HTA et Diabète Dr JM GIL, HIA Laveran, Marseille Formation AMIFORM mai 2012 Epidémiologie • Diabétique type II de plus de 45 ans – 80% sont HTA (>140/90 mmHg) – 50% ont une PA > 160/95 mmHg • Diabétique type I – 51 % ont une HTA (Tarnow et al., Diabetes Cares, 1994, 17:1247-51) • 49% des diabétique de type II ne sont pas à l’objectif (invs.fr, Entred 2007-2010) Physiopathologie de l’HTA du diabétique • Diabète Type I: – Néphropathie diabétique +++ (HTA tardive) » Marre et Al., Méd Ther, 1996; 2:87-92 • Diabète Type II: – HTA essentielle qui précède le Diabète ++ – 7% seulement développe une Néphropathie clinique – Insulinorésistance Hyperinsulinémie réactionnelle Rétention sodée + Hyperactivité sympathique ?? – Mais le Trt par insuline n’induit pas d’HTA …. – Rôle de l’hyperglycémie Stimule l’enzyme de conversion de l’angiotensine Conséquence HTA + Diabète • Complications Macroangiopathiques – ↗ 10mmHg ↗ 15% Risque CV (UKPDS, BMJ 1998) – ↘ PAD ≤ 80mmHg ↘ 51% évènements CV majeurs (Hanson et al., Lancet, 1998) • Complications microangiopathiques – Néphropathie diabétique : • ↗ 20mmHG PAS double la vitesse d’évolution – Rétinopathie ? – Neuropathie ? Schmidtz et al, diabetologia, 1994 Qui est Hypertendu ?? Seuils définissant l’HTA : 140/90 mmHG •MAPA éveil / Automesure: 135 / 85 mm Hg Le délai diagnostic de l’HTA ! Le diagnostic de l’HTA est fondé sur des mesures multiples En général 2 mesures/Cs et au moins 2-3 Cs Aux deux bras pour la première consultation • Périodes Courte (semaines/jours) si • HTA sévère • Atteinte organe cible, • Risque cardiovasculaire élevé • Périodes longues (mois) si HTA modestement élevée C’est la catégorie la plus haute qui conditionne la quantification du risque cardiovasculaire global Pourquoi < 140 / 90 mmHg • Etude FEVER • 9800 Patients HTA traités • (Felodipine) versus Placebo • 137,3/82,5 vs 142,5/85 • –4 mmHg sur la systolique / -2 sur la diastolique • Diminution de 27% du Risque CV (IDM,AVC,DC) Liu et al. J hypertens 2005;23:2157-2172 Quid de la PA des diabétiques ? « Le seuil Véritable d’HTA doit être fixé de manière souple plus haut ou plus bas selon le risque de chaque individu » Quid de la PA des diabétiques ? • Recommandation européenne 2007: PA< 130/80 • Mais en 2011 Bangalore et Al. Dans Circulation: Méta Analysis : Blood pressure targets in type 2 diabete « Un contrôle intensif de l’HTA < 130 mmHg diminue uniquement le risque d’AVC mais majore le risque de morbimortalité » Objectif entre 130 et 135 mmhg de Systolique Mesures delalapression pressionartérielle artérielle pour le diagnostic Mesures de pour le diagnostic et le hypertendu et lesuivi suividudupatient patient hypertendu Recommandations 2011 2011 de Recommandations de la laSFHTA SFHTA 10 conseils Mesures de la lapression pressionartérielle artérielle pour le diagnostic Mesures de pour le diagnostic et le et lesuivi suividu dupatient patient hypertendu hypertendu Recommandations2011 2011 de de la SFHTA Recommandations SFHTA 1 1A Privilégier la mesure électronique de la PA pour le : - Diagnostic / Suivi / Cabinet médical / Ambulatoire. 1B Appareils de bras avec brassard adapté > poignet. 1C Si rythme cardiaque irrégulier Répéter les mesures. Mesures de la pression artérielle pour le diagnostic et le suivi du patient hypertendu Recommandations 2011 de la SFHTA 2 2A Repos de plusieurs minutes. 2B Position assise ou couchée. 2C Dépister l’hypotension orthostatique lors du diagnostic de l’HTA, lors des modifications thérapeutiques, ou lorsque la clinique est évocatrice. Mesures de la pression artérielle pour le diagnostic et le suivi du patient hypertendu Recommandations 2011 de la SFHTA 3 3A Automesure tensionnelle, en position assise avec trois mesures le matin au petit-déjeuner, trois mesures le soir avant le coucher, trois jours de suite (règle des 3), les mesures étant espacées de quelques minutes. 3B Un professionnel de santé doit au préalable faire au patient une démonstration d’AMT. AUTOMESURE soit par poignet, soit par voie humérale Automesure de la pression artérielle par un appareil au poignet. Le niveau de mesure doit être à la hauteur du cœur (position « les bras croisés »). Automesure de la pression artérielle par un appareil huméral. Le coude est posé sur la table et l’avant bras tendu. Ne pas tenir compte de la première mesure Mesures de la pression artérielle pour le diagnostic et le suivi du patient hypertendu Recommandations 2011 de la SFHTA 4 4A Valeurs normales de PA en automesure et MAPA sont différentes de la mesure au cabinet. 4B Valeurs normales au cabinet médical : < 140 / 90 mmHg. Valeurs normales en automesure et pdt période diurne de la MAPA : < 135 / 85 mmHg. 4C La MAPA : valeurs normales de sommeil <120 / 70 mmHg. Mesures de la pression artérielle pour le diagnostic et le suivi du patient hypertendu Recommandations 2011 de la SFHTA 5 5 Il est recommandé de mesurer la PA en dehors du cabinet médical pour confirmer l’HTA, avant le début du traitement antihypertenseur médicamenteux, sauf HTA sévère. Mesures de la pression artérielle pour le diagnostic et le suivi du patient hypertendu Recommandations 2011 de la SFHTA 6 6 Suivi de l’hypertendu: il est recommandé de mesurer la PA en dehors du cabinet médical, en particulier lorsque la PA n’est pas contrôlée en consultation. Mesures de la pression artérielle pour le diagnostic et le suivi du patient hypertendu Recommandations 2011 de la SFHTA 7 7 La MAPA est utile dans les situations suivantes: - Poser le diagnostic d’une HTA en l’absence d’AMT - Si discordance entre la PA au cabinet médical et en AMT - Si PA normale et d’une atteinte des organes cibles ; - Si suspicion d’hypotension artérielle. Mesures de la pression artérielle pour le diagnostic et le suivi du patient hypertendu Recommandations 2011 de la SFHTA 8 8A La reproductibilité de la mesure de la PA est meilleure en AMT et en MAPA qu’au cabinet médical. 8B L’AMT et la MAPA sont toutes deux plus fortement corrélées à l’atteinte des organes cibles (cœur, artères, reins) et au risque de complications cardiovasculaires, que la PA au cabinet médical. Mesures de la pression artérielle pour le diagnostic et le suivi du patient hypertendu Recommandations 2011 de la SFHTA 9 9A L’AMT / MAPA permettent de diagnostiquer l’HTA blouse blanche 9B En cas d’HTA blouse blanche, un suivi au long cours sera réalisé pour dépister l’évolution vers l’HTA permanente. 9C L’HTA masquée = PA au cabinet médical normale et PA élevée en dehors. Proposer une intensification du traitement Mesures de la pression artérielle pour le diagnostic et le suivi du patient hypertendu Recommandations 2011 de la SFHTA 10 10 L’AMT et la MAPA apportent au médecin des informations qui doivent être prises en compte pour l’adaptation de la prise en charge thérapeutique Le Patient est Hypertendu, What Else ? Effectuer un Bilan Initial Evaluer le Risque Cardio Vasculaire Envisager une Prise en Charge Examens complémentaires : Bilan initial •Glycémie à jeun •Bilan rénal + Ionogramme sanguin •Bilan lipidique •Bandelette réactive urinaire (protéinurie, sang) •ECG de repos FDR, AOC, Orientation étiologique Quand rechercher une HTA secondaire ? Examen clinique ou biologique évocateur HTA chez le patient jeune (< 30 ans) HTA sévère d’emblée (≥ 180/110) HTA s’aggravant rapidement ou résistante HTA Secondaires HTA résistante (13%) PA > objectif malgré l’association d’au moins 3 classes (dont un D. thiazidique) Ou PA à l’objectif mais avec 4 classes Rechercher des facteurs de résistance : Mauvaise observance : TRT ou RHD (ex OH) Cause iatrogène (AINS, stéroides...) Apnée du sommeil Néphropathie Surcharge volumique: sel, I. rénale, poso diurétique insuffisant HTA secondaire What Else ? Evaluer le risque cardio vasculaire Sujets à Haut risque HTA Grade III (> 180/110mmHg) (Sujet Agé : PAS > 160mmhg avec PAD < 70mmhg) ATCD Cardiovasculaires Atteinte infra clinique des organes cibles Diabète / Syndrome Métabolique Le syndrome métabolique • 3 facteurs sur 5 : – Obésité abdominale (H > 102cm, F > 88 cm) – Glycémie à jeun élevée (5.6-6.9mmol/l) – PA > 135/85 mmHg – HDL bas (< 1 mmol/l soit 0.4 g/l) – TG élevées (1.7 mmol/l soit 1.5 g/l) What Else ? Prise en Charge du patient Hypertendu diabétique • BUT : – Réduire au max le risque Cardiovasculaire – Objectif TA < 135/80 mmHg Mesures non pharmacologiques systématiques Médicaments anti-hypertenseurs Prise en charge du risque global Une Hygiène de Vie pour tout le monde ! Diminue les chiffres tensionnels Moindre Trt médical Réduire l’incidence du diabète Diminue le risque Cardio vasculaire ????? Difficile car Modification du mode de vie Arret du Tabac • N’abaisse pas la Pression Arterielle • Diminue le risque cardio Vasculaire • Substitut nicotinique • Bupropion : Zyban • Varenicicline : Champix Régime : • - Sel (< 5 g/j, Noirs et Diab ++) • - d’alcool( < 20-30g chez l’homme, 10-20g chez les femmes) • + de Fruits et légumes (4-5 portions/ j, 300g de légumes) • Réduire les graisses saturés • Plus de Poissons • Attention si plus de 5 cafés / jours (+2/1 mmHg) Activité physique Trois ou quatre fois par semaine Intensité Modérée Durée 30 à 45 minutes Type Exercices dynamiques - Marche - Vélo - Natation Impact des modifications du mode de vie sur la TA des hypertendus Description Objectif Baisse PA Apport sodique 5 g /jour 5 mmHg Poids - 5 kg 4.4 mmHg Alcool - 2,7 verres /J 4.4 mmHg Exercice 3 fois/semaine 7 mmhg Toutes mesures : Baisse possible jusqu’à 20mmhg Quand débuter un Trt ?? Si PA < 140/90: 3 mois de RHD seules sinon Trt immédiat (Standards of medical care in diabetes, diabetes Care, 2012) Quelle Stratégie médicamenteuse ? Traitement pharmacologique Recommandations ESH / ESC 2007: « Le bénéfice du traitement dépend surtout de la baisse de la pression artérielle » Peu importe le médicament Thiazidique, BB, Inhibiteur Calcique, IEC, ARA II Si possible préférer les traitements en une seule prise par jour alpha-bloquants antihypertenseurs centraux vasodilatateurs périphériques Pas de bénéfice sur la mortalité cardio-vasculaire Les Cinq classes d’antihypertenseur • Inhibiteurs Calciques • Bloqueurs du système Rénine Angiotensine • IEC/ARA2 • Les diurétiques • Les beta bloquants Evaluation des médicaments antihypertenseurs et place dans la stratégie thérapeutique HAS 2010 « Le choix du traitement est fonction des indications préférentielles de certaines classes dans des situations cliniques particulières, de l’existence de comorbidités contre-indiquant certains antihypertenseurs et de la tolérance aux différentes molécules » « Il est recommandé de débuter par une monothérapie. Une association fixe d’antihypertenseurs à doses faibles, ayant l’AMM en première intention pour l’indication HTA, peut également être proposée. » Monothérapie vs Association • Efficacité de la monothérapie < 30% – A préférer que pour les HTA grade I, II • Association d’emblée faible dose préférable – Si HTA grade (II ou) III – Si Risque cardiovasculaire élevé Les Indications préférentielles chez le diabétique • IEC / ARA 2 • + Diurétique si Bithérapie • Plurithérapie souvent indispensable • BB si coronaropathie • Toujours rechercher une Hypotension Orthostatique sous trt (neuropathie végétative++) Pour les IEC Pour les IEC • ↘ risque IDM 22%, AVC 33%, nephropathie 24%et Mortalité 24% – Bénéfice propre indépendant de l’effet anti HTA • Retardent la microalbuminurie • Chez le diabétique type I et II • Efficacité IEC/ thiazidique prouvée Pour les ARA 2… idem Les Bloqueurs du Système Rénine Angiotensine: IEC ou ARA2 ?? « Les données cliniques actuelles ne permettent pas de différencier les IEC et les sartans en termes d’efficacité antihypertensive et d’impact sur la morbi-mortalité » • Tolérance identique en dehors de la Toux 8% sous IEC vs 3% avec les ARA2 Document HAS 2010 IEC/ARA2 : Effets secondaires communs • Hyperkaliémie • Elévation de la créatininémie – Iono creat 1-2 semaines après chaque augmentation de dose, puis à 3 mois puis à intervalles de 6 mois • Rare Angio-oedeme • Contre indiqués – au 2ème 3ème trimestre de la grossesse (déconseillés au premier) – Sténose Bilatérales des artères rénales Mode D’action IEC/ARA2 • S’opposent à l’action de l’angiotensine II : – Vasodilatateurs – Natriurétiques – Diminution stimulation sympathique – Moindre prolifération de la matrice extracellulaire – Diminution de l’hypertrophie pariétale Indications préférentielles IEC/ARA2 • Insuffisance cardiaque • Post IDM • HVG • I rénale / Protéinurie • Syndrome métabolique / Diabète • NB: Peu efficaces chez les sujets Noirs Les Bloqueurs du Système Rénine Angiotensine Rasilez Aliskiren / Rasilez • Inhibiteur rénine • EI: diarrhée , éruptions cutanées • Risque de survenue d'évènements cardiovasculaires et rénaux chez les patients diabétiques de type 2 présentant des facteurs de risque cardiovasculaires et rénaux traités par aliskiren - Lettre aux professionnels de santé (23/01/2012) RASILEZ • Interruption etude ALTITUDE • 8600 patients diabétique avec Atteinte rénale • Rasilez + IEC ou ARA2 • Résultat intermediaire : absence d’effet bénéfique de l’aliskiren comparé au placebo ainsi qu’un taux élevé d’événements cardiovasculaires et d’insuffisances rénales sévères parfois d’évolution fatale Diurétiques • THIAZIDIQUE – Durée d’action > Diurétique de l’anse – Risque diabétogène à forte dose, troubles lipidiques • EII : Hypokaliémie … Hyponatremie, Hyperuricémie, IRF • Si Insuffisance rénale préférer les diurétiques de l’anse • Avantage : faible Coût • Inconvénients : Observance • Indications préférentielles : – Sujet Agé / Noirs / insuffisance cardiaque Les BETA BLOQUANTS • Trois méta-analyses (Bangalore 2007, Bradley et Wiysonge 2007, Lindholm 2005) les données disponibles ne permettaient pas de justifier l’utilisation des bêtabloquants en première intention chez les patients avec HTA non compliquée. • Une autre méta-analyse (Khan 2006) a conclu que l’utilisation des bêtabloquants en première intention chez les patients de plus de 65 ans n’était pas justifiée mais le restait chez les patients de moins de 65 ans Les BETA BLOQUANTS et le diabète • En revanche : – ↘ Microangiopathie et morbimortalité CV chez les diabétiques type II (UKPDS, BMJ, 1998) – Sur risque de dvp un Diabète – Pas plus d’hypoglycémie sévère sous BB malgré la diminution des symptômes adrénergiques Effets secondaires / tolérance des BB • Bonne tolérance habituelle • Sensation de blocage à l'effort • Impuissance • Désordres glucidiques et lipidiques • Contre Indications : Asthme / BAV 2,3 • Relatives : BPCO / AOMI Les BETA BLOQUANTS • Indications préférentielles : – Coronarien / Insuffisance Cardiaque – Tachycardie – Grossesse Les inhibiteurs Calciques : 2 sous classes • Dihydropyridines : Effet vasodilatateur artériel périphérique et coronarien prépondérant et activité infime sur la conduction du tissu cardiaque • EII : Flush / Céphalées / OMI • A Eviter si : Insuffisance Cardiaque • Indications Préférentielles : – Sujets Agés / Noirs / Grossesse / Angor Les inhibiteurs Calciques : 2 sous classes • Non Dihydropyridine : Idem + ralentissent la Fc et la conduction intracardiaque • EII : Flush / Céphalées / OMI + Bradycardie et tbles conductifs • CI: Insuffisance Cardiaque /BAV 2 ou 3 • Indications Préférentielles : – Angor / Tachycardie supra ventriculaire Association des classes thérapeutiques favorisant la baisse tensionnelle -bloquant ARA II Diurétique thiazidique IEC Inhibiteur calcique Traits : effet additif sur la baisse tensionnelle Association des classes thérapeutiques favorisant la baisse tensionnelle -bloquant ARA II Diurétique thiazidique IEC Inhibiteur calcique Traits : effet additif sur la baisse tensionnelle Association des classes thérapeutiques favorisant la baisse tensionnelle -bloquant ARA II Diurétique thiazidique IEC Inhibiteur calcique Traits : effet additif sur la baisse tensionnelle Traitement des facteurs de risque associés Hypolipémiant Contrôle Glycémique Antiagrégants plaquettaires Traitement des facteurs de risque associés : reco ESC / ESH HTA 2007 révisé en 2009 • Antiagrégants plaquettaires – ATCD Cardiovasculaire = Prévention Secondaire – Haut risque CV (I rénale (<45ml/min), Diabète ??) mais une fois la PA stabilisée Réévaluer le risque hémorragique • Contrôle Glycémique – Objectif HBA1C de 6.5%, mais attention aux hypoglycémie Le suivi • Phase de titration : toutes les 2 à 4 semaines • HTA grade I ou faible risque / 6mois • + Fréquent si RHD seules ou HTA II III et Risque cardio vasculaire important. Protocole de prise en charge de l’HTA tout venant (petit hors sujet de 4 diapos, Ok???) National Institute for Health and Clinical Excellence : NICE • Recommandations Britanniques de 2011 • Guidelines au sens « Lignes de Conduites » ! • Pour le patient hypertendu « tout venant » ! • Schéma thérapeutique en 4 étapes • Basé sur des méta-analyses: « efficacité relative des différents antihypertenseurs » • Analyse Coût-Efficacité ++ Première ETAPE Age et Origine ethnique • + 55 ans et Noirs : inhibiteur Calcique – Si OMI / Intolérance / Insuf cardiaque Thiazidique (préférer Chlortalidone 12,5/25mg et Indapamide 2,5/ LP 1,5mg) • - 55 ans : IEC ou ARA II si mal toléré – Béta bloquant si intolérance / Femmes pouvant être enceinte / Tonus sympathique +++ Ne pas Associer IEC et ARA II Deuxième et troisième étape PA non contrôlée : • Associer IEC ou ARA2 avec un Calcique • Si troisième Trt nécessaire : + Thiazidique Eviter BB + Diurétiques Risque de Diabète induit Quatrième Étape HTA résistante • Spironolactone 25mg si K+ < 4,5mmol/l • Majorer thiazidiques si K+ > 4,5mmol/l • Envisager Béta Bloquant , Alpha Bloquant…