Étude de la fonction ventriculaire : Angioscintigraphie cavitaire

Étude de la fonction ventriculaire : Angioscintigraphie cavitaire
Ou Angioscintigraphie
Ou Ventriculographie isotopique
Introduction :
C’est un examen de réalisation simple et d’une excellence reproductibilité, Elle occupe une place de
choix parmi les méthodes non invasives pour l’exploration de la fonction ventriculaire, donnant accès de
façon simple et répétitive aux principaux paramètres ventriculaires tels que la fraction d’éjection et la
cinétique pariétale régionale.
Principe :
Le principe repose sur le marquage des globules rouges sanguins du patient afin de rendre radioactif le
compartiment vasculaire. L’étude des variations temporelles de la radioactivité dans les cavités
cardiaques à l’aide d’une gamma caméra permet d’obtenir des informations quantitatives et qualitatives
sur les paramètres ventriculaires. L’acquisition des données peut se faire dans les secondes suivant
l’injection (premier passage) ou à l’équilibre
Radiopharmaceutique :
Les radiotraceurs le plus couramment utilisés sont l’albumine humaine ou les globules rouges marquées
par 99mTc
Propriété physique de Tc99m…
Marquage des hématies :
Le marquage in vivo : plus simple
Le marquage des hématies par le Tc99m est effectué en présence de pyrophosphate stanneux qui
agissent comme agent réducteurs ils ont la propriété chimique de sensibiliser la paroi des globules rouge
à « piéger » facilement le technétium qui est ainsi réduit et reste en intracellulaire en se liant a
l’hémoglobine formant un complexe radioactif se distribuant uniquement dans le secteur vasculaire.
On injecte 30 minutes avant l’examen un mélange de pyrophosphate et de sérum physiologique
(1-1.5ml), Au moment de l’examen, on injecte du technétium (20mci soit 740MBq) qui se fixe
préférentiellement sur la paroi des globules rouge.
C’est le marquage idéal on cas de situation d’urgence, mais la présence de Tc libre peut générer une
activité intestinale.
Le marquage « modifié in vivo » in vivo /in vitro : apparait comme la méthode de choix :
30 min après l’administration du pyrophosphate, on prélève 6ml de sang et cet échantillon est mise en
incubation pendant 15min avec le Tc 99m.
Le marquage in vitro : plus long, peu utilisé.
Prélèvement du sang
Marquage au labo
Ré injection

Marquage du plasma : Macro agrégats d’albumine humaine marqués au Tc99m
VASCULOCIS®: Poudre pour solution injectable Flacon multidose de 15 ml, utilisé après reconstitution
avec une solution injectable de pertechnétate de sodium
L’albumine est marquée au technétium puis injectée par voie IV, reste dans le compartiment vasculaire.
On assiste rapidement à une diffusion extracellulaire du mélange, ainsi qu’à une dégradation d’environ
8% par heure.
Les conséquences sont un bruit de fond important et une moins bonne stabilité de ce marquage IN
VITRO.
Posologie: pour la ventriculographie, on injecte 200 à 1000 MBq par voie intraveineuse.
Après 15 à 20 minutes de préparation du produit, l’enregistrement peut débuter immédiatement après
l’injection.
Indications :
La ventriculographie isotopique peut être utilisée :
 Chez les patients sous chimiothérapie pour la détection des signes pré cliniques de la cardiotoxicité.
 Dans le cas des valvulopathies, pour estimer la fraction d’éjection,
 Dans la maladie coronaire pour l’évaluation et le suivi du traitement de l’infarctus du myocarde et de
l’anévrysme ventriculaire gauche.
 Détermination de la fonction ventriculaire et suivi des patients atteints de cardiomyopathie ou
myocardite.
 Dans les autres cas (insuffisance cardiaque, cardiomyopathies) pour le diagnostic et le suivi des
patients.
 Diagnostique de la dysplasie arythmogène du ventricule droit et diagnostic différentiel entre celui-ci
et l’infarctus myocardique du ventricule droit.
Méthodologie : réalisation pratique de l’examen :
1. Information et préparation du patient :
 Pour la ventriculographie isotopique au repos :
- aucune préparation n’est nécessaire.
 Pour la ventriculographie isotopique de stress :
- clinique te hémodynamique stable
- patient à jeun 3-4h (pour ne pas gêner réanimation)
- arrêt souhaitable de ttt b-bloquant après avis médical.
 Présence obligatoire de matériel de réanimation.
 patient calme FC régulière.
2. activité injectée :
- Chez l’adulte de 70kg : 550-1100MBq (15-30mci).
- chez l’enfant : 7-15MBq/kg

3. Aspect technique :
a. paramètres d’acquisition
Ventriculographie planaire
- Patient en décubitus
- Caméra simple tête, collée contre le thorax, orientée en OAG.
- Collimateur LEHR, matrice 64, zoom 2
- 3 électrodes ECG : enregistrement synchronisée à l’ECG (mode gated). Attendre que les intervalles
RR (soit la FC) soient réguliers.
- Durée : 250 Kcps ou 600 secondes
Synchronisation à l’ECG
- L’ordinateur repère les ondes R
- Chaque espace R-R correspond à 1 cycle cardiaque (systole et diastole)
- Chaque cycle est divisé en 16
- L’activité mesurée dans chaque 1/16 de cycle est cumulée pour obtenir « un cycle moyen ».
- Obtention de 16 images correspondant chacune à 1/16 du cycle.
- Permet de reconstruire un cycle moyen
Autres modes d’acquisition
- Etude du premier passage
- Tomographie ventriculaire
- Ventriculographie d’effort
b. Pour l’étude au premier passage :
 Elle permet de visualiser l’embole radioactif lors de son premier passage dans le ventricule droit, puis
dans le ventricule gauche.
L’étude des ventricules en incidence antérieure et en oblique antérieure droite (OAD) permet une
meilleure séparation des oreillettes et des ventricules.
De plus, la concentration du traceur dans les ventricules est élevée et le bruit de fond moindre.
 Acquisition : une durée de 25 msec par image est recommandée, et une durée totale de 30 sec est
suffisante pour permettre la quantification et le suivi dans le temps de l’acheminement successif du
radiotraceur dans les différents compartiments à étudier (veine sous Clavière, ventricule droit, artère
pulmonaire, ventricule gauche)
 L’indication actuelle de cette méthode est la cardiopathie congénitale et en particulier la détection
d’un shunt droite-gauche intra cardiaque et extra cardiaque, dilatation des cavités, déformation des
contours et sténose artérielle. En outre, l’étude dynamique de la courbe activité-temps permet le calcul
du débit cardiaque.
b. Pour l’étude à l’équilibre :
 Après administration par une veine périphérique, le radiotraceur est dilué de façon homogène dans le
pool sanguin au bout de 5 minutes.
Un mauvais marquage des globules rouges ou de l’albumine humaine est à l’origine d’une activité dans
les glandes salivaires, la thyroïde, l’estomac. Il entraîne une augmentation du bruit de fond et une
mauvaise délimitation des images en systole et en diastole.

 L’acquisition des images est réalisée en mode «frame» et en mode «liste» si le patient est en
arythmie.
Dans le mode «synchronisé» ou «gated» l’incidence OAG 25° à 60° est adoptée, parfois avec une
inclinaison caudale pour séparer au mieux les deux ventricules, pour l’étude de la FEVG et de la
cinétique régionale.
4. Traitement et interprétation d’image comporte plusieurs étapes:
 La visualisation en mode cinématographique de la série d’images enregistrée pour vérifier la qualité
du positionnement, du marquage et de la synchronisation à l’ECG. Ceci permet d’avoir une première
idée subjective de la fonction.
 Après soustraction du bruit de fond, la courbe d’évolution du volume ventriculaire au cours du cycle
cardiaque est obtenue en traçant la courbe d’évolution activité-temps dans la région d’intérêt tracée sur
les ventricules. C’est à partir de cette courbe que vont être calculés les principaux paramètres
fonctionnels.
-Calcul de la fraction d’éjection :
FEVG = (activité télédiastolique- BF) – (activité télésystolique-BF)
(Activité télédiastolique – Bruit de fond)
La valeur normale de la Fraction d’Ejection Ventriculaire Gauche est habituellement supérieure à
55 % et la Fraction d’Ejection Ventriculaire Droite supérieure à 45 %. Ces valeurs sont aussi valides
pour les nourrissons de plus d’un an.
 L’analyse sectorielle du mouvement des parois ventriculaires en comparant les contours,
manuellement ou automatiquement, en télésystole et en télédiastole permet l’étude de la contractilité
myocardique et de la cinétique segmentaire.
Mais une approche plus élaborée de l’évolution de la contractilité du myocarde repose sur l’analyse de
Fourier qui permet de générer des histogrammes d’amplitude et de phase, et les représente sous forme
d’images paramétriques «images de phase et d’amplitude»
 Dans certains centres, on calcule les volumes ventriculaires, en mesurant l’activité dans un
échantillon de sang du patient prélevé dans une seringue de 5 ml et on le compare au taux de comptage
mesuré au niveau ventriculaire. L’analyse fine des variations de la radioactivité par rapport au temps
permet l’étude de la fonction diastolique du ventricule gauche.
 La ventriculographie isotopique à l’équilibre est réalisable au repos et à l’effort : il est préférable de
comparer le repos et le stress sur des images en mode « Cinéma » et de signaler toute modification dans
la taille des cavités cardiaques, de la cinétique segmentaire ou de la FE des deux ventricules.
5. artefacts et sources d’erreur :
 Qualité médiocre du marquage : certaines circonstances : IRC, chimio récente…
 Mauvaise incidence.
 Mauvais couplage avec le signal ECG.
 Variabilité importante de la freq cardiaque au cours de l’examen.
 Faible statistique de comptage.
 Traçage erroné des ROI : - inclusion de l’activité provenant d’une structure extra cardiaque.
- inclusion incomplète de l’aire cardiaque…