Orientation diagnostique pour la pancytopénie : Guide d'hématologie

APLASIE
Seule la BOM peut poser ce
diagnostic : moëlle désertique
• Idiopathique
• Secondaire :
- médicaments
(chloramphénicol...)
- toxique (benzène, ecstasy)
- constitutionnelle (FANCONI...),
- hépatite virale,
- grossesse
DYSMYÉLOPOÏÈSE
L’analyse du myélogramme
est habituellement suffisante
pour le diagnostic :
• Mégaloblastose carentielle :
carence en Vit. B12, en folate,
certains médicaments (cf 313)
• Myélodysplasies (intérêt du
caryotype médullaire) : anémie
réfractaire (AR); AR avec excès de
blastes ; AR sidéroblastique
idiopathique acquise ; syndrome
myélo-monocytaire chronique
MYÉLOFIBROSE
Seule la BOM peut poser
ce diagnostic : fibrose
réticulinique voire
mutilante (collagène)
• Isolée
• Associée à :
- envahissement
(surtout tricholeucocyte,
LAM 7...)
- myélodysplasie
- stade final de syndrome
myéloprolifératif
CAUSES COMPLEXES
• Syndrome d’activation
macrophagique : au sein
d’une moëlle riche
macrophages ↑et
hémophagocytose.
- lymphomes T
- histiocytoses
- infections virales
•Infections :
- tuberculose
- leishmaniose
- toxoplasmose disséminée
Orientation diagnostique devant une
PANCYTOPÉNIE
AVENTIS INTERNAT EST DIRIGÉ PAR : WILLIAM BERREBI, PATRICK GEPNER, JEAN NAU
JUIN 1999
Dr O. TOURNILHAC
Service d’Hématologie Clinique
Hôtel Dieu
C.H.R.U. de Clermont-Ferrand
Aventis
Internat
67
PANCYTOPÉNIE
• Anémie : Hb < 13 g/dl ( ) ou < 12 g/dl ( )
• Leuconeutropénie : leucocytes < 4 G/l et PNN < 1,8 G/l
• Thrombopénie : plaquettes < 150 G/l
APPRÉCIER LA GRAVITÉ IMMÉDIATE
• Tolérance de l’anémie : tachycardie,
lipothymies, douleurs angineuses
• Risque hémorragique : corrélé au taux de
plaquettes et à l’importance des signes
cutanéomuqueux (purpura profus, bulles
hémorragiques buccales, hémorragies au FO)
• Risque infectieux : corrélé à profondeur et
durée de la neutropénie (important si
< 0,5 G/l, majeur si < 0,1 G/l) : température,
foyer infectieux, hémodynamique
PANCYTOPÉNIE CENTRALE PANCYTOPÉNIE
PÉRIPHÉRIQUE
Au myélogramme, moëlle riche
et normale
• Hypersplénisme +++ : toute
splénomégalie peut →
hypersplénisme ; hépatopathie
cirrhotique +++
• Maladie auto-immune :
hémolyse et thrombopénie
autoimmune, neutropénie
(isolée ou associée à une
affection systémique : lupus ++)
• Microangiopathie
thrombotique
ÉLÉMENTS D’ORIENTATION CLINICO-BIOLOGIQUES
• Rapidité d’installation (hémogrammes antérieurs)
• Médicaments, alcoolisme, hépatopathie connue
• Cytotoxique (radiothérapie, chimiothérapie récente, autre)
pour hémopathie, cancer
• Adénopathie, hépatomégalie, splénomégalie +++
• Signes d’hépatopathie (ascite, œdèmes, insuffisance
hépatique, hypertension portale)
• Examen attentif de l’hémogramme : VGM, cellules anormales,
déformation GR, anomalies des polynucléaires
(hyposegmentés, dégranulés), taux de réticulocytes
• Bilan d’hémolyse si anémie régénérative, bilan hépatique,
bilan d’hémostase (CIVD ?)
• Électrophorèse des protides (pic ?, hypo ou hyper gamma)
MYÉLOGRAMME
• Frottis de richesse normale ou augmenté
→interprétation possible
• Frottis hémodilué (artéfact) →refaire le
myélogramme
• Frottis de richesse diminué voire désertique
→BOM
• Aspiration impossible (suspect de
myélofibrose) →BOM
→dans certains cas on ajoute : caryotype,
immunophénotypage médullaire
(à prévoir avant de faire le geste !)
MYÉLOGRAMME pas systématique si :
• Hépatopathie probable (faire fibroscopie
gastrique, écho-doppler hépatique)
• traitement cytotoxique (pancytopénie prévisible)
• anémie nettement régénérative (hémolytique
auto-immune)
BIOPSIE OSTÉO-MÉDULLAIRE
(BOM)
indiquée :
• En cas d’échecs du myélogramme
• D’emblée en cas de suspicion de
lymphome, de maladie de HODGKIN,
d’hémopathies lymphoïde
chronique, de métastase
→c’est le seul examen permettant
d’apprécier avec certitude la
richesse du tissu médullaire
RECHERCHER LA CAUSE
ENVAHISSEMENT
La nature de l’envahissement
est déterminée par l’analyse
du myélogramme. La BOM est
parfois nécessaire*.
• Leucémie aiguë (LAL, LAM)
• Lymphome non hodgkinien*
• Maladie de HODGKIN*
• Hémopathie lymphoïde “chronique”*:
leucémie à tricholeucocytes, SLVL,
Maladie de WALDENSTRÖM, LLC
• Métastase médullaire de tumeur solide*
• Myélome

Orientation diagnostique devant une
ANÉMIE
AVENTIS INTERNAT EST DIRIGÉ PAR : WILLIAM BERREBI, PATRICK GEPNER, JEAN NAU
JUIN 1999
Dr O. TOURNILHAC
Service d’Hématologie Clinique
Hôtel Dieu
C.H.R.U. de Clermont-Ferrand
Apprécier en premier lieu la richesse du frottis
Syndrome inflammatoire
Insuffisance rénale
Chimiothérapie récente
Hyperthyroïdie,
Panhypopituitarisme
Alcoolisme
Médicaments responsables
d’A. mégaloblastiques cf 313
Penser à hémodilution
• Physiologique
• Iatrogène
• Pathologique
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ANÉMIE (A)
Hb < 13 g/dl ( ) ou < 12 g/dl ( )
Réticulocytes ↑
Anémie normo ou
macrocytaire
régénérative
- Hémolyse (→haptoglobine,
LDH, bilirubine, COOMBS direct)
- Saignement aigu récent
- Régénération anémie centrale
Anémies sidéroblastiques
acquises :
• ARSIA (myélodysplasie),
• Isoniazide, chloramphénicol,
•Déficit en vitamine B1,
en cuivre
MYÉLOGRAMME
A. microcytaire
VGM < 80
→Ferritine
A. normocytaire
VGM 80-100
→Réticulocytes
A. macrocytaire
VGM > 100
→Réticulocytes
ou
ou
Anémie inflammatoire
Thalassémies
Myélogramme avec Perls
Anémie ferriprive
↓↓
• Compléter le bilan martial : fer sérique (FS), transferrine
(TF), coefficient de saturation transferrine (CS)
• Bilan inflammatoire : CRP, fibrine
• Si suspicion : électrophorèse Hb (EpHb)
Penser aussi à :
• Hyperthyroïdie
• Saturnisme
Réticulocytes ↓↓
Anémie normocytaire
arégénérative
Réticulocytes ↓↓
Anémie macrocytaire
arégénérative
FROTTIS MÉDULLAIRE DE RICHESSE NORMALE OU AUGMENTÉE
• Dysmyélopoïèse
- Mégaloblastose (habituellement A mac, mais exceptions possibles) :
carence en vit. B12, carence en folates
- Myélodysplasies +++ : anémie réfractaire (AR), AR avec excès de blastes
(AREB), AR sidéroblastique idiopathique acquise (ARSIA), syndrome 5q-,
leucémie myélomonocytaire chronique (LMMC)
• Envahissement médullaire : leucémies aiguës, myélome, métastase,
lymphome →biopsie ostéo-médullaire (BOM) parfois nécessaire
• Absence d’érythroblaste : érythroblastopénie : infection virale (parvovirus
B19 sur hémolyse chronique ou sujet immunodéprimé), auto-immune
FROTTIS MÉDULLAIRE
HÉMODILUÉ
Artéfact : refaire
myélogramme
FROTTIS MÉDULLAIRE
PAUVRE
→BOM indispensable pour le
diagnostic d’aplasie médullaire,
mais retrouvant parfois :
envahissement, dysmyélopoïèse...
ASPIRATION MÉDULLAIRE
DIFFICILE VOIRE
IMPOSSIBLE
→BOM indispensable pour
le diagnostic de myélofibrose
isolée ou associée à
un envahissement
- Tolérance ?
- Rapidité d’installation ?
(NFS antérieures)
Ferritine
N
VGM
• FS ↓↓, CS N,
+ syndrome
inflammatoire
• FS N ou ↑
EpHb ⊕
• FS N ou ↑

Orientation diagnostique devant une
THROMBOPÉNIE
AVENTIS INTERNAT EST DIRIGÉ PAR : WILLIAM BERREBI, PATRICK GEPNER, JEAN NAU
JUIN 1999
Dr O. TOURNILHAC
Service d’Hématologie Clinique
Hôtel Dieu
C.H.R.U. de Clermont-Ferrand
• Envahissement par des cellules anormales :
- Leucémie aiguë : LAL, LAM (cytochimie,
immunophénotypage, caryotype)
- Lymphome (BOM)
- Métastase (BOM)
- Myélome
- Hémopathie lymphoïde chronique : L. à tricholeucocytes,
M. de WALDENSTRÖM, LLC (immunophénotypage ± BOM)
• Trouble de maturation : dysmyélopoïèse
- Mégaloblastose : carence vitaminique (B12, folates)
et certains médicaments
- Myélodysplasies
• Hypoplasie mégacaryocytaire ou globale :
- Aplasie médullaire débutante (BOM +++)
- Certains toxiques (estrogènes, chlorothiazide, alcool,
tolbutamide) peuvent donner T. centrale isolée
- T. constitutionnelles (MAY HEGGLIN, WISCOTT ALDRICH)
THROMBOPÉNIES PÉRIPHÉRIQUES
• Rechercher en premier :
- CIVD, insuffisance hépatique (bilan d’hémostase +++)
- Microangiopathie thrombotique (shizocytes, AH mécanique, fièvre, insuffisance rénale, signes neurologiques)
- Hypersplénisme
- Héparine (TIH) = •type 1 : précoce (< 5ème jour) modérées et bénignes,
•type 2 : tardives (> 5ème jour) graves (thromboses et hémorragies)
- Autres médicaments :
- Purpura post transfusionnel (allo-immun), 5 -15 j après transfusion
(≠des thrombopénies par dilution lors des transfusions massives de GR)
- Paludisme (si voyage)
• Si négatif ⇒évoquer : purpura thrombopénique autoimmun :
- Parfois associé :
.infection (virale ++) : sérologies HIV, CMV, MNI test (+/- sérologie EBV), voire sérologies rubéole,
hépatites, toxoplasmose
.maladie auto-immune (lupus, AHAI (EVANS), HASHIMOTO...) →anticorps FAN antiphospholipides,
anti–thyroïdiens, COOMBS direct (réticulocytes, haptoglobine)
.syndrome lymphoprolifératif (LLC)
- Souvent isolé : PTAI idiopathique (diagnostic d’élimination)
→ recherche non systématique d’Ac antiplaquettes : preuve du mécanisme immunologique
• A part : T. périphérique et grossesse
- T. gestationelle (> 70 G/l, fin de grossesse et bilan négatif)
- PTAI : déclenché ou aggravé par la grossesse
- HELLP syndrome (MAT + cytolyse hépatique + prééclampsie)
• Rare : T périphériques isolées constitutionnelles
Aventis
Internat
69
MÉGACARYOCYTES ?
Diminution ou absence Présence ou augmentation
THROMBOPÉNIE
Plaquettes < 150 G/l
MYÉLOGRAMME
ÉVALUER LE RISQUE DE COMPLICATIONS
HÉMORRAGIQUES GRAVES
(H. cérébroméningée, autres H viscérales)
• Selon le chiffre des plaquettes (sans parallélisme absolu) et la clinique :
- risque possible si < 50 G/l et/ou purpura cutané
- risque majeur si < 20 G/l et/ou caractère extensif du purpura,
bulles hémorragiques buccales, hémorragies rétiniennes (FO)
• Examens cliniques répétés
• Terrain : HTA, âge > 60 ans, lésion viscérale pouvant saigner
ÉLÉMENTS D’ORIENTATION
• Interrogatoire : prises médicamenteuses, hémogrammes
antérieurs, voyages, histoire familiale
• Examen clinique : syndrome tumoral
• Contrôle du frottis sanguin (sur lame) recherchant : absence
d’amas plaquettaires, syndrome mononucléosique, cellules
anormales, schizocytes
• Hémostase : TP, TCA, fibrine ± D-Dimères et PDF : CIVD ?
• Éliminer fausse thrombopénie (EDTA)
THROMBOPÉNIES CENTRALES
Analyse du myélogramme,
± biopsie ostéomédullaire (BOM),
± caryotype, immunophénotypage
quinine, quinidine, sulfamides,
thiazidiques, digitaliques,
pénicillines, dipyridamole,
sels d’or, acide valproïque,
alphaméthyldopa (...)

Orientation diagnostique devant une
THROMBOCYTOSE
AVENTIS INTERNAT EST DIRIGÉ PAR : WILLIAM BERREBI, PATRICK GEPNER, JEAN NAU
JUIN 1999
Dr J.N. MUNCK
Service d’Hématologie
Institut Gustave Roussy
Villejuif
Aventis
Internat
70
Splénomégalie, hyperleucocytose avec myélémie,
basophilie, ↓phosphatases alcalines leucocytaires,
chromosome Philadelphie
Splénomégalie, plaquettose modeste, augmentation du volume
globulaire
Thrombocytose rare
Splénomégalie modérée, anomalies plaquettaires
morphologiques et fonctionnelles, mégacaryocytose majeure
COMPLICATIONS POSSIBLES :
. thromboses veineuses superficielles et profondes
. infarctus cérébraux, mésentériques
. accidents ischémiques
TRAITEMENTS CYTORÉDUCTEURS : hydroxycarbamide,
busulfan, pipobroman
SYNDROME MYÉLOPROLIFÉRATIF ? THROMBOCYTOSE SECONDAIRE
. le plus souvent modérée
. peu ou pas pathogène
THROMBOCYTOSE
Augmentation permanente du chiffre de
plaquettes circulantes > 500 x 109 / l
Thrombocytose transitoire après
hémorragie, hémolyse, hypoplasie
médullaire, thrombopénie,
splénectomie
Processus infectieux aigu ou
chronique
Cancer ou lymphome
Injections répétées de vincristine
Accompagnant une hyposidérémie
Myélogramme, biopsie médullaire, caryotype, volume globulaire
LEUCÉMIE MYÉLOÏDE CHRONIQUE
MALADIE DE VAQUEZ
SPLÉNOMÉGALIE MYÉLOÏDE
THROMBOCYTÉMIE ESSENTIELLE

PARASITOSES
• HEo habituellement < 1,5 G/l et terrain
atopique
• Affections respiratoires : asthme, rhinite,
syndrome de WIDAL, aspergillose BP
allergique
• Affections cutanéo-muqueuses : eczéma
et urticaire atopique, conjonctivite
• Médicaments (allergie +++) : HEo isolée
ou associée à manifestations cutanée,
respiratoire, hépatique, etc.
⇒Carbamazépime, allopurinol, aspirine,
AINS, antibiotiques (-lactamines,
vancomycine, sulfamides,
rifampicine…), amphotéricine B,
phénothiazines, tricycliques, sels d’or
• Toxiques rares : L-Tryptophane
(myalgies)
INTERROGATOIRE
• Médicaments +++, allergie, atopie
• Voyages, habitudes alimentaires
EXAMEN CLINIQUE
• Fièvre, AEG, sueurs
• Prurit, HSM, adénopathies
• Signes respiratoires
SÉJOUR HORS MÉTROPOLE
• HEo massive en phase d’invasion,
courbe de LAVIER :
- Bilharzioses (intestinale, urogénitale,
artérioveineuse, génitale et rectale)
→œufs (urines, selles) : biopsie rectale,
cystoscopie, sérologie
- Filarioses :
.F. lymphatiques →frottis/goutte épaisse
(nocturne), sérologie
.Onchocercose →biopsie cutanée
exsangue, sérologie
.Loase →frottis/goutte épaisse (diurne),
sérologie
• HEo massive et persistante :
- Anguilluloses →larves/selles + culture
(sérologie)
• HEo modérée : botriocéphalose, anisakiase,
(HEo non isolée)
• Néoplasies :
- Maladie de Hodgkin, lymphomes T, Sézary,
Mycosis fungoïde
- Leucémies aiguës (LAM4 avec anomalie du 16, LAL)
- Cancers solides (bronche, estomac, rein,
surrénales, thyroïde, foie, pancréas)
• Maladies systémiques : angéite de CHURG et
STRAUSS, fasciite à éosinophiles (M. de SHULMANN),
périartérite noueuse, lupus, PR, M. de BEHÇET,
polymyosite, dermatomyosite…
• Autres maladies, “appareil par appareil” :
- respiratoires : M. de CARRINGTON (pneumopathie
chronique à éosinophiles)
- cutanées : pemphigoïde bulleuse
- digestives : gastro-entérite à éosinophiles, M. de
CROHN, rectocolite hémorragique
- certains déficit immunitaires constitutionnels
(WISKOTT ALDRICH)
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
• Niveau d’éosinophilie et profil évolutif (persistant, cyclique, courbe de LAVIER)
• Parasitologie des selles : à répéter
• Sérologies (fréquence des réactions croisées)
• IgE totales (↑si parasite ou allergie)
≥0,5 G/l sur hémogrammes
répétés (N < 0,25)
Orientation diagnostique devant une
HYPERÉOSINOPHILIE
AVENTIS INTERNAT EST DIRIGÉ PAR : WILLIAM BERREBI, PATRICK GEPNER, JEAN NAU
JUIN 1999
Dr O. TOURNILHAC
Service d’Hématologie Clinique
Hôtel Dieu
C.H.R.U. de Clermont-Ferrand
Aventis
Internat
71
HYPERÉOSINOPHILIE BILAN ÉTIOLOGIQUE
HEo ALLERGIQUE/TOXIQUE
(Helminthes +++)
AUTRES CAUSES
PAS DE SÉJOUR HORS MÉTROPOLE
• HEo massive en phase d’invasion, courbe
de LAVIER :
- Douve du foie →sérologie, œufs/selles (après 3 mois)
- Ascaridiose →œufs/selles (après 3 mois), sérologie
• HEo massive et persistante :
- Trichinose →sérologie, biopsie muscle (larves
enkystées)
- Toxoxarose →sérologie
- Hypodermose-myase
- Rupture de kyste hydatique →sérologie
• HEo modérée : oxyuriose, tæniase, hydatidose
(massive en cas de rupture de kyste), echinoccocose,
trichocéphalose…
PAS DE CAUSE RETROUVÉE →SYNDROME HYPERÉOSINOPHILIQUE ?
• Impose bilan étiologique approfondi et recherche de manifestations (gravité potentielle) :
- cardiaques : insuffisance cardiaque (infiltration, nécrose puis fibrose endomyocardique),
complications thrombo-emboliques
- pulmonaires : insuffisance respiratoire (infiltrats puis fibrose pulmonaire)
- neurologiques : AVC, neuropathie périphérique, encéphalopathie
- digestives : diarrhée, douleurs abdominales
• Définition : HEo > 1,5 G/l, depuis
> 6 mois, d’origine inconnue avec
retentissement viscéral
• Évolution :
- soit vers syndrome myéloprolifératif
voire leucémie aiguë
- soit évolution sur un mode “allergique”