SÉMIOLOGIE PSYCHIATRIQUE | Document de Formation Clinique INTRODUCTION À LA SÉMIOLOGIE PSYCHIATRIQUE Guide Clinique Approfondi — Séméiologie, Diagnostic et Pratique Faculté des Sciences Juridiques, Économiques et Sociales Université Ibn Tofail — Kénitra, Maroc Année Universitaire 2024–2025 Page 1 sur 24 SÉMIOLOGIE PSYCHIATRIQUE | Document de Formation Clinique I. Définition et Objet de la Sémiologie Psychiatrique La sémiologie psychiatrique est la science des signes et des symptômes des maladies mentales. Elle constitue le fondement de tout raisonnement clinique en psychiatrie : sans une sémiologie rigoureuse, il n'y a ni diagnostic fiable, ni prise en charge adaptée. Elle occupe une place analogue à celle de l'anatomie pour la chirurgie ou de la physiopathologie pour la médecine interne. Elle se distingue de la sémiologie médicale générale par la nature de ses outils : l'observation clinique, l'entretien et l'intersubjectivité y occupent une place centrale, en l'absence de marqueurs biologiques suffisamment spécifiques pour la plupart des troubles mentaux. Le clinicien lui-même est, selon Henri Ey, l'instrument de mesure principal. 1.1 Concepts Fondamentaux Concept Définition Exemples cliniques Symptôme Manifestation subjective rapportée par le patient Tristesse, angoisse, voix internes Signe Manifestation objective observée par le clinicien Agitation, ralentissement psychomoteur, incohérence Syndrome Regroupement cohérent de signes et de symptômes Syndrome dépressif, syndrome dissociatif, syndrome confusionnel Trouble mental Entité nosographique définie par des critères diagnostiques Dépression majeure, schizophrénie, trouble bipolaire 1.2 Les Deux Approches Cliniques La sémiologie psychiatrique peut être envisagée selon deux axes complémentaires : • • Approche catégorielle : regroupe les troubles en catégories distinctes avec des critères diagnostiques précis (DSM-5, CIM-11). Elle favorise la communication clinique et la recherche. Approche dimensionnelle : évalue les symptômes selon leur intensité sur un continuum. Elle est plus fidèle à la réalité clinique, notamment pour les troubles de l'humeur et la psychose. Page 2 sur 24 SÉMIOLOGIE PSYCHIATRIQUE | Document de Formation Clinique II. Les Grandes Dimensions de l'Examen Clinique 2.1 Conscience et Vigilance La conscience est la capacité à être en éveil et à percevoir son environnement. Son évaluation est fondamentale, car toute altération de la conscience modifie radicalement l'interprétation des autres signes psychiatriques. Niveaux de vigilance • Éveil normal : le patient est attentif, orienté et réactif • Obnubilation : ralentissement de la pensée, somnolence, réponses lentes • Torpeur : éveil partiel, confusion, difficultés de concentration sévères • Stupeur : immobilité quasi totale, mutisme, réponse aux stimuli vifs uniquement • Coma : absence totale de réponse consciente Altérations qualitatives de la conscience • État crépusculaire : rétrécissement du champ de conscience avec automatismes comportementaux • État dissociatif : rupture de la continuité psychique (amnésie dissociative, fugue, dépersonnalisation) • État confusionnel aigu (delirium) : désorientation, agitation, hallucinations visuelles, fluctuations 2.2 Orientation Temporo-Spatiale L'orientation est systématiquement évaluée lors de tout entretien psychiatrique. Sa perturbation signe souvent une atteinte organique sous-jacente. Dimension Évaluation clinique Signification d'une altération Temporelle Jour, date, mois, année, saison Confusion mentale, démence, intoxication Spatiale Lieu, ville, service hospitalier Confusion, épisode dissociatif, démence avancée Identité personnelle Nom, âge, situation Amnésie dissociative, confusion sévère 2.3 Présentation Générale et Comportement L'observation de la présentation est le premier acte de l'examen clinique. Elle fournit des informations précieuses avant même que le patient n'ait prononcé un mot. Éléments à observer • Tenue vestimentaire : soignée, négligée, extravagante, inadaptée à la situation • Hygiène corporelle : indicateur du niveau de fonctionnement et d'auto-soin • Contact visuel : fuyant, fixe, vide, intense Page 3 sur 24 SÉMIOLOGIE PSYCHIATRIQUE | Document de Formation Clinique • • Attitude relationnelle : coopérante, méfiante, hostile, séductrice, régressive Expression faciale : figée (hypomimie), exagérée (paramimie), discordante (trouble de la schizophrénie) Troubles du comportement moteur • Agitation psychomotrice : excès de mouvements désorganisés, souvent associée à l'anxiété, la manie ou un état confusionnel • Inhibition / ralentissement psychomoteur : réduction de l'initiative motrice, fréquente dans la dépression sévère • Stupeur : immobilité et mutisme, peut s'observer dans la mélancolie, la catatonie ou l'hystérie de conversion • Catatonie : syndrome complexe comprenant mutisme, postures figées, négativisme, écholalie, catalepsie • Stéréotypies : mouvements répétitifs sans but apparent, observées dans la schizophrénie ou les troubles du spectre autistique • Maniérismes : gestes ou postures bizarres, volontaires mais inadaptés au contexte • Tics : mouvements involontaires brefs et répétitifs (syndrome de Gilles de la Tourette) Page 4 sur 24 SÉMIOLOGIE PSYCHIATRIQUE | Document de Formation Clinique 2.4 Langage et Cours de la Pensée Le langage est le miroir de la pensée. Son analyse porte sur deux axes : la forme (comment le patient parle) et le contenu (ce qu'il dit). Troubles de la forme du langage Trouble Description Contexte clinique habituel Logorrhée / tachyphémie Débit verbal accéléré, difficilement interruptible Manie, hypomanie, intoxication aux stimulants Bradyphémie / mutisme Débit ralenti ou absence de parole Dépression sévère, catatonie, négativisme schizophrénique Fuite des idées Associations rapides, distractibilité, coq-à-l'âne superficiel Manie, hypomanie Barrage Interruption soudaine du fil de la pensée, reprise sur un autre thème Schizophrénie, dissociation Désorganisation (alogie) Perte de la logique associative, discours incohérent Schizophrénie, état démentiel sévère Palilalie / écholalie Répétition de ses propres mots / répétition des mots de l'interlocuteur Catatonie, troubles du spectre autistique Néologismes Création de mots nouveaux à sens privé Schizophrénie, états délirants Paralogismes Utilisation de mots courants dans un sens dévié Schizophrénie Trouble du cours de la pensée • Pensée ralentie : association lente et difficile, pauvreté du discours • Pensée accélérée : associations trop rapides, souvent brillantes mais superficielles • Persévération : répétition persistante d'une idée ou d'une réponse inadaptée • Coq-à-l'âne : passage brutal d'une idée à une autre sans lien apparent • Circonstancialité : raisonnement qui finit par arriver au but mais par des détours excessifs • Tangentialité : pensée qui ne répond jamais directement à la question posée 2.5 Contenu de la Pensée L'analyse du contenu de la pensée est au coeur de la psychiatrie. Elle permet d'identifier les croyances pathologiques et d'évaluer leur degré d'ancrage dans la réalité. Hiérarchie des idées pathologiques Idées obsédantes Idées récurrentes, intrusives, reconnues comme absurdes par le patient lui-même, générant une souffrance significative. Le sujet tente de les neutraliser par des rituels ou des neutralisations mentales. Caractéristique du TOC. Page 5 sur 24 SÉMIOLOGIE PSYCHIATRIQUE | Document de Formation Clinique Idées surévaluées Croyances excessives auxquelles le patient adhère fortement sans qu'il s'agisse de délire franc. Conviction intense, mais non totalement inébranlable. Observées dans les troubles de la personnalité, la dysmorphophobie. Idées délirantes Conviction inébranlable, fausse, non corrigeable par le raisonnement logique, en rupture avec la réalité communément partagée. Pierre angulaire de la psychose. Analyse des idées délirantes L'analyse d'une idée délirante doit systématiquement explorer : Dimension Éléments d'analyse Thème Persécution, grandiosité, filiation, jalousie, érotomanie, influence, nihilisme (Cotard), hypocondrie, mystique, corporel Mécanisme Interprétation (déduction erronée), intuition (certitude immédiate), imagination (fabulation), hallucinatoire (basé sur des hallucinations) Systématisation Bien systématisé (cohérent, élaboré) vs. peu systématisé (flou, fragmenté, polymorphe) Extension Encapsulé (limité à un domaine) vs. généralisé (envahissant toute la vie du sujet) Adhésion Totale (conviction absolue) vs. partielle (doute résiduel) vs. distance critique Retentissement Impact sur le fonctionnement social, professionnel, comportemental (passage à l'acte) Page 6 sur 24 SÉMIOLOGIE PSYCHIATRIQUE | Document de Formation Clinique 2.6 Perception : Hallucinations et Illusions Les troubles de la perception constituent l'un des signes les plus caractéristiques de la psychose. Leur identification précise oriente le diagnostic différentiel. Illusions Déformation d'une perception réelle existante. Elles peuvent être physiologiques (pareidolies, illusions hypnagogiques) ou pathologiques (dans les états confusionnels, la dépression, l'intoxication). Contrairement aux hallucinations, il existe un stimulus réel. Hallucinations Perception sans objet : le patient perçoit quelque chose qui n'existe pas dans la réalité externe. L'hallucination est vécue avec la même intensité qu'une perception réelle. Type Description Signification diagnostique principale Auditives élémentaires Bruits, sons, sifflements, musiques Pathologie temporale organique, intoxication Auditives verbales (voix) Voix commentant les actes, dialoguant, donnant des ordres, insultant Schizophrénie (critères de 1er rang de Schneider) Visuelles Visions de personnes, d'animaux, de lumières Confusion, sevrage alcoolique (DT), épilepsie temporale, LSD Olfactives / Gustatives Odeurs ou goûts désagréables Épilepsie temporale, dépression mélancolique (odeur de pourriture) Cénesthésiques Sensations corporelles anormales : électricité, insectes sous la peau Cocaïnomanie, schizophrénie, mélancolie Kinesthésiques Sensation de mouvement du corps ou de ses membres Schizophrénie, états dissociatifs Tactiles Contact physique, toucher, fluides Sevrage alcoolique, cocaïnomanie, schizophrénie Pseudo-hallucinations Perceptions se produisant dans l'espace intrapsychique (voix intérieures, images mentales involontaires). Le patient les distingue d'une perception réelle. Elles sont notamment décrites dans les syndromes dissociatifs et la schizophrénie (automatisme mental de Clérambault : voix, pensées imposées, écho de la pensée, vol de la pensée). Automatisme mental (de Clérambault) Syndrome d'automatisme mental — Composantes principales • Écho de la pensée : la pensée du patient semble répétée à voix haute • Vol de la pensée : les pensées sont dérobées de son esprit Page 7 sur 24 SÉMIOLOGIE PSYCHIATRIQUE | Document de Formation Clinique • Pensées imposées / devinement de la pensée : les pensées sont introduites de l'extérieur • Commentaires en actes : voix qui commentent en temps réel les actions du sujet • Voix impérieuses / ordres : injonctions à commettre des actes • Sentiment de transparence et d'influence : le sujet se sent guidé, télécommandé Page 8 sur 24 SÉMIOLOGIE PSYCHIATRIQUE | Document de Formation Clinique 2.7 Humeur, Thymie et Vie Affective L'humeur est l'état affectif de fond, durable, qui colore l'ensemble de la vie psychique. Elle se distingue des affects, qui sont des émotions plus brèves et réactionnelles. Son évaluation est centrale dans les troubles de l'humeur mais aussi dans la psychose et les troubles de la personnalité. Sémiologie dépressive • Humeur dépressive : tristesse envahissante, sans relation avec des événements extérieurs dans la mélancolie • Anhédonie : perte de la capacité à éprouver du plaisir, même dans les activités autrefois appréciées • Aboulie : perte de la volonté et de l'élan vital • Ralentissement psychomoteur : lenteur de la pensée, des gestes, du débit verbal • Douleur morale : souffrance psychique intense, sentiment d'être incapable de souffrir (anesthésie affective paradoxale) • Idées de culpabilité, d'indignité, d'inutilité • Idées suicidaires (cf. section 2.11) • Troubles somatiques : insomnie (réveil précoce), anorexie, amaigrissement, constipation, douleurs Sémiologie maniaque • Euphorie et expansivité : bien-être excessif, sentiment de grandiosité, irritabilité si contrarié • Tachypsychie et fuite des idées : pensée accélérée, coq-à-l'âne • Désinhibition comportementale : prises de risques, dépenses inconsidérées, hypersexualité • Réduction du besoin de sommeil sans fatigue • Mégalomanie : sentiment d'avoir des capacités ou un destin exceptionnel • Irritabilité et agressivité si l'entourage contrarie les projets du patient Autres troubles de l'humeur et des affects Terme Définition Dysphorie Humeur désagréable, irritable, mélange de tristesse et d'agitation Labilité émotionnelle Changements rapides et imprévisibles de l'humeur, sans rapport avec le contexte Émoussement affectif Réduction de l'intensité et de la diversité des réponses émotionnelles Anesthésie affective Absence quasi totale d'expression et de ressenti émotionnel (mélancolie, schizophrénie) Ambivalence affective Coexistence simultanée de sentiments opposés pour un même objet (fréquente dans la schizophrénie) Alexithymie Incapacité à identifier et verbaliser ses propres états émotionnels Incontinence émotionnelle Pleurs ou rires incontrôlables déclenchés par de faibles stimuli (lésions sous-corticales) Page 9 sur 24 SÉMIOLOGIE PSYCHIATRIQUE | Document de Formation Clinique Discordance idéo-affective Inadéquation entre le contenu de la pensée et l'expression émotionnelle (schizophrénie) Page 10 sur 24 SÉMIOLOGIE PSYCHIATRIQUE | Document de Formation Clinique 2.8 Fonctions Cognitives L'évaluation des fonctions cognitives est indispensable pour distinguer un trouble psychiatrique fonctionnel d'une atteinte organique ou d'une démence. Elle doit toujours être mise en relation avec le niveau d'éducation et le contexte socio-culturel du patient. Mémoire Type de mémoire Description Test clinique simple Mémoire immédiate (registre sensoriel) Rétention de quelques secondes, capacité d'attention Rappel immédiat de 3 mots Mémoire à court terme (de travail) Maintien et manipulation d'informations pendant quelques minutes Séries de chiffres, calcul mental Mémoire épisodique antérograde Apprentissage de nouveaux souvenirs depuis l'événement cérébral Rappel différé de 3 mots à 5 min Mémoire épisodique rétrograde Souvenirs autobiographiques anciens, avant la lésion Événements de vie récents et anciens Mémoire sémantique Connaissances générales sur le monde Nommer des capitales, des présidents Mémoire procédurale (implicite) Habiletés motrices acquises, résistante à la démence Piano, vélo, dactylo Attention et Concentration • Attention soutenue : maintien de l'attention sur une tâche prolongée (déficitaire dans la dépression, le TDAH) • Attention sélective : filtrage des stimuli pertinents (altérée dans les états anxieux et maniaques) • Attention divisée : traitement simultané de plusieurs informations (déficitaire dans les états confusionnels) Test clinique : Séries inverses (compter de 100 par 7), épeler un mot à l'envers, Test des 5 chiffres. Fonctions exécutives • Planification et organisation : résoudre un problème en plusieurs étapes (Tower of London) • Flexibilité mentale : passage d'un concept à un autre (Trail Making Test B) • Inhibition : suppression d'une réponse automatique inadaptée (Stroop Test) • Mémoire de travail : manipulation d'informations en temps réel • Fluidité verbale : génération de mots selon une catégorie ou une lettre en 1 minute Altération principale : syndrome frontal (désinhibition, persévération, impulsivité, déficit de planification). Fonctions instrumentales Page 11 sur 24 SÉMIOLOGIE PSYCHIATRIQUE | Document de Formation Clinique Fonction Définition Trouble Praxies Capacité à réaliser des gestes volontaires appris Apraxie : incapacité à effectuer gestes symboliques ou d'imitation Gnosies Capacité à reconnaître les objets via les sens Agnosie : visuelle (prosopagnosie), auditive, tactile Langage formel Production et compréhension du discours Aphasie (Broca, Wernicke, de conduction) Calcul Opérations arithmétiques simples Acalculie : fréquente dans l'atteinte pariétale gauche Principaux outils d'évaluation cognitive • MMS (Folstein) : dépistage global (30 points), seuil de démence < 24/30 • MoCA : plus sensible pour les atteintes légères et les fonctions exécutives • MMSE et CDR pour les stades de démence • BREF (Batterie Rapide d'Efficience Frontale) : évaluation du lobe frontal • Horloge (Clock Drawing Test) : construction, visuospatial, planification Page 12 sur 24 SÉMIOLOGIE PSYCHIATRIQUE | Document de Formation Clinique 2.9 Insight et Jugement L'insight (ou conscience du trouble) est la capacité du patient à reconnaître qu'il souffre d'un trouble mental, à en attribuer correctement les symptômes et à accepter la nécessité d'un traitement. C'est un facteur pronostique majeur et un levier thérapeutique central. Niveau d'insight Caractéristiques Insight complet Le patient reconnaît sa maladie, comprend la nature de ses symptômes et accepte le traitement Insight partiel Reconnaît certains symptômes mais en minimise la gravité ou refuse certains aspects du traitement Insight anosognosique Déni total de la maladie (fréquent dans la manie aiguë, la schizophrénie chronique) Insight paradoxal Le patient verbalise une maladie mais n'en intègre pas les implications comportementales L'altération de l'insight n'est pas synonyme d'incompétence décisionnelle : une évaluation spécifique de la capacité à consentir (compréhension, raisonnement, appréciation, expression d'un choix) est nécessaire avant toute décision thérapeutique. 2.10 Conduites Suicidaires Évaluation du risque suicidaire — Éléments clés • Idéation passive : souhait de ne plus être là, de s'endormir sans se réveiller • Idéation active : pensées précises de se donner la mort • Intentionnalité : désir réel de mourir vs. ambivalence • Planification : existence d'un plan, méthode identifiée • Accès aux moyens : disponibilité réelle d'une méthode létale • Tentatives antérieures : facteur de risque le plus puissant de récidive • Facteurs de protection : liens familiaux, croyances, projets, accès aux soins Facteurs de risque majeurs • Antécédents personnels de tentative de suicide • Trouble psychiatrique actif (dépression, psychose, trouble bipolaire, abus de substance) • Isolement social et familial • Événement de vie récent traumatisant (deuil, rupture, perte d'emploi) • Accès à des moyens létaux • Sexe masculin (méthodes plus létales, moins de recours aux soins) • Antécédents familiaux de suicide • Comorbidités somatiques douloureuses ou invalidantes Page 13 sur 24 SÉMIOLOGIE PSYCHIATRIQUE | Document de Formation Clinique III. L'Entretien Psychiatrique 3.1 Statut et Fonctions L'entretien psychiatrique est à la fois l'outil diagnostique principal et un acte thérapeutique en soi. Il se distingue de l'interrogatoire médical classique par son caractère intersubjectif : la relation elle-même est un objet d'étude et un levier de soin. Sa qualité conditionne la fiabilité de toutes les données recueillies. Fonctions de l'entretien • Fonction diagnostique : recueil des signes et symptômes, anamnèse, histoire de la maladie • Fonction évaluative : mesure de la sévérité, du fonctionnement global, de l'insight • Fonction thérapeutique : alliance, soutien, restructuration cognitive, psychoéducation • Fonction relationnelle : établissement et maintien du lien thérapeutique 3.2 Structure de l'Entretien Phase Objectifs Outils Accueil et cadrage Établir le contact, définir le cadre, instaurer la confiance Présentation, explication du rôle, confidentialité Ouverture (questions larges) Laisser le patient s'exprimer librement sur sa plainte principale Questions ouvertes : « Qu'est-ce qui vous amène ? » Exploration (questions focalisées) Approfondir les symptômes, leur chronologie, leur retentissement Questions semi-dirigées, relances, reformulations Exploration ciblée Évaluer les domaines sémiologiques systématiquement Grilles, questions spécifiques (risque suicidaire, etc.) Clôture Synthétiser, formuler une hypothèse diagnostique, planifier Résumé collaboratif, engagement thérapeutique 3.3 Qualités Cliniques Requises Attitudes thérapeutiques fondamentales • Écoute active : attention soutenue au contenu verbal et non verbal, sans interruption prématurée • Empathie clinique : capacité à comprendre l'expérience subjective du patient sans s'y fusionner • Neutralité bienveillante : absence de jugement moral, de réaction émotionnelle visible, de conseil non sollicité • Congruence : authenticité du clinicien, cohérence entre attitude verbale et non verbale • Tolérance à l'incertitude : capacité à suspendre le diagnostic, à explorer sans conclure prématurément Page 14 sur 24 SÉMIOLOGIE PSYCHIATRIQUE | Document de Formation Clinique Pièges à éviter • Questions suggestives induisant les réponses souhaitées • Clôture prématurée des hypothèses diagnostiques • Contre-transfert non reconnu (réponses émotionnelles du clinicien) • Réassurance excessive empêchant l'exploration de la souffrance • Minimisation des symptômes ou normalisation abusive Page 15 sur 24 SÉMIOLOGIE PSYCHIATRIQUE | Document de Formation Clinique 3.4 L'Observation Non Verbale En psychiatrie, une part importante de l'information clinique passe par le non-verbal. Le clinicien doit développer une attention systématique à ces dimensions. Registre Éléments observés Pertinence sémiologique Proxémique Distance relationnelle choisie par le patient Méfiance, retrait, ou intrusion (manie, trouble de la personnalité) Posture et gestuelle Posture rigide, avachie, agitée, prostrée Dépression (prostration), manie (agitation), catatonie Contact visuel Fuyant, absent, fixe, scrutateur Anxiété, dissociation, psychose paranoïde Expression faciale Hypomimie, paramimie, discordance affect/contenu Dépression, schizophrénie, masque parkinsonien Voix et prosodie Voix monocorde, chuchotée, criée, rythmée Dépression, manie, anxiété, dissociation Apparence globale Soin, vêtements, hygiène, ornements Niveau de fonctionnement, état thymique, insight Page 16 sur 24 SÉMIOLOGIE PSYCHIATRIQUE | Document de Formation Clinique IV. Syndromes Psychiatriques Majeurs 4.1 Syndrome Dépressif Critères sémiologiques du syndrome dépressif (axe DSM-5 / CIM-11) • Humeur dépressive la majeure partie du temps (critère essentiel) • Anhédonie : perte d'intérêt ou de plaisir pour la quasi-totalité des activités • Modifications du poids et de l'appétit (perte ou gain) • Insomnie ou hypersomnie (réveil précoce en particulier dans la mélancolie) • Agitation ou ralentissement psychomoteur observable • Fatigue ou perte d'énergie quasi quotidienne • Sentiment de dévalorisation ou culpabilité excessive • Difficultés de concentration, de mémorisation, d'indécision • Pensées récurrentes de mort, idéation suicidaire Formes cliniques : dépression réactionnelle, dépression mélancolique (forme sévère avec anesthésie affective, réveil précoce, délire congruent), dépression psychotique, dépression masquée (prédominance somatique), dépression du sujet âgé (pseudo-démence dépressive). 4.2 Syndrome Maniaque Critère Description clinique Humeur Euphorie expansive anormale, ou irritabilité, persistante Pensée Fuite des idées, coq-à-l'âne, tachypsychie Énergie Augmentation de l'activité orientée vers un but (travail, social, sexuel) Sommeil Réduction du besoin de sommeil sans fatigue (4h suffisent) Comportement Désinhibition, impulsivité, dépenses, hypersexualité, projets grandioses Estime de soi Inflated self-esteem, sentiment de toute-puissance Insight Nul dans la manie franche, partiel dans l'hypomanie Distinguer : manie franche (hospitalisation requise), hypomanie (ambulatoire possible), état mixte (critères maniaques ET dépressifs simultanés, risque suicidaire élevé). 4.3 Syndrome Dissociatif Schizophrénique La dissociation (Spaltung) est le trouble fondamental de la schizophrénie selon Bleuler. Elle désigne la fragmentation de l'unité psychique, la rupture entre pensée, affect et comportement. Symptômes positifs (production pathologique) • Hallucinations (surtout auditives verbales : voix commentatrices, impérieuses) • Idées délirantes (persécution, influence, grandiosité, référence) Page 17 sur 24 SÉMIOLOGIE PSYCHIATRIQUE | Document de Formation Clinique • Désorganisation formelle de la pensée (coq-à-l'âne, néologismes, barrages) Symptômes négatifs (déficit) • Émoussement affectif, alogie (pauvreté du discours), avolition, anhédonie, isolement social • Retrait social et apragmatisme (incapacité à mener des projets) Symptômes de désorganisation • Discordance idéo-affective (rire sans motif, réponse émotionnelle inadaptée) • Comportement bizarre, maniérismes, stéréotypies, négativisme • Désorganisation du langage (incohérence, paralogismes, néologismes) Critères de Schneider (symptômes de premier rang) : vol/écho de la pensée, voix commentant les actes en 3e personne, perception délirante, sentiments d'influence et d'être agi. Page 18 sur 24 SÉMIOLOGIE PSYCHIATRIQUE | Document de Formation Clinique 4.4 Syndrome Anxieux L'anxiété est un état d'alerte affectif diffus face à un danger non défini. Elle se distingue de la peur (objet identifié, réel) et de l'angoisse (somatisation intense, vécu de catastrophe imminente). Trouble anxieux Sémiologie spécifique Trouble anxieux généralisé (TAG) Soucis excessifs, persistants, sur de multiples domaines, accompagnés d'irritabilité, tensions musculaires, insomnie Trouble panique Attaques de panique spontanées récurrentes + anxiété anticipatoire + évitements Phobie sociale Peur intense du regard des autres, des situations sociales, conduites d'évitement Phobies spécifiques Peur circonscrite à un objet ou une situation précise (sang, hauteur, animaux) TOC Obsessions + compulsions (rituels) chronophages (> 1h/jour), egodystoniques PTSD / ESPT Reviviscences, évitement, hypervigilance, altérations cognitives après traumatisme Agoraphobie Peur des espaces ouverts, des foules, des transports, liée à la peur de ne pouvoir fuir ou être secouru 4.5 Syndrome Confusionnel (Delirium) Critères du delirium (CIM-11 / DSM-5) • Perturbation de l'attention et de la conscience (réduite, fluctuante) • Développement sur une courte période (heures à jours), évolution fluctuante dans la journée • Perturbation cognitive additionnelle (mémoire, désorientation, langage, perception) • Non expliqué par un trouble neurocognitif préexistant ou établi • Liée à une cause organique : infection, sepsis, médicament, sevrage, trouble métabolique Formes cliniques : delirium hyperactif (agitation, hallucinations visuelles — sevrage alcoolique), delirium hypoactif (passivité, somnolence — souvent manqué), delirium mixte (alternance). Page 19 sur 24 SÉMIOLOGIE PSYCHIATRIQUE | Document de Formation Clinique V. Classifications Internationales et Démarche Diagnostique 5.1 Les Classifications de Référence Classification Organisme Dernière version Particularités CIM-11 OMS 2019 (en vigueur 2022) Usage international, intégration médico-sociale, approche dimensionnelle renforcée, disponible en français DSM-5-TR APA (Américaine) 2022 (révision texte) Usage clinique et recherche, critères opérationnels précis, très utilisé en psychiatrie académique Ces deux classifications sont catégorielles dans leur structure mais intègrent de plus en plus des dimensions continues (sévérité, fonctionnement global, spécificateurs). Elles ne sont pas étiologiques : elles décrivent des syndromes sans préjuger de leur mécanisme. 5.2 Démarche Clinique Diagnostique Étape Contenu 1. Anamnèse Motif de consultation, histoire de la maladie actuelle, antécédents psychiatriques et somatiques, traitements, histoire familiale, biographie (enfance, développement, événements traumatiques) 2. Examen clinique Entretien psychiatrique structuré, examen somatique et neurologique de base 3. Identification sémiologique Recensement des signes et symptômes selon les grandes dimensions cliniques 4. Regroupement syndromique Organisation des symptômes en syndromes cohérents 5. Diagnostic différentiel Élimination des causes organiques, iatrogenèse, comorbidités 6. Formulation diagnostique Diagnostic principal + comorbidités selon CIM-11 ou DSM-5 7. Évaluation dimensionnelle Sévérité, insight, fonctionnement global (GAF ou WHODAS), qualité de vie 8. Projet thérapeutique Pharmacothérapie, psychothérapie, réhabilitation, hospitalisation, suivi 5.3 Évaluation du Fonctionnement Global Outil Description Page 20 sur 24 SÉMIOLOGIE PSYCHIATRIQUE | Document de Formation Clinique GAF (Global Assessment of Functioning) Échelle de 0 à 100 évaluant le fonctionnement psychologique, social et professionnel (DSM-IV) WHODAS 2.0 Outil OMS multidimensionnel : cognition, mobilité, soins personnels, relations, activités, participation sociale PSP (Personal and Social Performance) Comportements pro-sociaux, activités de la vie quotidienne, relations, comportements perturbateurs SOFAS (Social and Occupational Functioning) Fonctionnement social et professionnel indépendamment des symptômes Page 21 sur 24 SÉMIOLOGIE PSYCHIATRIQUE | Document de Formation Clinique VI. Outils d'Évaluation Clinique Standardisés 6.1 Échelles d'Évaluation des Troubles de l'Humeur Échelle Domaine Format HDRS (Hamilton Depression Rating Scale) Sévérité dépressive 17-21 items, hétéroévaluation MADRS (Montgomery-Åsberg) Dépression, sensible au changement 10 items, hétéroévaluation BDI-II (Beck Depression Inventory) Dépression, pensées négatives 21 items, auto-évaluation PHQ-9 Dépistage en soins primaires 9 items, auto-évaluation YMRS (Young Mania Rating Scale) Sévérité maniaque 11 items, hétéroévaluation MDQ (Mood Disorder Questionnaire) Dépistage bipolaire 13 items, auto-évaluation 6.2 Échelles d'Évaluation de la Psychose et de l'Anxiété Échelle Domaine Format PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) Schizophrénie — symptômes positifs, négatifs, généraux 30 items, hétéroévaluation BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale) Psychopathologie générale 18 items, hétéroévaluation SANS/SAPS Symptômes négatifs / positifs schizophrénie Hétéro-évaluation HAM-A (Hamilton Anxiety) Anxiété psychique et somatique 14 items, hétéroévaluation GAD-7 TAG — dépistage 7 items, auto-évaluation PCL-5 PTSD — symptômes traumatiques 20 items, auto-évaluation Y-BOCS Sévérité TOC — obsessions et compulsions 10 items, hétéroévaluation Page 22 sur 24 SÉMIOLOGIE PSYCHIATRIQUE | Document de Formation Clinique Conclusion La sémiologie psychiatrique est une discipline à la fois rigoureuse et subtile. Elle exige du clinicien une double compétence : scientifique — dans la maîtrise des signes, des syndromes et des classifications — et humaine — dans la qualité de la relation, la sensibilité à l'expérience subjective du patient et la tolérance à l'incertitude. Sa pratique s'acquiert progressivement, par la confrontation répétée à des situations cliniques variées, supervisées, et réflexives. La sémiologie psychiatrique n'est pas une fin en soi : elle est au service du diagnostic, qui est lui-même au service du soin. La richesse de la psychiatrie tient précisément à ce qu'elle exige du soignant qu'il mobilise simultanément ses connaissances théoriques, ses outils cliniques et sa propre humanité — dans l'intérêt d'une personne en souffrance. "En psychiatrie, c'est le clinicien lui-même qui est l'instrument de mesure." — Henri Ey, Traité des hallucinations Page 23 sur 24 SÉMIOLOGIE PSYCHIATRIQUE | Document de Formation Clinique Références Bibliographiques 1. Ey H., Bernard P., Brisset C. Manuel de Psychiatrie. Paris : Masson ; 6e éd., 1989. 2. American Psychiatric Association. DSM-5-TR : Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. Masson ; 2022. 3. Organisation Mondiale de la Santé. Classification Internationale des Maladies, 11e révision (CIM-11). Genève : OMS ; 2019. 4. Scharbach H., Scharbach V. Précis de sémiologie psychiatrique. Paris : Simep ; 2003. 5. Guelfi J.D., Rouillon F. Manuel de Psychiatrie. Paris : Elsevier-Masson ; 3e éd., 2021. 6. Pichot P. Abrégé de Psychiatrie. Paris : Masson ; 1996. 7. Crocq M.A., Guelfi J.D. DSM-5 : Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. Elsevier Masson ; 2015. 8. Kring A.M., Johnson S.L. Abnormal Psychology : The Science and Treatment of Psychological Disorders. Wiley ; 14e éd., 2018. 9. Sadock B.J., Sadock V.A., Ruiz P. Kaplan and Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry. Lippincott Williams & Wilkins ; 10e éd., 2017. 10. Bourgeois M.L., Macher J.P. Les médicaments en psychiatrie. Paris : Doin ; 5e éd., 2012. Page 24 sur 24