Rôle de l'infirmier dans la surveillance d'un malade sous cardiotonique - Cours 3ᵉ année

« Cours de soins infirmiers en 3
eme
année
Rôle de l’infiRmieR dans la suRveillance d’un
malade sous cardiotonique:
Objectifs :
 Définir les cardiotoniques,
 Citer les indications des cardiotoniques,
 Citer toutes les contre-indications des cardiotoniques,
 Expliquez les mécanismes d’actions des cardiotoniques,
 Citer les complications pouvant survenir,
 Décrire le rôle de l’infirmier dans la surveillance,
I) Définition:
Les cardiotoniques sont des médicaments de l’insuffisance cardiaque, ils
augmentent la tonicité du muscle cardiaque et son débit cardiaque. Ces
médicaments se fixent sur le cœur et respectent la règle des 3R :
Renforcent, Régularisent et Ralentissent les battements cardiaques. Ce
sont des hétérosides (c'est-à-dire des molécules constituées d’une partie
sucré et d’une partie non sucré et qui possèdent des propriétés
pharmaceutiques remarquables à faible dose) retirées de la feuille de
digitale (digitaline, digoxine) ou des feuilles strophantus (ouabaïne)
II) Indications
Fibrillation:
C’est une contraction anarchique des fibres musculaires du myocarde
avec trémulation désordonnée de ces dernières, entrainant une paralysie
des cavités cardiaques intéressés. On distingue :
 La fibrillation auriculaire qui provoque l’arythmie des ventricules.
 La fibrillation ventriculaire entrainant rapidement la mort par arrêt
cardiaque.
Troubles du rythme:
 La tachyarythmie : c’est une arythmie complète caractérisée par une
irrégularité du rythme des contractions cardiaques avec tachycardie.
Elle est causée par la fibrillation auriculaire.
 L’hyposystolie,
 L’asystolie,
 L’insuffisance valvulaire,
L’insuffisance cardiaque globale,
L’OAP,
III) Contre-indications :
 La tachycardie ventriculaire : c’est une variété de troubles du
rythme avec succession rapide et accélérée des contractions
ventriculaires sur un foyer anormal, en général chez les malades
atteints de cardiopathies graves, en particuliers d’un infarctus du
myocarde.
 Le trouble de la conduction auriculo ventriculaire (pouls
permanent).
 Le bigéminisme : association de deux systoles dont l’un normal et
l’autre constitué par une extrasystole.
IV) MécanisMes d’actions
cardiotoniques :
des
Les médicaments ont une double action :
 Sur le cœur :
Ils se fixent sur le cœur et ralentissent le rythme cardiaque. La fixation
de la digitaline peut être importante et entrainer une accumulation
irréversible et des effets toxiques. C’est la raison pour laquelle on doit
éviter formellement les traitements prolongés. Le traitement aura pour
but :
o De réaliser la digitalisation rapide dès le 1er jour du traitement.
o De trouver par tâtonnement la dose d’entretien qui permet de
maintenir la dose exacte entre 60 - 70bat/mn.
 Sur le rein :
On observe une vasodilatation qui accroit la diurèse, les
cardiotoniques sont des diurétiques indirects.
V) Principaux cardiotoniques :
La digitaline :
Propriétés :
La digitaline et les digitaliques sont des médicaments extraits de la
feuille de digitale. Ils sont remarquablement actifs et peuvent maintenir
pendant longtemps une force contractile du myocarde et de manière
suffisante pour faire le travail de distribution du sang à travers
l’organisme. Pour comprendre son action il faut rappeler brièvement 4
actions pharmacologiques :
o On dit que la digitaline inotrope+ et Chronotrope-, c'est-à-dire
qu’elle renforce la contraction cardiaque et ralentit le cœur, ce sont
là deux actions essentielles et bien faisances.
o En outre elle est Chronotrope- et Bathmotrope+ c'est-à-dire
qu’elle ralentit la conduction de l’influx dans le tissu nodal et qu’elle
augmente l’excitabilité des fibres myocardiques, leur capacité de
produire des contractions anarchiques ; ces derniers propriétés
sont comme on le conçoit nocives et il faut les éviter.
o Le myocarde se renforçant et se ralentissant ; le débit cardiaque
s’améliore et par conséquent le retour veineux se fait mieux en
même temps que les ventricules se vident mieux aussi.
Médicaments :
 La digitaline : elle est prescrite sous forme principale
o Digitaline en goutte : 50 gttes = 1mg
o Comprimés dosés à 0,1mg boite de 40
o Solution injectable de 0,2 mg / unité boite de 6
 La digoxine : elle se présente :
o Comprimés de 0,25mg boite de 10
o Solution buvable pédiatrique dosée à 0,05mg /ml ; flacon de 60ml
 La cédilanide : elle se présente
o Solution injectable en IV dosée à 0,4mg / 2ml boite de 6
 L’ouabaîne :
o c’est une solution injectable de 0,25mg boite de 10 de 1ml.
Lorsqu’on désire une action rapide en urgence on emploi la cédilanide
qui agit en 15mn environ sur 4h. Souvent à l’absence d’une urgence on
instaure un traitement d’attaque puis un traitement d’entretien en faisant
appel à la digitaline per os. La digitaline est la plus bradycardisante. Elle
a la particularité de rester longtemps dans l’organisme et de s’éliminer
lentement. Il y a donc un risque d’accumulation qu’il faut prévenir en
espaçant les prises : après un traitement d’attaque de 15gttes pendant 3
à 4 jours on prescrit un traitement d’entretien à raison de 10gttes 3fois /
semaine.
NB :
 Inotrope : en rapport avec le renforcement de la contraction
cardiaque,
 Chronotrope : en rapport avec la fréquence et la régularité du
rythme cardiaque,
 Bathmotrope : en rapport avec l’excitabilité des fibres
myocardiques.
VI) Effets secondaires et complications :
Le risque majeur d’un digitalique est l’accumulation du produit sur le
cœur avec des effets de troubles toxiques tels que :
 Les troubles digestifs : nausées, vomissement accompagnés de
douleur abdominale.
 Une bradycardie au-dessous de 60 et l’apparition d’un pouls
bigéminé (alternance d’une pulsation forte suivi d’une pulsation
faible qui correspond à une extrasystole ventriculaire.
La surveillance de ces médicaments porte surtout sur le pouls et la
TA
VII) Surveillance du traitement :
Avant le traitement :
 S’assurer que le malade ne présente pas une contre indication à la
digitaline,
 Veiller à ce que le malade fasse un ECG de référence,
Pendant le traitement :
 Expliquer au malade la nécessité d’une prise régulière du
médicament suivant les indications exactes du médecin et le
dosage de chaque comprimé,
 Noter immédiatement sur la feuille de surveillance l’heure de prise
et le médicament pris,
 S’assurer que le médicament est absorbé et que le malade n’a pas
vomit peu après la prise,
Sur le plan clinique :
 Surveiller le pouls : on jugera de l’efficacité du traitement en
prenant le pouls et en préférant l’auscultation au stéthoscope à la
simple palpation des battements de l’artère radiale,
 Apprécier l’efficacité sur l’état du malade qui présentera :
o Une diminution de la dyspnée,
o Une diminution des œdèmes,
o Une amélioration de la diurèse et éventuellement une
remontée de TA,
o Etablir la courbe de la diurèse avec un simple recueil des
urines de 24h,
 Surveiller les troubles digestifs en cas de nausées et de
vomissement imputables à la digitaline ; prévenir le médecin et
donner un anti émétique (Primpéram*...),
 Ne pas poursuivre le traitement sans l’avis du médecin si l’on
constate un pouls inférieur à 60 un pouls bigéminé et des
vomissements incoercibles.
Sur le plan paraclinique :
 Veiller à ce que le malade fasse des ECG répétés tous les 3 jours,
les 2 premières semaines.
 En cas de troubles auriculo-ventriculaires ou d’extrasystole arrêter
le traitement,
 Effectuer une prise sang pour ionogramme sanguin et signaler
toute kaliémie inférieure à 5mEq/L,
 Faire l’ionogramme urinaire si un traitement aux diurétiques est
associé,
Rôle de l’infiRmieR dans la suRveillance d’un
malade sous anti hypertenseurs
Objectifs :
 Définir un anti hypertenseur
 Citer les principaux antihypertenseurs
 Expliquer le mode d’action des différents antihypertenseurs
 Citer les indications et les contre indications des différents antis
hypertenseurs
 Décrire les éléments de surveillance d’un malade sous
antihypertenseurs en général et spécifique à chaque
antihypertenseur
I)
Définition / Généralités :
L’hypertension est définie comme une augmentation de la pression dans
le réseau des artères de la grande circulation (HTA systémique). L’HTA
c'est-à-dire une TA dont la systolique est supérieur à 140 mm Hg et la
diastolique supérieure à 90 mm Hg, constitue actuellement une maladie
des temps modernes. Quelle soit primitive (essentielle) ou secondaire à
une glomérulonéphrite, à une pyélonéphrite ou au phéochromocytome,
l’HTA est pourvoyeuse d’AVC, et d’insuffisance coronarienne (mortalité
cardiovasculaire).
Les antis HTA sont des médicaments symptomatiques qui doivent être
administrés au long cours et à des doses suffisantes, pour ramener les
chiffres tensionnels à la normale sans toucher à la cause de la maladie.
L’objectif essentiel du traitement est grâce à la normalisation des chiffres
tensionnels, la prévention des complications cardiovasculaires et de
l’infarctus du myocarde.
La prescription de drogue antiHTA et souvent en association, doit être
pesée suivant la gravité de l’hypertension et leur prise en charge bien
surveillée par l’infirmier en milieu clinique.
II)
Mode
d’action des
antis Hta
Ils sont des médicaments qui visent à abaisser les résistances
périphériques en agissant sur les catécholamines (substance du groupe
des amines telles que l’adrénaline la noradrénaline ou la dopamine), leur
élaboration et en bloquant leurs effecteurs. Ils peuvent aussi agir sur les
centres nerveux qui assurent la régulation du système sympathique.
D’autres comme les betas bloquants diminuent la contractilité du
myocarde en s’opposant ainsi à l’action sympathique de ce dernier ; ils
sont inotropes(contraction du cœur) négatifs et bradycardisants. Les
betas bloquants en agissant sur la pompe et non sur les résistances
périphériques sont susceptibles d’abaisser les chiffres tensionnels à
condition de ne trop déprimer le myocarde et créer une insuffisance
ventriculaire. Ils sont efficaces dans toutes les formes d’HTA
essentielles.
Les diurétiques quand à eux augmentent la sortie d’eau et de sel et on
les associe au régime hyposodé.
Un traitement par les sels de potassium est en plus nécessaire car on
sait que la fuite sodée s’accompagne également de fuite potassique.
On a le choix entre divers groupes de diurétiques, soit les diurétiques
thiazidiques, soit le furosémide. La préférence va souvent à ce dernier
qui provoque une fuite sodée notable et une moindre déperdition de
potassium que les thiazidiques. Le régime hyposodé vise
essentiellement à diminuer le volume plasmatique par le biais d’une
diminution des liquides extra cellulaires. Il vise également à diminuer la
teneur en sodium dans les artérioles, ce qui abaisserait leur
vasomotricité.
III) Rôle de l’infiRMieR :
1) D’une manière générale
 Prendre la TA aux deux bras en position couchée au repos, puis
en position debout (noter les résultats sur la feuille de
surveillance),
 Prendre les autres constantes (pouls, FR, Poids….),
 Peser le malade,
 Eliminer toute contre indication,
 Faire préciser au malade les symptômes principaux qu’il ressent :
essoufflement à l’effort, bourdonnement d’oreille, céphalées ou tout
autre trouble,
 Recueillir les urines de 24h dans un bocal gradué et les envoyer au
labo pour examen des électrolytes et protéinurie de 24h en
précisant les heures de début et de la fin de l’épreuve.
 Respecter les horaires de prélèvements indiqués par le labo pour
l’étude des clairances rénales.
 Pour le calcul du débit des hématies-leucocytes/mn, faire vider la
vessie à 8h le matin, le sujet restant allongé, recueillir toutes les
urines émises exactement 8h plus tard sans sondage.
 Faire un prélèvement sanguin à jeun le matin pour urée créat,
glycémie, ionogramme sanguin.
 Faire un ECG complet.
Dans les examens biologiques effectués :
 Veiller à la poursuite du régime hyposodé
 Commencer l’enseignement à la clientèle en demandant au
malade de s’astreindre au repos complet dès les 1ers jours du
traitement, d’éviter de se lever brusquement (position couchée
à celle debout).
 Veiller aux autres conseils hygiéno-diététiques.
 Veiller à l’alimentation du malade si prescrit (régime
hyposodé).
2) D’une manière spécifique :
 Eliminer toute contre-indication,
 Donner les conseils hygiéno-diététiques,
 Prévenir le malade des incidents possibles au début du traitement
et leur caractère bénin,
 Insister auprès de lui sur les bénéfices apportés par un traitement
sans interruption correctement suivi,
 Lorsque les diurétiques sont prescrits :
 Effectuer l’ionogramme sanguin et urinaire à intervalle régulier,
noter les résultats biologiques et ECG,
 Prendre régulièrement le poids (courbe pondérale),
 Noter la disparition des œdèmes,
 Surveiller les accidents de déshydratation (surdosage de
produit ou produit trop actif),
 Lorsque les béta bloquants sont prescrits la surveillance portera :
 La TA et le rythme cardiaque,
 L’ECG pour voir les troubles de la conduction,
 L’état respiratoire pour guetter une diminution de l’adaptation à
l’effort,
 La tolérance digestive,
 Les effets secondaires à type d’asthénie, de tendance
dépressive
 Lorsque le traitement aux autres antiHTA est prescrit prendre
chaque jour :
 La TA en position couchée et debout,
 Le pouls,
 Demander au malade de signaler tous les signes ressentis :
maux de tête, vertiges, lipothymie,
 Lorsque le Népressol est prescrit :
 Prendre les constantes,
 Surveiller les effets secondaires (crises angineuses en raison
de l’effet tachycardisant car il augmente le DC,
 Contrôler régulièrement l’ECG,
 Lorsque l’Isimil est prescrit :
 Prendre les constantes,
 Surveiller les fonctions hépatiques rénales et l’équilibre hydroélectrolytiques,
 Lorsque l’Aldomet est prescrit :
 Surveiller les constantes,
 Surveiller la survenu de troubles (hypotension orthostatique,
vertiges, éblouissement) qui disparaissent en diminuant la
posologie,
 Lorsque le catapressan est prescrit :
 Surveiller la TA,
 Surveiller les effets secondaires à type de somnolence,
d’asthénie, de bradycardie, de larmoiement, de congestion
nasale, d’activation d’ulcère gastroduodénal,
Rôle de l’infiRmieR dans la suRveillance aux
diurétiques
Objectifs :
 Citer au moins trois indications des diurétiques,
 Identifier toutes les complications du traitement aux diurétiques,
 Décrire les éléments de surveillance du traitement aux diurétiques,
I)
Définition :
On réserve sous le nom de diurétique à toute substance qui provoque
une augmentation de l’excrétion urinaire, non seulement de l’eau mais
également du sodium en agissant directement sur le rein.
II)
Rappel de la pHysiologie de l’excRétion
urinaire :
Le rein est l’un des principaux organes qui contribue au maintien à leurs
valeurs normales les constantes physiologiques de l’individu. Il intervient
dans :
 l’élimination des déchets azotés (Urée créat) et de nombreuses
autres substances.
 le maintien de l’équilibre acido-basique et hydrique.
 le métabolisme des électrolytes (NaCl, KCl…). sur le plan
descriptif, le rein est constitué de néphrons comportant chacun
deux parties :
Le glomérule de filtration,
Le tube urinifère constitué également de deux parties : la partie
proximale du tube et la partie distale séparée par l’Anse de
Henlé. La formation de l’urine se fait au niveau du néphron,
suivant un phénomène complexe et qui comporte 3 phases :
 Filtration glomérulaire : le glomérule laisse filtrer l’eau, les
sels, le glucose et retient les protéines.
Cette filtration dépend de la pression artérielle, une hypotension réduit la
diurèse et une HTA l’augmente.
 Réabsorption tubulaire : c’est un phénomène actif, se
produisant au niveau du tube urinifère et qui porte sur l’eau
et les matières dissoutes comme le sodium, le potassium, le
glucose....
Cette réabsorption tubulaire est sous la dépendance d’une hormone
corticosurrénalienne (aldostérone) qui la favorise.
Au niveau du tube proximal, environ 50 à 85% de l’eau et du sodium et
la presque totalité du potassium sont absorbés.
Au niveau du tube distal il y a réabsorption du Chlore et du bicarbonate.
 Excrétion tubulaire : à la sortie du tube proximal, le volume
de l’urine primitive est considérablement réduit, permettant
ainsi l’ajustement précis qui s’opérera dans l’anse de Henlé,
le tube proximal, le tube distal et le tube collecteur. Cette
phase aboutit à l’émigration de l’urine définitive.
III) Principaux diurétiques et leur mode
d’action :
A) Les diurétiques proximaux :
Ils agissent en diminuant la réabsorption du sodium au niveau de la
partie proximale du tube urinifère.
Ils entrainent parallèlement une fuite potassique toxique pour le
myocarde. Ce sont les :
Les thiazidiques : administrer par voie orale (per os) leur action se
prolonge pendant au moins 24h. Le chef de fil de ces diurétiques
est le Diurilix : comprimé à 500mg.
B) les diuRétiques de l’anse de Henlé :
Ils agissent principalement au niveau de la réabsorption de l’eau et du
Na+ au niveau de l’Anse de Henlé.les deux représentants de cette famille
sont :
L’acide étacrynique : Edécring : comprimé de 500mg
Le furosémide : Lasilix comprimé de 40mg, ampoule de 20mg
Il existe d’autres présentations comme Lasilix retard, Lasilix spécial en
ampoule injectable de 500mg.
Ce sont des diurétiques remarquablement actifs non seulement par voie
orale, mais aussi par voie parentérale. Leur action débute rapidement
après leur administration, mais surprise plus vite que celle des
thiazidiques. On les utilise de préférence dans les traitements d’attaques
et en urgence. En dehors d’une fuite potassique toujours possible, ces
diurétiques sont remarquablement peu toxiques.
C) Les diurétiques distaux :
Cette famille est représentée par les spironolactones qui sont des antialdostérones c'est-à-dire s’opposant à la réabsorption au niveau du tube
distal du Na et favorisent celle du K+.
Ils assurent une inhibition compétitive de l’aldostérone. Ils ne nécessitent
pas l’adjonction de potassium mais au contraire la surveillance de toute
hyperkaliémie. On peut citer :
L’aldactone : comprimé de 0,05 à 0,1g
Le soludactone : ampoule injectable de 0,1g.
On les utilise souvent en association avec les thiazidiques, ce qui
potentialise leur action et autorisent de ne pas adjoindre de K+.
IV) Indications des diurétiques :
1) En pathologie cardiovasculaire :
 L’OAP : Œdème Aigu du Poumon
 L’insuffisance cardiaque,
 L’AVC et HTA : en association avec les hypotenseurs dont les
diurétiques potentialisent l’action,
2) En cas de pathologie obstétricale :
3) En hépatologie : (maladie du foie) : dans les syndromes
oedémato-acétiques des maladies du foie.
4) En néphrologie : dans les syndromes néphrotiques avec œdèmes
V)
Rôle de l’infiRMieR :
1) Avant de commencer le traitement :
 Peser le malade,
 Prendre les constantes : TA, pouls, la température, la diurèse…
 Faire des prélèvements de sang pour bilan rénal (Urée Créat)
2) Pendant le traitement :
a) La surveillance clinique :
 La pesée quotidienne du malade,
 La prise de la température chaque jour,
 La prise de la TA 2fois,
 Etablir la courbe de diurèse (recueillir les urines dans bocal
gradué),
 Il faut donner les diurétiques de préférence en début de journée
(sauf prescription contraire) afin d’éviter la survenue de toute
pollakiurie nocturne,
 Il faut adjoindre en même temps du k+ si prescrit,
 L’infirmier doit signaler également la survenue d’une fonte
musculaire, des crampes, qui peuvent évoquer une dépression
sodée ou potassée,
 L’infirmier doit s’assurer que le malade urine régulièrement dans
un bocal (si nécessaire mettre un péniflow ou une sonde à
demeure)
 Surveiller la disparition des œdèmes,
 L’infirmier veillera également au respect du régime hyposodé
(désodé) s’il est prescrit,
b) La surveillance paraclinique : biologique et radiologique:
 L’infirmier fera les prélèvements de sang pour dosage de
l’ionogramme sanguin à intervalle régulier (1 à 2fois) afin de
dépister :
Une hyponatrémie : il faut signaler toute natrémie inférieure à
135mEq/L (taux normal est de 142mEq/L),
Une hypokaliémie : il faut la signaler si c’est inférieur à 4mEq/L
(taux normal est de 5mEq/L),
Une hyperkaliémie : si supérieure à 6mEq/L,
 L’infirmier fera également le recueil des urines pour dosage de
l’ionogramme-urinaire,
 L’ECG pour déceler les troubles du rythme liés à l’hyper ou
l’hypokaliémie,
VI) Complications :
1) Complications hydro-électrolytiques :
a) La déshydratation :
En cas de surcharge on observe une élimination hydro sodée intense, se
traduisant par la soif, une peau sèche, un pli cutané, des yeux excavés,
CAT : arrêt diurétique et réhydratation,
b) L’hyponatrémie :
On peut avoir une hyponatrémie de :
 Dépression : pas assez de sel, dans ce cas l’arrêt des diurétiques
est préconisé et un apport de sel per os est préconisé ou du sel.
L’hyponatrémie de dépression est caractérisée par des signes de
déshydratation extracellulaires (pas d’œdèmes mais existence de
pli cutané, tachycardie et une perte de poids).
 Dilution : qui est caractérisée par l’existence d’œdèmes, cette
hyponatrémie est due à une rétention exagérée d’eau par rapport à
la rétention sodée. Au cours de l’hyponatrémie de dilution des
doses croissantes de Lasilix seront préconisées,
CAT : ne pas donner du sel,
c) L’hypokaliémie :
Elle se traduit par une myasthénie et des crampes musculaires, CAT :
donner du potassium en per os, ou en perfusion,
d) L’hyperkaliémie :
Elle se traduit par des crampes musculaires, une asthénie psychique
et un fourmillement des extrémités,
CAT : on administre du kayexalate (qui va baisser le K),
2) Complications infectieuses :
Les infections urinaires sont fréquentes et sont favorisées par une
alcalisation des urines,
CAT : faire un ECBU.
3) Accidents divers :
 Accidents allergiques se traduisant par des urticaires,
 Accidents d’intolérance peuvent entrainer des nausées ou des
épigastralgies,
 Accidents hormonaux à type de gynécomastie ; troubles des
règles, impuissance (dysfonctionnement érectile), mais réversibles
à l’arrêt du traitement,
 Accidents toxiques : néphrotoxicité aujourd’hui en voie de
disparition.
Rôle de l’infiRmieR dans la suRveillance aux
corticoïdes
Objectifs :






I)
Définir les corticoïdes,
Citer les indications du traitement aux corticoïdes,
Citer les contre indications du traitement aux corticoïdes
Décrire les mécanismes d’actions des corticoïdes,
Enumérer les effets secondaires du traitement aux corticoïdes,
Décrire le rôle de l’infirmier dans le traitement aux corticoïdes,
Définition / généralités :
Les corticoïdes sont des anti inflammatoires stéroïdiens. Ce sont d’une
part des hormones naturelles secrétées par la corticosurrénale
(cortisone et hydrocortisone) et d’autre part des produits synthétiques
(syncortil) qui ont les mêmes effets thérapeutiques et sont moins
toxiques. Les corticoïdes agissent sur de nombreux métabolismes et
fonctions de l’organisme.
Les capsules surrénales sont deux masses aplaties qui coiffent la partie
supérieure des reins ; on a :
 La zone corticale ou corticosurrénalienne qui secrète la cortisone
et l’hydrocortisone encore appelée glucocorticoïde.
L’aldostérone et la désoxycorticostérone (DOCA) encore appelée
minéralocorticoïde.
Les adrénostérones (hormones mâles)
 La zone médullaire ou médullosurrénale ou médulla secrète quand
à elle l’adrénaline (hormone hypertensive et hyperglycémiant) et la
noradrénaline.
II)
Indications :
 Rhumatisme articulaire aigu (RAA),
 Rhumatismes chroniques,
 Maladie d’Addison ou maladie bronzée qui se traduit par une
pigmentation anormale (mélanodermie) de la peau accompagnée
d’une asthénie profonde, d’une hypotension et d’un
amaigrissement,
 Allergies : asthme, dermatose ;
 Certaines affections cardiovasculaires : choc anaphylactique
(hydrocortisone), collapsus ;
III) Contre indications :
 Ulcère gastroduodénale à raison du risque de perforation qui peut
s’en suivre,
 Diabète : car les corticoïdes sont hyperglycémiants,
 Antécédents psychiatriques : l’action euphorique des corticoïdes
peut aboutir à un véritable état psychotique,
 HTA, immunodéprimés,
IV) MécanisMes d’actions des coRticoïdes :
Ils ont une action physiologique et agissent sur certains métabolismes :
 Ils augmentent l’anabolisme glucidique, ils sont hyperglycémiants.
 Ils augmentent l’anabolisme lipidique : permettent une absorption
plus complète des graisses.
 Ils augmentent le catabolisme (transformation) des protides
entrainant une destruction protidique
 Ils jouent un rôle dans le métabolisme de l’eau et des
électrolytes favorisant l’élimination rénale du potassium et la
rétention du sodium et d’eau d’où le risque d’œdèmes,
 Ils jouent un rôle dans le métabolisme phosphocalcique en le
perturbant (corticoïdes), ce qui explique la décalcification osseuse
et les fractures observés lors du traitement au long cours par les
corticoïdes.
 Action sur les différents organes :
 Le tube digestif : augmentent la sécrétion de l’acide
chlorhydrique
 Le système nerveux : possèdent une action euphorisante d’où
leur utilité dans le traitement de certains cancers.
 L’hypophyse : administration prolongée de corticoïdes
provoque l’arrêt de la sécrétion d’ACTH (adrénocorticotrophique hormone).
V)
Effets
secondaires :
Lorsque les corticoïdes sont pris à doses excessives ou lors d’une
corticothérapie au long cours, on peut surveiller :
 Un diabète cortisonique chez les sujets disposés,
 L’apparition de vergetures résultant de la destruction des fibres
élastiques de peau,
 Une amyotrophie (atrophie musculaire),
 Une ostéoporose,
 L’assimilation incomplète des graisses qui va entrainer un véritable
syndrome de Cushing : c’est une obésité cushingoïde avec
hypertension, amyotrophie, ostéoporose,
 L’élimination rénale du potassium peut entrainer une hypokaliémie
pouvant se traduire par des troubles cardiaques, une myasthénie
(fatigue musculaire) et des crampes musculaires,
 La rétention hydro sodée entrainant des œdèmes avec fausse
impression de prise de poids,
 Les accidents digestifs : gastralgie et brulure sont fréquentes mais
beaucoup plus grave sont les hémorragies gastro-intestinales et
les perforations gastroduodénales, les corticoïdes peuvent non
seulement réveiller un ulcère mais aussi le créer.
 L’action euphorisante des corticoïdes peut entrainer une diminution
des moyens de défenses de l’organisme aux infections car elle
inhibe les réactions immunitaires.
 L’administration prolongée de corticoïdes peut entrainer une
insuffisance surrénalienne due à l’arrêt de la sécrétion d’ACTH.
VI) Rôle de l’infiRMieR :
1) Avant le traitement :
Il est nécessaire de s’assurer des ATCD du malade :
 Eliminer toutes les contre indications,
 Prendre les constantes (TA, Pouls, Poids, FR, Diurèse….),
2) Pendant le traitement :
a) Surveillance clinique :
On surveillera de très prés le poids corporel et guetter l’apparition
d’œdèmes par une prise de poids.
 Peser chaque jour le malade,
 Etablir la courbe de diurèse (recueil correct des urines de 24h),
 Veiller à la modification du psychisme,
 Veiller au régime du malade qui sera pauvre en glucide et en lipide
et riche en protide à raison du catabolisme incomplète de ces
dernières,
 Le régime doit être modérément salé mais l’existence d’œdèmes
ou d’HTA exige la prescription désodée stricte,
 Veiller à ce que le malade prenne les autres médicaments
prescrits :
 Les sels de potassium qui vont permettre de remédier à la fuite
urinaire de potassium provoquée par les corticoïdes et
l’hypokaliémie qui en résulte,
 Les ATB peuvent permettre de lutter contre les accidents
infectieux,
 L’utilisation de pansement gastrique (gélusil, maalox…) permet
de neutraliser l’HCl,
 L’administration de tranquillisant permet d’éviter l’insomnie qui
à la longue peut entrainer un véritable état psychotique,
 Veiller à ce que le malade n’arrête pas brusquement le traitement
aux corticoïdes, l’arrêt doit se faire de façon progressive en
diminuant les doses,
b) Surveillance biologique et radiologique :
L’infirmier fera des prélèvements de sang à intervalle régulier pour
surveiller :
 La glycémie à des ATCD diabétiques,
 La VS (infection et inflammation) qui permet de juger l’amélioration
du patient et de régler ainsi la posologie,
 L’ionogramme sanguin permet de dépister les complications
d’ordre hydro-électrolytiques,
 Réaliser l’ionogramme urinaire,
L’infirmier veillera également à ce que le malade fasse un examen
d’imagerie sur l’estomac et la colonne vertébrale.
Rôle de l’infiRmieR dans la suRveillance du
traitement aux antis coagulants :
Objectifs :
 Définir un anticoagulant,
 Décrire la physiologie de l’hémostase,
 Citer toutes les indications des anticoagulants,
 Citer au moins 3 contre indications des anticoagulants,
 Décrire le mécanisme d’action des anticoagulants,
 Citer les accidents pouvant survenir chez un malade,
 Décrire le rôle de l’infirmier dans la surveillance d’un anticoagulant,
I)
Définition :
Ce sont des substances chimiques utilisées pour retarder le temps de
coagulation du sang, prévenir la formation d’un thrombus en période
post-opératoire et d’arrêter l’extension du thrombus lorsqu’il est déjà
installé. C’est une thérapeutie d’un maniement délicat car toute faute
posologique risque d’entrainer un accident grave et toute surveillance
insuffisante peut entrainer une catastrophe.
II)
Rappel pHysiologique de l’hémostase :
La coagulation est le 3e temps de l’hématose c'est-à-dire l’ensemble des
phénomènes physiologiques qui interviennent lors d’une lésion d’un
vaisseau sanguin aboutissant à la formation d’un caillot qui arrête
l’hémorragie.
Lorsqu’un vaisseau est blessé on observe :
1) L’hémostase primaire :
Temps vasculaire : le vaisseau se contracte pour réagir contre
l’hémorragie,
Temps plaquettaire : les plaquettes sanguines s’agglutinent en
amas et recouvrent la plaie en formant un thrombus : c’est clou
plaquettaire de Hayem,
2) L’hémostase secondaire :
Elle est caractérisée par un temps plasmatique ou coagulation
proprement dite qui est la formation d’un gel insoluble de fibrines et qui
comporte au cours de laquelle la présence de Ca2+ est indispensable.
Première étape :
Il y a la formation de thromboplastine ou thromboplastinoformation. Elle
peut être réalisée par deux voies que sont une endogène et une autre
exogène,
 La voie endogène, ainsi appelée parce que faisant intervenir
l’action successive de ces différents facteurs conduisant à la
formation d’une thromboplastine plasmatique endogène,
 La voie exogène ainsi appelée parce que formant la
thromboplastine tissulaire, libérée par les différents tissus lésés,
La conjugaison des deux thromplastines pré-citées donne naissance à la
thromboplastine active.
Deuxième étape :
Il y a la formation de thrombine ou thrombinoformation, la prothrombine
donne naissance à la thrombine sous l’action de thromboplastine active.
Troisième étape :
La formation de fibrine ou de fibrinoformation. La thrombine transforme
le fibrinogène en fibrine, cette fibrine est un gel insoluble qui enserre les
éléments figurés du sang pour donner un caillot.
III) Indications :
 Dans tous les cas d’hypercoagulabilités,
 Dans le traitement préventif et curatif des thromboses vasculaires
d’origines chirurgicales ou obstétricales,
 Au cours d’une phlébite,
 En cas d’embolie pulmonaire,
 Dans l’infarctus du myocarde,
 Chez les personnes âgées immobilisées pendant une période
considérable à cause d’une fracture de la hanche,
 Chez les personnes souffrant d’œdèmes persistant des jambes
secondaires à une insuffisance cardiaque (prévention des
complications thromboemboliques et pulmonaires,
IV)
contre indications :
 Dans tous les états d’hypocoagulabilités (allongement du TS/TC),
 Les menaces d’avortements (avec les antis vitamines K),
l’héparine ne traverse pas la barrière placentaire,
 Saignement gastroduodénal ou génito-urinaire,
 Ulcère gastroduodénal,
 Rectocolite hémorragique,
 Hémopathie accompagnée de troubles de l’hémostase :
hémophilie.
Il existe des contre indications relatives (insuffisance rénale, HTA
maligne, sujet âgé…),
V)
MécanisMe d’action et Mode
d’adMinistRation :
Ils agissent en empêchant la transformation de la prothrombine en
thrombine et donne l’action de la thrombine sur le fibrinogène, on dit
qu’ils sont anti prothrombines (héparine et ses dérivées), soit en
bloquant au niveau du foie la vitamine K nécessaire à la synthèse
hépatique des facteurs qui interviennent dans la coagulation
(prothrombine, le facteur Stuart, le facteur anti-hémophilique B), ces
derniers ne pourront plus être synthétisés par manque de vitamine K (les
antis vitamines K).
L’héparine :
Il est actif que par voie parentérale : en pratique la voie intraveineuse est
la plus utilisée soit en perfusion continue, l’héparine est diluée dans du
SG ou du Salé, soit en injection discontinue répétée régulièrement dans
les 24h.
Il est aussi administré dans le tissu adipeux sous cutanée (calciparine), 2
à 3 fois par jour à 8h d’intervalle.
On utilise généralement la voie sous cutanée profonde à la partie
inférieure de l’abdomen (zone antéro-latérale ou au niveau du deltoïde).
Les injections sont faites en formant un pli et en piquant
perpendiculairement à l’arrête (sommet) de ce pli afin d’éviter des
hématomes.
Après l’injection il ne faut pas frotter mais presser fortement avec un
tampon imbibé d’alcool. Il faut changer de site lors de la prochaine
injection.
Les anti-vitamines K :
Ils se distinguent de l’héparine par le fait qu’ils sont actifs par voie orale.
VI)
Accidents
et
incidents :
Le risque hémorragique est la complication la plus fréquente de tout
traitement anticoagulant (5 à 10% des malades). Ces hémorragies
peuvent être dues à une hypocoagulabilité excessive aggravée par une
surveillance insuffisante ou à l’indiscipline du patient majoré par une
prise de médicament potentialisateur (AINS, AIS). Dans un grand
nombre de cas l’existence de certains facteurs locaux tels que l’UGD
jusque là méconnue peuvent être à l’origine d’hémorragie sans qu’il y ait
surdosage ou hypocoagulabilité excessive.
1) Incidents :
Ce terme s’applique aux hémorragies pouvant se manifester sous
forme :





Epistaxis,
Hémoptysie ou de simple crachat hématique,
Méléna,
Ecchymose cutanée,
Hyperménorrhée,
2) Accidents :
Ces hémorragies peuvent être graves par leur siège particulier ou leur
abondance, il peut s’agir :
 Hémorragie sous arachnoïdienne, cérébrale ou cérébro-méningée,
 Hématomes intracérébraux ou sous duraux ; ces hémorragies
peuvent nécessitées l’évacuation neurochirurgicale ; dans la
majorité des cas le signe précurseur est une altération de la
conscience,
 Hémorragie digestive essentiellement gastroduodénale qui exige un
bilan radiologique et la recherche de prise de médicament
potentialisateur comme l’aspirine,
VII) Traitement des accidents :
Le traitement vise un double objectif :
 Corriger l’hypocoagulabilité,
 Réanimer le patient et assurer l’hémostase,
1) Correction de l’hypocoagulabilité :
Arrêt de l’anticoagulant sera réalisé dès la suspicion de
l’hémorragie et l’administration d’un antidote :
 S’il s’agit de l’héparine on utilise le sulfate de prothrombine (1mg
neutralise 100UI d’héparine),
 Si l’héparinothérapie est faite en intra veineuse on donne une
dose de Sulfate de Prothrombine nécessaire pour neutraliser la
moitié de la dernière injection d’héparine,
 Si l’héparinothérapie est faite en sous cutanée on peut être
amené à faire deux injections de Sulfate de Prothrombine à 3h
d’intervalle, car l’héparine continue à diffuser dans le sang à
partir de la zone d’injection,
 S’il s’agit des anti-vitamines K on injectera de vitamine K en IVL à
raison d’une ampoule de 20mg puis d’une perfusion lente de 50 à
100mg (il faut mettre la vitamine K à l’abri de la lumière car elle est
photosensible). On peut également injecter de la PPSB pour
corriger le déficit du complexe prothrombinique (la PPSB est un
facteur de coagulation plasmatique contenant : Prothrombine, Proaccélérine, Facteur Stuart, Facteur anti hémophilique B).
2) Réanimation du malade et hémostase :
a) Réanimation du patient :
Elle se fera par la transfusion de sang iso groupe iso rhésus surtout en
cas d’anémie sévère et d’hémorragie importante. Il faut corriger
également les troubles hydro-électrolytiques après appréciation du déficit
global.
b) L’hémostase :
Certains gestes peuvent être utiles :
 Sondage gastrique avec aspiration,
 Ponction drainage d’un hématome ou d’un épanchement,
 Prise en charge d’un comateux ou d’autres particularités selon le
cas,
Remarque : en dehors des risques hémorragiques on peut observer
des accidents d’intolérance à type de nausées, vomissements et
des troubles gastro-intestinaux (diarrhées).
 On peut également des accidents allergiques à type d’alopécie,
d’éruption cutanée ou d’ostéoporose.
VIII) Rôle de l’infiRMieR :
1) Traitement par l’héparine :
a) Avant le traitement :
Sur le plan clinique :
 Vérifier l’absence de contre indications, Ex : UGD ou maladies
digestives,
 Vérifier si le malade ne fait pas facilement des hématomes,
 Vérifier si le malade a été traité pour une maladie sanguine ou
hépatique ou s’il a déjà fait un méléna, hématémèse ou hématurie,
 Prévenir le malade de prendre aucun médicament sans avis
médical : corticoïde, aspirine,
 Prévenir le malade de ne jamais arrêter brusquement son
médicament,
Sur le plan biologique :
 Faire des prélèvements de sang pour un bilan éventuel,
 Etude de la coagulation globale : taux de TS/TC, TP/TCK,
b) Pendant le traitement :
En cas de traitement par l’héparine en intraveineuse, le
médecin décidera de son administration :
 Si le traitement est fait de façon discontinue le rythme des
injections est habituellement toutes les 6h, les injections seront
faites sans aucun retard,
Faire un bilan pour TP après la 1ère injection, en fonction des résultats
d’autres vérifications de ce taux pourront être effectuées et il faudra
prévenir le médecin des résultats,
 Si le traitement est fait de façon continue mettre l’héparine dans 3
flacons de 250ml de SG ou du Salé et les faire passer en 8h
chacun,
 S’assurer que le rythme de la perfusion est parfait et qu’il n’y ait
pas d’arrêt ou d’accélération intempestive (déplacement du bras,
ouverture du robinet d’arrêt),
 Se rappeler que faire passer 250ml, il faut un débit de 10gttes/mn.
En cas de traitement par l’héparine en sous cutanée :
 Faire l’injection exactement en sous cutanée,
 Faire les autres injections à des endroits proches mais différents
en évitant la région infectée ou cicatrisée,
 Faire également des prélèvements de sang pour vérification du
TP,
 Veiller à dépister toute hypocoagulabilité excessive et s’assurer de
posséder des ampoules de Sulfate de Prothrombine prêtes à être
utilisés,
 Dépister les signes d’hémorragie en surveillant de manière
particulière les gingivorragies,
 Surveiller les constantes du malade (TT, TA, T°…),
 Prévenir le médecin de la survenue brutale, de douleur lombaire,
de tachycardie, de douleur thoracique ou simplement un
saignement dentaire,
 Eviter d’injecter l’héparine (risque de survenue de nécrose),
2) Traitement aux anti-vitamines K :
a) Avant le traitement :
 Assurer la surveillance clinique,
 Prendre les constantes (TT, T°, TA, FR…),
 Vérifier l’existence de contre indication (UGD, maladie digestive ou
hépatique…),
 Demander au malade s’il n’a pas d’ATCD allergique à certains
médicaments,
 Surveillance biologique : prélever du sang pour étude de la
coagulation (TP/TCK),
b) Pendant le traitement :
 Prévenir le malade de la nécessité impérative de la prise régulière
des comprimés anticoagulants aux doses établies par le médecin
sans un oubli ou sans augmenter de son propre gré les doses
prescrites,
 Faire comprendre au malade que les divers médicaments ne sont
pas interchangeables et qu’on ne peut prendre sans avis médical
l’un pour l’autre,
 Dépister tout saignement dentaire, urinaire, digestif, qui nécessite
l’arrêt du traitement après avoir averti le médecin,
 S’assurer de la disponibilité d’ampoules de vitamine K et facteurs
de PPSB,
 Sur le plan biologique :
 Faire un prélèvement pour TP 48h après le début du traitement et
communiquer le résultat au médecin,
 Prélever ou effectuer d’autres prélèvements jusqu’à réajustement
du TP dans les zones efficaces situées entre 20 à 30%,
 Effectuer ultérieurement ce contrôle tous les 3 jours,
 Faire un prélèvement de sang pour GSRh et hématocrite, en cas
d’hémorragie importante et en vue de transfuser le malade, dans
ce cas surveiller le TT, la TA et rassurer le malade.
Remarque : l’efficacité des antis vitamines K ne peut être contrôlée
que par l’INR qui peut être compris entre 2 à 3.
Rôle de l’infiRmieR dans la suRveillance d’un
MALADE SOUS INSULINOTHERAPIE :
Objectifs :
- Citer au moins 3 indications de l’insulinothérapie
- Décrire la contre-indication essentielle du TTT à l’insuline
- Décrire les caractéristiques de chaque catégorie d’insuline (mode et durée d’action)
- Décrire la conduite du TTT depuis le début jusqu’à l’équilibre
- Décrire la technique d’injection
- Citer au moins 4 accidents et incidents liés au TTT à l’insuline
- Citer les éléments de surveillance de l’insulinothérapie à domicile et à l’hôpital
I. GENERALITES
Le maintien d’une glycémie constante reste essentiellement sur le
contrôle des hormones, les principales hormones sont :
L’insuline hypoglycémiante opposée au glucagon, cortisol et aux
catécholamines hyperglycémiantes (regroupés sur le terme contrainsulines)
L’insuline est sécrétée par les cellules beta des îlots de Langerhans
du pancréas, elle favorise la pénétration cellulaire du glucose
Glycémie : Taux de sucre dans le sang
Normale : 0,70 – 1,10g/l
Le diabète est une glycémie supérieure à 1,26g/l à jeun et une glycémie
post prandiale supérieure à 2g/l 1heure après manger
Hypoglycémie : quand ce taux est inférieur à 0,60g/l
II INDICATIONS
 Diabète insulino dépendant (Type I) : absence d’insuline
 Diabète non insulino dépendant déséquilibré (Type II)
 Diabète insulino dépendant + état infectieux
 Diabète insulino dépendant + agression de l’organisme (brûlure,
traumatisme)
III CONTRE INDICATION
Hypoglycémie
IV CLASSIFICATION DES TYPES D’INSULINE
C’est en 1921 que Banting et BEST ont isolé pour la première fois
les insulines traditionnelles. La cristallisation de ces insulines a été
réalisée en 1925 par T. ABEL
On distingue 3 familles d’insuline en fonction de leur durée d’action
après une injection sous cutanée
 Insuline d’action rapide et brève inférieure à 6h
 Insuline intermédiaire ou semi-lente couvrant 10 à 20h
 Insuline lente ou retard couvrant théoriquement 24h
V DETERMINATION DE LA POSOLOGIE
 Pour l’insuline animale :
1ml d’insuline ordinaire = 40 UI
La posologie moyenne est de 12 à 24 UI/J réajusté par bonus de
4UI lors des pics hyper glycémiques
Surveiller le patient après chaque injection d’insuline
 Pour l’insuline humaine : 1ml d’insuline rapide = 100 UI
La posologie est de 0,5 à 0,7 UI/Kg/J à répartir en 3 prises, il existe
des seringues pré remplies
Pour l’injection d’insuline humaine il existe par ailleurs des seringues
à usage unique de contenance variable : 0,3 ml, 0,5ml ,1ml
Ex : Un malade pesant 60 kg doit recevoir :
0,5 x 60 = 30 UI ; 10 UI x3/Jrs
0,7 x 60 = 42 UI ; 14UI x3/Jrs
VI MODALITES D’ADMINISTRATION
Actuellement, seules les insulines rapides et brèves sont utilisées
pour le contrôle du diabète en phases aigue et de complication
(acidocétose)
Il y’a 4 voies d’administration
6.1 : La voie sous cutanée : Voie la plus utilisée mais elle commence
à être contestée du fait de la formation de lipodystrophies qui gènent
la résorption régulière de l’insuline injectée
Des solutions à ce problème de lipodystrophie ont été connues avec
l’avènement des stylos à insuline
6.2 : La voie intramusculaire : Elle présente des inconvénients de
résorption, elle est utilisée de moins en moins
6.3 : La voie péritonéale : Elle offre de nombreux avantages par
rapport à la voie sous cutanée ; une plus grande efficacité et une
rapidité d’absorption voire même par rapport à la voie IV. Cependant
l’inconvénient majeur est l’accès au site de ponction qu’aucune
étude actuelle ne mentionne son utilisation en réa.
6.4 : La voie intra veineuse : Elle apparaît seule apte à assurer
rapidité et souplesse dans la correction des variations glycémiques en
soins intensifs
VII/ INJECTION D’INSULINE
7.1 : Matériel (pour injection)
- seringue à insuline de 1ml (40 UI/ml ou 20UI/ml)
- aiguille de 12mm de long et 4/10 de diamètre
- aiguille de 16 mm de long pour prélèvement d’insuline
- coton, alcool pour asepsie
De plus en plus du matériel à usage unique est de rigueur surtout
sur un terrain diabétique. Eviter autant que faire se peut de réutiliser
le matériel
7.2 : L’injection :
- Elle se fait à des heures régulières : 10 à 15 mn avant les repas en
cas d’insuline rapide. La préparation se fait juste avant emploi :
- agiter le flacon avant prélèvement
- vérifier : la
marque d’insuline, la date de péremption,
l’homogénéité du produit, la dose à une unité prés. L’injection se fait
en S/C en cas de diabète stable, en IV en phase acidocétose
Il existe 2 méthodes d’injection sous cutanée avec la seringue
 Injection perpendiculaire au sommet du pli cutané maintenu
 Injection oblique à la base du pli cutané
7.3 Lieu d’injection
- paroie abdominale : zone antérolatérale droite ou gauche
- face antérieure de la cuisse
- face externe du bras
Changer de zones d’injection à chaque fois afin d’éviter les
lipodystrophies
VIII INCIDENTS ET ACCIDENTS
8-1 Incidents :
 Allergie : à type d’urticaire du fait que l’insuline est une structure
protéinique légèrement différente de celle du client. C’est la raison
fondamentale qui fait qu’on a introduit l’insuline humaine
 Infections cutanées : Le diabétique se défend mal aux infections,
une asepsie rigoureuse doit être observée
 Insulino-résistance : l’insuline n’a plus d’effet sur la glycémie. La
cause est mal connue. Des études récentes ont démontré la
présence d’anticorps anti-insuline. L’action des hormones contrainsulines peut aussi expliquer ce phénomène
 lipodystrophies : Se traduisant par l’atrophie ou hypertrophie du
tissu cutané ou sous cutané avec formation de masses graisseuses
indurées qui viennent compromettre la diffusion des doses d’insuline
injectée
8-2 Accidents
 L’hypoglycémie : C’est la complication redoutée, la glycémie est
inférieur à 0,60 g/l elle se traduit par :
Une hyper sudation, des tremblements, de la lipothymie
L’hypoglycémie peut se manifester sous différentes formes (crises
convulsives, vomissements, délires) Ces manifestations peuvent
être les signes précurseurs du coma hypoglycémique
Le traitement de l’hypoglycémie consiste en un apport de sucre per
os
Si le malade est conscient donner du jus de fruit sucré ou eau
sucrée, s’il n’est pas conscient du SGH à 30% 20 à 40 cc en IVD ou
1 ampoule de 1à 2 mg de glucagon en IM
IX/ ROLE DE L’INFIRMIER
1- Dans la conduite du traitement
a) Clinique :
 Prendre les constantes : pouls, TA, diurèse, température, poids…
 Surveiller
les
signes
d’hypoglycémies
(sueur,
tremblement,
pâleur…)
 Surveiller le respect du régime, des heures de repas et les doses
prescrites,
 Varier les sites d’injections,
 Surveiller les médicaments qui abaissent la glycémie (bétabloquant,
sulfamides).
 Surveiller
les
médicaments
qui
augmentent
la
glycémie
(corticoïdes).
 S’assurer que l’on dispose des ampoules de SGH et/ou du glucagon
prêtes à l’emploi, ou du sucre.
b) Paraclinique :
 Faire la glycémie capillaire avant les injections,
 Faire la glycémie veineuse 1fois/semaine,
 Faire la glycosurie chaque matin et rechercher les corps cétoniques,
 Contrôler l’hémoglobine glyquée (glycolysée) tous les 3 à 6mois,
 Demander la NFS, l’Ionogramme sanguin et urinaire (rechercher
des troubles métabolismes),
 Faire le bilan rénal (urée-créat),
 Faire un examen de fond d’œil (rétinopathie),
2- Dans l’éducation du diabétique et son entourage
 Veiller aux soins des pieds pour éviter tout point de départ infectieux,
 Apprendre au malade à faire ses injections en fonction de la
glycémie,
 Apprendre au malade à varier les sites d’injections,
 Apprendre au malade à reconnaitre les signes d’hypoglycémies,
 Avoir sa carte d’identité pour diabétique,
 Respecter le régime et pratiquer du sport de façon modéré,
 Prendre un membre de sa famille pour le traitement,
 Reconnaitre les signes de déséquilibre (baisse ou prise de
poids,…),
 Avoir toujours à portée de main quelques morceaux de sucre,
 Avoir des réserves de seringue et ampoule bien conservées,
 Connaitre les conditions susceptibles de provoquer une réaction
d’insuline (forte dose, omission de repas),
 Respecter les règles d’asepsie et utiliser des seringues à usage
unique,
 Faire des examens (sang et urine) et pouvoir les interpréter,
3 Surveillance des complications :
 Lipodystrophies : CAT : varier les sites d’injections,
 Hypoglycémie qui se manifeste par une hypersudation, de
tremblement ; CAT : apport de sucre, jus de fruit, injection de 2ml de
glucagon en IM,
 Infectieux, CAT : respect des règles d’asepsie,
 Complications cardiovasculaires,
 Rétinopathies diabétiques,
 Complications rénales,
ACCUEIL DU MALADE GRAVE
Objectifs spécifiques :
Enumérer les principales situations d’urgence
Expliquer le déroulement de l’accueil administratif
Citer les critères sur lesquels à prendre compte pour apprécier l’urgence
Décrire le rôle de l’infirmier dans l’accueil d’un malade grave
INTRODUCTION
L’accueil et la prise en charge du malade grave constitue une activité fréquente dans
les services d’urgence. L’infirmier élément essentiel de l’équipe d’urgence doit faire
preuve de calme, de sérénité mais aussi d’efficacité et de compétence. La réanimation
n’est pas seulement une affaire d’équipement et de matériel mais aussi et surtout de
compétence et d’expérience. La complexité des soins, la gravité des affections et le
caractère particulier et technique employés doivent sécuriser l’infirmier au lieu de
l’effrayer. Il doit s’attendre à toute éventualité et par conséquent, prendre toutes les
dispositions pour un accueil et une prise en charge efficace du patient.
I PRINCIPALES SITUATIONS D’URGENCE
Douleur (céphalées, abdominale, thoracique, articulaire)
Malaise
Dyspnée (d’effort, laryngée avec tirage, asthme)
Hémorragie
Etat de choc pour prévenir une hémorragie digestive, fracture ouverte, intoxication
Trouble de la conscience : évaluation de l’état de conscience par le score de
Glasgow
Etat d’agitation
Traumatisme (TCE, TC)
N.B : Les dyspnées, l’état de choc et l’altération de la conscience sont des urgences
absolues nécessitant une installation sans délai du patient avec une voie veineuse.
II L’ACCUEIL ADMINISTRATIF
La situation d’urgence ne doit pas empêcher la prise en compte de l’aspect
administratif de l’accueil.
Décliner l’identité du malade
S’enquérir de ses droits sociaux et la personne à prévenir
Renseigner l’aspect médico-légal (accident de travail, agression), nom et
coordonnées du médecin
Existence d’un dossier antérieur dans l’établissement
III CRITERE DE GRAVITE
Une évaluation rapide des principales fonctions vitales ainsi que certains paramètres
doivent constituer le premier temps de l’accueil : pouls, TA, température, la glycémie,
la respiration (rythme, amplitude), les extrémités, la pâleur (appareil circulatoire), ECG,
Glasgow.
IV ROLE DE L’INFIRMIER
Il réside dans sa connaissance du matériel, de son utilisation, de l’installation en
positon adéquate du patient et surtout la capacité de poser une voie veineuse. A
l’alerte (une fois averti), le lit du malade doit être prêt à recevoir toute urgence et le
chariot d’urgence à portée de main.
EQUIPEMENT
La préparation du matériel commence à chaque fois qu’un lit est libéré d’où la
décontamination, le nettoyage, la désinfection et le rangement systématique.
Les différents types de matériel sont :
Matériel d’aspiration
Ce sont des générateurs de vide permettant d’aspirer les sécrétions et les corps
étrangers obstruant l’oropharynx, le pharynx, la trachée et les bronches. Il est
composé : d’une source de vide, d’aspirateur, de sonde d’aspiration, de raccords
biconiques (deux cônes).
Matériel d’oxygénation
Il est composé de lunettes à oxygène et de sondes. Quant au masque, il permet
d’enrichir l’air respiré par le malade.
Matériel d’intubation
Il est composé : d’une sonde d’intubation, d’un laryngoscope et d’une pince de Magill.
Matériel de ventilation
Il s’agit d’un appareil pneumatique permettant grâce à un ventilateur mécanique
d’assurer une ventilation assistée ou contrôlée chez un patient intubé ou porteur de
canule de trachéotomie.
Matériel scope
C’est le moniteur cardiaque : il assure la surveillance continue de l’activité électrique
du cœur par visualisation d’une dérivation sur écran et par écoute sonore. Il permet de
surveiller la fréquence cardiaque et le rythme cardiaque, la TA, la température, la
saturation en oxygène (Sao2) etc.
Le défibrillateur électrique
Il permet d’appliquer aux patients présentant des troubles du rythme un choc électrique
par voie externe dans le but de dépolariser. Ainsi l’appareil permet la fibrillation
cardiaque au moyen de choc électrique et cette fibrillation (qui fait trembler le muscle
cardiaque) peut entrainer la mort par arrêt cardiaque.
QUELQUES DEFINITIONS DE CHOC
Le choc est une insuffisance circulatoire aiguë pouvant relever de deux mécanismes
cardiogénique ou hypovolémique.
Le choc cardiogénique
Il s’agit d’un collapsus aigu est dû à une brusque défaillance cardiaque.
L’hypovolémie
C’est un collapsus aigu est dû à une importante baisse de la masse sanguine.
Autres chocs
Choc anaphylactique
Il fait suite à une injection intraveineuse déclenchant l’un des antigènes d’un sujet
sensibilisé
Choc bactériémique ou choc infectieux ou septique
C’est une insuffisance circulatoire déclenchée par une infection
Choc électrique
C’est l’application sur le cœur d’un courant électrique pendant une fraction de
secondes (défibrillateur)
Choc opératoire
Il survient au cours d’une intervention chirurgicale ou aussitôt après (soit juste après
l’intervention à cause de l’anesthésie).
Le collapsus
C’est un syndrome brutal caractérisé par : le refroidissement des extrémités, des
sueurs profuses, un pouls rapide, une TA basse, une oligo-anurie.
CONCLUSION
L’accueil et la prise en charge du malade grave autorise des gestes qui certes, peuvent
sauver mais aussi aggraver de façon irréversible l’état du malade surtout si ces gestes
ne sont pas effectués au moment opportun ou par des mains expertes (il est bon d’agir
et savoir agir).
Rôle de l’infiRmieR dans les comas
Objectifs :
 Définir le coma,
 Citer les différents stades du coma,
 Décrire le rôle de l’infirmier chez un malade dans le coma,
I)
Définition :
Le coma est la suppression totale ou partielle de la vie de relation alors
que les fonctions de vie végétatives sont conservées.
II)
DIFFERENTS
STADES
DU
COMA :
Ils évoluent en 4 stades évalués le plus souvent par le score de Glasgow
qui est parfois associé à l’échelle de Liège.
1) STADE 1 :
C’est le coma vigile (Glasgow supérieur à 7) les réactions du malade
sont plus ou moins profondes, le malade étant plus ou moins obnubilé.
2) STADE 2 :
C’est le coma confirmé (Glasgow de 6 à 7), ici le temps buccal n’existe
pas mais le temps pharyngien est conservé, les fonctions végétatives
sont modifiées, on note une réaction négative du malade qui ne réagit
qu’à la douleur.
3) STADE 3 :
C’est le coma CARUS (Glasgow 4 à 5), le coma est profond, le malade
ne réagit plus, il existe des troubles végétatifs. Les voies respiratoires
sont encombrées, on note une hyperthermie accompagnée d’une
bradypnée. Les reflexes cornéens, pupillaires, pharyngiens et cutanés
sont abolis.
4) STADE 4 :
C’est le coma dépassé, Glasgow est égale à 3, les fonctions
végétatives ne peuvent plus être assurées, la Réanimation est difficile.
Remarque : il faut retenir un même score attribué à deux comas
différents n’influencera pas de la même manière le pronostic :
Exemple : un coma diabétique avec Glasgow à 3 peut être
récupéré par un traitement approprié administré à temps, alors
qu’un coma post traumatique avec un Glasgow à 3 est d’un
pronostic très sombre pouvant mourir dans les heures qui suivent
quelque soit le traitement.
III)
Etiologies :
Elles sont variées mais nous pouvons retenir :
1) Etiologies d’origines neurologiques avec le coma
apoplectique :
On note un ictère apoplectique qui est dû à :
 Une hémorragie cérébrale ou cérébro-méningée,
 Une embolie cérébrale, une thrombose ou phlébite cérébrale,
 Un œdème cérébral,
2) Etiologies d’origines infectieuses :
 Encéphalite,
 Une méningite post épileptique,
3) Etiologies d’origines toxiques :
a) Exogène par empoisonnement :
 Morphine,
 Atropine,
 Alcool (coma éthylique), barbiturique (Gardénal),
 Opium, strychnine, oxyde de carbone, plomb (Saturnisme),
b) Endogène :
 Hyperglycémie : c’est le coma le plus classique par manque
d’insuline,
 Coma hypoglycémique ou insulinique plus fréquent,
 Hyperazotémie : coma urémique faisant suite à certaines maladies
grave du rein avec insuffisance rénale ou par complication de
certaines néphropathies aigues. Comme prodrome on peut avoir
une aphasie, une somnolence, céphalées, anorexie, oligurie,
nausées vomissements incoercibles, diarrhées et dans la phase
d’état une halène urineuse avec respiration de Chyne Stockes.
4) Etiologies d’origines pathologiques :
Comme dans l’affection du foie avec un coma hépatique où le malade
est ictérique.
5) Etiologies post chirurgicales :
Intervention sur les voies biliaires avec les mêmes signes que le coma
hépatique.
6) Etiologies traumatiques :
Ils sont le plus souvent consécutifs à un traumatisme cranioencéphalique, ici le coma est immédiat et secondaire après intervalle
libre pouvant aller jusqu’à 15jours voire un mois.
IV)
Rôle de l’infiRMieR :
Quelque soit l’étiologie du coma on sera toujours fasse à des troubles de
la conscience, digestif, pulmonaire, cardiovasculaire, urinaire et cutané.
Les éléments de surveillance restent souvent les mêmes sauf parfois sur
le plan biologique.
1) Avant l’arrivée du médecin :
Faire l’interrogatoire de l’entourage du malade pour découvrir
les circonstances d’apparition du coma ainsi que l’horaire. Il faut
s’intéresser à l’évolution et aux ATCD (notion d’intervalle libre)
notion d’écoulement de sang ou du LCR à travers les orifices.
Effectuer un bilan d’urgence :
Toute modification de l’état initial doit être notée et signalée afin
d’adapter la conduite thérapeutique.
 Niveau de la conscience et profondeur du coma (activité
spontanée, réponse aux stimuli, opposition aux soins….),
 Notion d’intervalle libre,
 Mouvement des yeux : mouvement divergent = coma profond :
pronostic sombre,
 Aspects des pupilles : mydriase ou myosis mais surtout faire
attention à l’inégalité paupières qui signale une insuffisance
localisée de l’encéphale.
 Etat respiratoire : encombrement bronchique des voies aériennes,
fréquence respiratoire, coloration du visage et des extrémités,
 Etat circulatoire : pouls, TA, PVC, sueur, pâleur, marbrure sur la
peau.
 Surveillance de la température, de la diurèse, des vomissements et
des selles (présentes ou absentes ainsi que leur aspect),
 Ne jamais pousser l’investigation buccale,
 Devant un malade diabétique éviter l’injection d’emblée d’insuline
ou de SG10% mais attendre la détermination d’une hyper ou
hypoglycémie,
 S’il s’agit d’un coma post traumatique éviter de mobiliser
intempestivement le traumatisé ainsi de l’asseoir ou de le
transporter en décubitus dorsal,
 Continuer par un bilan des lésions de la peau et des os mais
surtout de l’atteinte des fonctions vitales,
Mettre le malade en bonne position :
 Pour éviter l’encombrement : il faut mettre le malade en position
latérale de sécurité (gauche) ou à plat en légère déclivité
permanente ou intermittente ; la tête sur le coté si pas contre
indiqué sur un lit pourvu d’anti-escarre,
 Lutter contre les mal positions des membres : contention lâche,
cerceau pour les pieds si on en dispose, cals anti-équins,
 Mettre en place des barrières latérales au niveau du lit ainsi qu’à la
tête du lit (oreillé ou traversin…),
Réunir le matériel :
 Examen pour (PL, Test neurologique, marteau reflexe, abaisse
langue, lampe ou torche, coton stérile, épingle, tubes contenant de
l’eau chaude et de l’eau froide), recherche de glucose, d’acétone et
d’albumine,
 D’alimentation par gastrolyse ou entérale),
 D’aspiration trachéobronchique, d’oxygénation, de drainage
urinaire…
 De remplissage,
Faire des prélèvements sanguin pour :
 Groupage, NFS, TC, Glycémie, Ionogramme, Gazométrie…
Faire des prélèvements aseptique d’urine pour :
 Dosage de barbiturique éventuel, Glycosurie, d’albuminurie…
Faire en cas d’hémorragie en nappe un pansement serré ou un
compressif s’il s’agit d’une hémorragie artérielle.
2) Après l’arrivée du médecin :
Le rôle de l’infirmier est de surveiller des troubles cardiovasculaires,
pulmonaires de la température et la prévention des complications de
décubitus.
Il lui revient aussi de veiller au maintien de l’équilibre hydroélectrolytique, nutritionnel et d’un diabète éventuel.
a) Sur le plan cardiovasculaire :
 Le pouls et la TA seront notés régulièrement toutes les 2 - 3h et en
cas de modifications notable avertir le médecin (Poussée
Hypertensive, Tachycardie et signe de choc). En effet un état de
collapsus cardiovasculaire est redouble pour un comateux, un
choc pouvant être fatal, dans ce cas un traitement d’urgence est
institué par le médecin (perfusion de macromolécules).
 En cas d’absence du médecin et en possession des résultats,
l’infirmier en prendra l’initiative du traitement pour informer ensuite,
il faudra veiller à la surveillance de la TA et de la perfusion.
NB : ne pas faire d’emblée la noradrénaline (Léophed) qui selon
l’état cardiaque peut être prescrite ou proscrite).
b) le plan pulmonaire :
La prévention de l’encombrement trachéobronchique se fait d’abord par
l’interdiction absolue de toute alimentation par voie orale donc éduquer
les accompagnants.
Il faudra surveiller attentivement la liberté des voies aériennes
supérieures et se méfier d’un encombrement en cas de vomissement.
Devant ce cas procéder à une aspiration bucco-pharyngée puis
bronchique en rinçant la sonde entre les opérations. Si ce geste est
inefficace une trachéotomie sera faite par le médecin avec mise en place
d’une canule ou d’une sonde à ballonnet qui permettra de liber les voies
respirations par une aspiration pratiquée avec une sonde souple. Il
faudra aussi par ailleurs assurer la surveillance de la trachéotomie et des
séances d’aérosols si nécessaire.
c) En relation avec la Température :
Celle-ci sera notée toutes les 2 à 3h, une hypothermie pouvant aller de
paire avec le collapsus et une hyperthermie signe une infection.
Si la température est supérieure à 40° elle peut être d’origine centrale et
signe un pronostic grave, dans ce cas découvrir le malade, aérer la
chambre, appliquer une vessie de glace ou faire des enveloppements
humides avant d’avertir le médecin qui pourra prescrire des
antipyrétiques en évitant toute fois Aspirine et dérivées.
Une surinfection peut être d’origine broncho-pulmonaire donc surveiller
les sécrétions bronchiques mais aussi penser à une infection urinaire en
surveillant la sonde et en faisant des prélèvements pour ECBU si les
urines sont troubles, il faudra songer au changement de la sonde qui
s’effectue selon indication au plutôt toutes les 72h ou tous les 15 jours
pour prévenir l’infection. Si la température est montée en Lysis ou si on
note des pics fébriles faire un prélèvement pour une hémoculture.
d) Assurer la surveillance de la diurèse : elle peut être horaire,
e) Surveillance de l’équilibre hydro-électrolytique et
nutritionnel :
C’est un point capital dans le coma, c’est la rééquilibration humorale qui
guérit le coma car elle permet d’assurer la survie des sujets qui ne
s’alimentent pas. Cette surveillance reposera sur :
 La pratique quotidienne de l’ionogramme,
 L’étude régulière du bilan hydrique quotidien (entrée et sortie),
 Entrées : solutés, plasma, sang, liquide ingéré par la sonde…
 Sorties : urine, excrétas, vomissements, sudation, pertes
insensibles dont l’importance dépend de la température
extérieure,
 Des prélèvements pour : taux d’hématocrite, dosage des protides,
de l’urée, de la glycémie. Ce sont des éléments complémentaires
indispensables aux prescriptions,
Il faut savoir que l’équilibre nutritionnel est un problème
supplémentaire d’alimentation pour un coma dépassant 3 à 4 jours.
Pour éviter un état de dénutrition avec ses conséquences de cachexie
et d’escarres, il faudra apporter 200 à 300 calories / jour. En règle
général après l’alimentation parentérale on procède par une
alimentation par voie nasogastrique ou par pompe électrique avec
administration d’un mélange nutritif équilibré.
f) Surveillance cutanéo-muqueuse :
Le mérite de l’infirmier sera de contribuer à la guérison d’un coma sans
escarres en procédant à un nursing correct et régulier et en association
avec toutes les phases de la prévention de l’escarre. Il faut éviter
l’ulcération de la cornée en faisant les instillations prescrites.
g) Surveillance de la respiration :
Assurer la prise régulière de la FR et en cas de troubles, oxygéner si
nécessaire en surveillant les sources d’O2, le barboteur, l’adhérence de la
canule ou du masque à oxygène.
Rôle de l’infiRmieR dans le tRaumatisme
du rachis
Objectifs :
 Soins d’urgences de ramassage,
 L’accueil et l’installation du blessé,
 Le bilan des lésions,
 La surveillance du traumatisme du rachis,
Introduction
Les lésions de traumatisme de rachis sont en augmentation du fait de la
recrudescence des accidents de la voie publique en particulier les deux
roues, mais aussi les accidents du travail. Les traumatismes du rachis
sont dominés par deux types de lésions :
 Les traumatismes du rachis cervical,
 Les traumatismes dorsolombaires,
Le pronostic de ces traumatismes est généralement sévère du fait de
l’existence d’une atteinte médullaire se traduisant par des complications
neurologiques qui sont parfois définitives, ce qui pose le problème de
l’organisation du ramassage de ces blessés.
I)
soins d’uRgences :
1) Ramassage d’un suspect de traumatisme du rachis :
Si la personne agit seule :
 Elle devrait se mettre en position d’équerre devant la tête (elle
devra surplomber la tête de la victime),
 Avec précautions, elle glissera ses membres supérieurs sous le
patient que la tête repose au niveau de ses bras (biceps), le cou au
niveau des avant-bras à partir des plis du coude, les épaules
maintenues par le tiers de l’avant bras et les mains seront glissées
sous les aisselles,
 A partir de ce moment elle devra tout simplement tirer le malade
sur le sol et le placer dans un lieu où il n’y a pas de risque de sur
accident,
 Le secouriste qui agit seul peut aussi dégager le blessé de la voie
publique en le tirant sur le sol par les jambes pour le placer dans
un endroit plus sécurisant,
 A l’aide d’une tierce personne, 3 coussinets seront placés sous la
colonne cervicale, la tête et les épaules pour lui éviter d’avaler sa
langue,
NB : s’il s’agit d’une seule personne essayant de mettre le blessé
en position latérale de sécurité, il faut qu’elle s’y prenne avec
beaucoup de précautions et que cette nouvelle position du malade
soit indispensable pour sa survie.
S’il s’agit de plusieurs personnes :
 L’une se chargera du respect Tête – Cou – Tronc pour éviter
l’aggravation des lésions cervicales si elles existent,
 La 2e se chargera de la colonne dorso-lombaire jusqu’à la région
fessière,
 Une 3e se chargera des cuisses et du haut des mollets,
 Une 4e se chargera éventuellement du bas des mollets et de
l’immobilisation des chevilles,
Pour ce 2e cas de figure, deux possibilités sont offertes :
 Le blessé est en décubitus dorsal,
 Le blessé sera saisi en position latérale de sorte que la face
antérieure de son corps soit en vis - à - vis des opérateurs,
Dans tous les cas de figure il faut que les mouvements soient
synchrones et qu’il ait un chef opérateur.
2) Règles générales en cas d’urgences au cours d’un accident :
Ne jamais transformer une fracture de la colonne vertébrale en paralysie,
ni aggraver les lésions d’où :
 Ne jamais faire asseoir le malade dont le choc a porté sur la
colonne vertébrale ou qui s’en plaint,
 Ne jamais soulever la tête ce qui peut être dangereux si y’a une
fracture cervicale,
 Maintenir les courbures rachidiennes par des journaux, des
coussins,
 Transporter et déplacer le blessé avec beaucoup de précautions,
 Au cours du transport en ambulance, penser déjà au risque
d’escarres si celui-ci doit durer plus de 2h,
 Faire la prévention des escarres et placer le malade sur un
plancher dur,
 Dès son arrivée à l’hôpital mettre le blessé sur un plan rigide en
attendant l’arrivée du chirurgien,
II)
Accueil et installation du blessé :
 A l’arrivée il faut laisser le blessé sur le brancard et attendre
l’arrivée du chirurgien pour le déshabiller,
 Il faut éviter toute manœuvre intempestive pouvant aggraver la
situation neurologique du blessé,
 Il faut vérifier s’il y a :
 Une impotence fonctionnelle en lui demandant s’il peut remuer
spontanément le membre,
 Une conservation de la sensibilité (perception du toucher aux
extrémités),
 En dehors de cet examen sommaire il faut :
 Veiller aux constantes (TT, TA, FR,…),
 Surveiller le faciès, la coloration et la chaleur des extrémités,
 Pratiquer systématiquement un GSRh,
 Prévoir une sonde urinaire et une voie veineuse pour leur pose
éventuelle,
 Préparer le nécessaire pour une oxygénation, une ventilation,
une aspiration pharyngée,
 Prévoir un plan dur et un matelas alternating au niveau du lit,
III)
Bilan des lésions :
Le bilan des lésions se fait par le chirurgien mais l’infirmier contribue à
l’examen clinique en faisant l’interrogatoire sur :
1) Conditions de circonstances de l’accident : heure, lieu, nature,
intensité du choc, moyen de transport utilisé pour l’évacuation,
2) Les signes observés ou ressentis : douleur, attitude vicieuse,
3) Un examen somatique sera entrepris pour indiquer d’emblée si on
a affaire à un traumatisme du rachis isolé ou à un polytraumatisé.
A l’issu de cet examen de la radio ou du scanner du rachis
plusieurs tableaux cliniques peuvent se présenter :
 Une commotion médullaire,
 Une contusion médullaire avec lésions ischémiques et
hémorragiques,
 Une compression médullaire par HED ou par une fracture de la
colonne vertébrale,
Sur le plan topographique, on distingue essentiellement :
a) Une fracture du rachis cervical :
 Symptomatologie : douleur cervicale, attitude vicieuse du cou,
 Examen : contracture des muscles, douleur localisée, troubles
neurologiques (tétraplégie ou tétraparésie avec abolition des ROT),
b) Une fracture dorso-lombaire :
 Symptomatologie : contracture des muscles paravertébraux et au
niveau de la colonne vertébrale, douleur locale.
IV)
Rôle de l’infiRMieR :
Il se présente schématiquement sous deux tableaux :
 Un traumatisme sans complications neurologiques,
 Un traumatisme avec complications neurologiques,
1) Traumatisme sans complications neurologiques :
L’infirmier s’apparente à la surveillance d’un patient, il faut :
 Continuer à suivre les paramètres : TT, TA, FR, Conscience faciès,
 Faire les soins d’hygiène,
 Prévenir les complications de décubitus :
 Faire la prévention des escarres (changement de position,
massage des zones de compressions),
 Prévenir les accidents thromboemboliques (anticoagulant),
 Prévenir les lithiases urinaires (faire boire beaucoup),
 Eviter l’atrophie musculaire et ankylose (mouvement actif et
passif),
2) Traumatisme avec complications neurologiques :
Le cas de ces blessés est plus délicat à cause des complications qui
aggravent le pronostic. D’abord il faut se rappeler qu’on peut avoir affaire
à la surveillance post opératoire auprès d’un blessé qui en plus présente
un déficit sensitivomoteur.
a) Continuer la surveillance des paramètres : TT, TA, Etat de
conscience, respiration basée sur l’observation soigneuse,
b) Réaliser le nursing qui domine le rôle de l’infirmier :
Assurer l’hygiène générale et la prévention des escarres :
 Faire la toilette quotidienne,
 Eviter les mauvaises positions en plaçant les articulations en
position de fonction,
 Alterner les positions d’extensions et de demi-flexions,
 Favoriser la rééducation : massage des muscles, mouvements
actifs et passifs en collaboration avec le kinésithérapeute,
Assurer l’élimination urinaire :
 Eviter les complications urinaires car dans les paralysies il y a
souvent une rétention d’urine,
 Placer la sonde à demeure avec poche,
 Prévenir l’infection en procédant à des lavages de vessie et les
changements de sonde tous les 5 à 7 jours selon les
possibilités,
 Faire l’ECBU périodique,
 Donner à boire à volonté 2l si possible pour éviter les lithiases
vésicales,
 Instaurer l’antibiothérapie,
Donner un régime alimentaire adéquat :
 Donner un apport suffisant en protide pour éviter la dénutrition
et d’aliment riche en cellulose (glucide) pour éviter la
constipation,
Favoriser l’élimination intestinale :
 Instituer un régime riche en cellulose,
 Faire des massages abdominaux,
 Réaliser des micro-lavements,
 Placer au malade des suppositoires laxatifs ou donner des
laxatifs per os selon la prescription,
Surveiller la respiration (rythme, amplitude) :
 Faire une oxygénothérapie par ventilation manuelle ou par
machine,
 Faire appel au médecin réanimation si opportun,
 Eviter l’encombrement en faisant une aérosolthérapie et une
aspiration trachéobronchique surtout si trachéotomie,
Surveiller les tissus de compressions carotidiennes ou trachéales
si la minerve est mise en place,
Surveiller la douleur : en cas de traumatisme avec lésions de la
moelle : surveiller :
 Les douleurs qui irradient le long des nerfs rachidiens,
 Les douleurs thoraciques en cas d’atteinte de la moelle
thoracique et celle des jambes en cas de lésions au niveau
lombaire,
 Administrer les antalgiques prescrits (AAS) ou les narcotiques
(drogues puissantes faisant un sommeil profond).
Rôle de l’infiRmieR dans les soins d’un
traumatisme cranio-encéphalique (t.c.e):
Objectifs :
 Décrire les principaux types de lésions et fracture de gravité,
 Citer les gestes utiles sur les lieux de l’accident,
 Enumérer tous les gestes prohibés sur les lieux de l’accident,
 Expliquer le rôle de l’infirmier,
 Citer les principales complications pouvant survenir durant
l’évolution,
 Décrire tous les éléments de surveillance d’un traumatisé cranioencéphalique,
Introduction :
Tout coup sur la tête représente un traumatisme crânien. Néanmoins on
désigne par ce terme les traumatismes suffisamment importants pour
provoquer des symptômes neurologiques.
Le risque de tout traumatisme crânien est d’être ignoré et de se
compliquer de signes pouvant induire des complications majeures, en
particulier sur le plan cérébral et neurologique.
Il s’agit d’un accident très fréquent chez l’enfant, mais peut survenir
aussi chez l’adulte après une chute, un accident de la circulation ou un
accident du sport.
I)
cat suR les lieux
1) Gestes sur les lieux :
de l’accident :
Une déformation, un hématome à l’endroit du choc peuvent être un signe
évident de traumatisme crânien. Néanmoins il faut rechercher
systématiquement les signes associés qui peuvent survenir
parallèlement au traumatisme crânien :
 Saignement de nez, saignement d’oreille,
 Ecoulement de liquide incolore (liquide céphalo-rachidien) par le
nez, les oreilles ou la bouche,
 Nausées et vomissements,
 Maux de tête,
 Troubles de l’équilibre,
 Perte de connaissance même brève qui peut survenir au moment
de l’accident ou bien à distance. Il faut alors noter l’heure de
l’accident ainsi que les heures de conscience et d’inconscience de
la victime, afin de les communiquer à l’équipe médicale.
 Dans tous les cas, il est indispensable d’immobiliser la victime, et
d’éviter toute flexion ou rotation de la tête.
 Maintenez la tête de la victime en plaçant vos mains à plat de
chaque côté de sa tête. Ce maintien permettra d’éviter tout
mouvement de la colonne et de maintenir l’axe Tête – Cou – Tronc
strictement droit.
 L’alerte des secours médicalisés devra être effectuée le plus
rapidement possible,
 Devant tout trouble de la conscience, la victime sera mise en
position latérale de sécurité,
 En cas de plaie ouverte au cuir chevelu, recouvrir éventuellement
la plaie avec un pansement ou un linge propre,
 Tout patient comateux (score de Glasgow inférieur à 8) doit être
considéré comme porteur d’une lésion du rachis cervical jusqu’à
preuve du contraire. La mise en place d’une minerve ou de deux
sacs de sable en région cervicale sera systématique. Toute
mobilisation du sujet devra maintenir la tête en position axiale. Une
fois, les variations respiratoires et hémodynamiques vérifiées, un
examen neurologique initial sera effectué sur les lieux de
l’accident.
2) Ce qu’il faut éviter :
 Mobiliser de façon intempestive,
 Faire asseoir le patient,
 Donner à boire,
II)
Soins durant le transport :
 Ne pas transporter en décubitus dorsal pour éviter une chute de la
langue en arrière, une obstruction des voies aériennes supérieures
par les vomissements ou par l’hémorragie,
 Le transfert se fera sur brancard en position latérale de sécurité
ou ventrale,
 Faire attention pour maintenir la rigidité du rachis pour minimiser
les complications,
 Dans les pays développés, on utilise le matelas coquille moulant
complètement les parties molles,
 Durant le transport, quelque soit le moyen utilisé, les grandes
fonctions vitales doivent être maintenues,
III) Rôle de l’infiRMieR en Milieu HospitalieR :
1) Bilan des lésions :
Après l’accueil et l’installation du blessé, il s’agira d’effectuer un 1er
bilan : examen de la tête, étude de la conscience, étude des troubles
neurovégétatifs et recherche de lésions associées.
Tout traumatisme crânien doit bénéficier d’un interrogatoire si possible et
d’un examen clinique complet. Le plus souvent, en effet il s’agit de sujets
polytraumatisés pouvant présenter plusieurs lésions viscérales graves.
L’examen clinique et particulièrement l’examen neurologique orienteront
vers une éventuelle lésion et son siège. S’il est normal, l’examen devra
être répété et le patient mis en surveillance. Un examen radiologique
normal, même scannographique ne met pas à l’abri d’un hématome
extra dural qui peut se déclarer à distance de l’examen initial notamment
du fait des acheminements extrêmement rapides des blessés.
A la suite de tout traumatisme crânien, il est indispensable de surveiller
la victime dans les jours qui suivent. En effet, les signes
d’accompagnement peuvent survenir plusieurs heures, voire plusieurs
jours après le traumatisme initial : ce temps écoulé sans signe
inquiétants s’appelle l’intervalle libre.
En l’absence de trouble de la conscience, il est inutile d’avoir recours
aux examens radiologiques. Cependant la radiographie du rachis
cervical et de la charnière occipitale reste toujours d’actualité.
Le scanner est devenu l’examen fondamental. En cas de trouble de la
conscience, il sera demandé en urgence. S’il est normal, il faudra savoir
le répéter s’il n’est pas normal (hématome extradural, sous dural, ou
intracérébral), il suffira pour guider le choix thérapeutique. De plus, il
servira à effectuer la surveillance des contusions non opérées et
recherchera des complications (abcès, emphysème, méningite,
hydrocéphalie).
2) Soins de réanimation :
a) Dans les cas bénins :
 Si le médecin pense qu’il faut surveiller de près une personne, il la
gardera probablement à l’hôpital avec repos au lit et surveillance
conscience et constantes.
 Parfois, le médecin laissera retourner chez elle une personne qui a
subi un traumatisme crânien si elle est accompagnée de quelqu’un
capable d’assurer cette surveillance. Dans ce cas, le médecin
pourra recommander de réveiller souvent la personne accidentée
et de lui poser certaines questions, par exemple lui demander de
se nommer et de dire où elle se trouve, pour s’assurer que tout va
bien.
b) Dans les cas graves :
 A l’heure actuelle, il n’est pas possible de protéger directement le
cerveau par l’utilisation de médicaments spécifiques. Il est réaliste,
en revanche de concentrer ses efforts sur l’amélioration de la prise
en charge initiale des patients victimes d’un traumatisme cranioencéphalique (TCE) grave,
 Un traumatisme crânien pur est rarement choqué s’il l’est, c’est
que son état neurologique est très grave. Un collapsus
cardiovasculaire doit faire rechercher des lésions associées
(abdomen, bassin, membres inférieurs) ou une atteinte de la
moelle épinière. Cette dernière hypothèse doit être évoquée
devant un syndrome vagotonique associant : bradycardie,
hypotension artérielle et hypothermie,
 Dans tous les cas, restaurer une pression artérielle normale en
fonction de l’âge est une priorité absolue. Le traitement doit être
aussi agressif que celui réalisé lors d’un arrêt cardio-circulatoire et
fait appel au remplissage parfois associé aux vasopresseurs,
 Le choix et la quantité du soluté de remplissage restent
controversés. L’objectif recherché c’est le maintien de la volémie et
de la natrémie à 140 meq/l,
 Le Sérum Salé (0,9%) est le soluté de choix pour maintenir une
hydratation normale du patient (maintien d’une normo natrémie),
 Le Ringer Lactate n’est pas iso-osmotique et ne devrait pas
être administré mais à défaut, il convient mieux que le sérum
glucosé,
 Le remplissage sera guidé par l’interprétation raisonnée de la
pression artérielle, la fréquence cardiaque, le débit urinaire, et
l’estimation des pertes sanguines. La mise en place d’une
pression veineuse centrale est utile, mais pas indispensable,
 Tout patient ayant un score de Glasgow inférieure à 8 doit
bénéficier d’une intubation trachéale et d’une ventilation contrôlée
compte tenu du retentissement majeur des variations de pression
artérielle en oxygène.
 La sédation doit être précoce car elle fait partie intégralement de
la chaine de protection cérébrale. Les arguments favorables à une
sédation précoce du patient traumatisé cranio-cérébrale : aide à
l’intubation trachéale, adaptation au respirateur, lutte contre la
douleur, diminution des besoins en nutriment du cerveau.
 L’alimentation précoce par voie entérale à l’aide d’une sonde
gastrique est le meilleur garant du maintien de l’homéostasie du
sujet. Cette hydratation peut d’ailleurs être débutée par sonde
gastrique, dans les 24h qui suivent un TCE en l’absence de contre
indication abdominale et après protection des voies aériennes
supérieures d’un patient dans le coma. Le soluté le plus efficace
est dès lors la solution de réhydratation orale distribué par l’OMS.
 L’antibioprophylaxie : ne doit pas être systématique sauf s’il existe
une fracture ouverte de la voute du crane ou suspicion de fracture
de la base (hématome en lorgnette, présence de sang au niveau
du conduit externe de l’oreille, écoulement de liquide
céphalorachidien au niveau du nez).
3) Lutte contre les complications :
Tout traitement n’est que symptomatique, aucune molécule n’a en effet
montré une quelconque activité de protection cérébrale après un
traumatisme crânien. Cependant un certain nombre de complications
peuvent être notées.
a) L’hyperthermie :
Une hyperthermie observée chez les patients atteints de lésions
cérébrales majeures renvoie à un mauvais pronostic. L’effet protecteur
cérébral d’une hypothermie modérée est connu mais son efficacité reste
toujours controversée.
Une hypothermie profonde (32°) augmente le risque d’arythmies
ventriculaires graves sans bénéfice supplémentaire pour le patient. Un
réchauffement rapide pendant la période post traumatique immédiate
peut être source d’hypertension intracrânienne.
En pratique, il faut essayer de maintenir l’hypothermie d’un patient dans
une fourchette entre (32 à 36°).
b) L’hyperglycémie :
La grande majorité des patients traumatisés cranio-cérébraux sont
hyperglycémiques et il est préférable de n’utiliser que du sérum salé en
surveillant régulièrement la glycémie.
c) La convulsion :
Elle peut apparaitre dans les 24 heures après le traumatisme. Le choix
des anticonvulsivants se fait entre le phénobarbital (200mg par jour) et
l’acide valproïque (30 mg/kg/jour= Dépakine).
d) L’œdème, la vasoplégie et l’hypertension intracrânienne
contribuent à la constitution de véritables cercles vicieux, dont le
résultat final est l’ischémie cérébrale.
e) Le mannitol diminue l’hypertension intracrânienne par différents
mécanismes : baisse de la viscosité sanguine et augmentation du
Dédit Sanguin C entrainant une diminution du Volume Sanguin
Circulant par vasoconstriction reflexe, diminution du volume du
tissu cérébral par réduction de l’eau du secteur extravasculaire,
diminution du volume du LCR par réduction de sa production.
IV) Surveillance du malade et du traitement :
 La surveillance portera sur les constantes, surtout l’état de
conscience (esquisse d’un tableau de surveillance),
 Surveillance également du matériel de ventilation si le malade
intubé, de la perfusion et des produits administrés,
 L’évolution peut être spontanément favorable,
 Mais elle peut être aussi rapidement mortelle avec un tableau de
coma profond avec mydriase et fièvre élevée,
 Une intervention chirurgicale peut s’avérer indispensable en cas
d’hémorragie interne décelée par la détérioration de la conscience,
la modification du pouls, l’apparition des vomissements.
Rôle de l’infiRmieR dans les soins des opérés
du crâne :
Objectifs :
 Enumérer les différents éléments du bilan pré-opératoire,
 Décrire la préparation physique d’un malade en vue d’une
intervention neurochirurgicale,
 Expliquer les soins post opératoires classiques à administrer chez
un opéré du crâne,
 Décrire les soins post opératoires particuliers à administrer chez un
malade de neurochirurgie,
I)
Introduction :
Les indications neurochirurgicales concernent surtout les traumatismes
cranio-encéphaliques graves, avec ou sans embarrures, les tumeurs du
cerveau et certaine affections vasculaires.
II)
Soins pré – opératoires :
1) Bilan pré – opératoire :
En dehors du bilan classique, faire un bilan neurologique. Sur le plan
clinique, il faut signaler d’urgence :
 Maux de tête, vomissements, somnolence, crise convulsive
pouvant révéler une hypertension intracrânienne,
Il faut également veiller sur :
 La température, la diurèse, la soif, l’appétit qui sont en général
augmentés à cause de l’atteinte des centres nerveux,
 Les examens à la demande par neurochirurgien :
 Fond d’œil,
 Acuité visuelle,
 Scanner,
 Artériographie carotidienne,
2) Préparation physique :
 Sur le plan local faire un rasage soigneux du cuir chevelu,
 Ensuite nettoyer et désinfecter la peau,
 Faire un lavement évacuateur la veille de l’intervention,
 Mettre le malade à jeun,
 Placer une sonde vésicale à demeure la veille de l’intervention
pour évaluer le volume urinaire,
3) Prémédication :
Il faut administrer la prémédication selon les indications du chirurgien ou
de l’anesthésiste. Se méfier de la morphine et des produits assimilés à
cause de son action dépressive sur la respiration et peut également
masquer les réactions observées au niveau de la pupille.
III) Soins post – opératoires :
1) Soins post opératoires classiques :
Ce sont les soins que requiert tout malade opéré en général :
 La surveillance post opératoire : conscience, température, pouls,
tension artérielle, respiration, diurèse,
 Le maintien de l’équilibre électrolytique et nutritif,
 L’antibiothérapie de couverture,
 La prévention des escarres : le nursing minutieux pour faire face
aux complications de décubitus (toilette, mobilisation, application
de collyre, soins de bouche, changement de position),
Dans certains cas, il faut y ajouter :
 La surveillance de la trachéotomie et de l’oxygénothérapie,
 La surveillance de l’aspiration,
 La surveillance du bilan des entrées et des sorties en cas de
réanimation importante,
2) Soins post opératoires particuliers :
Ces soins dépendent des perturbations plus ou moins précoces
observées à différents niveaux :
a) Au niveau de la fonction respiratoire :
L’encombrement broncho – pulmonaire est très fréquent chez les
malades dans le coma. Dans ce cas il faut redouter deux complications :
L’infection : prévenir par antibiothérapie par voie générale ou en
aérosols,
L’encombrement : on a recours à
 L’aspiration au moyen d’une sonde, mais de plus en plus on
pratique une trachéotomie qui permet une aspiration plus facile et
plus régulière,
 L’oxygénothérapie par sonde nasale ou lunette qui permet de
palier perturbations de la fonction respiratoire,
Il y a la paralysie respiratoire post opératoire qui est rare et relève d’une
respiration artificielle par un centre spécialisé.
b) Au niveau de la fonction circulatoire :
A ce niveau l’objectif post opératoire immédiat est d’éviter les poussées
tensionnelles qui risquent de perturber l’hémostase, souvent précaire et
de ce fait, aboutir à un hématome intracrânien.
Il est donc nécessaire de transporter et d’installer le malade avec
douceur après l’intervention. Il faut surveiller la tension artérielle, et éviter
les efforts de toux et de vomissements. A l’inverse, il faut se méfier des
hypotensions (relever les pieds du lit),
Relever la tension si nécessaire par perfusion de vasopresseurs sur
prescription médicale.
c) Au niveau de la fonction cérébrale :
 Trouble de la conscience : l’état de conscience doit être noté dès le
réveil et la surveillance doit se prolonger après le réveil pour
déceler la moindre altération, afin de dépister une obnubilation qui
peut être associée ou non à une hémiplégie (progressive) ou à une
mydriase. Il faut donner du Gardénal 15 à 20cg/24 heures pour
éviter une crise d’épilepsie.
 L’agitation post opératoire peut être plus ou moins importante. Sa
sédation est obtenue avec les barbituriques ou des perfusions de
Phénergan ou de Largactil.
 Il faut noter qu’il peut exister un syndrome végétatif post opératoire
marqué par une perturbation de la conscience, des fonctions
respiratoire et circulatoire.
Dans ce cas, il faut traiter par perfusions de Largactil.
En dehors de toutes ces perturbations, il demeure indispensable de
signaler toute polyurie qui pourrait annoncer une complication
endocrinienne.
IV)
Conclusion :
La surveillance des opérés du crane est très complexe. Des
complications peuvent apparaitre au niveau de n’importe quelle fonction,
de façon précoce ou lointaine. C’est pourquoi il faut veiller à toutes les
constantes de façon rigoureuse, beaucoup de nursing, une surveillance
et une conduite appropriée.
Rôle de l’infiRmieR dans la cystostomie :
Objectifs :
 Définir la cystostomie :
 Citer le matériel nécessaire pour une cystostomie à minima
(cystocath),
 Décrire en respectant la chronologie de la technique pour la
fermeture de la vessie après cystostomie,
 Citer les indications de la cystostomie,
 Décrire les soins post opératoires et les éléments de surveillance
de la cystostomie,
I)
Définition :
C’est une intervention qui consiste à ouvrir la vessie et à l’aboucher à la
paroi abdominale au moyen d’une sonde, d’une tubulure ou d’un
cathéter à titre temporaire ou définitif.
II)
Indications :
1) A titre temporaire :
 Prostatectomie en temps préopératoire,
 Traumatisme et rétrécissement de l’urètre voire rupture de l’urètre,
 Mise au repos de la vessie dans la rétention chronique,
 Cystite aigue pour éviter la propagation de l’infection à l’urètre et la
stase sanguine,
 Lithiase urinaire,
 Fistule vésico-vaginale pour éviter la macération du vagin et
l’infection,
2) A titre définitif :
 Cancer inopérable,
 Grande déchirure de l’urètre,
 Aphalie,
III) Matériels :
Avec PAPA,
 Dans l’accessoire il faudra prévenir un Fosset,
 Matériel spécifique :
 Trocart composé d’un manchon et du mandrin,
 Cathéter ou sonde de Pezzert ou Foley (le plus souvent utilisée),
 Nécessaire pour le matériel de pansement : boite à instrument
avec son contenu,
 Lame de bistouri stérile,
 Coton cardé et hydrophile stérile,
 Compresse stérile, fil de suture et du sparadrap
 Nécessaire pour le matériel d’anesthésie : xylocaïne à 2 ou 5%,
seringue de 5ml + aiguille,
IV) Soins pré-opératoires :
1) Préparation psychologique du malade :
 Lui parler de la nécessité de l’intervention et lui rassurer,
2) Préparation générale :
 Prélèvement de sang pour : GSRh, TC/TS, Protidémie, Taux
d’urée (Azotémie),
 Prise en charge de l’état nutritionnel du malade si nécessaire, cette
prise en charge se résume les jours précédant l’intervention en
l’administration de plasma ou de ses extraits, de vitamines et d’un
régime bien équilibré pour rétablir l’état général chez le
cachectique,
3) Préparation locale :
Elle consiste en la préparation du champ opératoire en insistant sur
l’ombilic et les plis inguinaux.
V)
Technique :
La technique est beaucoup aisée à pratiquer que si la vessie est pleine.
Elle peut se pratiquer en salle d’urgence ou en salle d’opération.
1) Pose d’un cystocath : cystomie à minima :
 Après anesthésie locale et incision, le trocart muni de son mandrin
est enfoncé à travers l’incision.
 Le mandrin est alors utilisé et le manchon laissé en place,
 A travers le manchon est enfilé le cathéter et le 1er est alors retiré
c'est-à-dire le manchon. Le cathéter sera fixé à la paroi abdominale
par 2 à 3points de suture.
 Un robinet est alors adapté au cathéter et la poche d’urine
branchée si nécessaire.
2) Pose d’une sonde :
 Après anesthésie et incision, la sonde est introduite à travers
l’incision dans la vessie.
 Elle sera maintenue en place par un ballonnet ou par le collet de la
sonde ou par deux points de sutures à la paroi.
 Elle est ensuite recommandée à la poche à urine ou fermer par le
Fosset.
VI) Soins post opératoires et surveillance :
A) Soins post opératoires :
1) Le pansement : il sera absorbant
 Défère le 1er pansement s’il existe, en utilisant des gants propres si
possibles,
 Décaper la région à l’éther en faisant attention aux parties
génitales chez la femme,
 Désinfecter la zone avec de l’alcool ou à la Bétadine,
 Fendre 4 compresses stériles en V,
 Replacer avec un tampon d’alcool à 70% sur la zone si le malade
est allergique à l’iode,
 Placer les compresses fendues de part et d’autre du cathéter ou de
la sonde,
 Mettre dessus du coton hydrophile puis du coton cardé stérile,
 Placer au dessus deux compresses stériles fendues et maintenues
le tout avec du sparadrap,
 S’il s’agit de la sonde de Pezzert enlevé le coude de la sonde avec
quelques compresses ou du coton stérile pour emmener le
champignon de la sonde contre la paroi vésicale,
 Ce pansement sera renouvelé tous les jours ou plusieurs fois par
jour une asepsie selon les indications :
2) Le lavage de vessie :
Soins aux cathéters CENTRAUX :
Objectifs :
 Décrire le rôle de l’infirmier avant et après la pose d’une voie
centrale,
 Décrire les différentes étapes de soins chez le malade porteur de
voie centrale,
I)
Généralités :
L’accès au système vasculaire est indispensable. Il permet d’effectuer
des prélèvements mais aussi d’introduire dans le système vasculaire des
médicaments, des solutés, des dérivés sanguins et parfois des sondes
d’explorations.
Parmi les voies d’abords existantes, les voies veineuses profondes sont
les plus utilisées car l’accès vasculaire y est toujours possibles, elles
sont rapides, permet des débits élevés et des techniques diverses. Le
choix dépend de l’usage qu’on va en faire, et l’expérience de l’opérateur
et du capital vasculaire accessible. Les voies veineuses profondes les
plus utilisées sont :
 La voie sous claviculaire,
 La veine jugulaire interne,
 La voie fémorale,
Ce sont des veines de gros calibres mais exposent à des complications
iatrogènes qui peuvent mettre en jeu le pronostic vital et fonctionnel.
Il existe des cathéters dits centraux et périphériques. Un cathéter
veineux est central lorsque la position de l’extrémité distale du cathéter
permet de mesurer la PVC. Un cathéter est dit périphérique lorsque son
extrémité distale n’est pas intra thoracique et qu’il ne permet pas alors
de mesurer une PVC.
Les différents soins aux cathéters comprennent les prélèvements
sanguins aux cathéters :
 L’héparinisation aux cathéters,
 Le pansement du cathéter,
 L’ablation du cathéter,
II)
pose d’une voie veineuse centRale :
Si l’infirmier ne pose pas la VC, sa collaboration est indispensable pour
la mise en place du cathéter et encore plus lors de l’utilisation ultérieure
de la V.V et des lignes de perfusions.
1) Rôle de l’infirmier avant la pose de voie :
Préparation du malade :
 Faire la préparation psychologique en lui expliquant le soin,
 Installer le malade en position de décubitus dorsal stricte ou en
position de Trendelenburg,
 Désinfecter légèrement la région à ponctionner,
 Raser éventuellement,
Préparation du matériel :
En dehors du matériel commun aux techniques de soins, on aura :
 Matériel pour pose de cathéter,
 Matériel pour anesthésie locale,
 Matériel pour technique stérile,
 Matériel pour pansement, pour opacification éventuellement. Ce
matériel est à usage unique sous forme de kit très souvent disposé
dans un chariot disponible à tout moment.
Préparation de l’infirmier et du médecin :
Les précautions d’asepsies (lavage des mains, port de gant et de
masque…) sont fondamentales.
2) Rôle de l’infirmier après la pose du cathéter :
Concernant le malade :
 Le remercier de sa collaboration,
 Le réinstaller confortablement,
Concernant le matériel :
 Désinfecter le matériel,
 Nettoyer,
 Rincer,
 Veiller à l’évacuation des déchets biomédicaux,
 Stériliser le matériel,
Concernant l’infirmier :
 Noter le soin sur la feuille de température,
 Enlever les gants, le masque,
 Faire un lavage simple des mains,
III) Soins aux cathéters
1) Prélèvement de sang aux cathéters :
Les manipulations se font au niveau des prolongateurs,
 Mettre un gant stérile dans la main qui sera en contact avec la
seringue,
 Tenir l’ampoule de sérum physiologique de l’autre main non gantée
et remplir la seringue pour le rinçage du prolongateur,
 Mettre l’autre gant stérile,
 Désinfecter le bouchon du robinet à 3 voies avec des compresses
imbibées d’antiseptiques,
 Tourner le robinet en position de prélèvement,
 Adapter la seringue de prélèvement au robinet à 3voies,
 Prélever la quantité nécessaire (5 à 10ml),
 Bien rincer le prolongateur de sérum physiologique,
 Tourner le robinet en position de perfusion,
2) Héparinisation du cathéter :
 Dégager et entourer le bouchon obturateur (ou robinet à 3 voies)
avec une compresse imbibée d’antiseptique,
 Mettre dans une seringue stérile 1ml d’héparine + 9c de sérum phi,
 Piquer à travers le bouchon obturateur et injecter 1ml de la solution
(ouvrir le robinet à 3 voies et injecter 1ml du mélange),
 Retirer l’aiguille en exerçant une pression positive sur le piston,
cette manipulation est effectuée 1fois par semaine de façon
générale,
3) Pansement du cathéter :
 Se laver les mains,
 Se passer les mains à l’alcool 70°
 Déposer sur un champ stérile le matériel stérile (compresse,
instrument, matériel de pansement),
 Enlever le pansement précédent,
 Décaper la peau avec de l’éther,
 Désinfecter la peau à la bétadine diluée,
 Fixer le cathéter avec du sparadrap,
 Refaire le pansement en deux parties,
 Recouvrir d’un pansement hermétique stérile le cathéter en
laissant le bout du bouchon obturateur,
 Recouvrir d’un second pansement stérile le bouchon obturateur,
cette technique permet l’héparinisation du cathéter sans
obligation de refaire complètement le pansement.
4) Entretien et surveillance du cathéter (cathéter bouché) :
 Vérifier la position du cathéter sous le pansement,
 Ne pas déboucher en pressant (ne pas forcer le caillot),
 Préparer 1ml d’héparine ou d’urokinase, compléter par 9ml du
sérum phi,
 Procéder à des aspirations et à des refoulements lents, dès que le
sang reflue injecter 1 à 2ml et attendre si y a toujours une
résistance, injecter encore 2 à 4ml, ou utiliser une seringue très
étanche pour obtenir une meilleure pression,
 Recommencer la manipulation si nécessaire,
5) Ablation du cathéter :
 Défaire le pansement,
 Mettre des gants stériles,
 Enlever les compresses et couper les files de fixation, faire un
prélèvement sanguin pour une hémoculture pour toute fin utile,
 Mettre en culture le bout du cathéter avec un nécessaire de stérilité
(d’asepsie) l’extrémité du cathéter,
 Envoyer en culture bactériologique,
 Faire un pansement compressif et occlusif sur le point de sorti,
NB : en cas de suspicion de déplacement de cathéter, vérifier la
position par une radio de contrôle, et ne rien injecter avant ce
contrôle.
Rôle de l’infiRmieR dans les Soins de l’anus
artificiel
Objectifs :
 Définir l’anus artificiel,
 Indications de l’anus artificiel,
 Décrire le rôle de l’infirmier chez un malade porteur d’un anus
artificiel,
 Enumérer les complications pouvant survenir chez un malade
porteur d’un anus artificiel,
I)
Définition :
C’est l’abouchement temporaire ou définitif de l’iléon ou du colon à la
paroi abdominale dans le but d’évacuer les matières fécales et les gaz,
c’est une stomie.
II)
Différentes types de stomies digestives :
1) Iléostomie terminale :
Cette stomie siégeant sur la partie terminale de l’intestin grêle et elle est
réalisée dans la fosse iliaque droite. Elle peut être définitive
(colosprotectomie totale = ablation complète du colon et du rectum) ou
temporaire après colectomie subtotale.
2) Iléostomie latérale :
C’est une stomie temporaire réalisée par mesure de sécurité en amont
d’une anastomose fragile entre l’iléon terminale et le rectum, l’iléon et
l’anus ou le colon et l’anus.
3) Colostomie terminale :
Elle siège habituellement sur le colon iliaque gauche, l’ouverture de la
stomie est habituellement immédiate au cours de l’intervention. La
colostomie terminale est principalement réalisée après amputation
abdomino-périnéale pour cancer dans certains cas, elle est temporaire
lorsqu’un moignon rectal a pu être conservé.
4) Colostomie latérale :
Cette stomie consiste à extérioriser le colon mobile (anse du colon
sigmoïde ou du colon transverse) qui est maintenu extériorisé par une
languette, le plus souvent la colostomie latérale est temporaire (1er geste
sur coma colique en occlusion ou protection d’une anastomose
colorectale ou colo-anale).
Indications :
1) L’anus temporaire :
 Occlusion intestinale, imperforation anale, colite aigue grave,
 Tumeur limitée au colon,
 Perforation traumatique du colon, du grêle et du rectum,
 Méga colon, maladie de Hirshprung,
 Fistule colique ou rectale,
 Volvulus du colon sigmoïde pouvant entrainer une péritonite,
2) L’anus définitif :
 Cancer du rectum ou du colon étendu,
 Section de la moelle épinière aboutissant à une incontinence
sphinctérienne.
III)
IV)
Rôle de l’infiRMieR :
A) Préparation du malade :
1) Préparation psychologique :
Il faut être attentif au choc psychique ressentit par le malade, le prévenir
de la nature de l’intervention. Insister sur le fait qu’il est possible de
mener une vie normale.
Cette préparation se fait dès l’entrée du malade à l’hôpital et le fait de le
rassurer et de l’éduquer se poursuit jusqu’à sa sortie de l’hôpital surtout
s’il s’agit d’une colostomie définitive.
2) Préparation physique : (voir champ opératoire) :
B/ Préparation du matériel :
1) Matériel de pansement :
 Boite à instrument complète, compresse stérile,
 Coton hydrophile ou coton cardé,
 Gants stériles et propres, bandage de corps,
 Epingle de sureté, sparadrap,
2) Antiseptique et pommade :
 Cétavlon ou autre à savoir : Dakin, alcool à70° et éther,
 Vaseline ou pommade à l’oxyde de zinc pour protéger la peau,
3) L’appareillage (poche adhésive) :
 Une poche adhésive simple : poche étanche avec une adhésive
hypo allergisant et un filtre permettant l’évacuation et la
désodorisation des gaz.
 Une poche adhésive avec hameaux de KARAYA c’est une
substance naturelle qui possède des propriétés cicatrisantes. Cette
poche est souple et adhère facilement à la peau, prévient les
irritations et cicatrise les ulcérations.
 Une poche adhésive avec protecteur à base de gomme
synthétique (combine Biotol) ou à base de gélatine (stomadhésive)
qui possède une grande souplesse assurant une parfaite
adhérence à la peau et une grande résistance à la causticité des
selles.
 Une poche amovible avec ceinture surtout utilisée en cas de
change fréquente de la poche pour diarrhée ou de mauvais état de
la peau.
V)
Soins post - opératoires :
1) Les premiers jours de soins :
 Avant cicatrisation de la plaie opératoire à la fin de l’intervention,
l’anse extériorisée est recouverte de compresse vaselinée qui sera
laissée en place jusqu’au pansement..,
 Les compresses sont placées après chaque évacuation de matière
fécale des gants propres peuvent être utilisés,
 Le nettoyage doit être soigneux avec une solution non irritante
(sérum phi) et sécher la peau par tamponnement et protèger avec
une pommade à l’oxyde de zinc ou vitamine E. l’opéré sera éduqué
pour faire ces pansements lui-même,
 Pour l’incision de la paroi, un pansement aseptique sera fait par le
soignant et après isolation de cette plaie on pourra s’attaquer à la
stomie,
 Si au niveau de la stomie on a un bandage de corps, mettre les
gants stériles déjà utilisés ou de gants propre,
 Ouvrir le bandage de corps,
 Enlever le coton cardé et à l’aide d’une pince saisir le coton
hydrophile et l’enlever en ramassant les matières fécales et ne
montrant pas le dégout,
 Enlever les compresses et nettoyer la peau puis la bouche de la
stomie avec du Cétavlon ou du dakin,
 Traiter la peau autour de l’anus,
 Vaseliner le pourtour immédiatement pour éviter une irritation de la
peau,
 Refaire le pansement : compresse vaselinée sur l’anus, coton
hydrophile, coton cardé (veiller à bien garnir de coton les parties
les plus déclives comme le pli de l’aine et la fosse iliaque externe),
 Serrer correctement le bandage de corps et maintenir avec les
épingles et du sparadrap,
2) Après cicatrisation de la plaie opératoire :
 Précautions d’asepsie ne sont plus rigoureuses, des gants propres
peuvent être portés,
 Le nettoyage de la peau se fera avec de l’eau tiède et du savon
antiseptique, le pansement sera remplacé par une poche,
VI) Rôle de l’infiRMieR dans l’aliMentation :
L’infirmier et le diététicien travaillent de commun accord pour :
1) Expliquer et convaincre le malade l’importance de suivre un régime
qui sera sans résidu et qui doit assurer à lui seul une ou deux
selles bien moulée par jour,
2) Insister sur l’importance :
 Des repas pris lentement à heure régulière,
 D’une bonne mastication bouche fermée pour éviter la déglutition
d’air,
 De la tendance constipante du régime au début et pour cela :
 Eviter les mets épicés, les crudités, les céréales, les graisses
cuites, les sauces, les aliments riches en cellulose, les légumes
secs, les boissons alcoolisées et gazeuses,
 Prendre de la viande et des poissons maigres, légumes frais
cuits et purées, des pattes,
 D’élargir ensuite le régime en testant les réactions du malade afin
d’arriver à un régime normal en évitant toute fois les boissons
fraiches et gazeuses.
VII) CAT en présence de diarrhée ou
constipation :
1) En présence d’une diarrhée :
 Revenir à un régime plus sévère et recourir si nécessaire à des
médicaments constipants,
2) En cas de présence de constipation :
 Augmenter la quantité de fruits et de légumes verts,
 Prendre des laxatifs tels que l’huile de paraffine,
 Un lavement sous faible pression peut être donné par l’anus
artificiel,
VIII) suRveillance de l’anus aRtificiel :
Elle doit permettre de dépister rapidement les complications les plus
fréquentes.
 L’infection de la paroi qui est signalée par la tension de la peau
autour de l’anus et qui est rouge et douloureuse, CAT : soins
locaux, anti-inflammatoire, ATB,
 Le rétrécissement ou sténose qui se traduit par la constipation, des
coliques intestinales, la diminution du calibre de l’anus et parfois
des selles rubanées ou diarrhéiques, dans ce cas le traitement
sera soit :
 Mécanique : dilatation progressive par des bougies. Cette
méthode est longue et douloureuse provoquant de petits
traumatismes locaux sources de réaction inflammatoire.
 Chirurgicale : on a recourt à une excision.
 Le prolapsus ou hernie de l’intestin à travers l’orifice, CAT :
intervention chirurgicale.
Education post opératoire du malade :
Elle sera entreprise très tôt, le malade apprendra à exécuter les soins
d’hygiènes nécessaires et la manière de poser correctement la poche.
S’il en est incapable à cause de l’âge ou d’un handicap, l’éducation sera
faite à un proche. Il faut insister sur l’importance du régime, la nécessité
de provoquer l’émission des selles à heure fixe pour éduquer l’intestin.
IX)
Complications des stomies :
Elles varient selon leur type, la morphologie du patient et la technique
opératoire,
1) Complications précoces :
 L’hémorragie péristomiale qui peut ne pas être extériorisée et
constituée un hémopéritoine,
 La nécrose de la stomie due le plus souvent à une cloison interne
exercée sur la portion extériorisée de l’iléon ou du colon. Elle se
manifeste par une modification de la couleur de la stomie qui
devient cyanosée puis noirâtre (ré intervention),
 Abcès et fistule péristomiale,
 Occlusion du grêle et occlusion colique,
2) Complications tardives :
Ce sont les plus fréquentes environ 75%
 Mauvais replacement de la stomie de par sa proximité avec un pli
de flexion ou une saillie osseuse. Cette situation peut nuire à la
qualité du confort et à l’efficacité de l’appareillage,
 L’éventration : elle est présente dans environ 10% des
colostomisés : elle peut être centrée, réalisant une soufflure
pariétale, parfois elle est latéralisée par rapport à l’orifice de la
stomie,
 Le prolapsus environ 20%,
 La sténose gênant le passage des matières et responsable d’une
stase colique ou de fécalome lorsqu’elle est serrée,
 Les petits saignements fréquents et sans conséquence souvent
liés à des microtraumatismes provoqués par l’appareillage ou soins
locaux inadaptés. Mais les hémorragies d’amonts nécessitent une
exploration endoscopique prudente,
 Les complications cutanées péristomiales sont les plus
fréquentes, en effet la peau peut être le siège d’un érythème
parfois elle est rouge, suintante et douloureuse équivalent à une
brulure du 2 e degré. La peau peut aussi être le siège de lésions
eczématiques ou d’ulcération surinfectée ou non. Les causes
peuvent être :
 La mauvaise localisation de la stomie,
 Le prolapsus,
 L’éventration,
 Les soins inadaptés (remplacement trop fréquent, utilisation de
matériels irritant ou allergisant), l’état du patient (sudation
excessive, fragilité cutanée, affection dermatologique),
 Les complications en rapport avec le ralentissement hydroélectrolytique sont particulièrement importantes à connaître avec
les iléostomies, ce sont :
 La déplétion sodée et la déshydratation,
 Les lithiases urinaires et biliaires,
 La déplétion en magnésium avec risque de tétanie ou en
vitamine B12 avec risque d’anémie,
Soins pré et post opératoires en chirurgie
digestive :
Objectifs :
 Expliquer l’importance de la préparation opératoire d’un opéré du
tube digestif,
 Décrire les différentes étapes de la préparation préopératoire d’un
opéré du tube digestif,
 Identifier les complications post opératoire d’un opéré du tube
digestif,
 Déterminer la CAT face à chacune de ces complications ainsi que
les méthodes de préventions,
I)
Généralités :
La chirurgie du TD et ses annexes concerne le plus souvent la
pathologie de l’œsophage, de l’estomac, de l’intestin et parfois du foie et
des voies biliaires.
Sur le plan thérapeutique la pathologie de l’œsophage est dominée par
la difficulté de la chirurgie œsophagienne. Elle revêt le plus souvent une
gravité certaine car l’alimentation chez le futur opéré peut devenir difficile
et entraine un état de dénutrition sévère avec amaigrissement très
marquée.
L’un des facteurs aggravant de cette situation est la fréquence du cancer
de l’œsophage chez les sujets âgés ou tarés (alcoolique, fumeurs).
Parmi les interventions portant sur l’estomac nous pouvons citer :
 Gastrostomie (ostomie=ouverture) : ouverture de l’estomac avec
introduction d’une sonde nasogastrique,
 Gastrectomie (ectomie=exérèse=ablation) : c’est une exérèse
partielle ou totale de l’estomac.
D’autres interventions peuvent être effectuées sur le foie et ses annexes
parmi lesquelles nous pouvons citer :
 L’hépatotomie : c’est une incision chirurgicale du foie,
 La cholédocotomie : ouverture du canal cholédoque,
 La cholécystectomie : ablation de la vésicule biliaire,
 La cholécystostomie : ouverture de la vésicule biliaire avec suture
des lèvres de l’incision vésiculaire aux lèvres de l’incision cutanée,
II)
Soins pré - opératoires :
Les soins doivent être municieux car il s’agit le plus souvent d’un malade
biologiquement appauvri, âgé ou taré : ce qui explique que l’intervention
n’est pas envisagée d’emblée.
Cette étape va permettre de dépister une anomalie pouvant compliquer
le bon déroulement de l’intervention. C’est pourquoi le chirurgien peut
prévoir 8 à 10jours de préparation avant l’opération. Les soins préopératoires comportent généralement :
 Le bilan,
 La correction des troubles,
 La préparation du malade,
1) Le bilan :
a) Le bilan clinique (examen clinique) :
Cet examen clinique permettra d’apprécier le degré d’amaigrissement,
de déshydratation du malade.
b) Examen biologique :
 Prélever le sang (GSRH, TP/TCK, NFS, Glycémie, Urée,
Ionogramme, VS, Protidémie),
 Faire un examen bactériologique des crachats,
 Demander une radiographie, une fibroscopie…,
 Faire un ECG,
 Adresser le malade à l’anesthésie pour une VPA et compléter le
bilan si nécessaire,
2) La correction des troubles :
Cette étape va permettre d’améliorer l’état nutritionnel du malade en vue
de le placer dans de meilleures conditions d’interventions. Elle sera
fonction des résultats des examens biologiques et comportera entre
autre :
 L’administration du sang si le malade présente une anémie sévère,
 L’administration des protéines ou d’hydrolysat de protéines qui
auront également l’avantage de favoriser la cicatrisation de la plaie
post-opératoire,
 Donner une alimentation en fonction du degré de rétrécissement
s’il s’agit d’une pathologie de l’œsophage,
 Si atrésie de l’œsophage et que le malade ne peut pas
s’alimenter seul il faut faire un gavage,
 Si sténose du pylore : alterner des perfusions de sérum glucosé
et de salé ou simplement des solutés à grosse molécules et des
électrolytes en fonction des résultats de l’ionogramme,
 Instituer une antibiothérapie 2 à 3jours avant l’intervention,
 Ne jamais oublier ou négliger les soins bucco-dentaires afin de
dépister les caries ou les stomatites,
3) Préparation du malade :
a) Psychothérapie :
 Calmer le malade car il est dangereux d’opérer un malade trop
angoissé,
 Encourager le patient, susciter en lui l’optimisme et veiller à ce qu’il
puisse dormir pendant la nuit qui précède l’intervention à cet effet,
 Administrer un anxiolytique (lyxansia : 1cp au coucher),
b) Sur le plan physique :
 Si l’intervention porte sur l’estomac mettre le malade à jeun et faire
un lavage d’estomac avec de l’eau bicarbonatée 2 à 3jours avant
l’intervention,
 Si l’intervention porte sur le colon faire un lavement évacuateur
pour le libérer,
c) Préparation du champ opératoire :
 Raser le malade si nécessaire à la veille de l’intervention,
 Procéder à un savonnage suivi d’un rinçage au sérum phi du
thorax au pubis,
 Sécher la zone,
 Badigeonner avec un antiseptique (bétadine ou alcool iodé,
éther…),
 Recouvrir d’un champ stérile ou de compresse stérile la zone et
faire la contention à l’aide d’un bandage,
d) Faire la prémédication :
 Si l’intervention porte sur les voies biliaires, éviter toutes les
drogues toxiques pour le foie et/ou éliminer par celui-ci (Morphine),
utiliser plutôt des antihistaminiques ou les tranquillisants,
 Dans tous les cas l’infirmier administra la prémédication prescrite,
III) Soins post-opératoires :
1) Au retour du bloc :
 Installer l’opéré en décubitus, la tête sur le côté en hyperextension,
 Raccorder la sonde d’aspiration à la source d’aspiration et régler à
40 à 70mmHg,
 S’assurer du bon fonctionnement de l’aspiration,
 Installer les perfusions et les transfusions et s’assurer de leur
marche,
 Vérifier l’état du pansement de plaie post-opératoire,
 Vérifier la conscience et jusqu’à la reprise de la conscience,
 Surveiller toutes les ¼ d’heures et noter sur la feuille de
surveillance :
 Les constantes (pouls, TA, T°, coloration des téguments…),
 Le degré de la conscience,
 La ventilation (rythme, fréquence, amplitude),
 La diurèse,
 La nature et le volume des pertes extériorisées par le drainage,
 Entreprendre la réanimation :
 Avoir le souci d’épargner le capital veineux et maintenir un
abord veineux stable,
 Préparer les flacons à perfuser avec le maximum d’asepsie,
 Respecter les volumes à perfuser et régler le débit,
2) Soins après le réveil :
Dès la reprise de la conscience :
 Mettre le malade en position demi-assise afin d’éviter un
encombrement bronchique,
 Faire la prévention des escarres par des soins d’hygiènes,
 Faire des mouvements actifs et passifs des membres au lit,
 Faire des exercices respiratoires car l’opéré doit tousser et cracher
pour éviter la survenue d’encombrement bronchique,
 Continuer la surveillance de l’aspiration digestive pour cela :
 Informer le malade et sa famille de l’interdiction d’apports
oraux (boissons, aliments) toute la durée de l’aspiration,
 Surveiller la perméabilité de la sonde,
 Noter de façon quotidienne sur la feuille de surveillance le
volume et l’aspect du liquide aspiré,
 Mobiliser la sonde et la fixer sur la pommette afin d’éviter les
ulcérations des ailes du nez,
 Faire les soins de la bouche et du nez de façon fréquente,
 Continuer la réanimation intraveineuse en faisant chaque jour un
bilan des entrées et des sorties,
 Entrées : volume des perfusions+ électrolytes (hémacel,
transfusion…),
 Sorties : diurèse de 24h, quantité de liquide aspirée ou drainée,
vomissement, diarrhée, pertes insensibles estimées à 1L/jour
(expiration, quantité d’électrolytes dosées à partir de
l’ionogramme sanguin),
 Surveiller 2fois/jour le cathéter et surtout le point d’entrée et le
trajet veineux, le plus petit signe inflammatoire requiert le retrait du
cathéter et son éventuel mise en culture,
3) Soins en cas d’intervention au niveau de l’œsophage :
 Surveiller le système de drainage : perméabilité, fonctionnement,
 Noter la quantité et l’aspect du liquide recueilli,
 Assurer l’alimentation soit par voie intraveineuse, soit par SNG,
 Surveiller les constantes (pouls, TA, T°, respiration…),
 Veiller à ce que le malade fasse une radio de l’œsophage au
moins tous les 2 jours,
 Faire le prélèvement de sang pour l’ionogramme, la gazométrie, la
NFS, la protidémie, la glycémie,
 Faire des gymnastiques respiratoires et une mobilisation précoce
des membres au lit,
4) Soins en cas d’intervention au niveau de l’estomac et des
voies biliaires :
 Changer le pansement en cas d’hémorragie importante sinon
laisser en place jusqu’au moment de l’ablation des fils,
 Pour le système de drainage :
 Savoir que le drain non aspiratif peut être mobilisé au bout de
48h puis raccourcit avant d’être enlevé,
 S’il s’agit d’un drainage aspiratif de Redon, veillez au maintien
du vide, noter la quantité et l’aspect du liquide aspiré,
 Les sutures : l’ablation des fils se fera au bout de 8 à 10 jours,
 L’antibiothérapie sera laissée à l’appréciation du chirurgien mais
elle sera effectuée pendant 5 à 6jours environs,
 La reprise du transit intestinale sera favorisée par l’administration
d’un lavement au bout de 3 jours ou par l’administration d’un
médicament régulateur de la fonction digestive (Débridat),
 La réhydratation par la bouche et l’alimentation seront entreprises
et suivant les indications du chirurgien vers le 4e et le 5e jour :
 D’une manière générale dès que le transit est annoncé on
essaie une réhydratation prudente voire progressive. Exemple :
donner 1 cuillère à café, puis 1cuillère à soupe, puis ¼ de
verre, ½ verre,
 L’eau minérale et le lait coupé sont d’abord employés puis une
alimentation progressive vers le 7e au 8e jour,
 Le principe des repas des gastrectomisés est basé sur des
quantités peu abondantes mais répétées ; exemple : 4
repas/jour puis 6 repas/jour,
 Il faut insister sur la mastication soigneuse et sur la déglutition
lente des aliments,
 Noter que certains aliments sont formellement interdits :
épices, alcool…,
 D’autres aliments sont recommandés : viande bouillie ou rôtie,
légumes, jus de fruit non acide,
 Ce régime peut être prescrit plusieurs mois après l’intervention,
IV)
Prévention et prise en charge des
complications :
Les complications sont assez rares mais leur prévention est importante
car leur découverte tardive peut entrainer la difficulté d’une réintervention. Ces complications peuvent être d’ordre local ou général.
1) Complications d’ordre générales :
 Choc post-opératoire : il faut le prévenir par une bonne
compensation de sang et une bonne oxygénation,
 Complications respiratoires :
 Mettre le malade en position demi assise dès le réveil,
 Faire un levé précoce,
 Réaliser une gymnastique respiratoire et une aérosolthérapie si
nécessaire,
 Susciter la toux et l’expectoration,
 Tous ces actes effectués permettent en général de diminuer
l’encombrement bronchique et les signes d’infections,
 Accidents rénaux : ils surviennent en cas de déshydratation non
compensée lors d’une aspiration gastroduodénale continue. On
évite ces accidents par une réhydratation équilibrée reposant sur
les bilans hydriques et ioniques quotidiens jusqu’à la reprise de
l’alimentation,
2) Complications d’ordre locales :
 Désunion des fils : elles sont rares et se traduisent par un
écoulement de liquide digestif par le drain ou par l’apparition d’un
syndrome péritonéal progressif, on les rencontre principalement :
 Au niveau de l’anastomose gastroduodénale : il s’agit le plus
souvent d’une désunion limitée et la guérison va dépendre d’une
bonne alimentation parentérale accompagnée d’une aspiration
gastrique,
 Au niveau du moignon : c’est une dilatation aigue du moignon
gastrique ou duodénale. Dans ce cas il est parfois nécessaire de
ré intervenir pour fermer la désunion,
 Les hémorragies digestives :
Elles sont rares, l’aspiration peut ramener du sang après les 36ièmes de
même que le gastrectomisé peut faire de façon précoce des
vomissements noirâtres. Ces cas ne peuvent être graves à conditions
que l’hémorragie soit abondante et ne se répète pas. Par contre
l’hémorragie peut persister et donner une anémie grave. La prise en
charge de cette hémorragie se fera par :




La pose de vessie de glace au niveau de l’épigastre,
L’utilisation d’hémostatique (vitamine K...),
Le repos absolu au lit,
La transfusion de sang,
Si le traitement échoue il faut ré intervenir,
 L’éviscération : (sortie des viscères abdominaux)
Elle survient en général entre le 10 au 12e jour chez un sujet dénutri ou
chez un gros tousseur. La PEC de cette éviscération est la ré
intervention en urgence
SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE
CARDIO VASCULAIRE
I / RAPPELS
1.1 Anatomie du cœur :
Il est formé de trois tuniques :
 Tunique externe : péricarde (séreuse)
 Tunique moyenne : myocarde (muscle strié cardiaque)
 Tunique interne : endocarde (endothélium des cavités)
1.2 Vascularisation :
Artère Coronaire gauche :
 Artère circonflexe
 Artère inter ventriculaire antérieure (I V A)
Artère coronaire droite :
 Artère inter ventriculaire postérieure (I V P)
1.3 Les différentes valves :
Oreillette droite :
 Valve triscupide (sépare l’oreillette droite du ventricule droit)
L’orifice de l’artère pulmonaire est formé de :
 Valve sigmoïde pulmonaire
Oreillette gauche :
 Valve mitrale (sépare l’oreillette gauche du ventricule gauche)
L’orifice aortique est limité par :
 Valve sigmoïde aortique
1.4 DEFINITIONS
PONTAGES :
Opération destinée à court-circuiter un ou plusieurs rétrécissements au niveau
des artères coronaires au moyen d’un greffon prélevé au niveau des artères
mammaires soit une saphène, soit une artère radiale.
ENDOCARDITE : C’est une septicémie avec localisation infectieuse sur
l’endocarde des valves cardiaques.
TAMPONNADE :
Compression brutale du cœur par un épanchement intra péricardique.
ANEVRYSME :
C’est une dilatation artérielle s’accompagnant d’une perte de parallélisme des
bords
1.5 Les différents types de chirurgies
En raison de la diversité des affections cardiaques, il existe de nombreuses
techniques opératoires pouvant classer en deux groupes :
- La chirurgie «légère»
C’est une opération extracardiaque, intra péricardique qui se réalise à cœur fermé.
- La chirurgie « lourde »
C’est une opération intracardiaque qui se réalise à cœur ouvert.
Le premier groupe comprend toutes les interventions dont l’exécution ne demande
pas la suspension de l’activité normale du cœur (chirurgie péricardique, suture
d’un canal artériel etc.) tandis que le second groupe concerne celles qui
demandent un arrêt momentané (fermeture d’une communication intra
ventriculaire «CIA, CIV», remplacement valvulaire dans les valvulopathies).
Dans les conditions normales de température et pression de vie d’un individu, la
suspension de la fonction cardiaque pendant plus de 3 minutes conduit à la mort,
or la chirurgie lourde exige très souvent un temps d’arrêt beaucoup plus long.
La circulation extracorporelle (CEC) constitue de nos jours la solution de choix
pour permettre de vider les cavités cardiaques. Elle consiste à faire passer à travers
un appareil, avant de la réinjecter dans le réseau artériel. Ainsi, le sang issu des
veines est collecté peu avant son arrivé dans le cœur grâce à des canules qui sont
greffées de façon penchée sur les veines caves. Ce sang passe ensuite dans un
circuit comportant des filtres, un dispositif thermique et une oxygénation …..
Enfin le sang oxygéné est réinjecté dans la circulation artérielle à travers une
canule insérée dans l’aorte.
La circulation est alors assurée par un système de pompage qui propulse le sang
à intervalle régulier avec un débit et une pression réglables. La circulation
extracorporelle est donc devenue la condition indispensable pour permettre de
réaliser en toutes sécurités des opérations à cœur ouvert encore appelées cœur
poumon artificiel.
II. INDICATIONS DE LA CHIRURGIE CARDIAQUE
Valvulopathies :
 Rétrécissement, insuffisance de la valve aortique, mitrale, tricuspide).
 Plastie (réparation valvulaire)
 Remplacement valvulaire soit par une valve mécanique, soit par une valve
biologique.
Atteinte des coronaires :
 Rétrécissement, sténose des coronaires
Cardiopathies congénitales :
 Communications inter auriculaire(C I A)
 Communication inter ventriculaire (C I V)
III. SOINS PRE ET POST-OPERATOIRES
3-1 Les soins préopératoires
3-1-1 Préparation du malade
- La préparation psychologique : elle consiste à expliquer au malade le but et
l’importance du soin et le rassurer
- Faire un bilan cardiovasculaire et général
 Pour le bilan général, l’infirmier veillera à ce que le malade fasse un
groupage sanguin, un ionogramme sanguin, la glycémie à jeûn,
l’hématocrite (NFS)
 Le bilan de la crase sanguine : TP/TCK, l’INR, la fibrinémie
 Le bilan rénal : urée, créatininémie, bilirubinémie
 Le bilan lipidique : cholestérol, triglycéride, lipides totaux
 Le bilan hépatique simple : bilirubine totale et conjuguée, les
transaminases (ASAT, ALAT)
 L’infirmier veillera à ce que le malade fasse un
électrocardiogramme, une radiographie du cœur ou télé cœur, une
échographie cardiaque
 L’infirmier veillera à ce que le malade fasse une consultation en ORL
et en stomatologie afin de déceler un foyer infectieux latent
 L’infirmier veillera à ce que le malade fasse la VPA
- L’infirmier veillera au maintien du traitement habituel (diurétiques,
tonicardiaques) et à l’arrêt des anticoagulants en générale 48 heures avant
l’intervention. En règle générale, les produits à base d’aspirine doivent être
arrêtés 7 jours avant l’intervention, et les autres anticoagulants oraux
(Préviscam, Sintrom) seront arrêtés 3 à 5 jours avant l’intervention et tout
ceci sur avis médical.
- Les constantes telles que pouls, TA, température, poids, fréquence
respiratoire seront également vérifiées
- La préparation physique :
L’infirmier fera la préparation du champ opératoire : après un bain du malade, un
lavage soigneux du thorax avec un antiseptique moussant, suivi d’un rinçage au
sérum physiologique et un séchage avec des compresses stériles. Raser si
nécessaire et désinfecter avec de la bétadine dermique.
3-1-2 Administration de la prémédication (selon la VPA)
Après correction des troubles, les médicaments seront administrés aux heures
prescrites. Veiller à ne pas oublier d’enlever les bijoux, prothèses etc.
3-2 Soins post-opératoires
3-2-1 Surveillance clinique
Elle doit être étroite durant les premières heures.
- La surveillance générale doit être permanente et portera particulièrement
sur le pouls, la température, la tension artérielle, la fréquence respiratoire,
la diurèse, la pression veineuse centrale.
- Il faut également surveiller le bon fonctionnement du drain et sa quantité si
nécessaire.
- La surveillance cardiovasculaire s’effectuera par un enregistrement du
rythme cardiaque, la saturation en oxygène (98-100%), la mise en place
d’un scope (cardiomoniteur). A cet égard, un système d’alarme prévient
l’infirmier ou l’anesthésiste quand un des paramètres dépasse un seuil
critique.
- L’infirmier procédera à l’administration des perfusions, des transfusions,
des antibiotiques, du traitement anticoagulant sur prescription médicale
- Les pansements doivent être effectués avec la plus grande asepsie (si
nécessaire le faire au bloc opératoire)
- Envisager la kinésithérapie respiratoire vers le 4ème – 5ème jour de façon
progressive.
3-2-2 Surveillance paraclinique
- L’infirmier veillera à ce que le malade fasse un ECG, une échographie
cardiaque, une radiographie du thorax au moins une fois par jour pour
suivre l’expansion des poumons et la silhouette cardiaque.
- L’infirmier fera également des prélèvements de sang pour ionogramme,
NFS, gazométrie, urée créatininémie, TP, TCK + INR et les enzymes
cardiaques (si le taux est élevé, cela veut dire qu’il y a une tendance à
l’infarctus du myocarde)
IV.
COMPLICATIONS
4-1 Les hémorragies
Sauf anomalie de la crase sanguine, les hémorragies sont de causes
chirurgicales et peuvent conduire à une transfusion massive ou à une
réintervention. Il faut surtout craindre l’hémopéricarde qui se traduit par une
baisse de la tension, une augmentation de la pression veineuse centrale et un
arrêt du drain. Dans cette situation, il faut avertir le chirurgien.
4-2 Les complications respiratoires
On peut observer :
- un pneumothorax, dans ce cas un drainage pleural est nécessaire
- un OAP et dans ce cas la conduite à tenir est l’administration de diurétique
- des encombrements bronchiques peuvent rarement survenir et dans ce cas
il faut une aspiration fréquente et une oxygénation.
4-3 Les complications cardiaques
On peut avoir des troubles du rythme, conduite à tenir administration de
tonicardiaques.
4-4 Les complications rénales
On peut observer une insuffisance rénale avec anurie, dans ce cas le traitement
est composé de la dialyse, du remplissage et de l’administration de diurétiques
à forte dose ou une épuration rénale.
4-5 Les complications infectieuses
Il peut s’agir :
- D’une infection de la plaie à type de médiasténite. CAT : pansement local,
antibiothérapie
- De septicémie : CAT : hémoculture, antibiogramme associé à
antibiothérapie adaptée.
4-6 Les complications thromboemboliques (rares avec l’utilisation de
plastie d’origine animale)
CAT ; administration d’anticoagulants
V.
INFORMER /EDUQUER LE PATIENT
 Sur les mouvements autorisés
 Sur l’hygiène de vie (alimentation, tabac, sport, reprise d’activité
professionnelle, sexualité)
 Sur la réadaptation cardiaque
 Risque infectieux : si présence de fièvre, altération de l’état général,
souffle d’apparition récente  prévenir le médecin.
Sur les traitements anticoagulants et les AVK
 Surveillance efficacité, ou les signes de surdosage (hématomes spontanés,
épistaxis, gengivorragies, hématuries, sang dans les selles.
 Si oubli ne pas prendre double dose se rendre chez le médecin pour
contrôle et adapter la dose selon I N R
 Pas d’auto médication (laxatifs, anti-inflammatoires, somnifères aspirine
et dérivés)
 Avoir son carnet de traitement anticoagulant à jour et sa carte dans son
portefeuille.
 Avoir une alimentation variée et équilibrée, ne pas manger plusieurs fois
par semaine du chou (toutes variétés) thé vert, asperges, épinards, foie.
 Signaler à tout professionnel de santé le traitement sous AVK (dentiste
gynéco, infirmière …)
 Pas d’injection intramusculaire (risque d’hématome sous-cutané)
Oxygénothérapie - Aérosolthérapie :
a)
I)
Oxygénothérapie :
définition :
C’est l’administration d’O2 mono-bar dans les voies aériennes du patient
par l’intermédiaire d’une sonde, lunette ou un masque à O2 à un débit
contrôlé dans un but thérapeutique. Elle permet de rétablir l’hypoxie.
Evaluer selon l’aspect clinique du patient, la saturation en O2 et les
résultats de la gazométrie. Elle est délivrée de façon continue ou
discontinue.
II)
Indications :
a) Pression partielle insuffisante :
 Insuffisance ventriculaire aigue
 Asthme aigu ou grave,
 Pneumopathie,
b) Insuffisance ventriculaire chronique :
 BPCO,
 Insuffisance respiratoire chronique : emphysème courant,
malformation de la cage thoracique, séquelles techniques,
c) Insuffisance respiratoire aigue :
III) Matériels :
a) Source d’O2 :
 Oxygène mural, un débit mètre et un humidificateur,
 Bouteille ou obus d’oxygène sous pression à 200 bars,
 Manodétenteur associé à un manomètre permettant de régler le
débit de 0 à 15l
b) Appareil de délivrance :
 Sonde nasale,
 Lunette à oxygène ou masques faciales adaptées au patient,
 Raccord,
 Sparadrap ou système collant,
c) Pour l’asepsie : crachoir à usage unique,
d) Matériel pour la surveillance :
 Tensiomètre,
 Montre ou chrono pour surveillance du pouls,
 Oxymétre ou spiromètre pour mesurer la saturation artérielle,
IV) Préparation :
1) Source murale :
Il faut relier le manomètre : débitmètre ou débit-litre à la prise murale,
 Vérifier son fonctionnement en ouvrant l’oxygène,
 Relier l’humidificateur (c’est un réservoir d’eau stérile hermétique
non réservé à un patient unique mais éliminer lorsqu’il est vide. Sa
durée de validité est de 1 mois, c’est un circuit fermé et ne doit pas
être ouvert pour éviter toute contamination de l’extérieur),
2) Bouteille d’oxygène :
 Installer le manodétenteur,
 Vérifier la contenance de la bouteille (vide ou pleine),
3) Patient :
 Position de décubitus dorsale ou semi assise,
 Désobstruction des voies aériennes (expectoration spontanée,
drainage après clapping ou aspiration bronchique),
V)
Technique :
L’oxygène est très inflammable, supprimer toute source d’étincelle,
 Adapter le masque mais nettoyer l’intérieur du masque d’abord,
 Ouvrir l’oxygène du débit prescrit,
 Vérifier le bullage de l’humidificateur,
Surveillance :
1) Clinique :
 Au moment et après l’acte, surveiller le faciès du patient :
 Sa coloration,
 L’apparition d’une cyanose,
 D’une dyspnée ou de sueur,
 Encombrement bronchique : vérifier la position de la sonde,
 Intolérance du masque ou de la sonde,
 Surveillance régulière des constantes (pouls, TA, SaO2),
2) Biologie :
VI)
La mesure des gaz du sang : le médecin peut prescrire une fenêtre
thérapeutique (une interruption d’une demi-heure de l’O2) pour les
mesures du gaz en air ambiant puis selon les résultats adapter le
traitement,
3) Technique de surveillance :
 Surveillance des débits administrés,
 Vérification des connections (fuite, raccords non coudés ou
obstrués),
 Contrôle du bullage et de la contenance de l’humidificateur,
4) Soins quotidien de fixation :
Soins d’hygiène quotidienne au niveau des fixations (nettoyage des
points de fixation)
VII) Incidents :
 Sécheresse de la bouche ou dysphagie haute,
 Trouble de la conscience, agitation due à une hypercapnie par
un apport excessif d’oxygène, chez le malade où il ya une
insuffisance respiratoire, CAT : respect des prescriptions,
 Nausées et vomissements lors du passage de la sonde,
 Traumatisme : escarre de l’aile du nez en cas de traction de la
sonde due à une mauvaise fixation,
VIII) Accidents :
 Intoxication au monoxyde de carbone,
 Infection nécrosante des parties molles à germes anaérobies,
 Oxygénothérapie hyper bar : ce sont des métabolites construits
pour résister à la pression. Il existe des monoplaces et des
multiplaces.
B)
I)
Aérosolthérapie :
Définition :
C’est la dispersion d’un produit médicamenteux dans les voies aériennes
supérieures permettant une bonne diffusion par inhalation dans tout le
système respiratoire.
Elle favorise le dégagement des bronches, la réduction de
l’inflammation ; améliore la fonction ventilatoire.
II)
Produits :
 Les bronchodilatateurs, exemple : Ventoline,
 Les mycolitiques, exemple : Mucomyst,
 Les antibiotiques, exemple : soframycine :
III) Indications :
 Dans les bronchopneumopathies respiratoires,
 Complications infectieuses des pathologies respiratoires,
 Infections de la sphère ORL,
 Encombrement bronchique, sécheresse de la muqueuse
respiratoire,
IV)
Matériels :
1) Matériel pour le soin :
Produit médicamenteux (si le médicament doit être reconstitué, utiliser le
matériel adéquat : jet de transfert ou seringue+ trocart, eau pour
préparation injectable.
NB : certains produits pour respecter le temps de diffusion ne
doivent pas être dilués
 Masque à aérosol,
 Diffuseur,
 Embout à air ou O2,
 Réceptacle du produit,
 Raccord à air,
 Prise murale de flux d’air comprimé,
 Un manomètre adapté,
NB : pas de barboteur ou pack pour humidifier,
2) Matériel d’asepsie :
 Compresses stériles,
 Sérum physiologique,
 Mouchoir ou papier hygiénique,
 Crachoir hygiénique si nécessaire,
V)
Préparation du matériel :
 Reconstituer le produit médicamenteux si nécessaire,
 Retirer le jet d’aérosolthérapie, le réceptacle et y introduire le
produit médicamenteux ou sérum physiologique qui sera à la
nébulisation (transformation sous forme de nuage). Selon les
laboratoires, les produits sont disponibles en flacons à usage
unique ou dilués selon la prescription médicale.
 Vicer le réceptacle à la base du système diffuseur et du masque à
O2
 relier le raccord à la prise murale d’air comprimé, à l’absence de
celle-ci, à la prise d’O2
 on peut utiliser également l’appareil générateur d’aérosol.
VI) Préparation du patient :
 Installer confortablement le patient en position demi-assise,
 Lui expliquer le soin surtout s’il s’agit de la 1ère séance,
 Demander au patient de se moucher,
VII) Technique :
 Vérifier la prescription,
 Ouvrir la vanne du manomètre d’air comprimé ou O2 jusqu’à
obtenir un nuage dans le masque. Le manomètre se règle en
général entre 4 à 6l/mn, selon la quantité du produit dans le
réceptacle,
 Appliquer le masque sur le nez et la bouche du patient,
 Lui demander de respirer normalement et de prendre une plus
grande inspiration de temps en temps,
 Laisser l’aérosol en place pendant 15 à 20mn,
 Retirer le masque,
 Rafraichir le visage du patient, lui demander de se moucher, de
tousser et d’expectorer.
VIII) Surveillance :
Surveiller l’efficacité de l’aérosol en observant la diminution de la FR, de
la dyspnée et de l’encombrement bronchique du patient.
IX) Risque :
 Des sécrétions bronchiques très abondantes entrainant ainsi
des aspirations répétées,
 Inefficacité du traitement par désadaptation du masque ou nonrespect du temps de nébulisation,
NB : à l’hôpital le débit d’O2 peut avoir des conséquences pour
le patient et modifier son taux d’O2 circulant. Il peut être néfaste
en cas d’insuffisance respiratoire et majorée par une
hypercapnie.
ALIMENTATION ENTERALE
Objectifs spécifiques :
1- Définir l’alimentation entérale
2- Citer toutes les indications de l’alimentation entérale en se référant au cours
3- Décrire les différentes voies d’administration de l’alimentation entérale
4- Enumérer au moins quatre complications pouvant survenir au cours de
l’alimentation parentérale
5- Expliquer le rôle de l’infirmier au cours d’une alimentation entérale
I-
DEFINITION / GENERALITES
L’alimentation entérale ou nutrition entérale est une technique qui consiste à introduire
un aliment par sonde, directement dans le tube digestif (estomac ou début de l’intestin
grêle) pour alimenter temporairement ou définitivement une personne, en raison :
-
Soit d’une difficulté pour manger (trouble de la déglutition, altération de la
vigilance etc.)
Soit d’une difficulté pour absorber les nutriments (malaise de l’intestin).
Cette forme d'alimentation préserve la physiologie du tube digestif et des organes
associés.
La nutrition entérale est différente de la nutrition parentérale qui apporte des
nutriments simples par voie veineuse mais qui ne fait pas fonctionner le tube digestif
et peut entraîner une atrophie du tube digestif.
II-
INDICATIONS
La nutrition entérale est indiquée :

Prévention et traitement de la dénutrition chez un patient dont on sait qu’il sera
à jeun durant un minimum d’une semaine.

Favoriser le maintien des fonctions musculaires, immunitaires et surtout de
cicatrisation chez les patients opérés d’oesophagectomie, de gastrectomie
totale…
-
les patients qui ne peuvent pas s'alimenter par la voie orale (problème ORL)
les patients qui ne veulent plus manger
La seule condition est que le tube digestif doit être fonctionnel.
La nutrition entérale est donc très souvent utilisée dans les situations de cancers des
sphères ORL, du tube digestif, de malabsorption intestinale, en cas de dénutrition ou
de retard de croissance, lors des situations de post chirurgie digestive, en cas de
pathologies digestives inflammatoires, d'anorexie, etc.
III



CONTRE INDICATIONS
Occlusion intestinale
Suture intestinale récente
Grêle restant < 40cm
Trouble de la conscience (pour le site gastrique)
IV-
LES DIFFERENTES MODES D’ADMINISTRATION
L'administration dépend de la durée prévisible de la nutrition entérale et de la
pathologie existante. Elle peut se faire soit :
-
par une sonde nasale : nasogastrique (arrive dans l'estomac), naso-duodénale
(arrive dans le duodénum) ou naso-jéjunale (dans l'intestin jéjunum)
par une stomie : une sonde est mise en place à travers la paroi abdominale
directement dans l'estomac (gastrostomie) ou dans l'intestin (jéjunostomie).
On relie ensuite la poche (ou le flacon) de nutrition entérale à la sonde par une tubulure
à travers laquelle le produit s'écoule soit par simple gravité (la poche est alors placée
sur une potence), soit par une pompe régulatrice de débit. L'administration peut être
continue ou discontinue.
V5.1.
Matériel
PRODUITS NUTRITIFS
Les nutriments se présentent sous forme liquide dans des poches en plastique
stériles (ou parfois en flacon verre) de 375 à 1500 ml selon les formules et la cible
(adulte / enfants). Il existe sur le marché différentes formules de nutrition entérale
permettant de couvrir les besoins des patients :
-
les isocaloriques et les normoprotidiques éventuellement enrichies en fibres
pour réguler le transit
les hypercaloriques et les hyperprotidiques ou encore les hyperprotidiques
éventuellement enrichies en fibres
les hypocaloriques ou low-energy
les semi-élémentaires (dont les protéines sont hydrolysées)
5.2. Matériel utilisé
- Pompe d’alimentation : «kangaroo»
- Tubulure adaptée à la pompe
- Poches d’alimentation : standard, fibres, hyper calorique, hyper protidique, peptides,
spécial diabétique.
- Seringue à irrigation ou de gavage
- Eau minérale
VI-
TECHNIQUE
Réalisation du soin

Vérifier la prescription médicale du mélange nutritif à utiliser.

Si le patient n'est pas porteur d'une sonde naso-gastrique, poser une sonde
naso-gastrique.

Prévenir le patient.

Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des
mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique : hygiène des mains.

Installer le matériel après vérification des dates de péremptions et de l'intégrité
des emballages.
o
Installation sur une surface propre et désinfectée au préalable.
o
Respecter le triangle d'hygiène, de sécurité et d'ergonomie : Propre (matériel)
– Patient – Sale (poubelles).

Préparer et installer le système d'alimentation.

Installer le patient en position assise ou demi-assise.
Administration de l'alimentation par sonde naso-gastrique ou nasoduodénale

Adapter le système d'alimentation puis déclamper la sonde :
o
Seringue : injecter doucement.
o
Gravité ou nutripompe :

Adapter la tubulure.

Régler le débit.

A la fin de l'alimentation, rincer la sonde en injectant 2 à 3 seringue de 60 ml
d'eau.

Remettre le bouchon obturateur de la sonde et fixer la sonde.

Eliminer les déchets et désinfecter le matériel utilisé ainsi que le plan de travail.

Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des
mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique : hygiène des mains.

Réinstaller le patient.

Transmission : produit administré, heure de début, quantité de produit et d'eau
administrée.
Administration de l'alimentation par sonde de gastrostomie ou de
jéjunostomie

Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des
mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique : hygiène des mains.

Mettre les gants non stériles.

Vérifier la bonne fixation de la sonde à la peau afin d'éviter toute traction au
moment de l'administration.

Injecter 30 ml d'eau pour vérifier la perméabilité de la sonde.

Adapter le système d'alimentation puis déclamper la sonde :
o
Seringue : injecter doucement.
o
Gravité ou nutripompe :

Adapter la tubulure.

Régler le débit.

A la fin de l'alimentation, rincer la sonde en injectant 30 ml d'eau.

Eliminer les déchets et désinfecter le matériel utilisé ainsi que le plan de travail.

Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des
mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique : hygiène des mains.

Réinstaller le patient, 30 minutes après l'administration.

Transmission : produit administré, heure de début, quantité de produit et d'eau
administrée.
VII-
INCIDENTS ET ACCIDENTS DE L’ALIMENTATION ENTERALE
7-1 Complications liées à la sonde
-
Œsophagite : pose prolongée de la sonde
Fistule trachéo-œsophagienne
Dyspnée laryngée avec fausse route
Obstruction de la sonde
Reflux gastro-œsophagien
Parotidite
Escarre
7-2 Complications liées au mélange nutritif :
-
Diarrhée : représente le problème majeur
Vomissement : peuvent survenir de syndrome occlusif
Troubles métaboliques et hydro électrolytiques (hyperglycémie acidose
métabolique).
7-3 Complications infectieuses
En cas de gastrostomie et jéjunostomie.
VIII- ROLE DE L’INFIRMIER
- Surveillance du poids.
- Evaluer la tolérance du patient.
- Vérifier qu'il n'y a pas de signes de déshydratation ou de trouble du transit.
- Faire une feuille de surveillance pour les entrées et les sorties
- Maitriser la technique entérale
- Maitriser les techniques de mélange en respectant la charge calorique optimale
- Appliquer correctement les règles d’asepsie
- Pouvoir identifier toutes les différentes sondes utilisées selon le cas (siliconées,
lestées)
- Veiller rigoureusement au stockage au froid
- Savoir identifier les incidents et accidents
- Maitriser les voies d’administration
- Pouvoir manipuler correctement le dispositif
- Exécuter correctement la fiche de prescription contenant la ration
- Décontaminer, laver, ranger le matériel
- Attendre la relève et lui présenter la fiche de prescription
IX. Surveillance
1°/ Clinique et biologique

Installation en position demi assise ou tête surélevée pour éviter le reflux gastrooesophagien et le risque d’inhalation.

Surveiller la distension abdominale et le transit. En cas de diarrhée, diminuer la
vitesse de l’alimentation entérale.

Contrôler le résidu gastrique surtout les premiers jours. Se fait par une aspiration
douce à la seringue. Si le résidu est supérieur à 150ml on dit qu’il y a intolérance
digestive et trouble de la vidange gastrique. Le débit doit alors être diminué.

La tubulure peut être changée toutes les 24h seulement.

Le suivi biologique se fait grâce à l’ionogramme sanguin pour apprécier en plus
des taux de sodium et de potassium la glycémie qui peut être augmentée. Un
contrôle de l’albuminémie est également réalisé régulièrement, environ une fois
par semaine.
2°/ Locale

Surveiller quotidiennement la position de la sonde naso-gastrique en insufflant de
l’air et/ou avec une radiographie de contrôle.

Surveiller la position au niveau du nez pour les SNG avec marquage et
changement des strips pour éviter l’apparition d’escarres. Pour les jéjunostomies
et les gastrostomies, les pansements doivent être également réalisés
régulièrement tous les deux à trois jours pour s’assurer de l’intégrité cutanée.

Rincer très régulièrement les sondes avec 40 à 50 ml d’eau après le passage de
traitement et la fin d’une poche. Préférer l’eau tiède pour une meilleure tolérance.
3°/ Contrôler l’efficacité de la nutrition entérale :

Surveillance du poids au minimum une fois par semaine et comparaison au poids
de référence.

Surveillance de l’absence de déshydratation par le pli cutané, l’ionogramme
sanguin, surveillance de la diurèse surtout en cas de diarrhées importantes
(risque d’insuffisance rénale fonctionnelle si le patient a beaucoup de diarrhées et
peu d’apports)

Surveillance biologique : ionogramme sanguin et albuminémie.
Les sites d’emplacement de la sonde en cas d’alimentation entérale
Produit de nutrition entérale adapté au dispositif
L’ALIMENTATION PARENTERALE
Objectifs spécifiques
1) Définir l’alimentation parentérale en se référant au cours
2) Citer au moins trois indications de l’alimentation parentérale
3) Enumérer tout le matériel nécessaire pour l’alimentation parentérale
4) Décrire les éléments de surveillance d’un malade sous-alimentation parentérale
5) Citer au moins deux incidents ou accidents pouvant survenir au cours d’une
alimentation parentérale
I.
DEFINITION
L’alimentation ou la nutrition parentérale est une technique de soin qui consiste à
administrer un ensemble d’éléments nutritifs, macronutriments (acides aminés, lipides
et glucides) et micronutriments (électrolytes, oligoéléments et vitamines) sous forme
de solutions directement injectées par voie intraveineuse.
II.
INDICATIONS
Elle est indiquée dans les situations suivantes :
-
III.
Lorsque l’alimentation entérale est impossible.
En cas de dénutrition plus ou moins importante, après une intervention
chirurgicale par exemple ou quelque fois au cours d'un cancer.
Chez les grands brûlés ainsi que les personnes âgées
Dans toutes les pathologies qui sont responsables d'un bilan calorico-azotée et
hydro électrolytiques négatifs (par défaut d'apport ou excès de perte) :
 Défaut d'apport : anorexie, sénilité, lésion au niveau de la partie
supérieur du tube digestif.
 Excès de perte : perte extra-digestives, diarrhée aqueuse, médicaments
d'absorption intestinale.
MATERIEL
3-1 Matériel pour la voie d'administration veineuse :
-
Cathéter veineux périphérique.
Cathéter veineux central.
Chambre à cathéter implantable.
3-2 Les poches d’alimentation parentérale :
Ce sont des produits pharmaceutiques sous formes de poches, constituées de
mélanges de nutriments.
3-3 Matériel divers :
o
Pompe de nutrition ou Nutripompe
o
Tubulure.
o
Antiseptiques.
o
Compresses stérile.
o
Potence.
o
Poubelle.
o
Nécessaire à l'hygiène des mains (Alcool ou solution hydro alcoolique).
L’administration de nutrition parentérale doit se faire obligatoirement à l’aide d’une
pompe. Administrer en dérivation de la poche de NP :
- les électrolytes dans 250 ml de glucose 5 % à perfuser en 24 h maximum.
- les vitamines et les oligo-éléments dans 250 ml de glucose 5 % à perfuser en 6 h
maximum si possible.
IV.
LES PREPARATIONS NUTRITIVES
4-1 Les mélanges ternaires
Ils sont constitués de poches tri-compartimentées et chaque compartiment contient
respectivement : une solution de glucose, une solution d’acides aminés et une
émulsion lipidique. Exemple : SMOFKABIVEN.
4-2 Les mélanges binaires
Ils sont composés par de poches bi-compartimentées et chaque compartiment contient
respectivement : une solution de glucose et une solution d’acides aminés. Exemple :
AMINOMIX.
4-3 Les solutions d’apport protidique
Ce sont des solutions pour perfusion, constituées d'un mélange d'acides aminés.
Exemple : VAMIN
La solution de VAMIN est utilisée dans les cas où la composition des solutions
ternaires et binaires ne répond pas à l’indication spécifique souhaitée, elle est souvent
associée à une perfusion de glucose et parfois à une émulsion lipidique.
4-4 Les émulsions lipidiques
Ces produits sont utilisés en perfusion pour fournir des suppléments en énergie
lipidique, en acides gras essentiels et en acides gras.
C’est une solution qui peut être administrée en parallèle avec un mélange binaire.
Exemple : SMOFLIPID.
4-5 Les vitamines, oligoéléments et électrolytes
Ce sont des suppléments destinés à satisfaire les besoins en vitamines des adultes
alimentés par voie parentérale complète et exclusive ou pour lesquels, les apports
oraux ou entéraux sont insuffisants. Exemple : CERNEVIT
V.
VOIES D'ADMINISTRATION :
Selon l'importance et la durée de l'alimentation parentérale, plusieurs voies
d'administration sont utilisées à savoir :
 La voie périphérique, si durée de l’alimentation est brève (moins de 2
semaines). Pour cette voie, on choisit le plus souvent l'avant-bras, ou une autre
veine superficielle pour mettre en place la perfusion.

La voie centrale : elle est utilisée dans le cas d’un mélange concentré
demandant une asepsie rigoureuse et une durée prolongée. Pour cette voie on
choisit généralement la sous-clavière (veine située sous la clavicule) ou la
jugulaire interne (veine du cou).

Durée de la perfusion :
Les solutions parentérales contenant des lipides doivent être administrées dans les 24
heures qui suivent leur connexion ; la fraction restante doit être éliminée.
Durant les 24 premières heures, il est conseillé de faire passer la moitié du volume
normalement prévu.
Par ailleurs, il faut diminuer le volume et la vitesse d’administration de moitié, sans
oublier le relais avec une alimentation entérale ou orale ; ajuster, s’il y a lieu,
l’insulinothérapie.
VI.
ELEMENTS DE SURVEILLANCE
6-1 Au plan clinique
a- Au niveau du malade
-
Etat des muqueuses
La peau (pli cutané)
Le point d’insertion du cathéter (fuite, rougeur, douleur, hématome)
Les constantes : TA, respiration, pouls, température, diurèse, les selles
Le poids avec un suivi régulier (une fois semaine au minimum)
La position du malade (décubitus dorsal : assise ou semi-assise)
-
Les plaintes et réactions du patient
b- Au niveau du dispositif
-
La fonctionnalité
Le débit de l’alimentation
La perméabilité et l’étanchéité
Les coudures de la tubulure
6-2 Au plan paraclinique :
VII.
Le bilan biologique tel que le bilan azoté ou l’albuminémie
Faire un bilan nutritionnel
Glycémie régulière (en fonction du patient et de sa pathologie).Insulinothérapie
si glycémie > 1,5 g/L
INCIDENTS ET ACCIDENTS :
On peut avoir des incidents ou accidents d’origine mécaniques, thrombotiques,
infectieux et métaboliques.

Mécaniques (liées au cathéter):
Il peut s’agir de :

o
Coudure de la tubulure
o
arrêt de la perfusion ou fuite du flacon de nutrition
Thrombotiques :
o Thromboses
o


pneumothorax
Infectieux :
o
Contamination du mélange nutritionnel ;
o
Inflammation au point de ponction du cathéter ;
o
Sepsis du cathéter.
Métaboliques :
o Hypoglycémie ;
o
Hyperglycémie (> 1,5 g/L) ;
o
Hyperurémie ;
o
Hypophosphatémie (hypokaliémie - hypomagnésémie),
o
Dysfonction hépatique ;
o
Complications hépato biliaires (HPN) ;
o
Hypertriglycéridémie (> 2,5 g/L) ;
o
Acidose métabolique ;
o
Déficience en vitamines et oligo-éléments
Pompe d’alimentation parentérale ou Nutripompe
Pompe d’alimentation parentérale ou Nutripompe
Malade sous alimentation parentérale par pompe
Poches d’alimentation parentérale
ALIMENTATION DES GASTRECTOMISES JEJUNOSTOMISES
Objectifs spécifiques
1. Définir la gastrectomie et la jéjunostomie
2. Expliquer les implications anatomiques et métaboliques liées à la gastrectomie-jéjunum
3. Décrire la conduite à tenir devant un malade gastrectomisé-jéjunostomisé
4. Donner des conseils alimentaires un malade gastrectomisé jéunostomisé
PLAN
I.
II.
III.
DEFINITION
IMPLICATIONS ANATOMIQUES ET METABOLIQUES
CONDUITE A TENIR
I. DEFINITION
La gastrectomie correspond à l’ablation d’une partie de l’estomac. Cette résection peut
intéresser le 1/3, les 2/3 ou la totalité de cet organe.
La jéjunostomie est l’abouchement à la paroi abdominale du jéjunum. Le jéjunum occupe
surtout la partie haute de la cavité abdominale.
Les conséquences nutritionnelles de ces interventions sont dans tous les cas anatomiques et
métaboliques.
II.
-
IMPLICATIONS ANATOMIQUES ET METABOLIQUES
Diminution du volume de l’estomac : « syndrome du petit estomac » (désagréable
sensation, distension gastrique postprandiale qui s’estompera)
-
Pertes plus ou moins prononcées des possibilités de brassage du bol alimentaire
-
Diminution du tonus du sphincter de l’estomac avec un risque de reflux lié à la
diminution de la sécrétion gastrique
-
Risque de dumping syndrome : inondation du jéjunum par un bol alimentaire
hypertonique (perte de connaissance liée à un hyperinsulinisme après sollicitation
brutale du pancréas)
-
Une carence vitaminique (Vit B12 et acide folique)
-
Une mal absorption du fer et du calcium causée par l’hypochlorhydrie
-
Une accélération du transit
III. CONDUITE A TENIR
Une gastrectomie totale ou partielle ou une jéjunostomie implique une diététique simple
nécessitant cependant quelques contraintes tout en sachant que l’alimentation pourra être
progressivement « élargie » suivant les tolérances digestives individuelles.
En priorité le malade doit manger lentement, doit mastiquer plus longtemps les aliments, par
conséquent une surveillance régulière de l’état de la dentition s’impose.
Il doit fractionner l’alimentation : faire 5 à 6 repas de préférence d’égale importance (3 petits
repas et 2 à 3 collations).
Il doit éviter de boire au moment des repas, éviter les aliments trop salés, trop sucrés et trop
épicés. Eviter de manger trop chaud et trop froid. Eviter les aliments de gros volumes et peu
énergétiques. Eviter l’eau gazeuse.
Dans les premiers temps :
 Eviter l’excès de matières grasses cuites et les fritures
 Vérifier la tolérance du lait : s’il est mal toléré sa réinsertion restera possible
mais plus tardive et progressive
Contenu du repas :
 L’apport systématique d’aliments protidiques doit être une priorité à chaque
repas : sous forme de viande rouge, de volaille, de poisson, d’œuf, de fromage
et autres dérivés tolérés.
 Les féculents (aliments sources de sucre), le pain et les fruits doivent être
respectivement consommés à chaque repas (par exemple les féculents pour les
deux principaux repas, le pain et les fruits pour le petit déjeuner et les collations,
les rations très limitées au début pourront être progressivement augmentées
suivant la tolérance individuelle).
 Les légumes verts : au moins un repas cuit et en petite quantité.
 Les fruits seront consommés dans les 1ers temps en collation.
1. Répartition des repas dans la journée
 Petit déjeuner : café ou thé ou chocolat peu sucré (150ml) ; du lait demi écrémé si
toléré (100ml), pain ou biscuit ou équivalent (adapter les quantités du beurre, du miel
ou de la confiture).

Collation à 10h : donner du laitage
 Déjeuner : viande ou équivalent (commencer par 50g), légumes verts cuits ou petites
crudités (100-150g). féculents : la quantité variera suivant le type d’intervention.
Fromage 30-40g, biscote ou pain sec.

A 14h donner un fruit

A 16h collation avec un laitage, 2-3 biscuits ou un fruit
 Diner : potage demi bol (100ml), viande ou équivalent (consommer par 50g). féculents
ou pain, fromage.

Pour la collation de 21h-22h donner un fruit ou du pain, du fromage ou autre
laitage.
2. La ration hydrique
Le malade devra prendre 1,5l par jour en dehors des repas.
En résumé, la gastrectomie ou la résection d’une partie ou de la totalité de l’estomac implique
une réduction plus ou moins importante du volume stomacal et une diminution des sécrétions
gastriques. Celles-ci nécessitent le fractionnement d’une alimentation normo calorique
permettant 5-6 prises alimentaires de petits volumes avec majoration des apports protidiques et
le choix d’aliments digestes, en évitant les produits à goût fort, épicés, trop chaud ou trop froid.
Le régime du gastrectomisé peut progressivement en quelques semaines s’élargir suivant la
tolérance digestive individuelle et la capacité véritable de distension du tissu gastrique restant.
ALIMENTATION
Préférés
Déconseillés
Produits laitiers
Lait écrémé ou ½ écrémé, laitage (yaourt Lait entier, crème glacée, fromage fermenté,
fromage gruyère)
fromage épicé
Viande, poisson, œuf
Veau, lapin, foie, porc, jambon cuit et cru, Viande grasse (mouton, oie), viande fumée,
tous les poissons, coquillages et crustacées, charcuterie, poisson en conserve à huile ou
tous les œufs
vinaigre
Féculents
Pain blanc, pain grillé ou biscote, purée, pâte, Pain chaud ou frais, pomme de terre, frite,
riz, tapioca, semoule
chips, céréales complète
Légumes
Carotte, courgette, betterave cuite, haricot Légumes riches en fibre
vert
Fruits
Fruits cuits, banane bien mûre
Cerise, raisin
Boisson
Eau de robinet, eau minérale non gazeuse, jus Eau minérale gazeuse, boisson glacée ou trop
de fruit, café et thé légers, infusion, tisane, froide, bière, alcool fort
vin rouge ou blanc en petite quantité