Procédure de conciliation médicamenteuse

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Ref : 99999
Version : 999
Date : 99/99/99
Page :1/4
Liste de diffusion :
Des_F Des_P Des_L
Docs Références :
www.who.int/patientsafety/implementation/solutions/
high5s/en/
www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/
pdf/2014-07/fiche_descriptive_projet_high5s.pdf
www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/
pdf/2013-04/etablissements_participants_-_medrec.pdf
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Document signé électroniquement
PROCÉDURE DE CONCILIATION MÉDICAMENTEUSE
Eléments de contexte : la iatrogénie médicamenteuse, c’est chaque année 10000 décès, 130 000 hospitalisations liées à
un EIG, un coût de 400000€ (OMEDIT Occitanie).
La Clinique des Pyrénées a opté pour la Conciliation des Thérapeutiques Médicamenteuses à l’Admission.
L’objectif est de prévenir et corriger les erreurs médicamenteuses en favorisant la transmission d’informations
complètes et exactes des médicaments du patient aux points de transition (domicile-urgences-MCO-SSR-domicile).

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Date : 99/99/99
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 Toute modification de prescription entre l’entrée et la sortie est volontaire, documentée et mentionnée
dans la lettre de liaison.
 La place du SSR rend la réalisation de la Conciliation Médicamenteuse particulièrement laborieuse et
chronophage car le patient a souvent transité par plusieurs services avant son arrivée dans l’établissement. Mais
ce sont également ces parcours qui rendent le risque d’erreur médicamenteuse majeur. 75% des erreurs ayant
un impact clinique peuvent être récupérées par ce procédé (Vira et al ; 2006).
 Elle est réalisée à l’admission du patient selon les critères de priorisation suivants :
CONCILIATION SI CRITERE OBLIGATOIRE + 2 CRITERES FACULTATIFS
CRITERE
OBLIGATOIRE
SERVICE ADRESSEUR
SERVICES DE CHIRURGIE
1
Age
Plus de 80 ans
2
Nombre de médicaments pris à
domicile
6 et plus
3
Médicaments à risque pris avant
l’admission
NACO
HBPM curative
AVK
Médicaments peu usités à la clinique des Pyrénées
(« rares »)
Anticancéreux dont le Méthotrexate
4
Déficience d’organe
Insuffisance rénale (cl<50ml/min)
Cependant, tout patient pour lequel des incohérences de traitements sont relevées à son entrée peut être
conciliable.
 Les critères d’exclusion sont les suivants :
 Patients ayant déjà bénéficié d’un bilan (suivis en néphrologie par exemple)
 Qui réalise la conciliation ?
La conciliation soit mobiliser au moins deux professionnels de santé (souvent 1 médecin et le
pharmacien)
 Le recueil d’information doit comporter au moins 3 sources et dans la mesure du possible associer le patient
 Un dossier partagé conciliation médicamenteuse est accessible pour les médecins et le pharmacien avec le
fichier de conciliation.

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 Le fichier source doit être dupliqué et enregistré avec le nom du service les 3 premières lettres du nom et du
prénom
 Une fois rempli, le fichier est signé par le médecin et le pharmacien, enregistré en pdf et est inclus dans la
synthese générale du Dossier Patient Informatisé au niveau des documents externes par le pharmacien.
 Son contenu doit être évoqué dans la lettre de sortie.
 En pratique : 3 étapes
1) Obtenir et reporter dans le tableau la liste exhaustive de tous les médicaments pris par le patient à domicile,
et lors de son hospitalisation : interrogatoire patient/aidant/IDE, ordonnance médecin traitant, spécialistes,
boîtes de médicaments apportées, ordonnance hospitalière, plan de soins... y compris l’automédication et les
différentes voies d’administration (collyres, patchs...).
2) Mettre en évidence les divergences entre le domicile et l’hôpital et leur justification le cas échéant : c’est le
Bilan Médicamenteux Optimisé (BMO).
3) A partir du BMO, rédiger l’Ordonnance Médicamenteuse à l’Admission (OMA). De nouvelles divergences
apparaissent, intentionnelles, et doivent être tracées : adaptation d’une posologie, arrêt ou introduction d’un
traitement... Celle-ci doit être rédigée au plus tôt dans le séjour mais peut aussi être qualifiée de rétroactive
et servir de support pour le traitement de sortie.

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décembre 2025
Unité IDE domicile :
IPP Etablissement :
Motif d'hospitalisation (si connu) Médecin hospitalier
entre
M M S N M M S N
Dossier Médical Partagé en cours Médecin traitant Dossier Pharmaceutique Patient
Dossier Médical Partagé antérieur Pharmacien officine Ordonnances du patient Famille
Dossier Médical Partagé urgences Infirmier libéral Médicaments apportés
Conciliation antérieure EHPAD/SSR Autres
Daite de naissance
N° conciliation :
Pharmacien officine :
Conciliation
Et
Personnel pharmacie
Fiche de conciliation des traitements à l'admission
Nom/Prénom
chambre
Médecin traitant :
Processus Proactif
de conciliation Rétroactif
fait le
Bilan médicamenteux optimisé (BMO)
Statut
Ordonnance médicamenteuse à l admission (OMA)
Existence d'une
divergence
Divergence
Intentionnelle
ou
Erreur
Médicamenteuse
Décision
Médicale
/
Erreur
Médicamenteuse
Commentaires
Nom/dosage/forme
Posologie/voie
Nom/dosage/forme
Posologie/voie
Automédication
Allergie(s)
Traitement antérieur
Sources d'information consultées
Signature Pharmacien
Lettre au médecin traitant
Lettre du médecin traitant