Thorax: Anatomie, Fonctions et Rapports Régionaux

Gray's Anatomie – Le Manuel pour les étudiants
© 2020, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Thorax
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Vue globale 125
Introduction 125
Fonctions 126
Respiration 126
Protection des organes vitaux 126
Conduit médiastinal 126
Éléments anatomiques 126
Paroi thoracique 126
Ouverture thoracique supérieure 127
Ouverture thoracique inférieure 127
Diaphragme 128
Médiastin 129
Cavités pleurales 129
Rapports avec les autres régions 130
Cou 130
Membre supérieur 131
Abdomen 131
Seins 131
Points clés 131
Niveau vertébral TIV–TV 131
Communications veineuses entre les côtés
gauche et droit 133
Organisation neurovasculaire segmentaire
de la paroi thoracique 133
Système sympathique 135
Paroi déformable et ouverture thoracique
inférieure 135
Innervation du diaphragme 135

124
Thorax
Anatomie régionale 138
Région pectorale 138
Seins 138
Muscles de la région pectorale 140
Paroi thoracique 142
Architecture squelettique 142
Espaces intercostaux 148
Diaphragme 158
Vascularisation artérielle 159
Drainage veineux 159
Innervation 160
Mouvements de la paroi thoracique
et du diaphragme pendant la respiration 160
Cavités pleurales 161
Plèvre 161
Poumons 166
Médiastin 179
Médiastin antérieur 180
Médiastin moyen 181
Médiastin supérieur 210
Médiastin postérieur 220
Anatomie de surface 229
Anatomie de surface du thorax 229
Compter les côtes 229
Anatomie de surface des seins chez
la femme 229
Situation des structures du niveau
vertébral TIV–V 229
Projection des structures du médiastin
supérieur 229
Projection des limites du cœur 229
Où ausculter les bruits du cœur ? 231
Projection des cavités pleurales
et des poumons, des récessus pleuraux,
des lobes pulmonaires et des scissures 231
Où ausculter les bruits pulmonaires ? 232
Cas cliniques 237
Dorothée Coquerel-Béghin,
Fabrice Duparc, Jean-Luc
Gahdoun, Jean-Michel Muller

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3
Vue globale • Introduction
Vue globale
Cavité pleurale gauche
Angle sternal
Manubrium sternal
Processus xiphoïde
Ouverture thoracique inférieure
Ouverture thoracique supérieure
Corps du sternum
Cavité pleurale droite
Diaphragme
Colonne vertébrale
1re côte
Côtes
Médiastin
Figure 3.1 Paroi et cavité thoraciques.
INTRODUCTION
Le thorax est un cylindre de forme irrégulière avec une ouver-
ture supérieure étroite (l'ouverture thoracique supérieure) et
une ouverture inférieure relativement grande (l'ouverture
thoracique inférieure) (fig.3.1). L'ouverture thoracique supé-
rieure se prolonge par le cou ; l'ouverture thoracique inférieure
est fermée par le diaphragme.
La paroi musculosquelettique du thorax est déformable et
constituée de segments organisés en vertèbres, côtes, muscles,
et du sternum.
La cavité thoracique est entourée par la paroi thoracique
et par le diaphragme, et elle est divisée en trois compartiments
principaux:

126
Thorax
■ une cavité pleurale droite et une cavité pleurale gauche,
qui entourent chacune les poumons ;
■ le médiastin.
Le médiastin est une structure étroite de tissus mous
déformables, orientée longitudinalement en position sagittale
médiane. Il contient le cœur, l'œsophage, la trachée, les prin-
cipaux nerfs et les gros vaisseaux.
Les cavités pleurales sont complètement séparées l'une de
l'autre par le médiastin. Ainsi, un événement anormal dans
une cavité ne va pas affecter obligatoirement l'autre cavité.
Cela est aussi vrai pour le médiastin qui peut être ouvert
chirurgicalement sans ouvrir les cavités pleurales.
Un autre fait important pour les cavités pleurales est qu'elles
s'étendent au-dessus de la 1recôte. L'apex de chaque poumon
s'étend donc jusqu'à la racine du cou. La conséquence est
qu'en cas d'événement anormal au niveau de la racine du
cou, il peut y avoir une atteinte de la plèvre et du poumon, et
qu'en cas d'atteinte du poumon ou de la plèvre, il peut y avoir
un retentissement au niveau de la racine du cou.
FONCTIONS
Respiration
Une des plus importantes fonctions du thorax est la respira-
tion. Le thorax ne contient pas seulement les poumons mais
aussi toute la machinerie nécessaire –le diaphragme, la paroi
thoracique et les côtes– pour mobiliser l'air à l'intérieur et à
l'extérieur des poumons.
Les mouvements d'élévation et d'abaissement du dia-
phragme et les mouvements latéraux et antérieurs de la paroi
thoracique, liés au mouvement des côtes, entraînent une
modification du volume de la cavité thoracique et constituent
les éléments clés de la respiration.
Protection des organes vitaux
La cavité thoracique protège le cœur, les poumons et les gros
vaisseaux. Du fait de sa forme en dôme, le diaphragme sépare
la cavité thoracique des principaux viscères abdominaux.
Une importante partie du foie se trouve sous le côté droit du
dôme du diaphragme, et la rate et l'estomac se trouvent sous
le côté gauche. La face postérieure du pôle supérieur des reins
se trouve sous le diaphragme et devant la 12ecôte à droite, et
entre la 11e et la 12ecôte à gauche.
Conduit médiastinal
Le médiastin agit comme un conduit pour les structures qui
passent à travers le thorax d'une région du corps à l'autre et du
thorax vers d'autres régions.
L'œsophage, les nerfs vagues et le conduit thoracique
passent à travers le médiastin entre l'abdomen et le cou.
Les nerfs phréniques, qui sont originaires du cou, passent aussi
à travers le médiastin pour pénétrer et innerver le diaphragme.
D'autres structures comme la trachée, l'aorte thoracique et
la veine cave supérieure cheminent dans le médiastin entre les
organes viscéraux majeurs du thorax.
ÉLÉMENTS ANATOMIQUES
Paroi thoracique
La paroi thoracique est formée d'éléments squelettiques et
musculaires (fig.3.1):
■ en arrière, elle est composée de 12vertèbres thoraciques et
de leurs disques intervertébraux d'interposition ;
■ latéralement, la paroi est formée par les côtes (12 sur
chaque côté) et trois couches de muscles plats qui
remplissent les espaces intercostaux entre les côtes
adjacentes ; ces muscles mobilisent les côtes et servent de
support aux éléments des espaces intercostaux ;
■ en avant, le sternum, qui est formé du manubrium
sternal, du corps du sternum et du processus xiphoïde.
Le manubrium sternal a une angulation postérieure sur le
corps du sternum, au niveau de l'articulation manubriosternale ;
cela forme l'angle sternal, qui est un repère superficiel important
utilisé par les cliniciens lors de l'examen clinique du thorax.
L'extrémité antérieure (distale) des côtes est composée de
cartilage costal, qui contribue à l'élasticité et à la mobilité de
la paroi.
Toutes les côtes s'articulent avec les vertèbres thoraciques
en arrière. La plupart des côtes (2e à 9ecôtes) ont trois arti-
culations avec la colonne vertébrale. La tête de chaque côte
s'articule avec le corps de sa vertèbre propre et avec le corps
de la vertèbre située au-dessus (fig.3.2). Comme les côtes se
courbent en arrière, elles s'articulent aussi avec le processus
transverse de leur vertèbre correspondante.
En avant, les cartilages costaux des 1re à 7ecôtes s'unissent
avec le sternum.
Le cartilage costal des 8e, 9e et 10ecôtes s'unit avec le bord
inférieur du cartilage costal situé au-dessus de lui. Les 11e
et 12e côtes sont appelées côtes flottantes parce qu'elles ne
s'articulent pas avec les autres côtes, le cartilage costal ou le
sternum. Leur cartilage costal est petit, et sert seulement à
recouvrir leur extrémité.
L'architecture squelettique de la paroi thoracique constitue
de nombreux sites d'insertion pour des muscles du cou, de l'ab-
domen, du dos et des membres supérieurs.
Certains muscles relient les côtes et agissent comme mus-
cles accessoires pour la respiration ; une partie d'entre eux sta-
bilisent la position des première et dernière côtes.

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3
Vue globale • Éléments anatomiques
Ouverture thoracique supérieure
Complètement entourée par des éléments squelettiques, l'ou-
verture thoracique supérieure (orifice thoracique supérieur)
est formée par le corps de la vertèbre TI en arrière, le bord
médial de la 1re côte de chaque côté, et par le manubrium
sternal en avant.
Le bord supérieur du manubrium sternal est approximati-
vement dans le même plan horizontal que le disque interver-
tébral situé entre les vertèbres TII et TIII.
La 1recôte se dirige obliquement vers le bas, depuis son arti-
culation postérieure avec la vertèbre TI, jusqu'à son articula-
tion antérieure avec le manubrium sternal. En conséquence,
le plan de l'ouverture thoracique supérieure fait un angle
oblique orienté vers l'avant.
Au niveau de l'ouverture thoracique supérieure, les par-
ties supérieures des cavités pleurales, qui recouvrent les
poumons, se situent sur chaque côté de l'entrée du médiastin
(fig.3.3).
Les structures qui passent du membre supérieur au thorax
cheminent au-dessus de la 1recôte et sur la partie supérieure
de la cavité pleurale lors de leur entrée ou de leur sortie du
médiastin. Les structures qui passent entre le cou, la tête et le
thorax passent plus verticalement à travers l'ouverture thora-
cique supérieure.
Ouverture thoracique inférieure
L'ouverture thoracique inférieure (orifice thoracique
inférieur) est grande et extensible. Les os, le cartilage et les
ligaments en forment ses bords (fig.3.4A).
L'ouverture thoracique inférieure est fermée par le dia-
phragme, et les structures qui passent de l'abdomen au thorax
traversent le diaphragme, ou passent en arrière.
Les éléments squelettiques de l'ouverture thoracique infé-
rieure sont:
■ le corps de la 12evertèbre en arrière ;
■ la 12e côte et l'extrémité distale de la 11e côte
postérolatéralement ;
■ les extrémités distales cartilagineuses de la 7e à la 10ecôte, qui
s'unissent pour former le rebord costal antérolatéralement ;
■ le processus xiphoïde en avant.
L'articulation entre le rebord costal et le sternum est
approximativement dans le même plan horizontal que le
disque intervertébral situé entre les vertèbres TIX et TX. En
d'autres termes, le bord postérieur de l'ouverture thoracique
inférieure est plus bas que le bord antérieur.
Quand on la regarde de face, l'ouverture thoracique infé-
rieure est inclinée vers le haut.
Processus articulaire supérieur
Sternum
Face costale du processus
transverse
Processus
articulaire
inférieur
Facette costale inférieure
Facette costale supérieure
5e côte
Cartilage costal
Disque
intervertébral
Corps vertébral
Figure 3.2 Articulation entre les côtes et les vertèbres.