elaboration d`un outil d`evaluation des internes en stage aux

ELABORATION D’UN OUTIL
D’EVALUATION DES INTERNES
EN STAGE AUX URGENCES
ANALYSE DES RESULATS ET DE L’OUTIL
Université Paris 6 – Pierre et Marie Curie
Mémoire de DIU de Pédagogie Médicale
Année 2010 - 2011
Dr Anne LE COAT
Service d’accueil des urgences
Hôpital d’Instruction des Armées Clermont Tonnerre
Brest
Soutenance le jeudi 13 octobre 2011

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RESUME
L’acquisition de compétences et de « savoir agir » dans le domaine de l’urgence est indispensable à tout praticien
exerçant en soins primaires, dotant plus chez les futurs médecins militaires amenés à exercer dans des situations
d’isolement ou de conflit. Pour ce faire un semestre dans un service d’accueil des urgences a été intégré à la maquette de
diplôme d’études spécialisée des internes de médecine générale depuis quelques années. Structure d’accueil médico-
chirurgicale, le service des urgences de l’Hôpital d’Instruction des Armées Clermont Tonnerre (HIA) à Brest contribue, de
ce fait, à la formation des Internes des Hôpitaux des Armées (IHA), depuis 2004.
Face au caractère pluridisciplinaire de la médecine d’urgence et au besoin d’un outil d’évaluation des internes, un
carnet de stage a été élaboré. Ce dernier définit les objectifs, sert de guide pour les apprentissages et de support pour la
validation du semestre. Le principe de l’autoévaluation a été adopté sous le contrôle des seniors du service. Cette
évaluation est graduée en autonomie atteinte, partielle ou insuffisante. De plus certains critères de validation sont
obligatoires et d’autres facultatifs.
L’analyse des carnets de stage fait apparaître sur le plan quantitatif un niveau d’acquisition en fin de semestre à
77% en autonomie atteinte et 22 % en partielle, ce qui permet d’affirmer un degré de compétence satisfaisant. Les
insuffisances d’autonomie, de l’ordre de 1%, concernent, sur l’aspect qualitatif des domaines très précis, relevant plus
particulièrement de la médecine interne. Pour y pallier, il convient à chaque interne d’acquérir au minimum de
connaissances théoriques ou éventuellement de solliciter les autres services de l’hôpital. Il apparaît néanmoins des
insuffisances des formations, en rapport avec la nature du recrutement des patients du service (absence de service de
neurochirurgie, USIC et unité neurovasculaire).
En conséquence, l’outil d’évaluation semble regrouper les objectifs d’un stage d’interne aux urgences. C’est un
outil évolutif puisqu’il a déjà fait l’objet de modifications au semestre suivant afin de mieux répondre aux objectifs de
formation.
MOTS CLES :
formation médicale – stage d’internes - médecine d’urgence – évaluation des apprentissages – compétences – savoir agir

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PLAN
RESUME
PLAN
INTRODUCTION
I- PRESENTATION DU STAGE, PRINCIPE DE SON EVALUATION ET ELABORATION DU SUPPORT D’EVALUATION
A- déroulement d’un semestre aux urgences
B- objectifs du stage des urgences
C- élaboration du support de validation : le carnet de stage
II- EVALUATION DES INTERNES : ANALYSE ET COMMENTAIRES
A- aspect quantitatif
B- aspect qualitatif
C- commentaires et discussion
III- MODIFICATION DU CARNET DE STAGE
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES

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INTRODUCTION
Après leurs deux premiers cycles des études médicales dans les facultés de médecine de Bordeaux et de Lyon, les Internes
des Hôpitaux des Armées (IHA) choisissent, en fonction de leur rang de classement à l’Examen Classant National, l’un des
9 Hôpitaux d‘Instruction des Armées (HIA) (Paris x3, Metz, Toulon, Marseille, Bordeaux, Lyon, Brest).
La maquette de formation des IHA de médecine générale est bien évidemment calquée sur celle des civils avec un 3ème
cycle à 6 semestres de stages (dont 4 hospitaliers), la soutenance de thèse et la validation du Diplôme d’Etudes
Spécialisées. Cette maquette comporte un semestre dans un service d’accueil des urgences adultes, qu’ils peuvent effectuer
depuis 2004 à l’HIA Clermont Tonnerre à Brest. (maquette du DES des IHA : annexe 1)
Il s’agit d’un hôpital situé dans le centre de Brest, ville universitaire avec un CHU localisé à sa périphérie. Le recrutement
est basé sur les arrivées spontanées et des régulations du SAMU. Son plateau technique permet l’accueil d’urgences
médicales et chirurgicales, toutefois l’absence de service de neurochirurgie, de soins intensifs de cardiologie et d’unité
neuro-vasculaire n’autorise pas l’admission des polytraumatisés ou de patients porteurs de pathologies lourdes d’origine
cardiovasculaire.
Il comporte 207 lits, 10 de réanimation, 71 de chirurgie, 29 de psychiatrie et 97 de médecine (cardio, pneumo, gastro,
médecine interne, dermato).
Le service d’accueil des urgences présente une activité annuelle d’environ 18400 passages. Ce chiffre tient compte de
l’activité de l’une unité d’hospitalisation de courte durée adjointe au service.
Sur le plan du personnel, l équipe médicale se compose de 4 à 5 seniors, urgentistes d’origines diverses, militaires, civiles,
marins ou encore issus de l’armée de terre. Chacun possède une orientation préférentielle comme la médecine de la
plongée, la traumatologie du sport, le préhospitalier, la gériatrie ou encore l’enseignement. En dehors de l’aspect
pédagogique, le panel de parcours des praticiens de l’équipe constitue une ressource pour les internes, dans laquelle ils
peuvent puiser pour éclaircir leurs aspirations futures et les guider dans leurs choix.
Un enseignement spécifique dispensé par l’école du Val de Grace ou par l’institut de médecine tropicale du Pharo à
Marseille, sous forme de module « médico-militaire », de médecine tropicale, d’épidémiologie, de médecine du sport et
Nucléaire Radiologique Bactériologique et Chimique N.R.B.C. répond aux exigences de leur emploi à venir. Il est
complété d’un module destiné à les préparer à la prise en charge médicale du blessé de guerre sur le terrain de conflit. Il
s’agit là d’un apprentissage fondamental pour ces futurs praticiens engagés en opérations extérieures, embarqués…..
Comme vous pouvez l’entrevoir, la place de l’urgence dans leur future pratique est prépondérante et justifie une formation
exhaustive et validée dans ce domaine. Pour cela, il a été mené une réflexion sur les critères de validation du stage des
internes du service des urgences des l’HIA Clermont Tonnerre et leur évaluation.
L’objectif est de pouvoir valider le semestre passé aux urgences sur des critères indispensables à leur pratique à venir, en
proposant aux internes un carnet de stage servant de support et de guide pour le suivi de leurs acquisitions.

I- PRESENTATION DU STAGE, PRINCIPE DE SON EVALUATION ET ELABORATION DU SUPPORT
D’EVALUATION
A- Déroulement d’un semestre aux urgences
Les internes sont accueillis en stage par groupe de 5 par semestre, jusqu’à 7 à titre exceptionnel.
Au cours du semestre aux urgences, ils effectuent alternativement deux semaines au bloc opératoire et en réanimation
polyvalente pour la réalisation de gestes techniques, notamment l’intubation et la manipulation des drogues d’anesthésie.
Par ailleurs les internes présentent des « topos » en relation avec des cas cliniques qu’ils ont été amenés à gérer ou
sur des pathologies « rares » mais qu’ils doivent néanmoins maitriser. La préparation de ces topos impose de faire le point
sur la revue de la littérature concernant une pathologie qui leur a posé un problème de diagnostic ou de prise en charge de
manière générale. L’exposé s’adresse à l’équipe médicale du service et permet d’apporter un enseignement à chacun.
B- Les objectifs du stage des urgences
Le semestre passé aux urgences doit permettre l’acquisition de compétences spécifiques et générales d’un
généraliste exerçant en soins primaires.
Les conditions d’emploi particulier des futurs internes destinés à occuper des postes de médecin en situation isolée doivent
faire élargir leurs compétences notamment dans la réalisation de gestes techniques. L’acquisition de compétence en
démarche clinique est essentielle au cours de ce semestre, sans pour autant négliger les autres domaines, puisque
l’ensemble des compétences est abordé.
La finalité de ce stage est un « savoir agir » pour faire face à toutes les situations complexes auxquelles ils seront
confrontés. La complexité des situations peut être liée à une multitudes de raisons : isolement médical, conditions
climatiques extrêmes, hostilité ou situation de guerre.
Par ailleurs, il est évident que pour des raisons de recrutement ou de faible incidence de certaines pathologies,
l’ensemble des urgences médicales ou chirurgicales ne pourra pas être rencontré cliniquement par chacun des internes au
cours de leur semestre aux urgences. Pour pallier à ce constat, un enseignement doit être proposé et avant cela les objectifs
doivent être définis.
Les tableaux des compétences en médecine générale sont présentés en annexe 2.
C- Elaboration du support de validation : le carnet de stage (annexe 3)
Après avoir exposé le déroulement d’un stage « classique » aux urgences et défini les objectifs de celui-ci, nous
allons aborder l’élaboration du support de validation sous la forme d’un carnet de stage. Il s’agit bien d’un support et cela à
plusieurs titres puisqu’il devra permettre à l’interne lui-même d’apprécier initialement ses compétences, de prendre
connaissance des objectifs ou aptitudes à acquérir au cours du stage, d’évaluer sa progression et finalement contribuera à la
validation des acquis par les seniors.
Il se compose de trois parties, une introduction, le « corps » du carnet et d’une conclusion, qui vont être exposées
ci dessous.