Accès aux soins des populations vulnérables : innovations et OCDE

Santé publique volume 31 /N°4-juillet-août 2019 497
Politiques, interventions et expertises en santé publique Synthèse des connaissances
Innovations pour l’amélioration de l’accès
aux soins des personnes vulnérables dans les pays de l’OCDE
Innovations to improve access to care for vulnerable people
in OECD countries
Oumar MalléSamb1,Christine Loignon2,Damien Contandriopoulos3
ûRésumé
Introduction : Cette étude présenteles résultats d’une revue
systématique mixtequi visait àélaborer une cartographie ainsi
qu’àcomprendreles éléments essentiels au succèsdes innova-
tionsvisant àaméliorer l’accèsaux soins des personnes en
situation de vulnérabilitésociale.
Méthode : Une revue systématique mixtedelalittératureaété
conduite. La recherche documentairequi a étéréaliséeàpartir
de plusieurs bases de données (Medline, Cinahl, Embase, Social
Work,SocIndex) acouvert l’ensemble des pays de l’OCDE et a
portésur une périodede10ans (2005-2015). Un total de
26 articles a étéinclus dans la revue.
Résultats: La synthèse thématique apermis d’identifier
plusieurs catégories d’innovations comme les services de navi-
gation,l’offredesoinsen«stratégieavancée»et les cliniques
offrantdes soinsadaptés. Elleaaussipermis de mettreen
exergue des caractéristiques essentielles qui ont contribuéàla
performance de ces innovations et àla satisfaction des patients
comme, la connaissance et la maîtrise du contexte par l’interve-
nant, la collaboration inter-organisationnelleetinterprofession-
nelle, le respectdanslafournituredes soinsetenfinlapérennité
du financement.
Conclusion:L’un des principaux enseignements de cetterevue
est que l’offredesoins donnéedefaçon compatissanteest un
déterminant de l’accèsaux soins des personnes vulnérables.
Mots-clés : Vulnérabilitésociale ;Innovation ;Accèsaux soins ;
Revue systématique mixte.
ûAbstract
Introduction: This studypresents resultsofasystematicreview
aimed at mapping and understanding whichelements areessen-
tial to thesuccess of innovations forthe improvement of the
healthcareaccess forvulnerable groups.
Method: Amixed systematic literaturereviewwas conducted and
several databaseswerestudied(Medline, Cinahl, Embase, Social
Work,SocIndex). AllOECDcountrieswerecovered in 10-year
period (2005-2015). In total, 26 articlesweredeemed relevant and
were includedinthe review.
Results: The thematic synthesis reveals several categoriesofinno-
vation suchasnavigation services,outreachservicesand clinics
offering adapted care.Italso highlights keycharacteristics which
contributed to thesuccess of theseinnovations andimproved
patient satisfaction, suchassocial proximity, masteryofcontext
on thepart of theworker, interorganizational and interdisci-
plinarycollaboration, respectful care and, finally,sustainabilityof
funding.
Conclusion: One of themain lessons learned from this review is
that providing healthservices in acompassionateway is adeter-
minant foraccess to care among vulnerable groups.
Keywords: Social vulnerability; Innovation; Healthcareaccess;
Mixed systematic review.
1Universitédu Québec en Abitibi, Témiscamingue –Québec –Canada.
2Universitéde Sherbrooke –Québec –Canada.
3School of nursing, University of Victoria –Canada.
Correspondance : O. M. Samb Réception : 31/08/2018 – Acceptation : 22/04/2019
[email protected]

Santé publique volume 31 /N°4-juillet-août 2019
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O. MalléSamb, C. Loignon,D.Contandriopoulos
Introduction
Les personnesensituationdevulnérabilitésociale (PSVS),
définies comme toutes personnes àrisque de barrières
sociales, culturelles ou économiques àl’accèsaux soins et àla
santé[1], éprouvent de nombreuses difficultéspour accéder
aux structures sanitairesetbénéficierdes soins de qualité.
Ces barrières[2] se retrouvent dans presque tous lespays,
même les plus riches. En effet,d’aprèsune étude menéeen
2006 au Canada, 90 %des répondants ont déclarén’utiliser
que les services sociauxcommunautaires àcause de leur
manque de ressources financières[3]. Ils ne pouvaient donc
pasaccéder àcertains types de soins ou services spécialisés
nécessitantune couverturesupplémentaire, comme les soins
dentaires. Àcela, s’ajoutent des difficultésdecompréhension
de la structureetdel’organisation du système de soins. Ce
qui peutrendredifficile la description ou l’évaluation de
leurs besoins de santé[4]. Ces personnes disposent généra-
lement de trèspeu d’informationsrelativesaux services
offerts pour êtreenmesurededemander de l’assistance, à
cause de leur faible niveau de littératie en santé.
D’autresobstacles les empêchent,aussi, d’obtenir des
services de soins de santé,comme l’insensibilitéde la part
des fournisseursdesoins ou desexpériences négatives
antérieures aveclesystème de santé[3]. En effet, àcause
du comportement de certains fournisseurs de soins,
certains PSVS se sentent souvent mal traités, allant jusqu’à
développer un sentiment d’illégitimitéet un manque de
confiance profond àl’égard du système de santéet renoncer
àyrecourir [5]. Cela fait que les PSVS ont généralement des
besoins de santépluscomplexesetsouvent supérieurs à
ceux du restedelapopulation.
Pour pallier cela, on note, depuis un certain temps, le
déploiement d’innovations comme les services de naviga-
tion, les cliniques mobiles ou communautaires, en vue de
favoriserl’accèsaux soins pour les PSVS.
Toutefois, la documentation sur ces innovationsreste
encorefaible. Les données disponibles décrivent,tout au
plus, des résultatsd’activités. Mais on sait peu de choses
sur les modalitésd’implantation de ces interventions ou les
déterminants de leur efficacité.
L’objectifdecetterevue était d’offrir un éclairage sur les
différentes interventionsd’amélioration de l’accèsaux
soins décritesdans la littératureetdepréciser les éléments
de succèsdeces interventions auprèsdes personnes vulné-
rables dans les pays de l’OrganisationdeCoopération et de
Développement (OCDE). Elle comprenaitdeuxobjectifs
spécifiques:1) Présenter une cartographie desinnovations
visant àfaciliter l’accèsaux soinsdepremière ligne des
personnes vulnérables, 2) Analyser et comprendreles
éléments les plus importants pour le succèsdeces
innovations.
Méthode
Unerevue systématique mixtedelalittératureaété
conduite, baséesur un devis de synthèse convergent avec
intégration au niveau des données, autrement dit les études
qualitativesetquantitativessont analysées de manière
simultanée[6].
Stratégie de recherche des articles
La recherche documentaireaétéréaliséesur plusieurs
bases de données(Medline, Cinahl,Embase, Social Work,
socIndex). Plusieurs mots-clésetcombinaisons de mots ont
étéutilisés, tant en anglais qu’en français :(vulnerab* OR
minorit* OR migrant OR immigrant OR povertyORpoor OR
“lowincome”OR welfareOR“social assistance”OR socio-
economic* OR uninsured OR “foreign-born”OR homelessOR
“lowliteracy”)and improv*ORincreas* OR better OR best
OR positiveORhelp* and “primaryhealthcare”OR “primary
care”OR “community health”and AB (innovati* OR initiative
OR practiceORorganization* OR model OR partnership OR
strateg* OR program OR serviceORmobile OR alternative
OR intervention OR project) OR SU (innovati* OR initiative
OR practiceORorganization* OR model OR partnership OR
strateg* OR program OR serviceORmobile OR alternative
OR intervention OR project).
Cette recherche s’estlimitéeàune période de 10 ans
(2005-2015),etseulsles articlespubliésenfrançais et en
anglais ont étéconsidérés. Àl’inverse, les commentaires,
lesdocumentsdevulgarisation d’une intervention, les
travaux théoriques,descriptifsouméthodologiquesont été
exclus.
Sélection des articles
Elleaétéréaliséepar deuxréviseurs (OS et CW), aidés
en cas de besoin par une troisième (CL) pour les départager
lorsque les deux n’arrivaient pas às’accorder ou hésitaient
sur un cas. Ainsi, seules les études répondant aux critères
de sélectionsuivantsont étéretenues: a) présentedes

Santé publique volume 31 /N°4-juillet-août 2019 499
ACCÈS AUXSOINS DES POPULATIONS VULNÉRABLES
données empiriques,b)porte surune innovation recoupant
les trois caractéristiquessuivantes :porte sur la santé,
concerne les groupes vulnérablesetvise àintroduiredes
changementsdésirables, c) concerne les pays de l’OCDE.
Évaluation de la qualité des articles
et extraction des données
Pierre Pluye et collègues ont développéun outil:la Mixed
Method Appraisal Tool (MMAT)qui aservidans le cadrede
cetterevue. Cet outil permet d’évaluer la qualitéméthodolo-
gique des études,quel que soit le devis de recherche (quali-
tatif,quantitatif ou mixte), en se basant sur un système de
notation simple [7]. Ainsi,pour chaque étude, des critèresde
rigueur spécifiques au devis adoptéont étéutiliséspour juger
de la qualitédes différentes sections (stratégiederecherche,
échantillonnage,méthoded’analyse). Chaque étude estjugée,
dans ses différentes sections, selonune échelle catégorielle :
oui, non, ne sais pas. Le nombred’éléments classés«oui »est
comptépour fournir une noteglobale àl’étude. Les scores
varient de 25 (un critère satisfait) à100%(tous les critères
satisfaits). L’extractiondes données s’est faiteenfonction du
cadreconceptuel sur l’accèsaux soins développépar
Levesque et collègues, àsavoir : Accessible (information),
Acceptable (normes, culture), Disponible et adapté(location
géographique, heures d’ouverture), Abordable (coûts),
Approprié(qualité,coordination et continuité)[8].
Analyse et synthèse des données
Une synthèse thématiqueaétéréalisée. Elle est indiquée,
selon Pope et Mays,lorsqu’on cherche àmettreenexergue
les thèmesprincipaux qui émergent d’uncorpus éclec-
tique [9]. La synthèse préliminaireaconsisté,d’abord, à
extraireles caractéristiques descriptivesdes études dans
un tableau et àproduireunrésumétextuel desrésultats.
Ensuite, une synthèse inductive a étéappliquée, permettant
d’intégrer les thèmes émergents et les plussaillantsde
notreobjetd’étude.
Pour répondre ànotrepremier objectif, une cartographie
des innovationsprésentant leurs différentes caractéris-
tiques a étéélaboréesur la basedes dimensions du cadre
conceptuel. Pour le second objectif, nousavons,dans un
premier temps, regroupéles articles qui rapportent des
effets positifs. Ensuite, nous les avons réanalysésetréinter-
prétésafin de mettreenexergue les thèmesqui sont
apparus comme significatifs dans l’efficacitéde ces innova-
tions et dans la satisfactiondes PSVS.
Résultats
Études incluses
Au total, 1736 articles ont ététrouvés. La sélection des
articles s’est échelonnéesur troisphases. Une fois les
doublons supprimés(n=379), le restedes articles a été
réévaluéen se basant surletitre et lerésumé.Cequi a
permis d’en exclure1258 autres, car non pertinents par
rapport au thème abordé.Durant cette phase, pour chaque
article, les divergences ont étérésoluespar discussion
entre lesdeux réviseurs, aidésencas de besoin parune
troisième (CL).
Lorsque le doutepersistait concernant un articledont le
résuméne renseignait pas tous les éléments, il étaitsoumis
àunelectureintégrale.
Le restedes 131 articles a étésoumis àune lectureinté-
grale. Àla suitedel’application du système de notation
simple,26articlesont étéfinalement inclus dans la revue
(figure1).
Figure 1:Flow chart

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O. MalléSamb, C. Loignon,D.Contandriopoulos
Caractéristiques des études
Sur les 26 études incluses, la majoritéd’entre elles
décrivent des interventions basées aux États-Unis (n=17)
[10-26], suivis du Canada (n=4)[27-30], de l’Australie
(n=3)[31-33]etduRoyaume-Uni (n=2)[34, 35] qui est le
seul pays européen représenté.Les devis utilisésdans cette
revue sont multiples,avecune prépondérance des articles
quantitatifs(n=17) dont principalement des étudesnon
randomisées(n=10), randomisées (n=4)etdescriptives
(N=3). Cinq articles utilisant un devis mixteetcinq autres
utilisantune approche qualitative ont étéinclus dans la
revue.
Cartographie des innovations
La cartographie permetd’identifier plusieursformes
d’innovationque l’onpeut regrouper en trois grandes caté-
gories (tableauI):les services de navigation, les services
outreach (offredesoins en stratégie avancée) et les
cliniques offrant des soins adaptés.
Les services de navigation sont les plus documentés
apparaissant dans 10 études sur 26 [14, 17-20, 23, 25, 26,
32, 33]. Les principaux services offertspar cette interven-
tion concernent l’information et la sensibilisation sur les
ressources existantes, ainsi que l’accompagnement des
patients dans la prise des rendez-vous. Les services offerts
concernent aussi l’interprétariat,pour ceux qui ne parlent
pas la langueofficielle du pays.Laprincipale barrière
adresséeest la dimension «accessible »,car les services de
navigationvisent uniquement àréduireles barrièresorga-
nisationnelles, financièresouculturelles qui bloquent
l’accèsaux services de santépour les PSVS.
Différents profils denavigateursont étéidentifiés, avecune
prépondérance des pairs éducateurs[13, 15, 17-19, 23, 32],
mais aussi des professionnels de la santé(infirmières, travail-
leurs sociaux ou éducateurs àla santé)[14, 20].
Selon une étuderéaliséesur 240personnesd’origine
afro-américaine, les services de navigation sont perçus
positivement,avecune acceptabilitéplus fortechez les
personnes lesplus àrisque de développer la maladie[15].
Plusieurs articles mentionnent des résultats positifs de ces
services àconnecterles personnes vulnérables avecles
services de santé[17, 18, 20, 25, 26]. Cependant,selon une
étude, leur efficacitéest relative lorsqu’ils concernent les
utilisateurs chroniquesdes urgences [19].
L’offredesoins en stratégie avancéevise àrendreacces-
siblesles soins de santéprimaires àdes personnes générale-
ment difficiles àtoucher (les sans-abris, les utilisateurs de
drogue, les migrants sans assurance, etc.), qui ne se rendent
pas aux structures de santéet,donc, n’yauraientpas accès
autrement.Laprincipale dimension d’accèsadresséeest
«disponible et adaptée»[11, 16, 27, 30, 34, 36].
Ces programmes se déroulent sous diverses formes
(cliniquemobile, interventions sanitaires en stratégie avancée
pilotées par des infirmièresoudes agents de santécommu-
nautaires). Ils offrent les mêmes services que le système ordi-
naire, maisavecdes modalitésdedélivrancedifférentes
alignées aux conditions de vie des PSVS.Les articles montrent
des résultats positifsauniveaudel’accèsaux soins et de
l’amélioration de la santédes PSVS [11, 16, 30]. Cependant,
ces innovations sont souvent confrontées au risque de frag-
mentation et de la non continuitédessoins [27].
Les cliniques offrant des soinsadaptéssont souvent
implantées en étroitecollaboration aveclemilieu commu-
nautaire. Les soins sont souvent fournispar des équipes
interdisciplinaires (médecins,infirmiers, travailleurs
sociaux) dans des endroits de confiance et selon des
horairesadaptésaux réalitésdevie des PSVS (soirs et
week-ends). La principaledimension d’accèsadresséeest
«disponible et adaptée»[10, 21, 23, 24, 28, 29, 31, 35].
L’adaptationdeces cliniques peut aussi consister àintégrer,
dans l’offredesoins,des acteurscomme les agents de santé
communautaires qui ont vécu des expériences de vie simi-
laires aux PSVS [31]. Cela confère àcettedernière catégorie
d’innovation une plus grande adaptation en termes de
réponse aux besoins des PSVS.
Synthèse thématique des éléments favorables
au succès de ces innovations
Les thèmes suivants ont émergé,del’analysedes articles,
commedes caractéristiques essentielles de ces innovations
ayant contribuéàla satisfactiondes patients et àla produc-
tion des effetsdésirables.
Proximité sociale et maîtrise du contexte par l’intervenant
Ce thème a émergédans la plupart des articles,oùil est
apparu comme un déterminant de l’efficacitéde ces inno-
vations [13, 21, 23, 27-29,31, 32, 36]. Il fait référence à
l’importance de la relationhumaine et de la connaissance
du contexte par l’intervenant.
Parexemple, plusieurs articles montrent que lorsque le
navigateur est issu de la même communautéou avécu une
expérience de vie similaire que celle des personnesaccom-
pagnées,cela contribue àétablir un climat de confiance,et
àaméliorer l’efficacitéde son intervention [13, 15, 20, 33].

Santé publique volume 31 /N°4-juillet-août 2019 501
ACCÈS AUXSOINS DES POPULATIONS VULNÉRABLES
Tableau I:cartographie des innovations et de leurs mécanismes de délivrance
Innovations et mécanismes
de délivrance Objectifs de l’innovation Stratégies Principales barrières
adressées
Service de navigation en santé
Pairs éducateurs
[13, 15,17-19, 23, 32, 33] Améliorer la littératie en santé et la capacité àutiliser les services
Éliminer les barrières contextuelles
et culturelles.
Établir un lien de confiance
avec le système de santé.
Navigation fournie par des membres
de la communauté, non
professionnels, respectés et reconnus.
Partage d’une expérience de vie
similaire entre les intervenants
et les personnes vulnérables.
Accessible
et acceptable
Navigateur professionnel
[14, 20] Accompagner les patients dans le processus de soins.
Aider àfixer et rappeler les rendez-
vous aux patients.
La navigation est fournie
par un professionnel de la santé. Accessible Approprié
Acceptable
Gestionnaire des soins de santé
[12, 22] Améliorer l’accès aux services sociaux et sanitaires.
Réduire l’utilisation intempestive
des urgences.
Création d’une infrastructure
organisationnelle de coordination
pour faciliter la navigation sociale
et sanitaire.
Accessible
Approprié
Offre de soins en stratégie avancée
Interventions sanitaires dans
les milieux de vie des personnes
vulnérables
[11, 30, 34]
Rapprocher les services de soins
chez les personnes vulnérables.
Constituer le point d’entrée
avec le système de soins.
Fourniture de soins dans le milieu
de vie des personnes vulnérables
(refuge, rue) par des équipes
multidisciplinaires avec un rôle
prépondérant des infirmières.
Adaptation des soins selon
les besoins et les caractéristiques
des personnes vulnérables.
Implication des personnes vulnérables
dans l’organisation des soins.
Disponible et adapté
Acceptable
Cliniques mobiles
[27,36] Fournir des soins àdes populations «hard to reach ». Soins fournis dans des unités mobiles (van) par des équipes
multidisciplinaires.
Disponible et adapté
Agents de santé communautaires
[16] Améliorer l’expérience de soins grâce àun accompagnement culturellement
adapté.
Visite àdomicile et séances
de counseling auprès de malades.
Intégration dans l’équipe médicale.
Disponible et adapté
Acceptable
Les cliniques de soins adaptées
Cliniques communautaires de soins
avec des horaires adaptés
(Week-End)
[21, 24, 28, 29, 35]
Combler les besoins sanitaires
des personnes vulnérables.
Offrir un milieu de pratique
àdes étudiants médecins.
Des équipes multidisciplinaires,
en partenariat avec le milieu
communautaire, offrent des soins
adaptés, holistiques, selon des
horaires adaptés et dans des endroits
de confiance pour les personnes
vulnérables.
Implication dans l’équipe de soins
de personnes avec une expérience
de vie similaire.
Disponible et adapté
Acceptable
Offre de soins en milieu scolaire
[10] Fournir des soins àdes enfants scolarisés sans assurance, mal assurés
ou minorités pauvres.
Des professionnels de la santé offrent
des soins en milieu scolaire. Disponible et adapté Abordable
Agents de santé communautaires
intégrés dans l’offre de soins
[23, 31]
Jouer le rôle d’interface entre les
personnes vulnérables et le système
de santé.
Des personnes ayant une expérience
de vie similaire àcelle des patients
sont associées dans la fourniture
de soins.
Disponible et adapté
Acceptable