Les fondamentaux de l’alimentation dans le diabète de type 2

16
Dossier thématique
Diététique et diabète
L. Monnier
Service des maladies métaboliques,
Hôpital Lapeyronie, CHU Montpellier.
C. Colette
Institut universitaire de recherche clinique,
Montpellier.
Les fondamentaux
de l’alimentation dans
le diabète de type 2
Résumé
La mise en place d’un régime chez un diabétique de type 2 est une démarche
importante à tous les stades de la maladie. C’est en particulier à ce prix que
les traitements médicamenteux exercent leur plein effet sur les perturbations
métaboliques qui caractérisent le diabète de type 2. Le régime doit répondre
à plusieurs objectifs. Le premier est de réduire la dysglycémie du diabète en
agissant sur ses deux composantes : l’hyperglycémie chronique et les fluctuations aiguës de la glycémie. La restriction calorique, le contrôle quantitatif et qualitatif des hydrates de carbone alimentaires en tenant compte des
index glycémiques, l’introduction à bon escient de collations glycémiques,
sont autant de moyens qui permettent d’atteindre ces objectifs. Le deuxième
objectif du régime est d’essayer de minimiser le risque cardiovasculaire qui
est augmenté chez le diabétique. C’est pour cette raison que le régime doit
inclure des mesures anti-athérogènes, anti-thrombogènes et anti-stress oxydatif, en privilégiant, par exemple, l’utilisation des graisses mono-insaturées
qui remplissent ces trois fonctions.
Mots-clés
• Base du régime
• Diabète de type 2
Correspondance :
Louis Monnier
Service des maladies métaboliques
CHU - Hôpital Lapeyronie
34295 Montpellier cedex 05
[email protected]
© 2007 - Elsevier Masson SAS - Tous droits réservés.
R
édiger un article sur l’alimentation du diabétique [1] peut apparaître au premier abord comme
la récitation d’une vieille rengaine et
de principes « recuits » n’ayant guère
évolué au cours du temps. De plus,
bien que les recommandations insistent sur la nécessité d’une prise en
charge nutritionnelle du diabète de
type 2 au moment de son diagnostic
et au cours de son évolution, des voix
s’élèvent pour dire qu’un traitement
médicamenteux, en particulier par
la metformine, doit être engagé dès
que le diagnostic de diabète est posé
[2]. Cette position est basée sur un
axiome simple : pourquoi retarder les
traitements pharmacologiques dans la
mesure où les régimes resteront lettre morte chez la majorité des patients
pour lesquels ils devraient être prescrits. Ces voix défaitistes trouvent un
écho supplémentaire dans le fait que
la nutrition fondée sur les preuves est
le « maillon faible » de l’« evidencebased medicine » [3], car les essais
interventionnels randomisés de longue
durée sont beaucoup plus difficiles à
réaliser dans le domaine de la nutrition
que dans celui de la pharmacologie.
La multiplicité des biais méthodologiques, l’ambiguïté des conclusions
ont conduit les nutritionnistes à se
replier sur des études d’intervention
courtes, sur des suivis de cohortes,
sur des enquêtes épidémiologiques ou
sur des études physiopathologiques,
dont le niveau de preuves est nettement plus faible que celui des essais
de longue durée randomisés avec évaluation de la morbi-mortalité au terme
de l’essai. Le raisonnement basé sur
l’observation nous indique toutefois
que les diabétiques de type 2 qui ne
respectent pas un minimum de règles
hygiéno-diététiques sont rarement
bien équilibrés, en dépit d’une escalade médicamenteuse qui les conduit
progressivement d’une monothérapie
à une bithérapie orale, voire même à
une trithérapie orale.
Deux arguments supplémentaires
plaident en faveur des mesures nutritionnelles : d’une part, les mesures
hygiéno-diététiques sont, dans toutes les études, plus efficaces que les
interventions pharmacologiques pour
prévenir la conversion d’une intolérance au glucose en diabète de type 2
patent [4] ; d’autre part, les mesures
diététiques doivent être mises en place
ou renforcées chez les diabétiques de
type 2 traités par insuline sous peine
d’une prise de poids additionnelle et
abusive [5].
Médecine des maladies Métaboliques - Septembre 2007 - Vol. 1 - N°3
Les fondamentaux de l’alimentation dans le diabète de type 2
A quel stade du diabète
les mesures nutritionnelles
sont-elles utiles,
voire nécessaires ?
La réponse est simple : à tous les stades !
Le diabète est caractérisé par une histoire
naturelle qui s’étend sur de nombreuses
années et qui comporte plusieurs périodes : le prédiabète, le diabète méconnu
et enfin, le diabète connu avec trois étapes schématiques selon qu’il est exempt
de complications ou qu’il s’accompagne
de complications non handicapantes ou
handicapantes. Tous ces stades sont
accompagnés d’une insulinorésistance,
de désordres glycémiques plus ou moins
marqués qui s’aggravent avec la disparition progressive de l’insulinosécrétion
résiduelle. Avec l’évolution de la maladie, apparaissent des anomalies tensionnelles ou lipidiques (dyslipidémie du
diabétique), qui vont augmenter le risque
de complications vasculaires. Les mesures diététiques, comme les traitements
médicamenteux, ont pour but de réduire
l’insulinorésistance, de sauvegarder l’insulinosécrétion résiduelle, de réduire les
perturbations glycémiques, lipidiques et
tensionnelles et d’éviter le passage d’une
étape donnée de la maladie à l’étape suivante. À titre d’exemple, il a été clairement démontré par plusieurs études de
prévention que le risque de conversion
d’une intolérance au glucose en diabète
est diminué en moyenne de moitié par des
mesures hygiéno-diététiques combinant
un régime de restriction calorique et une
activité physique [1, 4, 6]. Ces résultats
encourageants, obtenus avec des pertes
de poids modérées (- 4 kg à - 6 kg), sont
supérieurs à ceux observés lors d’essais
conduits avec des médicaments comme
l’acarbose ou la metformine.
bale par l’HbA1c, laquelle intègre à la fois
l’élévation de la glycémie à jeun et les
excursions glycémiques postprandiales.
L’hyperglycémie chronique conduit aux
complications diabétiques en augmentant la glycation des protéines membranaires des capillaires et des protéines
contenues dans le sous-endothélium
artériel. L’hyperglycémie chronique
exerce également une toxicité chronique
sur les cellules endothéliales en activant
le stress oxydatif [7] ;
— les fluctuations aiguës de la glycémie. Elles peuvent être dirigées vers le
haut (hyperglycémie postprandiale) ou
vers le bas (nadirs glycémiques interprandiaux, voire même des épisodes
hypoglycémiques à distance des repas).
Ces fluctuations aiguës de la glycémie
exercent une action nocive sur les endothéliums vasculaires. Cette toxicité aiguë
est caractérisée par une activation du
stress oxydatif [8].
Réduire l’hyperglycémie
chronique
L’hyperglycémie chronique résulte d’un
excès de production du glucose par le
foie et d’un défaut d’utilisation de glucose par les tissus périphériques (muscles et tissu adipeux). Plusieurs études
ont démontré que chez les diabétiques
obèses, toute perte de poids induite par
un régime de restriction calorique améliore l’insulinorésistance et, par voie de
conséquence, entraîne une réduction
de la production hépatique du glucose
et une augmentation de son utilisation
périphérique [9]. Le résultat global est
une réduction de l’hyperglycémie. Ceci
signifie que tout diabétique en surcharge
pondérale, c’est-à-dire la plupart des diabétiques de type 2, doit bénéficier avant
toute chose d’un régime de restriction
calorique. L’effet de ces régimes est sou-
Les grands objectifs
des mesures diététiques
et leurs bases
physiopathologiques
Les mesures diététiques doivent avoir
trois objectifs :
Assurer un meilleur contrôle
global des désordres glycémiques
• Réduire les excursions glycémiques
postprandiales ;
La dysglycémie du diabète comprend
deux composantes :
— l’hyperglycémie chronique soutenue, qui est explorée de manière glo-
• Eviter les descentes glycémiques
excessives et surtout les épisodes
hypoglycémiques à distance des
repas.
• Réduire l’hyperglycémie chronique ;
Médecine des maladies Métaboliques - Septembre 2007 - Vol. 1 - N°3
vent spectaculaire au début de la maladie. Dans ce cas, une perte de poids de
quelques kilogrammes sur une période de
quelques semaines ou de quelques mois
peut entraîner une quasi-normalisation de
la glycémie ou une réduction marquée de
l’HbA1c. À titre d’exemple, dans l’étude
UKPDS (United Kingdom diabetes prospective study), une baisse de 2 points
en pourcentage de l’HbA1c (passage
de 9 % à 7 %) a été observée sur une
période de trois mois avec un simple
régime (1 361 kcalories) avant toute mise
en route d’un traitement médicamenteux
[10]. Cet effet des régimes s’épuise malheureusement avec le cours de l’histoire
naturelle de la maladie. Après quelques
années d’évolution, lorsque le patient est
en multithérapie orale, le régime devient
peu efficace (figure 1). Cette observation
est parfaitement explicable : au début
de la maladie c’est l’insulinorésistance,
sensible aux mesures diététiques, qui
prédomine par rapport au déficit de l’insulinosécrétion endogène ; au bout de
quelques années, c’est la carence insulinique sécrétoire, insensible aux mesures
diététiques, qui prend le dessus sur l’insulinorésistance (figure 1).
Réduire les excursions
glycémiques postprandiales
Les montées glycémiques postprandiales sont classiquement plus longues et
plus intenses chez les diabétiques de
type 2 que chez les non diabétiques.
Cette constatation banale doit être complétée par deux observations. En premier
lieu, la contribution relative à l’hyperglycémie globale varie en fonction du niveau
de l’HbA1c. Nous avons démontré que
l’hyperglycémie postprandiale contribue à plus de 70 % à l’hyperglycémie
globale quand l’HbA1c est < 7,3 % [11].
Sa contribution diminue lorsque l’HbA1c
augmente. Chez les diabétiques dont
l’HbA1c dépasse 10,2 %, l’hyperglycémie postprandiale ne représente que
30 % de l’hyperglycémie globale. En
second lieu, les dérives glycémiques
qui suivent les repas répondent, chez
la majorité des diabétiques, à un ordre
bien précis, le petit déjeuner étant plus
hyperglycémiant que le dîner, lequel est
plus hyperglycémiant que le repas de
midi. La conclusion de ces observations
est que toutes les montées glycémiques
17
18
Dossier thématique
Diététique et diabète
consommateur connaisse leur teneur en
calories et glucides par rapport à l’aliment naturel correspondant.
Éviter les descentes glycémiques
excessives et surtout
les épisodes hypoglycémiques
à distance des repas
Figure 1 : Efficacité des régimes hypocaloriques en fonction de la durée d’évolution du
diabète de type 2 à partir du diagnostic (temps 0).
postprandiales doivent être contrôlées
chez tous les diabétiques de type 2 avec
une mention plus particulière pour les
diabétiques dont l’HbA1c est comprise
entre 6,5 % et 8,0 % et, pour les dérives
glycémiques qui suivent le petit déjeuner puisqu’elles sont prédominantes [12].
Les moyens pour atteindre ces objectifs
sont au nombre de deux [13]. Ils seront
développés dans un autre article de cette
revue, mais nous nous permettrons de
rappeler brièvement les principes de ce
mode d’action.
• En agissant sur la quantité de glucides ingérés à chaque repas : la charge
prandiale conditionne en partie la montée glycémique postprandiale. À titre
d’exemple, une portion de pain blanc
apportant 50 g de glucides entraîne une
réponse glycémique deux fois plus forte
que celle obtenue avec une demi-portion
de pain blanc apportant 25 g de glucides.
Ces faits plaident d’une part, pour une
limitation et une quantification de l’apport en hydrates de carbone au cours de
la journée (40 à 50 % de l’apport calorique total, avec une moyenne souhaitable
de l’ordre de 45 %) et d’autre part, pour
un étalement de l’apport glucidique en
respectant les trois repas quotidiens. En
général, la répartition des glucides est
de 10 à 20 % pour le petit déjeuner et
de 40 à 45 % pour les repas de midi et
du soir.
• En agissant sur la nature des glucides alimentaires : le pouvoir hyperglycémiant des aliments peut être quantifié
par l’index glycémique (IG) qui compare
la montée glycémique d’un aliment ou
d’un repas glucidique à un standard
constitué par une charge orale de 50 g
de glucides sous forme de pain blanc.
Ainsi, les IG sont classés par rapport
à celui du pain blanc qui est, par définition, égal à 100. En général, il est
conseillé de favoriser la consommation des aliments dont l’index glycémique est inférieur ou égal à 100 avec
par ordre décroissant d’IG : le pain (IG
= 100), les pommes de terre (IG de 70
à 80), le riz et les pâtes alimentaires (IG
de 60 à 70), les légumes secs (IG aux
alentours de 50). L’IG augmente avec
les traitements mécaniques (réduction
en purée) et thermiques (cuisson plus
ou moins poussée). L’IG d’un aliment
amylacé diminue lorsqu’il fait partie d’un
plat composé contenant des protéines
et des lipides. Les fruits et légumes ont
des IG faibles, inférieurs ou égaux à 50.
Il en est de même pour le lait, car le
lactose est un glucide faiblement digestible. Les produits alimentaires allégés
en sucre et contenant des édulcorants
intenses (aspartame, acésulfame) ou de
charge (polyols), sont également proposés pour freiner les montées glycémiques postprandiales, à condition que le
Cette précaution est plus théorique
que pratique chez les diabétiques de
type 2 traités par antidiabétiques oraux,
bien que certains diabétiques traités
par insulino-sécrétagogues (sulfonylurées ou glinides) puissent ressentir des
hypoglycémies à distance des repas, en
fin de matinée, mais plus volontiers en
fin d’après-midi. Dans ce cas de figure,
deux mesures peuvent être utilisées :
l’adaptation de la posologie de l’insulinosécrétagogue et/ou l’introduction d’une
collation glucidique en milieu d’aprèsmidi par exemple. Chez les diabétiques
de type 2 traités par insuline, le risque
d’hypoglycémie est réel, bien que nettement plus faible que chez les diabétiques
de type 1. L’introduction de collations
interprandiales peut s’avérer indispensable chez le diabète de type 2 traité par
insuline, mais dans ce cas, il convient de
veiller à ce que l’apport calorique lié aux
collations ne s’additionne pas à l’apport
énergétique quotidien, surtout quand
on sait que l’insulinothérapie favorise
la prise pondérale chez le diabétique
de type 2. Toute collation devra donc
s’accompagner d’une soustraction calorique équivalente, portant sur le repas qui
précède ou qui suit la collation, selon le
profil glycémique du patient.
Assurer un apport alimentaire
équilibré pour minimiser
le risque de complications
cardiovasculaires, en particulier
macroangiopathiques
Recommandations de niveau A (à
fortes preuves) :
— moins de 7 % de l’apport calorique
sous forme d’acides gras saturés ;
— moins de 30 % de l’apport calorique
sous forme de lipides ;
— apports énergétiques adaptés aux
besoins du sujet et permettant de maintenir le poids corporel au niveau souhaité ;
— apport en cholestérol inférieur à
200 mg/j.
Médecine des maladies Métaboliques - Septembre 2007 - Vol. 1 - N°3
Les fondamentaux de l’alimentation dans le diabète de type 2
D’autres recommandations devraient
compléter les recommandations précédentes. Elles reposent sur des arguments plus faibles : niveau B (existence
de preuves mais sans caractère absolu),
niveau C (preuves limites), et consensus
d’experts :
— apports en glucides entre 50 et 60 %
de l’apport calorique total ;
— apports en acides gras mono-insaturés (acide oléique) jusqu’à 20 % des
calories totales ;
— somme des apports caloriques
sous forme de glucides et de graisses mono-insaturées égale à 65 % de
l’apport énergétique total ;
— diminution des apports en acides gras
trans, dont la production est associée à
l’hydrogénation naturelle (présence dans
les produits laitiers de ruminants) ou industrielle (fabrication de margarines hydrogénées) des acides gras alimentaires ;
— diminution des acides gras polyinsaturés de la série n-6 (acide linoléique
et dérivés), présents en plus ou moins
grande quantité dans certaines huiles
végétales, comme les huiles de tournesol, de maïs, de pépins de raisin… Cet
apport ne devrait pas dépasser 10 % de
l’apport énergétique total ;
— apport suffisant, de l’ordre de 2 g/j
en acides gras polyinsaturés de la série
n-3 : acide alphalinolénique présent dans
certaines huiles végétales comme l’huile
de colza ou de soja, et l’acide eicosapentaénoïque contenu dans les chairs
de poissons gras et dans les huiles qui
en dérivent ;
— apport protéique aux alentours de
15 % de l’apport calorique quotidien ;
— diminution des apports en chlorure de
sodium (NaCl) aux alentours de 6 g/j ;
Les complications vasculaires sont
fréquentes dans le diabète de type 2.
Pour cette raison, le diabétique devrait
bénéficier de régimes ayant des propriétés antiathérogènes, antithrombogènes, antistress oxydatif et antihypertensives [1]. Ces propriétés sont
énoncées dans les recommandations
nutritionnelles éditées par l’American heart association (AHA) [14] et
par l’American Diabetes Association
(ADA) [2].
— augmentation des apports en fibres
alimentaires (20 à 30 g/j) ;
— augmentation des apports en antioxydants naturels (vitamines anti-oxydantes et polyphénols contenus dans
certains fruits et légumes) ;
- apports en boissons alcoolisées limités
à 1 à 2 verres d’équivalent-vin par jour.
Ces recommandations, dites « idéales »,
sont malheureusement très théoriques
et difficilement applicables. La teneur en
lipides, moins de 30 % des calories pour
l’apport total et moins de 7 % pour les
graisses saturées est certainement trop
restrictive pour que ces régimes puissent
être maintenus sur le long terme.
Pour cette raison, la recommandation
qui nous paraît la plus crédible pour la
pratique courante est celle qui stipule,
à la 3e ligne des recommandations de
niveau B, que la somme des apports
caloriques sous forme de glucides et
de graisses mono-insaturées (acide
oléique) devrait être égale à 2/3 des
calories totales. Dans ces conditions,
la balance glucides/graisses monoinsaturées (MIS) peut osciller entre
deux extrêmes, l’un inférieur avec
40 % de glucides et 25 % de MIS et
l’autre, supérieur, avec 55 % de glucides et 10 % de MIS (figure 2) [1]. Le
choix entre ces deux limites est modulé
par le médecin en fonction des goûts,
des habitudes alimentaires et du profil métabolique du patient. La formule
intermédiaire, avec 45 % de glucides
et 20 % de mono-insaturés, est celle
qui est la plus souvent utilisée, car elle
permet d’assurer un compromis entre
les préoccupations médicales et les
souhaits du patient. Les acides monoinsaturés ont des propriétés anti-athérogènes, anti-thrombogènes et antistress oxydatif. Les régimes enrichis en
mono-insaturés entraînent une diminution du LDL cholestérol identique à celle
qui est obtenue avec les régimes pauvres en graisses saturées. Par ailleurs,
ils améliorent le rapport HDL-cholestérol/LDL-cholestérol [15, 16]. Les acides gras mono-insaturés ont un effet
anti-thrombogène, car ils augmentent
la fluidité des membranes plaquettaires.
Enfin, les acides gras mono-insaturés,
peu sensibles à l’action délétère des
radicaux libres, ont un effet anti-stress
oxydatif. Un apport de l’ordre de 20 %
en acides gras mono-insaturés permet,
par ailleurs, de préserver le caractère
onctueux de l’alimentation qui est l’un
des trois piliers de la palatabilité alimentaire. Si de surcroît, les acides gras
mono-insaturés sont consommés sous
forme d’huile d’olive (75 % des acides
gras de l’huile d’olive sont constitués
par des mono-insaturés), le consomma-
Figure 2 : Les facteurs qui interviennent dans le choix des pourcentages respectifs des calories apportées par les glucides et les graisses mono-insaturées. Chez les diabétiques ayant
une obésité de type androïde et une dyslipidémie (hypertriglycéridémie, hypo-HDLémie),
il est préférable de choisir un régime avec un rapport glucides/graisses mono-insaturés =
40 % / 25 %. Chez les diabétiques en poids normal ou ayant une obésité de type gynoïde,
exempts de dyslipidémie et ayant une activité physique forte, le choix doit plutôt être orienté
vers un rapport glucides/graisses mono-insaturées = 55 % /10 %. Entre ces deux positions,
le prescripteur peut faire des choix intermédiaires.
Médecine des maladies Métaboliques - Septembre 2007 - Vol. 1 - N°3
19
20
Dossier thématique
Diététique et diabète
teur bénéficiera d’un apport substantiel d’arômes (polyphénols) qui rendent
l’alimentation plus agréable. Ce dernier
aspect est détaillé dans l’article intitulé :
« Saveurs et arômes dans les régimes
du diabétique de type 2 » [17].
L’avenir des régimes
Les pessimistes diront que les régimes
sont trop difficiles à expliquer pour des
résultats aléatoires. C’est ce qui explique
que certains diabétologues considèrent
qu’un traitement pharmacologique hypoglycémiant doit être mis en oeuvre dès
que le diagnostic de diabète est posé
[2]. Les optimistes diront que les régimes
peuvent être suivis, à condition d’être
correctement expliqués, et de s’intégrer
dans un programme éducatif. Les réalistes, dont nous faisons partie, diront que
les mesures diététiques méritent toujours
d’être mises en œuvre. L’important est
de donner au malade un outil et de lui
expliquer l’intérêt qu’il représente. La
suite dépend évidemment du patient et
de ses choix de vie : accepter quelques
contraintes diététiques ou se reposer sur
la prise en charge pharmacologique.
Références
[1] Monnier L, Colette C. Thérapeutique nutritionnelle du diabète de type 2 : de la théorie à la pratique. In: Traité de Diabétologie. A. Grimaldi, éditeur. Paris:Flammarion Médecine-Sciences;2005.
p.332-47.
[2] Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al.
Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care
2006;29:1963-72.
[3] Franz MJ, Bantle JP, Beebe CA, et al.
Evidence-based nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of
diabetes and related complications. Diabetes
Care 2002;25:148-98.
[4] Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et
al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes
with lifestyle intervention or metformin. N Engl J
Med 2002;346:393-403.
[5] Monnier L, Colette C. Addition of rapid-acting
insulin to basal insulin therapy in type 2 diabetes: indications and modalities. Diabetes Metab
2006;32:7-13.
[6] Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, et
al; Finnish Diabetes Prevention Study Group.
Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes
in lifestyle among subjects with impaired glucose
tolerance. N Engl J Med 2001;344:1343-50.
[7] Brownlee M. Banting Lecture 2004. The pathobiology of diabetic complications: a unifying
mechanism. Diabetes 2005;54:1615-25.
[8] Monnier L, Mas E, Ginet C, et al. Activation
of oxidative stress by acute glucose fluctuations
compared with sustained chronic hyperglycemia in patients with type 2 diabetes. JAMA
2006;295:1681-7.
[9] Henry RR, Wiest-Kent TA, Scheaffer L, et al.
Metabolic consequences of very-low-calorie
diet therapy in obese non-insulin-dependent
diabetic and nondiabetic subjects. Diabetes
1986;35:155-64.
[10] UK Prospective Diabetes Study 7: response
of fasting plasma glucose to diet therapy in newly
presenting type II diabetic patients, UKPDS
Group. Metabolism 1990;39:905-12.
[11] Monnier L, Lapinski H, Colette C. Contributions
of fasting and postprandial plasma glucose increments to the overall diurnal hyperglycemia of type
2 diabetic patients: variations with increasing
levels of HbA1c. Diabetes Care 2003;26:881-5.
[12] Monnier L, Colette C, Dunseath GJ, Owens
DR. The loss of postprandial glycemic control precedes stepwise deterioration of fasting with worsening diabetes. Diabetes Care 2007;30:263-9.
[13] Monnier L, Colette C. Mesures diététiques
pour limiter l’hyperglycémie post-prandiale
chez le diabétique de type 2. Médecine Clinique
Endocrinologie et Diabète 2003;Hors série
N°1:31-5.
[14] Krauss RM, Eckel RH, Howard B, et al. AHA
Dietary Guidelines: revision 2000: a statement
of healthcare professionals from the Nutrition
Committee of the American Heart Association.
Circulation 2000;102:2284-99.
[15] Grundy SM. Comparison of monounsaturated
fatty acids and carbohydrates for lowering plasma
cholesterol. N Engl J Med 1986;314:745-8.
[16] Grundy SM. Monounsaturated fatty acids,
plasma cholesterol and coronary artery disease.
Am J Clin Nutr 1987;45:1168-75.
[17] Colette C, Monnier L. Saveurs et arômes dans
les régimes du diabétique de type 2. Médecine des
maladies Métaboliques 2007;1:41-45.
Médecine des maladies Métaboliques - Septembre 2007 - Vol. 1 - N°3