Dialyse après échec de greffe : améliorer la survie

Dialyse
Retour en dialyse apre
`s
e
´chec
de transplantation : comment ame
´liorer
les
re
´sultats
dans cette population fragile ?
§
Dialysis after graft failure: How to improve survival?
Georges Mourad *, Ilan Szwarc, Aure
`le
Buzanc¸ais
De
´partement
de ne
´phrologie,
dialyse et transplantation, ho
ˆpital
Lapeyronie, CHU de Montpellier, 371, avenue du Doyen-Gaston-Giraud,
34295
Montpellier cedex 5, France
Ne
´phrologie
& The
´rapeutique
xxx (2016) xxx–xxx
I N F O A R T I C L E
Historique de l’article :
Disponible
sur Internet le xxx
Mots cle
´s
:
E
´chec
de transplantation
Dialyse
Survie
patient
Qualite
´des
soins
Keywords:
Kidney
graft failure
Dialysis
Patient
survival
Quality
of care
R E
´S
U M E
´
Cinq ans apre
`s
une transplantation re
´nale,
10 a
`15
% des patients greffe
´s
retournent en dialyse ou
ne
´cessitent
une nouvelle transplantation ; ce chiffre augmente a
`23
% a
`10
ans. La dialyse apre
`s
e
´chec
de
transplantation
est maintenant une cause importante d’initiation de la dialyse, estime
´e
a
`environ
5 % des
incidents
aux E
´tats-Unis
et 10 % en France et cette population augmentera probablement dans les anne
´es
qui
viennent. Les patients dialyse
´s
apre
`s
un e
´chec
de transplantation ont des facteurs spe
´cifiques
de
fragilite
´:
longue pe
´riode
d’ure
´mie
et d’immunosuppression, ane
´mie
avec re
´sistance
a
`l’e ´rythropoı
¨e
´tine,
hypoalbumine
´mie
et e
´tat
inflammatoire du
ˆa `la
pre
´sence
de l’allogreffe. Ces facteurs peuvent augmenter
la
mortalite
´durant
la premie
`re
anne
´e
de dialyse, comme cela a e
´te ´observe ´aux
E
´tats-Unis,
mais pas au
Canada
ni en France. Lorsqu’ils sont compare
´s
a
`un
groupe te
´moin
d’incidents en dialyse non greffe
´s
suivis
pendant plus de 12 mois dans le me
ˆme
ho
ˆpital,
les patients apre
`s
un e
´chec
de transplantation ont
plus
souvent une fistule arte
´rio-veineuse
fonctionnelle, un me
ˆme
taux d’initiation de dialyse en urgence,
et
un de
´bit
de filtration glome
´rulaire
plus e
´leve ´.
Nous sugge
´rons
que cette prise en charge ne
´phrologique
optimale
explique les bons re
´sultats
observe
´s
en France, et que la survie des patients apre
`s
e
´chec
de
transplantation
de
´pend
non seulement des caracte
´ristiques
individuelles de cette cate
´gorie
de patients
mais
e
´galement
de la qualite
´du
syste
`me
de soins.
ß
2016 Association Socie
´te ´de
ne
´phrologie.
Publie
´par
Elsevier Masson SAS. Tous droits re
´serve ´s.
A B S T R A C T
Ten to 15 % of transplant recipients will return to dialysis, or require another transplantation within
5
years, rising to 23 % by 10 years, and failed transplantation is now one of the major indications for
starting
dialysis, accounting for almost 5 % of incident dialysis patients in the US and 10 % in France.
Patients
who resume dialysis post-transplantation have usually experienced an extended period of
uraemia
and long-term immunosuppressive therapy, and exhibit high rates of anaemia and
erythropoietin
resistance, hypoalbuminaemia and persistent chronic inflammation from the failed
graft.
These factors may increase mortality risk during the first year of dialysis, as observed in the US, but
not
in Canada or France. When compared to a control group of transplant-naive patients followed in the
same
institution in France, patients with transplant failure have a higher rate of usable arteriovenous
fistula
or graft, a similar rate of non-planned dialysis, and initiate dialysis with a higher glomerular
filtration
rate. We suggest that patient survival in dialysis after graft loss is influenced by both patient
characteristics
and quality of care, and this may explain the favourable outcome of this specific dialysis
population
in France.
ß
2016 Association Socie
´te ´de
ne
´phrologie.
Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
§
Article ayant fait l’objet d’une pre
´sentation
lors des Actualite
´s
ne
´phrologiques
Jean-Hamburger, ho
ˆpital
Necker, 2016.
*Auteur
correspondant.
Adresse
e-mail : [email protected] (G. Mourad).
G Model
NEPHRO-846; No. of Pages 6
Pour citer cet article : Mourad G, et al. Retour en dialyse apre
`s
e
´chec
de transplantation : comment ame
´liorer
les re
´sultats
dans cette
population
fragile ? Ne
´phrol
ther (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2016.01.007
Disponible en ligne sur
ScienceDirect
www.sciencedirect.com
http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2016.01.007
1769-7255/ß
2016 Association Socie
´te ´de
ne
´phrologie.
Publie
´par
Elsevier Masson SAS. Tous droits re
´serve ´s.

1. Introduction
Le
retour en dialyse apre
`s
un e
´chec
de transplantation est une
situation
fre
´quente
: elle concerne 10 % des incidents en dialyse
en
France et 4,7 % aux E
´tats-Unis
[1,2]. La population de patients
commenc¸ant
la dialyse apre
`s
un e
´chec
de transplantation
augmentera
probablement dans les anne
´es
qui viennent a
`cause
de
l’augmentation annuelle du nombre de transplantations, de la
dure
´e
relativement fixe de la demi-vie des greffons (aux
alentours
de 15 ans pour les reins de cadavre et de 20 ans pour
les
donneurs vivants), de la diminution des de
´ce `s
d’origine
infectieuse
ou cardiovasculaire apre
`s
transplantation et enfin de
la
diminution de l’acce
`s
a
`une
nouvelle greffe a
`cause
de
l’immunisation
souvent pre
´sente
apre
`s
la premie
`re.
Par rapport
aux
patients atteints de maladie re
´nale
chronique, les
patients
commenc¸ant la dialyse apre
`s
un e
´chec
de transplanta-
tion
posent des proble
`mes
spe
´cifiques
: quand reprendre la
dialyse
? Est-ce que la survie en dialyse est diminue
´e
par rapport
aux
dialyse
´s
non greffe
´s
? Comment re
´duire
le traitement
immunosuppresseur
? Faut-il enlever le greffon ? Malgre
´la
croissance
du nombre des patients dialyse
´s
apre
`s
un e
´chec
de
transplantation,
il n’y a pas de recommandations concernant la
re
´ponse
a
`ces
questions ni sur la prise en charge optimale de ces
patients,
alors que de
`s
les anne
´es
2000, une mortalite
´trois
fois
plus
importante avait e
´te ´rapporte ´e
chez les patients dialyse
´s
apre
`s
un e
´chec
de transplantation par rapport a
`ceux
conservant
un
greffon fonctionnel [3]. Dans une e
´tude
concernant les
transferts
entre les diffe
´rentes
me
´thodes
de traitement de la
maladie
re
´nale
chronique de stade V, il a e
´te ´montre ´que
la
mortalite
´e ´tait
plus e
´leve ´e
imme
´diatement
apre
`s
le transfert et
diminuait
avec le temps [4]. Il est probable qu’une meilleure
prise
en charge des comorbidite
´s
individuelles lors du suivi
(ane
´mie,
hypertension, de
´nutrition)
ainsi qu’une ame
´lioration
des
pratiques des ne
´phrologues
(pre
´paration
et moment du
retour
en dialyse, re
´duction
du traitement immunosuppresseur
etc.)
seront des e
´le ´ments
cle
´s
pour ame
´liorer
le pronostic de cette
population
fragile de patients.
Dans
ce travail, nous allons analyser :
les donne
´es
sur la survie durant la premie
`re
anne
´e
de dialyse ;
et les diffe
´rences
dans l’e
´volution
et la prise en charge des
complications
de la maladie re
´nale
chronique chez les patients
dialyse
´s
apre
`s
un e
´chec
de transplantation compare
´s
a
`des
insuffisants
re
´naux
chroniques non greffe
´s.
2.
Survie des patients apre
`s
e
´chec
de transplantation
2.1.
Survie des patients dialyse
´s
apre
`s
un e
´chec
de transplantation
compare
´e
a
`celle
des patients avec un greffon fonctionnel
Compare
´s
aux patients avec un greffon fonctionnel, les
patients
en e
´chec
de transplantation ont une mortalite
´signifi-
cativement
plus e
´leve ´e
et une qualite
´de
vie significativement
re
´duite.
Dans une cohorte canadienne de 4743 transplante
´s,
la
mortalite
´augmentait
de 2,06 pour 100 patients par an chez les
patients
avec greffon fonctionnel a
`5,14
pour 100 patients par an
chez
les patients dialyse
´s
apre
`s
un e
´chec
de transplantation
[5].
Dans une me
´ta-analyse
re
´cente
de 40 publications incluant
249716
participants, la mortalite
´est
maximale durant les
12
premiers mois apre
`s
retour en dialyse (12 %) et diminue
progressivement
a
`6
% la deuxie
`me
anne
´e
et 5 % les anne
´es
suivantes
[6]. Cette mortalite
´est
essentiellement du
ˆaux
complications
cardiovasculaires (35 a
`45
%) et infectieuses
(16
a
`17
%) [3,7].
2.2.
Survie des patients dialyse
´s
apre
`s
un e
´chec
de transplantation
compare
´e
a
`celle
des patients dialyse
´s
inscrits sur liste et non greffe
´s
Les
donne
´es
concernant le risque de de
´ce `s
des patients dialyse
´s
apre
`s
un e
´chec
de transplantation compare
´es
a
`celles
des patients
dialyse
´s
non greffe
´s
sont sujet a
`controverse
et de
´pendent
essentiellement
du groupe te
´moin.
Deux e
´tudes,
l’une nord-
ame
´ricaine
incluant les donne
´es
du Scientific Registry of Trans-
plant
Recipients (SRTR), l’autre, internationale incluant les
donne
´es
de la Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study
(DOPPS)
rapportent un risque de mortalite
´de
1,78 et 1,32 respec-
tivement
par rapport aux patients dialyse
´s
inscrits sur la liste
d’attente
et reste
´s
en dialyse [8,9]. Cependant, conside
´rer
les
dialyse
´s
inscrits sur liste et non transplante
´s
comme groupe
te
´moin
peut introduire des biais de se
´lection
en termes de
comorbidite
´s
ou de dure
´e
de dialyse ; d’autre part, le risque lie
´au
transfert
d’une technique a
`l’autre
n’existe pas dans ce groupe.
2.3.
Survie des patients dialyse
´s
apre
`s
un e
´chec
de transplantation
compare
´e
a
`celle
des patients dialyse
´s
incidents non greffe
´s
A
`l’oppose
´,
une e
´tude
canadienne incluant 25 632 patients
incidents
entre 1990 et 1998, re
´partis
selon cinq modalite
´s
de
supple
´ance
(dialyse apre
`s
un e
´chec
de transplantation, dialyse
chez
les patients non greffe
´s,
transplantation de cadavre,
transplantation
de donneur vivant et retransplantation) montre
que
la survie apre
`s
e
´chec
de transplantation est similaire a
`celle
des
incidents non transplante
´s
[10]. Cependant, dans cette e
´tude,
il
n’y avait pas d’ajustement sur les comorbidite
´s
et il est tout a
`
fait
possible que les patients dialyse
´s
apre
`s
un e
´chec
de
transplantation
constituent un groupe favorable car ils avaient
de
´ja `subi
le processus de se
´lection
en vue de l’inscription sur la
liste
d’attente.
Dans
ce contexte, nous avons compare
´la
survie des patients
dialyse
´s
apre
`s
un e
´chec
de transplantation a
`celle
des patients
dialyse
´s
non greffe
´s
pris en charge en France, les deux groupes
e
´tant
apparie
´s
sur l’a
ˆge
(entre 18 et 65 ans), le sexe, la date
d’initiation
de la dialyse et la pre
´sence
d’un diabe
`te
sucre
´.
Tous les
patients
inscrits dans le registre du Re
´seau
e
´pide ´miologie
et
information
en ne
´phrologie
(Rein) qui ont commence
´la
dialyse
entre
le 01/01/2007 et le 31/12/2009 e
´taient
inclus, quel que soit
le
rang de la transplantation, a
`condition
que la dure
´e
de
transplantation
ait de
´passe ´12
mois. Les patients en e
´chec
pre
´coce
(infe
´rieurs
a
`12
mois) et ceux ayant rec¸u une transplantation
multiorganes
ont e
´te ´exclus.
Les patients e
´taient
suivis jusqu’au
de
´ce `s,
perte de suivi ou fin d’e
´tude
(01/06/2011). La survie des
patients
a e
´te ´estime ´e
par la me
´thode
de Kaplan-Meier ; un mode
`le
de
Cox multivarie
´a
e
´te ´utilise ´pour
obtenir des mesures ajuste
´es
des
covariables associe
´es
avec le risque de de
´ce `s.
Parmi les
911
patients retourne
´s
en dialyse durant la pe
´riode
d’e
´tude,
103
sont de
´ce ´de ´s
au 01/01/2011. L’analyse multivarie
´e
a montre
´
que
l’a
ˆge
supe
´rieur
a
`48
ans, la pre
´sence
d’une maladie coronaire,
la
pre
´sence
d’une arte
´riopathie
des membres infe
´rieurs
et
l’incapacite
´a `marcher
de fac¸on autonome e
´taient
des facteurs
pre
´dictifs
de de
´ce `s.
La mortalite
´observe ´e
e
´tait
de 11,8 % dans le
groupe
des patients dialyse
´s
apre
`s
un e
´chec
de transplantation et
de
10,8 % chez les patients dialyse
´s
non greffe
´s.
Chez les patients
dialyse
´s
apre
`s
un e
´chec
de transplantation ou les patients dialyse
´s
non
greffe
´s
la survie actuarielle e
´tait
respectivement : 95 contre
94,1
% a
`1
an, 86 contre 88,8 % a
`2
ans, et 84 contre 80,2 % a
`3
ans
(Log-rank,
p = 0,134) [11].
Notre
e
´tude
montre donc que chez les patients inscrits dans le
registre
Rein, a
ˆge ´s
de moins de 65 ans, la survie apre
`s
l’e
´chec
de la
transplantation
est similaire a
`celle
des patients incidents non
transplante
´s.
Ces re
´sultats
contrastent avec ceux rapporte
´s
aux
E
´tats-Unis,
et plusieurs explications peuvent e
ˆtre
avance
´es
:
G. Mourad et al. / Ne
´phrologie
& The
´rapeutique
xxx (2016) xxx–xxx 2
G Model
NEPHRO-846; No. of Pages 6
Pour citer cet article : Mourad G, et al. Retour en dialyse apre
`s
e
´chec
de transplantation : comment ame
´liorer
les re
´sultats
dans cette
population
fragile ? Ne
´phrol
ther (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2016.01.007

d’abord la qualite
´du
syste
`me
de soins franc¸ais, qui permet un acce
`s
libre
et gratuit a
`quasiment
toute la population. Il est e
´galement
possible
que ces re
´sultats
favorables soient du
ˆau
fait que notre
analyse
concerne la pe
´riode
2007–2009, alors que les e
´tudes
ame
´ricaines
sont plus anciennes. Enfin, le suivi des patients est
probablement
tre
`s
variable selon les pays et les e
´tablissements
de
soins
: dans les centres franc¸ais de ne
´phrologie,
les me
´decins
spe
´cialistes
prennent en charge les complications de la maladie
re
´nale
chronique et pre
´parent
l’initiation a
`la
dialyse de fac¸on
similaire
chez les patients souffrant de dysfonction chronique du
greffon
et ceux ayant d’autres pathologies, et ceci peut expliquer la
qualite
´des
re
´sultats.
3.
Comparaison de la prise en charge de la maladie re
´nale
chronique
chez les patients avec l’e
´chec
de transplantation et
les
patients non greffe
´s
Au
moment de l’initiation de la dialyse, certaines anomalies
sont
significativement plus fre
´quentes
chez les patients dialyse
´s
apre
`s
un e
´chec
de transplantation compare
´s
aux patients dialyse
´s
non
greffe
´s
: ane
´mie
plus se
´ve `re,
plus forte re
´sistance
aux agents
stimulant
l’e
´rythropoı
¨e
`se,
pre
´valence
plus importante des mar-
queurs
de de
´nutrition
et du syndrome inflammatoire [12,13]. Dans
la
cohorte franc¸aise de
´ja `cite ´e,
chez les patients dialyse
´s
apre
`s
un
e
´chec
de transplantation et les patients dialyse
´s
non greffe
´s
respectivement,
l’he
´moglobine
e
´tait
de 10,4 1,8 g/dL contre
10,8
1,7 g/dL (p < 0,001), l’albumine
´mie
de 34,6 5,8 g/dL contre
36,4
5,8 g/L (p < 0,001) et la cre
´atinine ´mie
de 569,8 247,2 g/dL
contre
754,96 314,09 mmol/L (p < 0,001) au moment de l’initiation
de
la dialyse [11]. S’il est possible que la surmortalite
´observe ´e
chez
les
patients dialyse
´s
apre
`s
un e
´chec
de transplantation soit lie
´e
a
`la
spe
´cificite ´de
l’individu (long passe
´de
traitement immunosuppres-
seur
favorisant les complications infectieuses, pre
´sence
d’un greffon
alloge
´nique
induisant une inflammation syste
´mique),
certains
auteurs
ont rapporte
´que
la prise en charge suboptimale de ces
patients
et le retard pris a
`l’initiation
de la dialyse pouvaient jouer un
ro
ˆle
de
´le ´te `re
[14,15]. Cependant, pour comparer correctement la
qualite
´de
la prise en charge ne
´phrologique
avant dialyse, il est
indispensable
que le groupe te
´moin
soit bien se
´lectionne ´et
que tous
les
patients (greffe
´s
ou non) aient be
´ne ´ficie ´des
me
ˆmes
conditions de
surveillance
et de prise en charge : c’est l’objet de l’e
´tude
que nous
rapportons.
3.1. Patients et me
´thodes
Nous
avons donc analyse
´les
patients incidents entre le 01/01/
2008
et le 31/12/2012, suivis dans notre centre depuis au moins
12
mois, et compare
´les
parame
`tres
cliniques et biologiques de
suivi
de la maladie re
´nale
chronique dans le groupe de patients
dialyse
´s
apre
`s
un e
´chec
de transplantation (avec plus de 1 an de
survie
apre
`s
la transplantation) a
`ceux
des patients dialyse
´s
non
greffe
´s,
durant les 12 mois qui pre
´ce `dent
la prise en charge en
dialyse.
Les transplantations combine
´es,
la de
´couverte
de l’insuf-
fisance
re
´nale
au stade terminal et les insuffisances re
´nales
aigue
¨s
ou
rapidement progressives ont e
´te ´exclues.
Les
donne
´es
collecte
´es
e
´taient
les suivantes :
a
`la
prise en charge : a
ˆge,
sexe, poids, taille, indice de masse
corporelle
(IMC), pression arte
´rielle,
comorbidite
´s,
inscription ou
non
sur la liste de transplantation, nombre de consultations en
ne
´phrologie
durant les 12 mois pre
´ce ´dant
le de
´but
de la dialyse,
date
de la prise en charge en dialyse, technique de dialyse
(he
´modialyse,
dialyse pe
´ritone ´ale),
abord vasculaire (fistule
arte
´rio-veineuse
native ou prothe
´tique
contre cathe
´ter),
carac-
te
`re
urgent de la prise en charge, traitements me
´dicamenteux,
parame
`tres
biologiques (cre
´atinine ´mie,
ure
´e,
de
´bit
de filtration
glome
´rulaire
estime
´par
la formule MDRD, prote
´inurie,
he
´mo-
globine,
bilan martial, calce
´mie,
phosphore
´mie,
vitamine
D3
native, albumine
´mie,
protide
´mie
et prote
´ine
C-re
´active
;
les donne
´es
recueillies 12, 9, 6 et 3 mois avant la prise en charge
sont
les suivantes : poids, pression arte
´rielle,
cre
´atinine ´mie,
ure
´e,
prote
´inurie,
he
´moglobine,
bilan martial, calce
´mie,
phosphore
´-
mie,
vitamine D3 native, albumine
´mie,
protide
´mie,
prote
´ine
C-re
´active,
doses d’agents stimulant l’e
´rythropoı
¨e
`se
;
les donne
´es
recueillies apre
`s
la prise en charge : de
´ce `s
durant les
12
premiers mois de dialyse, transplantation ou re-transplanta-
tion.
Les
donne
´es
des deux groupes ont e
´te ´compare ´es
par le t-test
pour
les variables continues normales, le test de Wilcoxon pour les
variables
continues non normales et le Chi
2
pour les variables
binomiales.
Une re
´gression
logistique multivarie
´e
pas a
`pas
inte
´grant
les variables avec une valeur de p infe
´rieure
a
`0,10
en
analyse
univarie
´e
a e
´te ´mene ´e
afin de de
´terminer
les diffe
´rences
entre
les deux groupes. Afin de comparer l’e
´volution
des
parame
`tres
cliniques et biologiques dans l’anne
´e
qui a pre
´ce ´de ´
la
dialyse, un mode
`le
line
´aire
mixte pour mesures re
´pe ´te ´es
a e
´te ´
construit
pour chaque variable analyse
´e.
Les variables de type
RANDOM
ont e
´te ´choisies
par comparaison des parame
`tres
de
covariance
des mode
`les
par la me
´thode
du maximum likelihood. La
valeur
de p infe
´rieure
a
`0,05
a e
´te ´conside ´re ´e
comme significative.
3.2.
Re
´sultats
Sur
les 521 patients pris en charge en dialyse entre 2008 et
2012,
le groupe de patients dialyse
´s
apre
`s
un e
´chec
de
transplantation
comprenait 103 individus et le groupe de patients
dialyse
´s
non greffe
´s
203. Les caracte
´ristiques
de ces patients a
`la
prise
en charge en dialyse sont re
´sume ´es
dans le Tableau 1. Les
patients
dialyse
´s
apre
`s
un e
´chec
de transplantation e
´taient
plus
jeunes
(53,6 contre 63,9 ans ; p < 0,0001), avaient un IMC moyen
plus
faible (23 contre 26,8 ; p < 0,0001). Ils avaient e
´galement
moins
de comorbidite
´s,
avec un score de Charlson de 4, contre
6
chez les patients dialyse
´s
non greffe
´s
(p < 0,001). Les patients
dialyse
´s
apre
`s
un e
´chec
de transplantation, compare
´s
aux patients
dialyse
´s
non greffe
´s,
avaient un taux d’he
´moglobine
plus faible
(9,7
g/dL contre 10,7 g/dL, p < 0,0001) avec une consommation d’
agents
stimulant l’e
´rythropoı
¨e
`se
plus importante (106 UI/kg/
semaine
contre 63 UI/kg/semaine, p < 0,0001). Le de
´bit
de filtra-
tion
glome
´rulaire
estime
´a `la
prise en charge e
´tait
de 11,6 mL/min/
1,73
m
2
chez les patients dialyse
´s
apre
`s
un e
´chec
de transplanta-
tion
contre 8,6 mL/min/1,73 m
2
chez les patients dialyse
´s
non
greffe
´s
(p < 0,0001). Les patients dialyse
´s
apre
`s
un e
´chec
de
transplantation
e
´taient
significativement plus hypoalbumine
´mi-
ques
(35,7 g/L contre 36,9 g/L, p < 0,05) (Tableau 2). Aucune
diffe
´rence
concernant le de
´marrage
de la dialyse en urgence n’a e
´te ´
observe
´e
entre les deux groupes (32,1 % dans les patients dialyse
´s
apre
`s
un e
´chec
de transplantation contre 32,7 % dans le groupe de
patients
dialyse
´s
non greffe
´s
; p = 0,45). Les fistules arte
´rio-
veineuses
fonctionnelles repre
´sentent
55 % des abords vasculaires
chez
les patients dialyse
´s
apre
`s
un e
´chec
de transplantation et 44 %
chez
les patients dialyse
´s
non greffe
´s
(p = 0,003) ; une fistule
arte
´rio-veineuse
au moment de la prise en charge e
´tait
pre
´sente
chez
72,3 % des patients dialyse
´s
apre
`s
un e
´chec
de transplantation
contre
53 % des patients dialyse
´s
non greffe
´s.
En
ce qui concerne l’e
´volution
au cours des 12 mois avant la
dialyse,
les patients dialyse
´s
apre
`s
un e
´chec
de transplantation
avaient
des chiffres de pression diastolique plus e
´leve ´s
que les
patients
dialyse
´s
non greffe
´s
(p = 0,037). Ils avaient e
´galement
des
taux
d’he
´moglobine
constamment infe
´rieurs,
avec une diminution
G. Mourad et al. / Ne
´phrologie
& The
´rapeutique
xxx (2016) xxx–xxx 3
G Model
NEPHRO-846; No. of Pages 6
Pour citer cet article : Mourad G, et al. Retour en dialyse apre
`s
e
´chec
de transplantation : comment ame
´liorer
les re
´sultats
dans cette
population
fragile ? Ne
´phrol
ther (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2016.01.007

de l’he
´moglobine
plus importante au cours des 3 derniers mois
avant
la prise en charge et des doses d’ agents stimulant
l’e
´rythropoı
¨e
`se
significativement plus e
´leve ´es
(Fig. 1). De fac¸on
inte
´ressante,
nous avons constate
´une
pente de diminution du
de
´bit
de filtration glome
´rulaire
plus brutale dans le groupe de
patients
dialyse
´s
apre
`s
un e
´chec
de transplantation (baisse de 30 a
`
11,6
mL/min/1,73 m
2
en 1 an contre 17 a
`8,6
mL/min/1,73 m
2
chez
les
patients dialyse
´s
non greffe
´s).
Cette diffe
´rence
s’accroissait
essentiellement
au cours des 3 derniers mois, ou
`le
de
´bit
de
filtration
glome
´rulaire
passait de 20,9 a
`11,6
mL/min/1,73 m
2
chez
les
patients dialyse
´s
apre
`s
un e
´chec
de transplantation contre
12,1
a
`8,6
mL/min/1,73 m
2
(Fig. 2). De me
ˆme,
l’albumine
´mie
demeurait
plus basse dans le groupe de patients dialyse
´s
apre
`s
un
e
´chec
de transplantation, avec une de
´croissance
accrue au cours
des
6 derniers mois (de 38,5 a
`35,7
g/L contre 39,3 a
`36,9
g/L en
6
mois).
En
ce qui concerne la survie apre
`s
initiation de la dialyse, elle
e
´tait
de 95,9 % dans le groupe en e
´chec
de transplantation et 96,8 %
chez
les incidents.
3.3.
Discussion
Ces
re
´sultats
confirment la spe
´cificite ´de
la maladie re
´nale
chronique
du patient greffe
´,
qui e
´volue
de fac¸on acce
´le ´re ´e
durant
les
12 mois pre
´ce ´dant
la dialyse, dans un contexte d’inflammation,
de
re
´sistance
aux agents stimulant l’e
´rythropoı
¨e
`se
et de de
´nutri-
tion.
Il est the
´oriquement
possible d’agir sur ces parame
`tres
spe
´cifiques
par une meilleure gestion du traitement immunosup-
presseur
et/ou l’ablation programme
´e
du greffon. Malheureuse-
ment,
il y a peu d’e
´tudes
randomise
´es,
prospectives qui
de
´montrent
l’e
´ventuel
be
´ne ´fice
de ces interventions sur la survie
des
patients et il y a certainement la
`un
champ d’investigations a
`
explorer
[16].
De
fac¸on inte
´ressante,
nos re
´sultats
de
´montrent
que dans le
syste
`me
de soins franc¸ais, la prise en charge des patients dialyse
´s
apre
`s
un e
´chec
de transplantation est similaire si ce n’est meilleure
que
celle des patients dialyse
´s
non greffe
´s,
avec un pourcentage
similaire
d’initiation de la dialyse en urgence, et un de
´bit
de
filtration
glome
´rulaire
estime
´significativement
plus e
´leve ´au
moment
de la prise en charge. De me
ˆme,
le pourcentage de
patients
porteurs de fistule arte
´rio-veineuse
fonctionnelle est
significativement
plus e
´leve ´chez
les patients dialyse
´s
apre
`s
un
e
´chec
de transplantation (55 % contre 44 %) ; ce re
´sultat
contraste
Tableau 1
Caracte
´ristiques
cliniques des patients dialyse
´s
apre
`s
un e
´chec
de transplantation compare
´es
a
`celles
des patients dialyse
´s
non greffe
´s
au moment de l’initiation de la dialyse.
Patients
dialyse
´s
apre
`s
un e
´chec
de
transplantation
(n = 103)
Patients
dialyse
´s
non
greffe
´s
(n = 202)
p
A
ˆge
(anne
´e)
53,6 14,2 63,9 15,6 < 0,001
Sexe
(% masculin) 69 63,4 NS
Maladie
cardiovasculaire (%) 26,2 44,1 0,002
Diabe
`te
sucre
´(%)
23,3 35,6 < 0,01
Troubles
cognitifs (%) 1,9 6,4 0,09
Bronchopneumopathie
chronique obstructive (%) 1 30 0,002
He
´patopathie
chronique (%) 12,7 9,9 NS
Cancers
(%) 9,7 15,3 NS
Infection
au VIH (%) 0 1 NS
Tabagisme
(%) 27,2 31,0 NS
Indice
de Charlson < 0,001
0–3
(%) 43 19
4–5
(%) 35 23
6 (%) 22 58
Nombre
de consultations au cours des 12 mois de suivi 2,9 1,4 3,39 1,7 0,004
Inscription
sur liste de transplantation (%) 81,6 60,4 < 0,001
He
´modialyse
(contre dialyse pe
´ritone ´ale
(%) 96 92,6 NS
Dialyse
sur catheters (%) 44,7 65,8 0,02
Dialyse
en urgence (%) 32 32,7 NS
Indice
de masse corporelle (kg/m
2
) 23 4,2 27 7,9 < 0,001
Pression
arte
´rielle
systolique (mmHg) 152 26,4 154 25,3 NS
Pression
arte
´rielle
distolique (mmHg) 83,7 13,6 82,1 12,7 NS
Dose
d’ agents stimulant l’e
´rythropoı
¨e
`se
(UI/semaine) 6820 6102 4672 3913 < 0,001
Dose
d’ agents stimulant l’e
´rythropoı
¨e
`se
(UI/kg/semaine) 106 96 63 54 < 0,001
VIH
: virus de l’immunode
´ficience
humaine ; NS : non significatif.
Tableau 2
Parame
`tres
biologiques des patients dialyse
´s
apre
`s
un e
´chec
de transplantation
compare
´s
a
`ceux
des patients dialyse
´s
non greffe
´s
au moment de l’initiation de la
dialyse.
Patients
dialyse
´s
apre
`s
un e
´chec
de
transplantation
(n
= 101)
Patients
dialyse
´s
non
greffe
´s
(n
= 201)
p
Dose
d’EPO
(UI/semaine)
6820 6102 4672 3913 < 0,0001
Dose
d’EPO/poids 106 96 63 54 < 0,0001
[Fer]
( m mol/L) 11,1 7,3 10,6 7,1 NS
Coefficient
de
saturation
de la
tranferrine
(%)
25,1
16,5 21,1 13,8 < 0,05
[Ferritine]
( m g/L) 329,1 284,7 263,8 290,5 < 0,05
[He
´moglobine]
(g/dL) 9,7 1,6 (6,2–13,7) 10,7 1,8 (6–15,7) < 0,0001
[Ure
´e]
(mmol/L) 37,4 12,9 36,8 10,9 < 0,001
[Cre
´atinine]
( m mol/L) 560 395 668 322 < 0,001
DFGe
(MDRD ;
mL/min/1,73
m
2
)
11,6
5 8,6 5,6 < 0,0001
HCO
3
(mmol/L)
16,7 5,4 18,5 4,9 < 0,0001
Calce
´mie
(mmol/L) 2,15 0,28 2,13 0,29 NS
Phosphore
´mie
(mmol/L)
1,9
0,6 1,9 0,6 NS
[Protides]
(g/L) 65,7 8,3 68,9 7,6 < 0,001
[Albumine]
(g/L) 35,7 5,6 36,9 5,2 < 0,005
[Prote
´ine
C-re
´active]
(mg/L)
28,2
56,5 27,5 48,5 NS
Prote
´inurie/
cre
´atinurie
(g/mmol)
317,8
304,6 412,7 440,5 NS
[Vitamine
D 25-OH]
(ng/mL)
15,3 8,6 20,6 14,8 0,0001
[1,25-OH
vitamine D]
(pg/mL)
18,9 12,4 21,5 46 NS
[Parathormone]
(pg/mL)
65,8
15,2 74,2 19,5 NS
EPO
: e
´rythropoı
¨e
´tine
; DFGe : de
´bit
de filtration glome
´rulaire
estime
´e.
G.
Mourad et al. / Ne
´phrologie
& The
´rapeutique
xxx (2016) xxx–xxx 4
G Model
NEPHRO-846; No. of Pages 6
Pour citer cet article : Mourad G, et al. Retour en dialyse apre
`s
e
´chec
de transplantation : comment ame
´liorer
les re
´sultats
dans cette
population
fragile ? Ne
´phrol
ther (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2016.01.007

avec celui rapporte
´dans
une cohorte de 16 728 patients du registre
nord-ame
´ricain
USRDS, ou
`le
pourcentage de porteurs de fistule
arte
´rio-veineuse
fonctionnelle est de 19,1 % chez les patients
dialyse
´s
apre
`s
un e
´chec
de transplantation contre 34,6 % chez les
patients
dialyse
´s
non greffe
´s
[17]. Cela sugge
`re
que les re
´sultats
me
´diocres
rapporte
´s
chez les patients dialyse
´s
apre
`s
un e
´chec
de
transplantation
dans l’analyse du registre USRDS sont proba-
blement
dus autant a
`une
prise en charge ne
´phrologique
non
optimale
aux E
´tats-Unis
qu’aux facteurs de comorbidite
´spe ´cifi-
ques
a
`ces
patients [18].
4.
Conclusion
Le
retour en dialyse apre
`s
l’e
´chec
de la transplantation est une
situation
a
`risque,
dans une population fragilise
´e
par un long passe
´
d’immunosuppression,
souvent de
´nutrie
et avec de multiples
comorbidite
´s.
La maladie re
´nale
chronique du patient greffe
´e ´volue
de
fac¸on acce
´le ´re ´e
avant le retour en dialyse, dans un tableau
d’inflammation
et de de
´nutrition.
Une prise en charge optimale des
complications
de la maladie re
´nale
chronique et une bonne
pre
´paration
a
`la
dialyse sont probablement responsables des
re
´sultats
plus favorables dans les se
´ries
franc¸aises et europe
´ennes
par
rapport aux E
´tats-Unis.
D’autres e
´tudes
sont ne
´cessaires
pour
de
´terminer
comment ge
´rer
de fac¸on optimale le traitement
immunosuppresseur,
et pre
´ciser
l’inte
´re ˆt
et le moment ide
´al
d’une
e
´ventuelle
ablation du greffon.
De
´claration
de liens d’inte
´re ˆts
Les
auteurs de
´clarent
ne pas avoir de liens d’inte
´re ˆts.
Re
´fe ´rences
[1] Anon. Rapport annuel 2013 du Re
´seau
e
´pide ´miologie,
information, ne
´phro-
logie
(Rein). Registre franc¸ais des traitements de supple
´ance
de l’insuffisance
re
´nale
chronique. La Plaine Saint-Denis: Agence de la biome
´decine;
2013
[Disponible
en ligne a
`l’adresse
: http://www.agence-biomedecine.fr/
Le-Programme-REIN].
[2]
Anon. U.S. Renal Data System, USRDS 2012 Annual data report: Atlas of chronic
kidney
disease and end-stage renal disease in the United States. Bethesda, MD:
National
Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and
Kidney
Diseases; 2012 [Disponible en ligne a
`l’adresse
: http://www.usrds.org/
atlas.aspx].
[3]
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patient survival following kidney allograft failure compared with non-
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Fig. 1. E
´volution
de l’he
´moglobine
(a) et des doses d’ agents stimulant l’e
´rythropoı
¨e
`se
(b) au cours des 12 mois pre
´ce ´dant
la dialyse chez les patients dialyse
´s
apre
`s
un e
´chec
de
transplantation
(DaT) et chez les patients dialyse
´s
non greffe
´s
(DnonT).
Fig. 2. E
´volution
du de
´bit
de filtration glome
´rulaire
estime
´par
la formule MDRD au
cours
des 12 mois pre
´ce ´dant
la dialyse chez les patients dialyse
´s
apre
`s
un e
´chec
de
transplantation
(DaT) et chez les patients dialyse
´s
non greffe
´s
(DnonT).
G.
Mourad et al. / Ne
´phrologie
& The
´rapeutique
xxx (2016) xxx–xxx 5
G Model
NEPHRO-846; No. of Pages 6
Pour citer cet article : Mourad G, et al. Retour en dialyse apre
`s
e
´chec
de transplantation : comment ame
´liorer
les re
´sultats
dans cette
population
fragile ? Ne
´phrol
ther (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2016.01.007