Nerf facial : anatomie et pathologie

Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2013) 94, 1039—1048
FORMATION MÉDICALE CONTINUE : LE POINT SUR. . .
Nerf facial : de l’anatomie à la pathologie夽
F. Toulgoata,∗, J.-L. Sarrazinb,c, F. Benoudibac,
Y.
Pereond, E. Auffray-Calviera, B. Daumas-Duporta,
A.
Lintia-Gaultiera,
H.-A. Desala
aNeuroradiologie
diagnostique et interventionnelle, hôpital Laennec, CHU de Nantes,
boulevard
Jacques-Monod —
Saint-Herblain, 44093 Nantes cedex 1, France
bService
d’imagerie médicale, hôpital américain de Paris, 63, boulevard Victor-Hugo, 92200
Neuilly-sur-Seine,
France
cService
de neuroradiologie, hôpital Bicêtre, 78, rue du Général-Leclerc, 94270 Le
Kremlin-Bicêtre,
France
dLaboratoire
d’explorations
fonctionnelles, Hôtel-Dieu, 1, place Alexis-Ricordeau, 44093
Nantes
cedex
1, France
MOTS CLÉS
Nerfs crâniens
;
Pathologie
;
Nerf
facial (VII)
Résumé Le nerf facial (VII) est issu de noyaux à la partie postérieure du pont. Il est accom-
pagné
du VIII dans son trajet cisternal ainsi qu’au niveau du méat auditif interne. Son trajet
pétreux
comprend
un segment labyrinthique, un segment horizontal tympanique et un segment
vertical
mastoïdien jusqu’au foramen stylo-mastoïdien. Il se poursuit ensuite au niveau de la
parotide.
L’atteinte pontique s’associe généralement à une autre symptomatologie neurolo-
gique.
Les
lésions de l’angle pontocérébelleux (méningiome et schwannome plus fréquemment)
donnent
en premier lieu une atteinte du VIII, l’atteinte du VII étant au second plan. L’atteinte
périphérique
(hors contexte
traumatique) est le plus souvent due à une paralysie faciale a
frigore
©
2013
Publié par Elsevier Masson SAS.
Fonctions, clinique
Le nerf facial (7epaire crânienne) est un nerf mixte avec des fibres efférentes (motrices
et
végétatives) et afférentes (sensitives et sensorielles). Il se compose du nerf facial pro-
prement
dit (VII), moteur pur et du nerf intermédiaire de Wrisberg (VIIbis) [1]. Il s’agit
du
nerf du second arc branchial avec une formation très précoce au sein du complexe
acoustico-facial.
Il est fait d’une juxtaposition d’éléments somitiques et branchiaux des
noyaux
des nerfs crâniens, expliquant notamment les anastomoses trijémino-faciales [2].
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.diii.2013.06.016.
夽Ne
pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Diagnostic and Interventional
Imaging,
en utilisant le DOI ci-dessus.
∗Auteur
correspondant.
Adresse
e-mail : [email protected] (F. Toulgoat).
2211-5706/$ — see front matter © 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jradio.2013.04.017

1040
F. Toulgoat et al.
Fonction motrice (voie efférente)
Les symptômes associés à la perte de cette fonction sont en
général
ceux motivant la consultation. Il innerve les muscles
peauciers
de la face et du cou à l’exception du releveur de la
paupière
supérieure (3epaire crânienne). Une atteinte à ce
niveau
se traduit donc
par une asymétrie faciale, le côté sain
étant
responsable
d’une attraction controlatérale. En
cas
d’atteinte
périphérique, celle-ci est homogène
sur le terri-
toire
facial supérieur et facial inférieur et ne s’accompagne
pas
d’une dissociation automatico-volontaire. En cas de
paralysie
faciale d’origine centrale, le déficit prédomine sur
le
territoire inférieur et s’accompagne d’une dissociation
automatico-volontaire.
Le signe de Charles Bell correspond
lors
de la tentative d’occlusion palpébrale, au déplacement
automatique
de l’œil vers le haut et le dehors (méca-
nisme
de protection cornéenne). Le signe de Souques n’est
retrouvé
que dans les paralysies faciales modérées, il se
manifeste
par des cils plus visibles du côté pathologique lors
de
l’occlusion palpébrale volontaire forcée.
La
sévérité de
l’atteinte faciale peut être évaluée
en
fonction
de l’importance du déficit moteur à partir
d’échelles
cliniques, permettant
également
le suivi. La plus
utilisée
est
la classification de House-Brackmann. Elle cor-
respond
à
une cotation
globale allant de I (normal) à V
(déficit
total). Les
fibres motrices
via les collatérales du
facial
sont
les
suivantes : nerf
stapédien, nerf auriculaire
postérieur,
nerf
digastrique
et stylo-hyoïdien alors que les
fibres
terminales sont
celles
destinées aux peauciers de la
face
et
du cou
(branches temporales, zygomatiques, buc-
cales,
mandibulaires, cervicales).
Fonction viscérale (voie efférente sécrétoire)
Il s’agit, d’une part, de fibres parasympathiques destinées
aux
glandes lacrymales, à la muqueuse oro-nasale. La tra-
duction
clinique est un œil sec. D’autre part, le nerf facial
assure
l’innervation
des glandes salivaires sublinguale et
submandibulaire.
Une atteinte de cette portion se manifeste
donc
par une
diminution de la sécrétion salivaire, sauf celle
issue
de
la parotide
(nerf glosso-pharyngien).
Fonction
sensitive
Elle correspond à la zone de Ramsay-Hunt incluant le conduit
auditif
externe, le pavillon de l’oreille et la région rétro-
auriculaire.
Fonction sensorielle
Il s’agit de la sensibilité gustative des deux tiers antérieurs
de
la langue et du palais par l’intermédiaire de la corde du
tympan.
Anatomie topographique
Noyaux du tronc cérébral
Noyau du nerf facial moteur
Il
se situe au niveau du pont dans le tegmentum en avant
et
latéralement par rapport au noyau du VI. Il existe une
certaine somatotopie à son niveau, non retrouvée ensuite.
De
là partent des fibres vers l’arrière pour faire une boucle
derrière
le noyau du VI et émerger du tronc juste au-dessus
de
la
jonction bulbo-pontique entre le VIII (au-dessus) et le
VI
[3].
Le contrôle supra-nucléaire est assuré par le faisceau
cortico-spinal.
Celui-ci se projette de manière bilatérale sur
la
partie supérieure du noyau (contrôlant les muscles du
territoire
facial supérieur) et uniquement en controlatéral
pour
la partie inférieure (expliquant l’atteinte prédominant
sur
le territoire facial inférieur en cas de paralysie faciale
d’origine
centrale). Une atteinte centrale pourra donc se
situer
depuis
le gyrus précentral jusqu’au noyau du pont.
Il
existe également
à partir des noyaux faciaux, des
projections
vers les voies extrapyramidales,
le cervelet,
d’autres
noyaux du tronc (noyau du V, olive supérieur, noyau
du
VIII. . .).
Noyaux viscéraux
Ils comprennent principalement
le
noyau salivaire supérieur,
le
noyau lacrymal
et le
noyau
solitaire [4]. Les fibres cor-
respondantes
sont regroupées
sur une partie de leur trajet
au
sein du
nerf intermédiaire
de
Wrisberg. Il existe ensuite
plusieurs
divisions
impliquant
des anastomoses
trijémino-
faciales.
Les
fibres efférentes
correspondent au
contingent
para-
sympathique
sécrétoire, elles sont issues du noyau salivaire
supérieur
et du noyau lacrymal. Elles sont destinées, d’une
part,
à la glande lacrymale et à la muqueuse rhino-
pharyngée.
Elles correspondent au nerf grand pétreux
superficiel,
se prolongeant par le nerf ptérygoïdien faisant
synapse
au niveau du ganglion ptérygo-palatin. Par ailleurs,
elles
innervent les glandes submandibulaires et sublinguales
via
la corde du tympan, celle-ci rejoignant distalement le
nerf
lingual (branche trijéminale).
Les
fibres afférentes sont, d’une part, sensitives depuis
la
zone de « Ramsay Hunt », empruntant également le nerf
lingual
puis la corde du tympan vers le faisceau spinal (V)
et,
d’autre part, sensorielles gustatives par les mêmes voies
vers
le noyau solitaire. Ce dernier rec¸oit également les affé-
rences
gustatives du IX, X et du XI.
Segment cisternal
Les fibres motrices du VII, après avoir adhéré au pont
sur
2
à 3 mm, suivent une direction ascendante et latérale
dans
l’angle
ponto-cérébelleux. Le VIIbis est théorique-
ment
séparé mais en contact intime avec le nerf facial
dans
la citerne, l’individualisation de l’un par rapport à
l’autre
n’étant pas faisable, y compris en peropératoire.
En
moyenne 2 mm après l’émergence du tronc, se situe la
REZ
(mais cela peut aller jusqu’à 21 mm), correspondant à
la
zone théorique où les oligodendrocytes (système nerveux
central)
se transforment en cellules de Schwann (système
nerveux
périphérique) [5].
Segment intracanalaire (méat auditif interne)
Les fibres du VII et du VIIbis sont regroupées à la partie
antéro-supérieure
du méat auditif interne (MAI), les fibres
motrices
recouvrant les fibres sensitives. À noter qu’un

Nerf facial : de l’anatomie à la pathologie 1041
feuillet de l’arachnoïde s’invagine dans le fond du MAI (voire
jusqu’au
ganglion géniculé pour certains auteurs).
Segment pétreux (canal
de Fallope)
Il
correspond au canal du facial proprement dit, séparé en
3
portions [1].
1re portion : labyrinthique
Elle s’étend
du fundus
du MAI au ganglion
géniculé. Le facial
suit
un trajet en dehors et en avant, entre la cochlée et le
vestibule.
Genou du facial : ganglion géniculé
Il
se situe dans l’os pétreux en situation postéro-latérale
par
rapport à
l’artère carotide interne, postéro-médiane
par
rapport
au foramen
spinosum, antérieure par rapport
au
canal semi-circulaire
supérieur.
Il contient les corps
cellulaires
issus du
nerf
de la corde du tympan (goût et
sensibilité).
Par
contre,
les fibres motrices y compris viscé-
rales
passent sans
faire
de synapse
à ce niveau, leurs corps
cellulaire
étant au
niveau du
tronc cérébral.
À
ce niveau
naît
le nerf
grand pétreux superficiel. Celui-
ci
sort de la base du crâne par le foramen du grand
pétreux.
Il passe ensuite par le cavum de Meckel pour
rejoindre
le canal ptérygoïdien où il est rejoint par le
nerf
pétreux profond (contingent sympathique issu du IX)
pour
former le nerf du canal ptérygoïdien. Celui-ci passe
par
la fosse ptérygo-palatine pour se terminer au niveau
du
ganglion ptérygo-palatin, donnant ensuite des branches
s’anastomosant
avec des branches du trijumeau V1 (lacry-
mal)
et V2 (oro-nasal).
2eportion
:
horizontale ou tympanique
Son trajet est
postérieur depuis le ganglion géniculé, sous le
canal
semi-circulaire
latéral
entre le
vestibule et la caisse
du
tympan. Il
n’existe
pas de collatérale à ce niveau, ni
anastomose.
3eportion : verticale ou mastoïdienne
Le nerf descend verticalement entre la caisse et le conduit
auditif
externe. Trois branches collatérales naissent à ce
niveau
:
•stapédienne
(muscle de l’étrier) ;
•corde
du tympan (fibres efférentes pour les glandes sub-
mandibulaire
et sublinguale et fibres afférentes pour
le
goût des 2/3 antérieures de la langue). Elle traverse
l’oreille
moyenne au niveau de la membrane tympanique
puis
passe par la fissure pétro-tympanique pour rejoindre
le
nerf lingual (branche du V3) ;
•branche
sensitive pour la région auriculaire.
Foramen
stylo-mastoïdien, parotide
Il correspond à l’émergence du facial au niveau de la base
du
crâne. Il se situe en dehors de la styloïde. Immédiate-
ment
après son passage, le nerf facial laisse des branches
pour
les muscles cervicaux (auriculaires, digastrique, stylo-
hyoïdien.
. .) puis pénètre dans la parotide pour donner des
branches
musculaires également à destinée temporo-faciale
et
cervico-faciale au contact de la face postérieure de la
jugulaire
externe.
Examens complémentaires hors imagerie
Électroneuromyogramme (ENMG)
Il permet
d’affirmer l’existence
d’une lésion du nerf facial,
de
la caractériser (atteinte
axonale ou démyélinisante, bloc
de
conduction), de quantifier la dénervation motrice et de
fournir
des informations pronostiques. Il comprend deux par-
ties
:
•la
neurographie (ou stimulo-détection), au cours de
laquelle
la stimulation du nerf facial en avant de l’oreille
génère
une contraction musculaire enregistrée à l’aide
d’électrodes
de surface sur différents muscles de la face
(orbiculaire
de l’œil, nasalis, orbiculaire des lèvres). La
comparaison
côté atteint/côté sain permet de quanti-
fier
l’importance de l’atteinte et de suivre l’évolution.
L’étude
du blink reflex (ou réflexe de clignement), per-
met
d’évaluer l’arc réflexe entre le nerf trijumeau (arc
afférent
par des branches du nerf supra-orbitaire) et
le
nerf facial (arc efférent par ses fibres motrices).
Des
relais existent au niveau de la protubérance et du
bulbe,
cet examen, fournissant ainsi des informations
complémentaires
sur le tronc cérébral [2]. Dans le cas
d’une
paralysie faciale, sa persistance à la phase initiale,
très
précoce, est un élément de bon pronostic ;
•l’électromyographie
proprement dite (ou détection à
l’aiguille),
au cours de laquelle une aiguille est insérée
successivement
dans l’orbiculaire de l’œil puis des lèvres,
afin
d’étudier
l’aspect du tracé au repos et en contrac-
tion.
La présence
— anormale — d’activités spontanées au
repos
telles que fibrillations ou potentiels lents, signe
la
dénervation,
mais
ces activités n’apparaissent que de
fac¸on
retardée (8—10 j pour le facial). Lors de la contrac-
tion
volontaire,
l’aspect
et le
nombre de potentiels dits
d’unité
motrice
ainsi
que leur mode de recrutement four-
nissent
des éléments
à
la fois quantitatifs et pronostiques
quant
à
la
réinnervation à
venir ou en cours.
L’intérêt
de l’ENMG est variable selon le délai de surve-
nue
de la paralysie faciale : dans les premiers jours, le blink
reflex
est sans doute le meilleur outil pronostique, devant
une
PFP complète. À partir du 8ejour, la neurographie
classique
et l’EMG à l’aiguille renseignent sur l’existence
éventuelle
d’une dénervation active et la quantifient. À plus
long
terme,
l’ENMG permet de prévoir la poursuite ou non
d’une
réinnervation.
Examens paracliniques réalisables par l’ORL
En plus de l’examen otoscopique, vestibulaire et de
l’audiométrie
tonale qui sont systématiques, certains tests
peuvent
être réalisés à visée localisatrice.
Test de Schirmer
En
cas de résultat pathologique (déficit lacrymal unilaté-
ral),
il situe l’atteinte en amont de l’origine du nerf grand
pétreux
superficiel (origine au niveau du ganglion géni-
culé)
ou sur son trajet (atteinte isolée de ce contingent

1042 F. Toulgoat et al.
sans atteinte du reste des fonctions du facial notamment
motrice).
Réflexe stapédien : acoustico-facial
Sa traduction
clinique est une hyperacousie douloureuse.
À
partir
d’un
stimulus sonore, l’arc afférent passe
via les
noyaux
cochléaire et olivaire. L’arc efférent est lui via
les
noyaux faciaux accessoires ipsi et controlatéral vers le
muscle
de l’étrier. Son altération peut donc être liée au
nerf
facial, au nerf auditif ou à une atteinte de l’oreille
moyenne.
Il est aboli en cas de lésion se situant en amont
ou
sur le nerf stapédien (origine sur la portion mastoïdienne
du
facial). Environ
50 % des patients présentant un spasme
de
l’hémiface ont des
anomalies sur cet arc réflexe, se nor-
malisant
après la chirurgie.
Électrogustométrie
Elle
est anormale en cas d’atteinte en amont ou sur la corde
du
tympan.
Imagerie
Indications
L’imagerie n’est pas systématique devant une paralysie
faciale
périphérique (elle l’est devant une paralysie faciale
centrale).
Elle est indiquée devant une installation progres-
sive
ou récidivante, devant une forme grave non régressive
ou
en cas d’association à d’autres symptômes suggérant une
atteinte
d’autres nerfs crâniens.
Protocoles d’exploration
Orientation vers une origine « centrale »
Elle sera suspectée en cas d’atteinte d’autres nerfs crâ-
niens
comme le VI ou d’une atteinte des voies longues. Le
protocole
minimal sera : Flair, T2*, diffusion, complété si
besoin
de T2 en coupes fines, d’une angioMR, d’une injec-
tion.
Orientation topographique au niveau de l’angle
ponto-cérébelleux
ou du MAI
Elle sera suspectée en cas d’atteinte associée du VIII.
Des
séquences centrées à ce niveau seront réalisées :
séquences
très pondérées T2 type CISS ou FIESTA, coupes
fines
haute résolution en T1 sans et avec gadolinium. Une
exploration
complète de l’encéphale, notamment avec
injection,
sera nécessaire en cas de pathologie ménin-
gée.
Orientation topographique au niveau du rocher
Le scanner
des rochers sera l’examen de 1re intention
en
contexte traumatique. Dans les autres situations, l’IRM
et
le
scanner seront le plus souvent complémentaires.
L’exploration
IRM au niveau de l’os temporal sera réalisée
en
T2 haute résolution et T1 en coupes fines haute résolu-
tion
avec saturation de graisse sans et après injection de
gadolinium.
La séquence en diffusion pourra être utile dans
certaines
situations, notamment lorsqu’un cholestéatome
est
suspecté. Il ne faudra pas oublier d’inclure la parotide
lors
de l’exploration d’une paralysie faciale périphérique
isolée.
Aspect normal en coupes
Les colliculi faciaux font saillie dans le plancher du 4even-
tricule
(correspondant à la courbe du facial autour du noyau
du
VI) repère facilement identifiable sur les coupes axiales
en
IRM (Fig. 1).
Le
facial dans son trajet cisternal et au niveau du MAI est
bien
repérable en IRM, notamment sur les séquences CISS
ou
FIESTA
(Fig. 2). Le VII et le VIIbis ne sont pas identifiables
l’un
de l’autre.
Au
sein du rocher, le facial est contenu dans un canal
osseux,
permettant sa localisation indirectement à ce
niveau
en scanner en repérant le canal (Fig. 3). En coupe
axiale,
il ne faudra pas confondre le muscle du tenseur du
tympan
et le segment tympanique (se poursuivant vers les
autres
segments sur les coupes sus et sous-jacentes). En IRM,
le
nerf facial pourra être visualisé de manière inconstante
sur
ses 3 portions en T1, notamment après injection ou en
Flair
3D. Ses branches collatérales ne sont habituellement
pas
identifiables.
Le
nerf facial n’est pas repérable au sein de la paro-
tide
sur les imageries conventionnelles. L’utilisation d’une
séquence
en
tenseur de diffusion peut parfois permettre de
le
délimiter et préciser ses rapports avec une lésion paroti-
dienne.
Rehaussement normal
Le nerf facial présente des rapports anatomiques intimes
avec
des structures vasculaires sur certaines portions. Il
est
donc fréquent de retrouver un rehaussement, notam-
ment
dans le canal du facial, dont le caractère normal ou
Figure 1. IRM en coupe axiale du tronc cérébral en T2. Saillie des
colliculi
faciaux au niveau du plancher du 4eventricule correspon-
dant
à la courbe du facial autour du noyau du VI.

Nerf facial : de l’anatomie à la pathologie 1043
Figure 2. IRM en séquence CISS centrée sur le méat auditif interne : a : coupe axiale montrant le nerf facial en situation antérieure au
sein
du paquet acoustico-facial ; b : coupe sagittale oblique perpendiculaire à l’axe du MAI, le facial est en position antéro-supérieure, le
cochléaire
en position antéro-inférieure, les nerfs vestibulaires supérieur et inférieur en arrière.
pathologique est parfois
difficile à distinguer [6,7]. Néan-
moins,
une
prise de contraste intense au niveau de la 1re
portion et
de
la 3eportion n’est habituellement pas obser-
vée
chez les
sujets normaux. Les segments hors du canal du
facial
ne
prennent
normalement que peu ou pas le contraste.
Par
ailleurs, une
prise de contraste au niveau du méat auditif
interne
intéressant le
VII
et le VIII sera à considérer comme
pathologique.
Récemment,
certaines
études ont rapporté,
sur
une
IRM à
3T, la supériorité du flair 3D injecté compa-
rativement
au T1
injecté avec
saturation
de graisse dans
l’interprétation
de
la prise
de
contraste du facial, notam-
ment
en
termes de
spécificité [8].
Anomalies congénitales affectant le trajet du
facial
Déhiscences du canal du facial
Elles sont fréquentes sur les études anatomopathologiques
et
ne concernent que des zones focales. Le segment préfé-
rentiellement
touché est le segment tympanique. Ce défaut
de
couverture osseuse représente une zone de faiblesse en
cas
atteinte inflammatoire/infectieuse de l’oreille moyenne
[9].
Variantes de trajet intra-pétreux
Elles
sont importantes à signaler dans un bilan pré-
opératoire,
ce d’autant qu’elles s’associent souvent à
des
malformations de l’oreille (sténose ou atrésie du
conduit
auditif externe, hypoplasie ou atrésie de la fenêtre
ovale.
. .).
Portion labyrinthique
Elle
peut être bifide.
Portion
tympanique
La portion tympanique est comme suit :
•bifide
;
•absente
(la 3eportion étant très antérieure dans ce cas) ;
•procidente
(devant la fenêtre vestibulaire), souvent
accompagnée
d’une agénésie de la fenêtre vestibulaire,
ce
tableau étant responsable d’une surdité de transmis-
sion
;
•passage
entre les branches de l’étrier, également respon-
sable
d’une surdité de transmission.
Portion mastoïdienne
La portion mastoïdienne est comme suit :
•bifide
;
Figure 3. Scanner des rochers : a : reconstruction en coupe oblique montrant la portion tympanique et mastoïdienne du facial dans le
rocher
; b : en coupe axiale montrant la portion labyrinthique et le ganglion géniculé.