Thrombopénie et grossesse : quelle place pour la transfusion sanguine dans la prise en charge thérapeutique (A propos de deux cas) Dr .SABAH BOUHOU Médecin Spécialiste en Biologie Médicale Chargée de mission scientifique et technique auprès de la direction Centre National de Transfusion Sanguine et d’Hématologie Rabat Maroc 2 Objectifs(1) Montrer que c’est une entité clinique nécessitant un grand niveau de vigilance!!!! : *Le pronostic vital fœto-maternel peut être engagé si sous estimée; *Toute thrombopénie chez une femme enceinte ne veut pas dire automatiquement transfusion de plaquettes; *La transfusion de plaquettes peut être inefficace ou même grave dans certaines situations; 3 Objectifs(2) Présenter les guidelines et les recommandations par rapport à la prise en charge transfusionnelle de cette entité clinique. le Dialogue clinicien-centre de transfusion. Conseil transfusionnel 4 Introduction(1) La survenue d’une thrombopénie, définie par une numération Plaquettaire <150 000/mm3, est observée au cours de 6 à 10% des grossesses. Il s’agit de la deuxième anomalie hématologique retrouvée chez la femme enceinte après l'anémie. Les causes peuvent être propres à la grossesse, liée aux modifications métaboliques, immunologiques et homéostatiques mais également être indépendantes de celle-ci. 5 Introduction(2) Il est essentiel, de distinguer la thrombopénie dite gestationnelle, sans retentissement sur le fœtus, des autres étiologies pouvant mettre en jeux le pronostic maternofœtal. Un diagnostic étiologique précis est, alors, nécessaire pour proposer une prise en charge thérapeutique adaptée. 6 Observation 1 • Il s’agit de madame E.N, âgée de 35ans; • 4 enfants vivants; • Ayant comme antécédents notables un syndrome néphrotique sur lupus probable ( non documenté) pour lequel elle fut hospitalisée à deux reprises(1999 et 2009) et mise sous traitement à base de corticoïdes et d’anticoagulant mais arrêté par la patiente par manque de moyens. • La patiente a été admise par le biais des urgences et hospitalisée au service de réanimation pour purpura pétéchial, gingivorragies, hématurie avec accident vasculaire cérébral hémorragique sur une grossesse estimée à terme. 7 Observation 1 • L’examen à l’admission retrouve un déficit moteur du membre supérieur droit avec participation faciale; • L’hémogramme retrouve une anémie avec Hb à 5.4g/dl; • Une thrombopénie, aussi, est retrouvée à raison de 1000 plaquettes /mm3 ; 8 Observation 1 • Elle a reçu 02 culots de globules rouges .La numération de contrôle montre une Hb à 8.9g/dl. • la patiente a bénéficié de transfusion de 05 concentrées plaquettaires standards sans amélioration. • Devant la persistance de la thrombopénie, un myélogramme a été réalisé montrant des mégacaryocytes nombreux et représentés par tous les stades de maturation. • Le diagnostic d’un Purpura thrombopénique immunologique est retenu. 9 Observation 1 • Elle a été préparé à l’accouchement par la mise en route d’une corticothérapie à forte dose mais sans amélioration. • Elle a gardé les mêmes taux de plaquettes durant toute son hospitalisation. • Elle a accouché par voie normale d’un nouveau-né de sexe féminin bien portant avec Apgar à 10/10. • La numération réalisée chez le nouveau né ne montrait pas d’anomalies. • La patiente fut adressée au service de chirurgie pour éventuelle splénectomie. • Le taux de plaquettes après splénectomie, à 02 mois post accouchement, est à 460000/mm3. 10 Observation 2 • Il s’agit de madame B. L âgée de 29 de ans, primipare • Enceinte à 36 semaines d’aménorrhée admise par le biais des urgences et par la suite hospitalisée au service de réanimation pour Pré-éclampsie avec hypertension artérielle à 17/10 mmHg , une protéinurie à ++ et thrombopénie autour de 108 000/mm3. • La patiente est sortie après stabilisation hémodynamique avec un traitement à base de corticothérapie et anti hypertenseur. 11 Observation 2 • Quatre jours après, elle été réadmise pour crise hypertensive et avait bénéficié d’une césarienne , en urgence , pour souffrance fœtale aigue au début du travail. • Elle a accouché d’un nouveau-né de sexe masculin avec un poids de naissance à 1kg 800g. • La patiente n’a pas bénéficié de transfusion sanguine tout au long de sa prise en charge. 12 Discussion (1) A. Les modifications biologiques survenant au cours de la grossesse: Intéressent toutes les fonctions physiologiques pour optimaliser la croissance et le métabolisme fœtal. - Hémodilution physiologique : - diminution du taux d’hémoglobine, seuils inférieurs : 110 g/l (1T et 3T), 105 g/l (2T) - diminution modérée des PLQ au 3ème trimestre (3T) : seuil PLQ : 150 G/l - VS ininterprétable (30- 90 mm, en raison de l'hémodilution). - Hyperleucocytose et polynucléose neutrophile possible au 3T maximum 30-34 SA seuil leucocytes : 15 G/l (2T), 17 G/l (3T)→polynucléose physiologique Thrombopénie et grossesse expérience du service de gynécologie obstétrique i du chu Hassan 2 de Fès (à propos de 34cas)/Ammor Zineb et al /2019 13 Discussion(2) - Hypercoagulabilité : Plasma : ↗ des facteurs procoagulants (sauf XI et XIII) à l’origine d’une augmentation de la génération de thrombine et augmentation de la synthèse du fibrinogène. Placenta : expression du facteur tissulaire, présence de microparticules procoagulantes dérivées des cellules endothéliales, des PLQ activées et des trophoblastes. - Diminution de l’activité fibrinolytique globale Thrombopénie et grossesse expérience du service de gynécologie obstétrique i du chu Hassan 2 de Fès (à propos de 34cas)/Ammor Zineb et al /2019 14 Discussion(3) B.Manifestations cliniques en rapport avec la thrombopénie : *Dépendent de la sévérité de la thrombopénie et de son étiologie. *Peut aller d’un saignement extériorisé minime aux hémorragies viscérales (dont les hémorragies digestives ou cérébro-méningées) pouvant mettre en jeu le pronostic vital. *Au syndrome hémorragique peut s’associer un syndrome thrombotique. D’où l’intérêt d’une bonne anamnèse avec un bon examen clinique pour poser le bon diagnostic et éviter l’escalade inutile au niveau des examens complémentaires et par conséquent l’escalade thérapeutique parfois couteuse et non justifiée. 15 Purpura confluant et ecchymoses Vibices Thrombopénie et Grossesse: expérience du service de gynécologie obstétrique du CHU Hassan 2 de Fès (à propos de 34cas)/Ammor Zineb et al /2019 16 Discussion(4) C.Etiologies des thrombopénies: Les thrombopénies au cours de la grossesse : C Fischer DAR Antoine Béclère/ CARO SFAR Sep 2011 Thrombocytopenia and pregnancy :M. Khellaf And al/ La Revue de médecine interne 33 (2012) 446–452 17 Discussion(5) D. La prise en charge thérapeutique: la prise en charge thérapeutique adaptée est présentée en fonction du diagnostic étiologique. la thrombopénie gestationnelle: l’absence de retentissement maternel et fœtal justifie l’abstention thérapeutique. Pour les autres étiologies , les indications seront discutées au cas par cas, au mieux avec une équipe spécialisée et seront guidées principalement par l’importance du syndrome hémorragique qui est , lui-même , en fonction du taux de plaquettes. Thrombocytopenia and pregnancy /M. Khellaf And al/ La Revue de médecine interne 33 (2012) 446–452 18 Discussion(6) Risques en fonction du taux de plaquettes: *Plaquettes <20 000 UI/L : risque d’hémorragie spontanée *Plaquettes 20-50 000 UI/L : risque d’hémorragies en cas de geste chirurgical *Plaquettes < 50 000 UI/l : risque d’hématome sous dural en cas de rachianesthésie *Plaquettes < 80 000 UI/L : risque d’hématome sous dural en cas de péridurale *Si un déclenchement est indispensable, transfuser pour avoir un minimum de 50,000 plaquettes au moment de l’accouchement, de la délivrance ou de la césarienne et non pas avant le déclenchement, vu la demi-vie courte des plaquettes Protocole élaboré par le groupe Périnat du GGOLFB - 2017 19 Discussion(7) Selon la HAS ,le PTI: est une maladie auto-immune au cours de laquelle la thrombopénie est principalement liée à la présence d'anticorps anti-plaquettes qui entraînent une destruction des plaquettes par les phagocytes mononucléés. Les anticorps anti-plaquettes reconnaissent des épitopes situés principalement sur les glycoprotéines plaquettaires GPIIb/IIIa et GPIb/IX. Ces épitopes étant largement représentés sur les plaquettes transfusées, la transfusion de plaquettes n'apparaît pas logique au cours de cette pathologie, les plaquettes transfusées étant en effet rapidement détruites par les auto-anticorps. HAS /Bonnes pratiques professionnelles Octobre 2015 20 Discussion(8) HAS/Bonnes pratiques Professionnelles /Octobre 2015 21 Discussion(9) • Selon le GGOLFB et l’ACOG pour le PTI : Traiter en fonction du taux plaquettaire et des gestes envisagées : •1e ligne : Prednisone 1mg/kg/j puis diminuer en fonction de réponse (suivre TA, glycémie, régime bas en sel et sucre, prévenir qu’il y aura perturbation de sommeil) •2e ligne : Immune-globulines (IVIg) 400mg/kg/j pendant 5 jours ou 1g/kg/j pendant 1-2 jours. Réponse rapide et efficace pendant 14-28 jours. (Très coûteux) •3e ligne : Splénectomie par cœlioscopie pendant le 2e trimestre (en post-op prévoir prophylaxie avec pénicilline) Rémission en 75% des cas •4e ligne : azathioprine oral 1-2mg/kg/j ou rituximab (100mg/sem IV pendant 4 semaines) (! immunosuppression chez le nouveau-né) • Transfusion de plaquettes en cas d’urgence ( hémorragie engageant le Pc vital) Eviter gestes invasives pour le fœtus (électrode au scalp, forceps, ventouse…) Plaquettes à contrôler chez le nouveau-né à 0 jour 0 et 3 jour de vie -Protocole élaboré par le groupe Périnat du GGOLFB – 2017 -Pratctice Bulletin /Thrombocytopenia in Pregnancy:Clinical Management Guidelines for Obstetrician – Gynecologists/Vol 133,NO.3,MARCH 2019: 22 Discussion(10) .Selon le GGOLFB, pour la Pré-éclampsie/éclampsie et le Hellp syndrome: • Le traitement repose sur l’extraction fœtale. • L'accouchement est également indiqué si le fœtus a au moins 32 à 34 semaines de gestation au moment où les signes et symptômes de pré-éclampsie ou de HELLP se développent. • Chez une femme cliniquement stable, l'accouchement par voie vaginale peut être tenté. • Lorsque la césarienne est nécessaire, une transfusion de globules rouges, de plaquettes et de plasma frais congelé est effectuée si nécessaire avant et pendant la chirurgie. -Protocole élaboré par le groupe Périnat du GGOLFB – 2017 -Pratctice Bulletin /Thrombocytopenia in Pregnancy:Clinical Management Guidelines for Obstetrician –Gynecologists/Vol 133,NO.3,MARCH 2019: 23 Discussion(11) *Selon le GGOLFB et ACOG pour la PTT et SHU: • Echanges plasmatiques • Les échanges plasmatiques permettraient, d’une part, d’épurer le sang en agrégats de multimères de FvW de très haut poids moléculaire et en anticorps anti-ADAMTS 13 et, d’autre part, de restaurer le pool sérique en protéine ADAMTS 13. • La transfusion de plaquettes doit être proscrite en cas de PTT, car elle favorise l’agrégation plaquettaire et les microthromboses et aggrave les défaillances d’organes . Néanmoins, son recours peut être nécessaire en cas d’hémorragie non contrôlée ou lorsqu’un geste chirurgical s’avère indispensable -Protocole élaboré par le groupe Périnat du GGOLFB – 2017 -Pratctice Bulletin /Thrombocytopenia in Pregnancy:Clinical Management Guidelines for Obstetrician –Gynecologists/Vol 133,NO.3,MARCH 2019: 24 Discussion(12) Selon la HAS : HAS /Bonnes pratiques professionnelles Octobre 2015 25 Discussion(13) Mais , l’analyse de la littérature montre que les attitudes thérapeutiques (dont la transfusion sanguine ) ne sont pas homogènes en fonction des pays et des pratiques. 26 Discussion(14) • N.Kouhen et al ( 2009), étude prospective sur 4 ans portant sur 43 patientes: *30 femmes (69,76 %) avec une thrombopénie gestationnelle ; *7 femmes (16,29 %) avec une toxémie gravidique; *6 femmes (13,95) avec un purpura thrombopénique immunitaire; • L’accouchement par les voies naturelles s’est produit chez 35 patientes (81,3 %) ,et le taux de césarienne est de 18,6 %. • 4 morts fœtales in utero et la morbidité fœtale est représentée par la prématurité et l’hypotrophie fœtales( 2 cas) et un cas d’hémorragie intracérébrale. • L’abstention thérapeutique en cas de TG. • la corticothérapie en cas de PTI à 1mg/kg . • Aucun renseignements sur l’utilisation de la transfusion sanguine. N.Kouhen et al/ Thrombopénie et grossesse : résultats d’une étude prospective à propos de 43 cas /La revue de médecine interne 30S(2009)S323-S384 27 Discussion(15) .Vijaye et al (2019), sur une durée de 06 mois intéressant 200 parturientes avec thrombopénie: *188 patients (94%) avaient accouchée par voie vaginale dont 9 patientes avec forceps et 12 par césarienne. *Pour les nouveau-nés, 26 (13%) ont été admis en réanimation à des fins de surveillance. Parmi eux, 11 nouveau-nés (5,5%) avaient besoin de ventilation. Pas de mort néonatale et pas d’épisode de saignement néonatal ou de tout autre événement hémostatique. *Pour les mamans , deux cas l'hématome au site de l'épisiotomie , et un cas d’hématome spontané loin du site de l'épisiotomie. * La Transfusion de produits sanguins y compris la transfusion de plaquettes était nécessaire dans environ 13 cas dont 07 pour hémorragie du post partum et 06 pour saignement peropératoire. Z.Vijaye et al /Prevalence of gestational thrombocytopenia and its effect on maternal and fetal outcome /2019 Iraqui Journal of Hematology Vol 8 Issue 1 ,January -june 2019 28 Discussion(16) *Ammor .Z et al ( 2019) , une étude rétrospective portant sur 34 cas de thrombopénies, diagnostiqués au cours de la grossesse au service de gynécologie-obstétrique du CHU HASSAN II de FES durant une période d'étude s'étalant du 1 er janvier 2014 au 31 décembre 2017. *Les parturientes nécessitant un apport de dérivés sanguins pendant l’accouchement sont au nombre de 9 soit (26.5%) des cas. Elles avaient reçu en moyenne 1 unité de plasma frais congelé et 7.5 unités de culots plaquettaires. *Parmi ces cas transfusés 3 avaient un HELLP syndrome . Thrombopénie et Grossesse: expérience du service de gynécologie obstétrique du CHU Hassan 2 de Fès (à propos de 34cas)/Ammor Zineb et al /2019 29 Conclusion(1) • La découverte d’une thrombopénie au cours de la grossesse, implique une prise en charge thérapeutique pluridisciplinaire adaptée à l’étiologie dans le souci de minimiser les risques materno- fœtaux associés dont le risque hémorragique. • C’est un exemple démonstratif de la nécessité d’instaurer un vrai dialogue entre clinicien-clinicien et clinicien -centre de transfusion. • Ce dialogue ne peut être efficace en l’absence d’information et d’enseignement des deux côtés et doit s’inscrire dans une démarche d’amélioration continue tenant compte des évolutions médicales et des connaissances scientifiques en la matière. 30 Conclusion(2) Assurer bon produit au bon moment, adapté au patient et/ou à sa pathologie est une responsabilité partagée entre les différents acteurs de la chaine transfusionnelle 31 Références bibliographiques(1) 1*M.Lemonnier et al /Purpura thrombopénique thrombocytopenique au cours de la grossesse: une entité rare à ne pas méconnaitre!Rev.Méd.Périnat.(2013) 5:64-68; 2*Protocole élaboré par le groupe Périnat du GGOLB-2017; 3*Pratctice Bulletin /Thrombocytopenia in Pregnancy:Clinical Management Guidelines for Obstetrician – Gynecologists/Vol 133,NO.3,MARCH 2019: 4*HAS /Bonnes pratiques professionnelles Octobre/ 2015: transfusion de plaquettes : produits ,indications; 5*N.Kouhen et al/ Thrombopénie et grossesse : résultats d’une étude prospective à propos de 43 cas /La revue de médecine interne 30S(2009)S323-S384 6*Ammor Zineb et al (2019 )Thrombopénie et Grossesse: expérience du service de gynécologie obstétrique du CHU Hassan 2 de Fès (à propos de 34cas)/Ammor Zineb et al /2019 32 Références bibliographiques(2) 7*S.Mouaffak et al /Thrombopénie et grossesse : a propos d’un cas et revue de la littérature/ISSN 2028-9324 No 2 Sept 2018 pp 467-472 7*Z.Vijaye et al /Prevalence of gestational thrombocytopenia and its effect on maternal and fetal outcome /2019 Iraqui Journal of Hematology Vol 8 Issue 1 ,January -june 2019 8*C Fischer DAR Antoine Béclère /Les thrombopénies au cours de la grossesse : / CARO SFAR Sep 2011 9* M. Khellaf And al /Thrombocytopenia and pregnancy / La Revue de médecine interne 33 (2012) 446–452 10*Jesica A et Al / Platlet Counts during Pregnancy /Thr New England Journal of Medecine July 2018; 33 34