Pendant longtemps, le système de santé américain demeura essentiellement privé et les dépenses individuelles constituaient 80% du coût total. Au cours du XXe siècle, des efforts constants ont été déployés pour mettre en œuvre des réformes structurelles. Ce n’est qu’à partir des années 1920, que les réflexions sur la mise en place d’une assurance santé débutèrent dans l’optique de l’instauration de programmes de santé publique et la transformation d'un réseau hospitalier perçu comme archaïque. Le système de santé américain, fut façonné dès 1965 par le Social Security Amendment Act. Il comprenait deux principaux programmes : Medicare et Medicaid. Medicare assurait une couverture aux personnes de plus de 65 ans ayant cotisé dix ans au moins, et était financée par des cotisations sociales. Medicaid quant à elle, était une assistance financée par le gouvernement fédéral et les États, et ne couvre que certains groupes à revenus faibles. Elle était placée sous l’autorité du Department of Health and Human Services (DHHS). En 1965, la création de ces programmes s’aligna avec la croissance des assurances santé privées, favorisée par des incitations gouvernementales. Des lois fédérales et étatiques ont régulé le secteur, renforçant et rendant viable le marché des assurances maladies. Ainsi, entre 1965 et 1980, la majorité des Américains, soit 70%, étaient couverts par une assurance santé privée, principalement liée à l'emploi. Medicare et Medicaid prenaient en charge le reste de la population, à l'exception d'environ 12% des individus de moins de 65 ans qui restaient non assurés. Cette période représenta l'apogée du modèle américain mêlant les secteurs public et privé de la santé. À partir des années 1980, la conjoncture s’inversa. Les assurances privées ont décliné, touchant particulièrement les individus à faibles revenus non éligibles à Medicaid, les retraités de moins de 65 ans et les enfants. De 1980 à 1995, le coût moyen des assurances santé a plus que doublé pour les employeurs et les individus. Cette hausse, combinée aux pressions budgétaires accrues sous la présidence de Ronald Reagan, a remis en question les compromis politiques et a été le contexte des réformes entamées dans la seconde moitié des années 80. Dès l’Administration Nixon, les pouvoirs publics encouragèrent des mesures de réorganisation de l’offre de soins notamment le développement des Health Maintenance Organisations (HMOs), un type d’assurance meilleur que celles traditionnelles, indemnisant les actes médicaux. À l'arrivée de Bill Clinton à la présidence en janvier 1993, les problèmes du système de santé américain s’étaient intensifiés. Les lacunes incluaient un recul des taux d'accès à l'assurance santé, avec 32 millions de personnes sans couverture, 20 millions avec un accès insuffisant, et 12 millions d'enfants sans couverture. Vu le succès des HMOs, il tenta de réformer le système de santé autour du managed care. Parallèlement, un second volet de l’action publique chercha à étendre l’accès aux soins de la population. Il faudra attendre 2009-2010 sous l’administration d’Obama, pour que naisse la première réforme structurelle du système de santé que les États-Unis aient jamais passée: Obamacare. Comme l'initiative de Clinton, cette mesure régule et corrige les lacunes du marché de l'assurance santé en imposant une obligation individuelle de souscrire à une couverture de santé. Au Canada, le système de santé est de type national. Dans cette perspective, le gouvernement fédéral a instauré en 1957 la loi sur l’assurance hospitalisation et les services diagnostiques, puis en 1966 la loi sur les soins médicaux, visant une couverture universelle et uniforme. Il a proposé aux provinces un financement partagé (50-50), limité aux services hospitaliers et aux médecins, plutôt qu'une couverture étendue incluant médicaments, soins à domicile ou hébergement. En 1984, le gouvernement fédéral a adopté la loi canadienne sur la santé pour assurer une cohérence globale des systèmes de santé provinciaux et établir un système de santé canadien aux caractéristiques uniformes.