Inégalités d'accès aux soins dentaires en France

N° 42 (NF) • Avril 2017L’ACCÈS AUX SOINS
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Des inégalités d’état de santé dentaire
L’état de santé bucco-dentaire suit un gradient so-
cial en France. Les personnes les plus favorisées
socialement ont un meilleur état de santé. Les inéga-
lités sociales de santé orale sont présentes dès
l’enfance. Les bilans de santé scolaire en grande sec-
tion de maternelle ont montré que la proportion
d’enfants de cadres ayant au moins une dent cariée
s’élève à 8 % et 30 % chez les enfants d’ouvriers ; de
même, 24 % des enfants d’ouvriers ont des caries
non soignées contre 4 % des enfants de cadres
(DREES
1
2015). Concernant les élèves de CM2, on no-
tait que 26 % des enfants de cadres avaient au moins
une carie et 53 % des enfants d’ouvriers. Le recours
aux soins est moindre chez les enfants d’ouvriers :
29 % n’ont aucune dent cariée soignée contre 11 %
pour les enfants de cadres (DREES 2013).
Chez l’adulte, on note une proportion plus impor-
tante de personnes ayant au moins une dent absente
non remplacée (60 % vs 44,6 %) et une mauvaise
perception de sa santé bucco-dentaire (48,4 % vs
33,2 %) dans les catégories sociales les plus mo-
destes (IRDES 2008). Les disparités d’état de santé
relèvent aussi des différences de niveau d’exposition
à la maladie carieuse (alimentation sucrée, habi-
tudes favorables ou non en hygiène orale, exposition
au fluor). Nous savons par les travaux sur les inégali-
tés sociales de santé (ISS) que les déterminants so-
ciaux interagissent sur l’état de santé par l’effet des
déterminants psychosociaux intermédiaires comme
la capacité d’adaptation, la richesse du réseau fami-
lial et social construit autour de l’individu. De même,
l’environnement de vie des personnes joue un rôle
dans la construction de ces inégalités. Ainsi, les com-
portements favorables à la santé orale dépendent
de la capacité des individus à s’approprier les savoirs
nécessaires à la mise en œuvre de « bonnes » pra-
tiques.
Caractéristiques des soins dentaires
et conditions tarifaires
L’activité de soins dentaires, très spécifique, associe
à la dimension médicale, une technicité minutieuse
et innovante avec l’utilisation de différents dispositifs
médicaux et de biomatériaux générant des charges
et par conséquent un coût de revient important. Elle
regroupe des soins dits « conservateurs » – détartrage,
traitement de carie, traitement endodontique – des
soins chirurgicaux, des soins de réhabilitation pro-
thétique
et des traitements orthodontiques. Le recours
aux soins bucco-dentaires est rendu possible en France
grâce à l’assurance maladie obligatoire (AMO) et à
l’assurance complémentaire. L’activité des chirurgiens-
dentistes est soumise aux règles d’un encadrement
conventionnel reposant sur une tarification à l’acte.
Les soins « conservateurs » sont dits « opposables »
(tarif fixé par la convention) et les traitements prothé-
tiques ou orthodontiques bénéficient d’une liberté
INÉGALITÉS D’ACCÈS AUX SOINS DENTAIRES
La santé orale résulte d’un équilibre permettant de mastiquer, de parler, sourire, d’être intégré
dans une vie sociale et d’avoir une estime de soi. Les principales pathologies de la cavité buc-
cale concernent, d’une part, les maladies chroniques d’origine infectieuse – les maladies
carieuses, les maladies gingivales et parodontales (responsables de la plupart des pertes
dentaires chez l’adulte) – ainsi que les cancers de la sphère orale et, d’autre part, les anoma-
lies et dysmorphies bucco-dentaires liées au développement oro-facial.
Sylvie Azogui-Lévy
Maître de conférences et praticien hospitalier en santé publique dentaire
Marie-Laure Boy-Lefèvre
Professeur des universités et praticien hospitalier en santé publique dentaire

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tarifaire. Pour ces derniers traitements, la base de
remboursement par l’AMO est très faible (à peine
20 % du prix réel facturé) et le reste à charge est
remboursé de façon très inégale par l’assurance
complémentaire, en fonction du niveau de couverture
du contrat.
Des inégalités
d’accès aux soins dentaires
liées aux caractéristiques
socio-économiques
Nous pouvons définir les inégalités d’accès aux
soins en inégalités d’accès primaire (entrée dans le
système de soins) et inégalités d’accès secondaire
(comment se déroulent les soins après premier con-
tact) (Lombrail et Pascal, 2005). Les inégalités d’accès
primaire relèvent directement des problèmes de pro-
tection sociale : a-t-on accès à une couverture com-
plémentaire et cela est-il particulièrement important
pour les traitements dentaires ? Un certain nombre
de besoins en soins ne sont pas suivis de recours du
fait de difficultés financières.
Ainsi, le renoncement aux soins pour raisons fi-
nancières concerne 16,5 % de la population parmi
lesquels les soins dentaires et l’optique constituent
la plus grande partie (IRDES). De plus, le renonce-
ment aux soins dentaires est fortement associé au
faible montant des remboursements (traitements pa-
rodontaux, prothèses). Les inégalités d’accès secon-
daire renvoient à la difficulté de comprendre comment
fonctionne le système de soins. Elles sont dépendan-
tes des compétences à s’orienter dans le système.
Ainsi, 73,4 % des personnes interrogées dans l’en-
quête santé protection sociale de l’IRDES en 2008,
ont déclaré un recours au dentiste au cours des
vingt-quatre derniers mois. Le recours aux soins den-
taires dépend des caractéristiques sociales : les per-
sonnes non diplômées, au chômage, au foyer, avec
un faible revenu et précaires ont eu moins recours au
chirurgien-dentiste. En France, les patients sont con-
frontés à des restes à charge importants sur les
soins de prothèses dentaires. Leurs montants sont
de nature à créer des obstacles financiers dans l’ac-
cès aux soins. De même, le type de visite (préventive
ou curative) renvoie aux modalités d’utilisation des
soins dentaires.
Ce sont les personnes appartenant aux catégories
sociales les plus favorisées qui consultent régulière-
ment un chirurgien-dentiste et qui présentent le meil-
leur état dentaire. Cela contribue à créer une spirale
négative : ce sont les personnes ayant le moins bon
état de santé bucco-dentaire qui recourent le moins
au dentiste du fait de traitements plus complexes et
onéreux et de restes à charge importants. Cette si-
tuation explique en partie les problématiques liées
au tourisme dentaire et à l’apparition récente de
centres de santé dentaires privés dits low cost.
Des inégalités d’accès aux soins
liées à l’offre des soins
et aux disparités géographiques
L’effectif des chirurgiens dentistes montre une cer-
taine stabilité depuis quinze années et était en 2015,
de 41 500 chirurgiens-dentistes actifs. Le mode d’exer-
cice est en grande partie libéral : près de neuf chirur-
giens-dentistes sur dix sont des praticiens libéraux
avec une évolution marquée de l’exercice en groupe
(DREES, 2016). Les chirurgiens-dentistes représentent
une des professions médicales de premier recours.
Leur répartition géographique, qui constitue un en-
jeu important pour l’accès aux soins, montre des
inégalités et s’avère nettement plus déséquilibrée
que pour les médecins généralistes (DREES, 2016).
L’indicateur d’accessibilité potentielle localisée
(APL) développé par la DREES en collaboration avec
l’IRDES permet d’observer les différences d’accessi-
bilité à l’offre de soins libérale au niveau des com-
munes en fonction de leur localisation ; ainsi, pour
les 10 % des habitants les mieux lotis, l’accessibili-
té aux chirurgiens dentistes est 6 à 8 fois supérieure
à celle des 10 % des habitants les moins bien lotis.
Les communes des grands pôles et des pôles
moyens/petits sont les mieux dotées avec respecti-
vement 61 et 56 équivalents temps plein (ETP) pour
100 000 habitants, les communes isolées hors in-
fluence des pôles sont mieux desservies (28 ETP
pour 100 000 heures) que les communes rurales
des couronnes (22 ETP pour 100 000 heures), la
moyenne de l’ensemble étant de 48 ETP pour
100 000 heures. Les disparités d’accessibilité sont
davantage des différences entre les communes que
des différences entre les régions (DREES, 2016 ;
Vergier, DREES, 2016).
L’exercice en centre de santé (municipal, mutua-
liste ou privé) et dans les établissements publics de
santé représente une part très modeste de l’offre de
soins dentaires. Il n’y a donc pas, comme en médecine,
une offre de soins publique de substitution suffisante
pour les personnes les plus vulnérables. De même
, l’ac-
cès aux soins pour certaines populations spécifiques,
en particulier les enfants en bas âge, les populations
en situation de précarité, de dépendance, de handicap,
peut s’avérer problématique, bien que des réseaux
de soins dentaires soient progressivement mis en
place en concertation avec les ARS.

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Une offre de soins
essentiellement curative
Les pathologies bucco-dentaires infectieuses peu-
vent largement être prévenues comme en atteste une
l
ittérature abondante (revues Cochrane, HAS). Le sys-
tème de santé dentaire en France a pourtant une
orientation exclusivement curative. Le programme de
prévention national M’T dents (ameli.fr) en direction
des enfants de 6, 9, 12, 15 et 18 ans est fondé sur un
recours au chirurgien-dentiste. Cette conception lais-
se peu de chances aux personnes qui ne recourent
pas au dentiste d’accéder à des traitements précoces
et fait perdurer les inégalités sociales de santé den-
taire.
*
* *
En conclusion, l’accès aux soins dentaires en
France est très inégalitaire en raison essentiellement
des déterminants de santé socio-économiques et dé-
pend fortement de la couverture maladie complémen-
taire, ainsi que des ressources propres des personnes.
Au regard de cette situation, il conviendrait d’amélio-
rer le recours aux soins de santé primaire, évitant
ainsi des traitements complexes et onéreux. Pour ce-
la, la mise en œuvre de programmes de prévention
incluant des actions éducatives mises en œuvre par
des acteurs du monde socio-éducatif semble donc
essentielle pour atteindre les populations qui en ont
le plus besoin.
Références bibliographiques:
– Olivier Chardon, Nathalie Guignon, Thibaut de Saint Pol, «La
santé des élèves de grande section de maternelle en 2013 : des
inégalités sociales dès le plus jeune âge», Études et Résultats,
n° 920, DREES, juin 2015.
– Olivier Chardon, Nathalie Guignon, « La santé des élèves de
CM2 en 2007-2008 – Une situation contrastée selon l’origine
sociale », Études et Résultats, n° 853, DREES, septembre 2013.
– Pierre Lombrail, Jean Pascal, «Inégalités sociales de santé et
accès aux soins», Revue Sève, n° 8, 2005/3.
– Caroline Allonier, Paul Dourgnon, Thierry Rochereau, «Enquête
Santé Protection Sociale 2008», Rapport n° 547, IRDES, juin
2010.
– « Portrait des professionnels de santé », édition 2016, sous la
direction de Muriel Barlet, Claire Marbot, Collection Panoramas
de la DREES - Santé, avril, 160 p.
– Noémie Vergier, «Accessibilité aux professionnels de santé li-
béraux : des disparités géographiques variables selon les
conditions tarifaires», Études et Résultats, n° 970, DREES,
juillet 2016.
1. Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des
statistiques.