géopolitique de santé USA

Pendant longtemps, le système de santé américain demeura essenellement privé et les dépenses
individuelles constuaient 80% du coût total. Au cours du XXe siècle, des eorts constants ont été
déployés pour mere en œuvre des réformes structurelles. Ce n’est qu’à parr des années 1920, que
les réexions sur la mise en place d’une assurance santé débutèrent dans l’opque de l’instauraon de
programmes de santé publique et la transformaon d'un réseau hospitalier perçu comme archaïque.
Le système de santé américain, fut façonné dès 1965 par le Social Security Amendment Act. Il
comprenait deux principaux programmes : Medicare et Medicaid. Medicare assurait une couverture
aux personnes de plus de 65 ans ayant cosé dix ans au moins, et était nancée par des cosaons
sociales. Medicaid quant à elle, était une assistance nancée par le gouvernement fédéral et les États,
et ne couvre que certains groupes à revenus faibles. Elle était placée sous l’autorité du Department of
Health and Human Services (DHHS).
En 1965, la créaon de ces programmes s’aligna avec la croissance des assurances santé privées,
favorisée par des incitaons gouvernementales. Des lois fédérales et étaques ont régulé le secteur,
renforçant et rendant viable le marché des assurances maladies. Ainsi, entre 1965 et 1980, la majorité
des Américains, soit 70%, étaient couverts par une assurance santé privée, principalement liée à
l'emploi. Medicare et Medicaid prenaient en charge le reste de la populaon, à l'excepon d'environ
12% des individus de moins de 65 ans qui restaient non assurés. Cee période représenta l'apogée du
modèle américain mêlant les secteurs public et privé de la santé.
À parr des années 1980, la conjoncture s’inversa. Les assurances privées ont décliné, touchant
parculièrement les individus à faibles revenus non éligibles à Medicaid, les retraités de moins de 65
ans et les enfants. De 1980 à 1995, le coût moyen des assurances santé a plus que doublé pour les
employeurs et les individus. Cee hausse, combinée aux pressions budgétaires accrues sous la
présidence de Ronald Reagan, a remis en queson les compromis poliques et a été le contexte des
réformes entamées dans la seconde moié des années 80.
Dès l’Administraon Nixon, les pouvoirs publics encouragèrent des mesures de réorganisaon de l’ore
de soins notamment le développement des Health Maintenance Organisaons (HMOs), un type
d’assurance meilleur que celles tradionnelles, indemnisant les actes médicaux. À l'arrivée de Bill
Clinton à la présidence en janvier 1993, les problèmes du système de santé américain s’étaient
intensiés. Les lacunes incluaient un recul des taux d'accès à l'assurance santé, avec 32 millions de
personnes sans couverture, 20 millions avec un accès insusant, et 12 millions d'enfants sans
couverture. Vu le succès des HMOs, il tenta de réformer le système de santé autour du managed care.
Parallèlement, un second volet de l’acon publique chercha à étendre l’accès aux soins de la
populaon. Il faudra aendre 2009-2010 sous l’administraon d’Obama, pour que naisse la première
réforme structurelle du système de santé que les États-Unis aient jamais passée: Obamacare. Comme
l'iniave de Clinton, cee mesure régule et corrige les lacunes du marché de l'assurance santé en
imposant une obligaon individuelle de souscrire à une couverture de santé.
Au Canada, le système de santé est de type naonal. Dans cee perspecve, le gouvernement fédéral
a instauré en 1957 la loi sur l’assurance hospitalisaon et les services diagnosques, puis en 1966 la
loi sur les soins médicaux, visant une couverture universelle et uniforme. Il a proposé aux provinces
un nancement partagé (50-50), limité aux services hospitaliers et aux médecins, plutôt qu'une
couverture étendue incluant médicaments, soins à domicile ou hébergement. En 1984, le
gouvernement fédéral a adopté la loi canadienne sur la santé pour assurer une cohérence globale des

systèmes de santé provinciaux et établir un système de santé canadien aux caractérisques
uniformes.