits, de nombreux sujets, même jeunes et
de haut niveau culturel, avaient tendance à reproduire le geste
« en miroir » (en intervertissant droite et gauche). Cependant,
la remarque « est-ce bien la même main que moi ? » suffisait,
dans la majorité des cas, à obtenir un geste conforme. Il a donc
été décidé de ne pas retenir ce premier geste comme erroné,
s’il était corrigé par le rappel verbal de la consigne.
Les résultats obtenus chez les sujets normaux sont
présentés dans le Tableau 4. Les scores étaient plus dispersés
que pour les sous-tests précédents. L’effet de l’âge et du niveau
d’étude n’était sensible que dans les deux groupes extrêmes :
les scores étant les plus bas chez les sujets à la fois les plus
âgés et de plus faible niveau culturel et les meilleurs scores
étant dans le groupe des sujets à la fois les plus jeunes et de
plus haut niveau culturel. D’une manière générale, les sujets
Tableau 3 – Résultats obtenus chez les sujets normaux
pour les mimes d’action, en fonction de l’âge et du
niveau d’étude (score/10).
Results of the normal subjects for pantomimes according to
age and educational level.
Tableau 4 – Résultats obtenus chez les sujets normaux
pour les gestes abstraits, en fonction de l’âge et du
niveau d’étude (score/8).
Results of the normal subjects for meaningless gestures
according to age and educational level.
Âge
Âge
3.2.
Mimes d’action
Niveau d’étude
Niveau d’étude
Bas
Moyen
Haut
Ensemble
Moins de 65 ans
n
5e percentile
Médiane
39
7
8
32
6
8
53
7,7
8
124
7
8
152
8
10
65–74 ans
n
5e percentile
Médiane
73
6,7
8
45
5,3
8
34
5,8
8
152
6
8
40
8,1
10
143
8
10
75 ans et plus
n
5e percentile
Médiane
61
5
8
42
6
8
40
7
8
143
5
8
127
9
10
419
Ensemble
n
5e percentile
Médiane
172
5
8
119
6
8
127
7
8
419
6
8
Bas
Moyen
Haut
Ensemble
Moins de 65 ans
n
5e percentile
Médiane
39
8
10
32
7,65
10
53
9
10
124
9
10
65–74 ans
n
5e percentile
Médiane
73
8
10
45
9
10
34
7,7
10
75 ans et plus
n
5e percentile
Médiane
61
7,1
10
42
8
10
Ensemble
n
5e percentile
Médiane
173
8
10
119
8,5
10
10
revue neurologique 165 (2009) 560–567
gauchers avaient plus de difficultés que les sujets droitiers,
particulièrement les sujets des deux groupes les plus âgés,
pour lesquels le cinquième percentile était au score de 5/8, alors
qu’il était de 6/8 pour les droitiers. On notera qu’il existait une
différence statistiquement significative ( p < 0,01), au test de
Khi2, entre droitiers et gauchers pour les deux gestes
monomanuels droits (paume de la main droite sur la joue
droite et dos de la main droite sur la joue gauche).
Dans une perspective clinique, afin de respecter les
observations effectuées chez les sujets normaux, en prenant
en compte le caractère personnel de chaque évaluation, on
peut proposer que les performances soient considérées
comme « anormales » pour un score inférieur à 7/8 pour les
patients de moins de 65 ans et 6/8 pour les patients de
plus de 65 ans. On recommandera la prise en compte de
la gaucherie, surtout chez les patients de petit niveau
culturel pour lesquels une erreur supplémentaire peut être
tolérée.
Quatre cent quarante-trois patients soit 99,1 % ont passé ce
sous-test. Les scores étaient inférieurs à la norme sus-définie
chez 42,3 % (IC : 36,0–48,6) des MA ; 37 % (IC : 24,1–49,9) des DV
et mixtes ; 45,8 % (25,7–65,6) des DCL et 14,0 % (IC : 7,9–20,1) des
MCI.
Pour ce seuil, la sensibilité était de 41,6 % et la spécificité de
96,7 %.
Le pourcentage de non-réussite des sujets normaux à
chaque geste abstrait était, par ordre décroissant de : 10 % pour
« losange » ; 5 % pour « papillon » ; 4,8 % pour « contro gauche » ;
3,6 % pour « contro droit » ; 1,2 % pour « ipsi gauche » ; 1,2 %
pour « cornes » ; 1,2 % pour « double anneau » et 0,2 % pour
« ipsi droit ».
Le pourcentage de non-réussite des patients à chaque geste
abstrait était, par ordre décroissant de : 49,2 % pour
« losange » ; 40,4 % pour « papillon » ; 34,6 % pour « contro
gauche » ; 30,8 % pour « contro droit » ; 24,5 % pour « cornes » ;
11,6 % pour « double anneau » ; 11,3 % pour « ipsi gauche » et
5,0 % pour « ipsi droit ».
Chez les sujets normaux, les trois dimensions de la batterie
étaient faiblement, mais significativement intercorrélées, surtout les mimes d’action avec les gestes abstraits (rho de
Spearman = 0,32 ; p < 0,001) et à un moindre degré les
mimes d’actions avec les gestes symboliques (rho de
Spearman = 0,15 ; p < 0,01) et les gestes symboliques avec les
gestes abstraits (rho de Spearman = 0,11 ; p < 0,05). Seuls les
mimes d’action étaient significativement corrélés avec le MMS
(rho de Spearman = 0,13 ; p < 0,01). Par ailleurs, la fréquence des
scores inférieurs à la norme avait tendance à croı̂tre avec la
sévérité de la maladie, évaluée par le MMS (Tableau 5).
Tableau 5 – Fréquence des scores inférieurs aux normes,
chez les patients, selon le score du MMS.
Frequency of abnormal praxic scores in patients, according to
MMS scores.
MMS 23
Gestes symboliques (%)
Mimes d’action (%)
Gestes abstraits (%)
8,0
14,4
14,7
MMS =
22 15
13,2
26,2
40,0
MMS 14
42,8
52,9
75,9
565
Une mention particulière doit être faite pour un geste non
retenu : le pied-de-nez. Ce geste est utilisé de façon empirique
par tous les cliniciens interrogés. Son étude a démontré d’une
part, la force de sa base culturelle (aucune personne non
francophone d’origine ne le connaissait, en tout cas sous ce
nom), mais aussi son caractère daté : les plus jeunes ne le
connaissaient pas dans 19,4 % des cas. Enfin, s’il n’était pas
connu et pas réussi par 8,5 % des sujets normaux, il était connu
et réussi par 84,8 % des patients et manquait donc de
sensibilité. Pour toutes ces raisons, il n’a pas été retenu dans
la version définitive.
4.
Discussion
L’objectif de notre groupe de travail était de construire une
batterie d’évaluation des praxies gestuelles des membres
supérieurs, rapide, donc utilisable dans le cadre d’une
consultation Mémoire, en plus des évaluations standards de
telles consultations et d’en proposer des normes.
L’instrument proposé ici comporte trois dimensions
évaluées séparément et successivement. Sa passation totale
dure quatre minutes, ce qui permet facilement de l’inclure
dans une consultation clinique. L’application à un groupe
large de sujets normaux, répartis en différentes classes d’âge
et de niveau culturel a permis de proposer des seuils simples,
au moins pour les deux premières dimensions.
Nous n’avons pas observé de différence selon le sexe et le
niveau culturel, à l’opposé de ce qui est rapporté pour les
autres capacités cognitives (Lechevallier-Michel et al., 2004 ;
Beeri et al., 2006). On peut formuler l’hypothèse que les
praxies gestuelles, telles qu’elles sont évaluées dans cet
instrument, requièrent des capacités cognitives élémentaires, qui ne sont pas modifiées par les apprentissages
didactiques et culturels.
En revanche, les gauchers avaient un peu plus de difficultés
que les droitiers, pour certains gestes, particulièrement chez
les sujets de petit niveau culturel. Roy (1996) avait déjà observé
que les performances à la main non dominante étaient en
général qualitativement inférieures à celles de la main
dominante. On peut mettre cette observation en parallèle
avec le fait que les épreuves monomanuelles gauches étaient
moins souvent réussies que les épreuves monomanuelles
droites, sauf pour les gauchers.
Les trois sous-tests étaient corrélés entre eux, mais
relativement faiblement, ce qui permet de supposer qu’ils
explorent bien des dimensions différentes des capacités
gestuelles et donc, qu’ils sont complémentaires.
L’application de l’instrument à des groupes de patients
atteints de différentes formes de démence a permis de
déterminer des indices de sensibilité et spécificité. Les seuils
proposés pour chaque dimension ont fait preuve d’une
spécificité élevée, ce qui est essentiel pour le diagnostic de
pathologies aussi graves, en limitant au maximum les faux
positifs. La sensibilité était moyenne, ce qui est d’une part,
secondaire à la haute spécificité, mais d’autre part, à une
relative préservation des capacités praxiques aux stades
initiaux des démences (Ska, 2004). Les sensibilités des trois
dimensions étaient différentes. On note particulièrement la
meilleure sensibilité de l’imitation de gestes abstraits.
566
revue neurologique 165 (2009) 560–567
L’augmentation de la fréquence des scores pathologiques
avec la sévérité de l’atteinte cognitive de la maladie, telle
qu’évaluée par le MMS est en faveur d’une apparition et/ou
d’une aggravation progressive avec l’évolution de la maladie,
ce qui avait déjà été signalé (Ska, 2004) et correspond à
l’observation empirique des patients et à la détérioration
progressive de l’autonomie.
Les différences observées dans la prévalence des scores
pathologiques dans les différentes formes de démence ne
peuvent être discutées valablement, compte tenu de la petite
taille de certains groupes pathologiques. Elles mériteraient
certainement d’être étudiées de façon plus exhaustive. Une
apparition plus précoce de troubles praxiques dans certains
groupes pathologiques auraient un grand intérêt diagnostique. De plus, l’observation de ce type de trouble dans des
pathologies aux localisations et mécanismes très différents,
pourrait ouvrir la voie à des réflexions plus théoriques.
Cependant, une telle comparaison n’aurait de sens que pour
comprendre les mécanismes à l’œuvre. Dans cette optique,
une analyse qualitative détaillée, plutôt que purement
quantitative s’imposerait. L’outil que nous proposons ici ne
vise qu’à mettre en évidence l’existence d’un trouble neuropsychologique, indépendamment de la pathologie causale.
Le groupe de patients répondant aux critères du trouble
cognitif léger (Petersen, 2004 ; Windblad et al., 2004) présentait
une fréquence de scores pathologiques intermédiaire entre les
sujets normaux et les patients déments. Cela est parfaitement
cohérent avec les autres troubles cognitifs observés dans ce
cadre. Les gestes symboliques semblent bien préservés,
puisque le nombre de patients ayant un score pathologique
(6 %) était à peine supérieur à celui des sujets normaux. En
revanche, les mimes d’action (9,4 %) et l’imitation de gestes
abstraits (14 %) étaient plus souvent perturbés. L’existence
d’un score pathologique à cette batterie doit faire discuter le
classement du patient en « trouble cognitif léger
multidomaine » plutôt qu’en trouble amnésique pur ou
« simple domaine non amnésique » (Petersen, 2004 ; Windblad
et al., 2004). Il reste à déterminer si l’observation d’un score
pathologique à la batterie proposée est ou non prédictive de
l’évolution ultérieure de ces patients.
Les seuils pathologiques proposés ne doivent évidemment pas être utilisés comme des valeurs seuils strictes,
mais être interprétés, dans une démarche clinique, en
fonction de l’histoire personnelle du patient, de ses antécédents pathologiques, de ses performances à l’ensemble des
évaluations effectuées et du contexte dans lequel tout cela
est administré. Le jugement clinique est tout particulièrement important pour comprendre les erreurs commises,
notamment chez les gauchers et les patients à la fois les plus
âgés et de plus petit niveau culturel. Si un score pathologique
à une dimension de cette batterie remplit un des critères de
démence, il n’est en aucun cas indispensable, ni ne permet le
diagnostic à lui seul.
En conclusion, la batterie proposée répond aux prérequis
initiaux de rapidité et de bonne spécificité. Elle peut ainsi
contribuer à l’établissement du diagnostic de démence dans le
cadre des critères cliniques internationaux. Elle peut également contribuer potentiellement à la réflexion autour des
facteurs prédictifs de conversion à la démence chez les
patients ayant un trouble cognitif léger.
Annexe A. Batterie brève d’évaluation des praxies gestuelles.
Praxies gestuelles symboliques
CONSIGNE :
Dire: « Montrez-moi comment vous faites avec la main (le doigt) pour. . . »
Faire un salut militaire (français) :
Demander le silence : « Chut ! » : mauvais/bon
Montrer que ça sent mauvais (ça pue) : mauvais/bon
Dire que quelqu’un est fou : mauvais/bon
Envoyer un baiser : mauvais/bon
NOTATION :
Le geste est considéré comme bon, s’il est globalement reconnaissable par un observateur extérieur ; score total :
Praxies gestuelles mimes d’action
CONSIGNE :
Dire: « Imaginez que vous tenez dans la main un. . .., montrez-moi le geste que vous faites pour. . . » ; on peut préciser :
« Voilà un (faire semblant de donner l’objet), montrez-moi le geste que vous faites pour . . . » en cas d’assimilation
du corps à l’objet, on peut rappeler la consigne initiale ou dire : « Montrez-moi comment vous tenez le. . . ? »
Normal = 2 ; assimilation persistante du corps à l’objet d’un côté = 1 ; mauvais geste ou assimilation du corps
à l’objet bimanuelle = 0
Planter un clou avec un marteau:
Déchirer en deux une feuille de papier :
Allumer une allumette :
Vous peigner les cheveux avec un peigne :
Boire un verre :
NOTATION :
Le geste est considéré comme bon, s’il est globalement reconnaissable par un observateur extérieur,
les mains laissant la place pour l’objet imaginaire (score unitaire de 2). En cas d’assimilation du corps à
l’objet pour une seule main ou de geste imparfait mais reconnaissable, score de 1, si le geste n’est pas
reconnaissable ou qu’il y a assimilation bimanuelle, score unitaire de 0 ; score total :
0/1
0/1
0/1
0/1
0/1
/5
0/1/2
0/1/2
0/1/2
0/1/2
0/1/2
/10
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Annexe A ( Suite )
Gestes abstraits
CONSIGNE :
Dire: « Je vais vous demander de faire exactement le même geste que moi, avec la même main que moi, c’est-à-dire
avec votre main droite si je le fais de la main droite et avec votre main gauche, si je le fais de la main gauche ».
Le geste doit être maintenu jusqu’à ce que le patient l’ait reproduit ou qu’il soit évident qu’il ne
peut y arriver. En cas d’erreur « en miroir » demander « Êtes-vous bien sûr ? Est-ce la même main que moi ? »
Les mains doivent revenir sur la table entre chaque geste. Les gestes sont montrés sur la Fig. 1.
On peut éventuellement (papillon, double anneau), montrer la dynamique du geste.
Paume de la main droite sur la joue droite
Dos de la main droite sur la joue controlatérale gauche:
Paume de la main gauche sur la joue gauche
Dos de la main gauche sur la joue controlatérale gauche :
Mains sur la table, droite à plat, gauche faisant les cornes des doigts II–V :
Papillon :
Losange II–III (mains inversées, perpendiculaire à la table : en l’air et pas à plat) :
Double anneau :
NOTATION :
Le geste est bon si le patient finit par le faire correctement, même après rappel de la consigne.
r é f é r e n c e s
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