http://portaildoc.univ-lyon1.fr Creative commons : Paternité - Pas d’Utilisation Commerciale Pas de Modification 2.0 France (CC BY-NC-ND 2.0) http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/2.0/fr LANFRANCHI (CC BY-NC-ND 2.0) UNIVERSITE CLAUDE BERNARD-LYON I U.F.R. D'ODONTOLOGIE Année 2016 THESE N° 2016 LYO 1D 065 THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE Présentée et soutenue publiquement le 8 décembre 2016 par LANFRANCHI Marion Née le 29 novembre 1991, à Lyon (69) _____________ LA CHIRURGIE ENDODONTIQUE : PROTOCOLE OPERATOIRE ET COMPARAISON DES MATERIAUX D’OBTURATION ______________ JURY Mr MAURIN Jean-Christophe Professeur des Universités Président Mr FUSARI Jean-Pierre Maître de Conférences Assesseur Mr VILLAT Cyril Maître de Conférences Assesseur Mme ARNAUD Elodie Assistant Hospitalier Universitaire Assesseur LANFRANCHI (CC BY-NC-ND 2.0) UNIVERSITE CLAUDE BERNARD-LYON I U.F.R. D'ODONTOLOGIE Année 2016 THESE N° 2016 LYO 1D 65 THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE Présentée et soutenue publiquement le 8 décembre 2016 par LANFRANCHI Marion Née le 29 novembre 1991, à Lyon (69) _____________ LA CHIRURGIE ENDODONTIQUE : PROTOCOLE OPERATOIRE ET COMPARAISON DES MATERIAUX D’OBTURATION ______________ JURY Mr MAURIN Jean-Christophe Professeur des Universités Président Mr FUSARI Jean-Pierre Maître de Conférences Assesseur Mr VILLAT Cyril Maître de Conférences Assesseur Mme ARNAUD Elodie Assistant Hospitalier Universitaire Assesseur LANFRANCHI (CC BY-NC-ND 2.0) UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON I Président de l'Université M. le Professeur F. FLEURY Président du Conseil Académique M. le Professeur H. BEN HADID Vice-Président du Conseil d’Administration M. le Professeur D. REVEL Vice-Président de la Commission Recherche M. F. VALLEE du Conseil Académique Vice-Président de la Commission Formation Vie Universitaire du Conseil Académique M. le Professeur P. CHEVALIER SECTEUR SANTE Faculté de Médecine Lyon Est Directeur : M. le Professeur G. RODE Faculté de Médecine et Maïeutique Lyon-Sud Charles Mérieux Directeur : Mme la Professeure C. BURILLON Faculté d'Odontologie Directeur : M. le Professeur D. BOURGEOIS Institut des Sciences Pharmaceutiques et Biologiques Directrice : Mme la Professeure C. VINCIGUERRA Institut des Sciences et Techniques de la Réadaptation Directeur : M. X. PERROT, Maître de Conférences Département de Formation et Centre Recherche en Biologie Humaine Directrice : Mme la Professeure A.M. SCHOTT SECTEUR SCIENCES ET TECHNOLOGIES Faculté des Sciences et Technologies Directeur : M. F. DE MARCHI, Maître de Conférences UFR des Sciences et Techniques des Activités Physiques et Sportives Directeur : M. Y. VANPOULLE, Professeur Agrégé Institut Universitaire de Technologie Lyon 1 Directeur : M. le Professeur C. VITON Ecole Polytechnique Universitaire de l’Université Lyon 1 Directeur : M. E. PERRIN Institut de Science Financière et d’Assurances Directeur : M. N. LEBOISNE, Maître de Conférences Ecole Supérieure du Professorat et de l’Education (ESPE) Directeur : M. le Professeur A. MOUGNIOTTE Observatoire de Lyon Directrice : Mme la Professeure I. DANIEL Ecole Supérieure de Chimie Physique Electronique Directeur : M. G. PIGNAULT LANFRANCHI (CC BY-NC-ND 2.0) FACULTE D'ODONTOLOGIE DE LYON Doyen : M. Denis BOURGEOIS, Professeur des Universités Vice-Doyen : Mme Dominique SEUX, Professeure des Universités Vice-Doyen : M. Stéphane VIENNOT, Maître de Conférences Vice-Doyen : Mlle DARNE Juliette SOUS-SECTION 56-01: Professeur des Universités : Maître de Conférences : PEDODONTIE M. Jean-Jacques MORRIER M. Jean-Pierre DUPREZ SOUS-SECTION 56-02 : Maîtres de Conférences : ORTHOPEDIE DENTO-FACIALE Mme Sarah GEBEILE-CHAUTY, Mme Claire PERNIER, SOUS-SECTION 56-03 : PREVENTION – EPIDEMIOLOGIE ECONOMIE DE LA SANTE - ODONTOLOGIE LEGALE Professeur des Universités : M. Denis BOURGEOIS Professeur des Universités Associé: M. Bassel DOUGHAN Maître de Conférences M. Bruno COMTE SOUS-SECTION 57-01 : Maîtres de Conférences : Maître de Conférences Associée PARODONTOLOGIE Mme Kerstin GRITSCH, M. Philippe RODIER, Mme Nina ATTIK SOUS-SECTION 57-02 : CHIRURGIE BUCCALE - PATHOLOGIE ET THERAPEUTIQUE - ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION Mme Anne-Gaëlle CHAUX-BODARD, M. Thomas FORTIN, M. Jean-Pierre FUSARI, M. Arnaud LAFON Mme Aline DESOUTTER Maîtres de Conférences : Maître de Conférences Associée : SOUS-SECTION 57-03 : Professeur des Universités : Maîtres de Conférences : SCIENCES BIOLOGIQUES M. J. Christophe FARGES Mme Béatrice THIVICHON-PRINCE, M. François VIRARD SOUS-SECTION 58-01 : ODONTOLOGIE CONSERVATRICEENDODONTIE M. Pierre FARGE, M. Jean-Christophe MAURIN, Mme Dominique SEUX Mme Marion LUCCHINI, M. Thierry SELLI, M. Cyril VILLAT Professeurs des Universités : Maîtres de Conférences : SOUS-SECTION 58-02 : Professeurs des Universités : Maîtres de Conférences : Maîtres de Conférences Associés PROTHESE M. Guillaume MALQUARTI, Mme Catherine MILLET M. Christophe JEANNIN, M. Renaud NOHARET, M. Gilbert VIGUIE, M. Stéphane VIENNOT M. Hazem ABOUELLEIL, M. Maxime DUCRET LANFRANCHI (CC BY-NC-ND 2.0) SOUS-SECTION 58-03 : Professeurs des Universités : Maîtres de Conférences : SECTION 87 : Maître de Conférences SCIENCES ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES OCCLUSODONTIQUES, BIOMATERIAUX, BIOPHYSIQUE, RADIOLOGIE Mme Brigitte GROSGOGEAT, M. Olivier ROBIN M. Patrick EXBRAYAT, Mme Sophie VEYREGOULET SCIENCES BIOLOGIQUES FONDAMENTALES ET CLINIQUES Mme Florence CARROUEL LANFRANCHI (CC BY-NC-ND 2.0) A notre président du jury, Monsieur le professeur Jean-Christophe MAURIN Professeur des Universités à l’UFR d’Odontologie de Lyon Praticien Hospitalier Docteur en Chirurgie Dentaire Maîtrise en Sciences Biologiques et Médicales Diplôme d’Etudes Approfondies Docteur de l’Université Claude Bernard Lyon 1 Habilité à Diriger des Recherches Responsable de la sous-section Odontologie Conservatrice – Endodontie Nous vous remercions de l’honneur que vous nous faites en acceptant de présider le jury de notre thèse. Veuillez recevoir mes remerciements les plus sincères pour votre disponibilité, et pour le dévouement dont vous avez fait preuve durant notre cursus universitaire et hospitalier. Voyez dans ce travail l’expression de notre reconnaissance et de notre plus profond respect. LANFRANCHI (CC BY-NC-ND 2.0) A notre directeur de thèse et assesseur, Monsieur le Docteur Cyril VILLAT Maître de Conférences à l’UFR d’Odontologie de Lyon Praticien-Hospitalier Docteur en Chirurgie Dentaire Ancien Interne en Odontologie Docteur de l’Ecole Centrale Paris Nous sommes très sensibles à l’honneur que vous nous avez fait en acceptant de diriger cette thèse. Nous vous remercions pour la très grande disponibilité, l’attention et la patience dont vous avez fait preuve durant toute l’élaboration de ce travail. Mais surtout, merci d’avoir cru en nous depuis le début. D’avoir été présent tout le long de nos études. Et d’avoir été d’un grand soutient pour notre famille. Vos qualités humaines et votre gentillesse, font de vous une personne que nous apprécions particulièrement. Nous sommes très fiers d’avoir travaillé avec vous et de soutenir cette thèse. LANFRANCHI (CC BY-NC-ND 2.0) A notre assesseur, Monsieur le Docteur Thomas FUSARI Maître de Conférences à l’UFR d’Odontologie de Lyon Praticien-Hospitalier Docteur en Médecine Vous avez eu l’amabilité de bien vouloir faire partie de notre jury de thèse. Vous nous avez enseigné la rigueur dans le travail et vous vous êtes montré toujours disponible pour nous aider. Nous vous exprimons notre plus profonde admiration pour vos connaissances et votre compétence. LANFRANCHI (CC BY-NC-ND 2.0) A notre assesseur, Madame la Docteur Elodie ARNAUD-ADAROUCH Assistant hospitalo-universitaire au CSERD de Lyon Docteur en Chirurgie Dentaire Spécialiste qualifié en ODF Nous apprécions l’honneur que vous nous avez fait en acceptant de siéger au sein de ce jury. Nous vous remercions de l’intérêt que vous avez porté à ce travail. Puissiez-vous trouver en celui-ci le témoignage de notre gratitude et l’assurance de nos sentiments respectueux. LANFRANCHI (CC BY-NC-ND 2.0) LA CHIRURGIE ENDODONTIQUE : PROTOCOLE OPÉRATOIRE ET MATERIAUX D’OBTURATION INTRODUCTION ................................................................................................................... 1 1 Rappels anatomiques ...................................................................................................... 2 1.1 L’espace apical ..................................................................................................................... 2 1.2 Les lésions péri-apicales ....................................................................................................... 4 1.2.1 ETIOLOGIES ................................................................................................................ 4 1.2.2 DIFFERENTES FORMES DE LESIONS APICALES .................................................. 4 2 Indications et Contre-Indications de la chirurgie apicale ............................................... 7 2.1 Critères de décisions et Objectifs de la Chirurgie apicale .................................................... 7 2.2 Indications de la Chirurgie Apicale (21)(22)(5)(23)(1) ........................................................ 8 2.2.1 IMPOSSIBILITE DE TRAITEMENT PAR VOIE ORTHOGRADE (9) ........................ 8 2.2.2 ACCIDENTS IATROGENIQUES ............................................................................... 11 2.2.3 ACCIDENTS SOUS PROTHESE SCELLEE .............................................................. 12 2.3 Contre-Indications de la Chirurgie Apicale ........................................................................ 12 2.3.1 CONTRE-INDICATIONS D’ORDRE MEDICALE ABSOLUES (30) ........................ 13 2.3.2 CONTRE-INDICATIONS D’ORDRE MEDICALE RELATIVES ............................... 13 2.3.3 CONTRE-INDICATIONS ANATOMIQUES ............................................................... 14 2.3.4 CONTRE INDICATIONS DENTAIRES ET PARODONTALES (8)(29) ..................... 15 3 Matériel de Microchirurgie ........................................................................................... 15 3.1 Le microscope Opératoire (2)(21)(34) (Fig.13) ................................................................. 16 3.2 Instruments de microchirurgie ............................................................................................ 17 3.2.1 LAMES ET DECOLLEURS (2)................................................................................... 17 3.2.2 MIROIRS ET SONDES (2) ......................................................................................... 17 3.2.3 CURETTES(2)(23) ...................................................................................................... 18 3.2.4 INSTRUMENTS DE MISE EN PLACE DU MATERIAU (35)(2)(33) ........................ 18 3.2.5 INSERTS ULTRASONORES(2)(3) ............................................................................. 19 4 Protocole Opératoire ..................................................................................................... 20 4.1 Bilan pré-opératoire (30) .................................................................................................... 20 4.1.1 ANAMNESE ET PREMEDICATION .......................................................................... 20 4.1.2 EXAMEN ORAL (2) .................................................................................................... 21 4.1.3 EXAMEN RADIOGRAPHIQUE ................................................................................. 22 4.2 Anesthésie et hémostase (23)(2) ......................................................................................... 22 4.3 Incisions et Lambeaux(9)(10)(23)(5) ................................................................................. 22 4.3.1 OBJECTIFS DU LAMBEAU(5).................................................................................. 23 4.3.2 LES DIFFERENTS TYPES DE LAMBEAUX ............................................................. 23 4.3.3 DECOLLEMENT DU LAMBEAU(23) ....................................................................... 25 4.4 Ostéotomie .......................................................................................................................... 26 4.4.1 LOCALISATION DE L’EXTREMITE RADICULAIRE (40)(23)(5) ........................... 26 4.4.2 LA PIEZOCHIRURGIE (5) ........................................................................................ 27 4.5 Curetage de la lésion péri-apicale ....................................................................................... 28 4.6 Mise en forme canalaire ..................................................................................................... 29 4.6.1 RESECTION APICALE .............................................................................................. 30 4.6.2 PREPARATION CANALAIRE .................................................................................... 32 4.7 Obturation par voie rétrograde ........................................................................................... 36 4.8 Repositionnement du lambeau et Sutures ........................................................................... 36 4.8.1 REPOSITIONNEMENT ET COMPRESSION ............................................................ 37 4.8.2 SUTURES.................................................................................................................... 37 4.9 Conseils post-opératoires .................................................................................................... 37 5 Obturation par voie rétrograde et Matériaux ................................................................ 38 5.1 Les matériaux d’obturation ................................................................................................. 38 5.1.1 PROPRIETES DU MATERIAU IDEAL ...................................................................... 38 5.1.2 LES DIFFERENTS MATERIAUX DISPONIBLES ..................................................... 39 5.2 Technique d’obturation....................................................................................................... 44 5.3 Facteurs de succès de la chirurgie endodontique................................................................ 46 CONCLUSION.......................................................................................................................................... 48 BIBLIOGRAPHIE .................................................................................................................................... 49 LANFRANCHI (CC BY-NC-ND 2.0) TABLES DES ILLUSTRATIONS Figure 1 : Schéma de la constriction apicale, (5) __________________________________________________________ 2 Figure 2 : Distance mesurée entre le foramen et l’apex anatomique (zoom x40) (6) ______________________ 3 Figure 3 : Schéma de l’apex et de ses foramens accessoires(6) ____________________________________________ 3 Figure 4 : Foramens physiologiques et accessoires (6) ____________________________________________________ 3 Figure 5: Les différentes lésions apicales. (11) _____________________________________________________________ 5 Figure 6: Radiographie d’une prémolaire mandibulaire avec une courbure apicale importante.(24) ____ 9 Figure 7 : Processus de minéralisation pulpaire sur 11 et 12 (22) _________________________________________ 9 Figure 8 : Microtomographie d’un canal distal de molaire maxillaire (25) ________________________________ 9 Figure 9 : Dens in dente et apex immature avec une large image radioclaire (27) _______________________ 10 Figure 10 : Radiographie d’un instrument fracturé au niveau de l’apex (22) _____________________________ 11 Figure 11 : Sur-obstruction importante au niveau du sinus (25) __________________________________________ 11 Figure 12 : Perforation lors d’un forage pour ancrage radiculaire. (28) _________________________________ 12 Figure 13 : Photo d’un Microscope Opératoire(35) _______________________________________________________ 16 Figure 14 : Micro-lame de scalpel CK2 comparée à une lame 15 (3) _____________________________________ 17 Figure 15 : Vue agrandie de l’extrémité de décolleurs de micro-chirurgie (2) ___________________________ 17 Figure 16: Micro-miroir en comparaison avec un miroir classique.(2) ___________________________________ 18 Figure 17: Micro-sonde d’exploration (2) _________________________________________________________________ 18 Figure 18 : « Micropluggers » avec différentes coudures et angles d’orientation(2) _____________________ 18 Figure 19: Micro-Fouloirs à double angulation (2) _______________________________________________________ 19 Figure 20 : Inserts Ultrasonores de Carr (3) CT1, CT5 et CK-S __________________________________________ 19 Figure 21 : Inserts Ultrasonores KiS (3) ___________________________________________________________________ 19 Figure 22 : Schémas d’incision d’un lambeau de Luebke-Ochsenbein (5) ________________________________ 24 Figure 23 : Schéma d’incision d’un lambeau triangulaire (23) ___________________________________________ 25 Figure 24 : Schéma d’incision d’un lambeau rectangulaire (23) __________________________________________ 25 Figure 25 : Turbine Air Impact 45(23) _____________________________________________________________________ 26 Figure 26 : Fraises pour osteotomie et résection apicale(23) _____________________________________________ 27 Figure 27 : Piezotome ®(5) _________________________________________________________________________________ 28 Figure 28 : Repositionnement d’un volet osseux en fin d’intervention.(5) ________________________________ 28 Figure 29 : Schéma illustrant le curetage péri-apical (2) __________________________________________________ 29 Figure 30: Probabilité de présence de variations anatomiques (2) ________________________________________ 30 Figure 31 : Schéma montrant une section oblique à 45° pour un meilleur accès visuel.(9) ______________ 31 Figure 32 : Schéma montrant l’augmentation du nombre de tubulis dentinaires mis à nus en fonction de l’angle de résection. (32) ___________________________________________________________________________________ 31 Figure 33 : Résection apicale teintée au bleu de méthylène montrant le ligament parodontal (grossissement x4) (2) _______________________________________________________________________________________ 31 Figure 34 : Comparaison entre le plus petit contre angle de chirurgie endodontique et d’un insert endodontique a retro.(3) ____________________________________________________________________________________ 32 Figure 35 : Système Endo Success Apical Surgery ®(5) ___________________________________________________ 32 Figure 36 : Schéma indiquant les principaux éléments à respecter lors d’une préparation a retro (angle de 90°, résection de 3mm, préparation de 3mm)(2) ________________________________________________________ 33 Figure 37: Schéma montrant la difficulté d’utilisation de la fraise sur contre-angle(32) _________________ 33 Figure 38 : Vue au microscope à l’aide d’un micro-miroir d’une rétro préparation. (3) _________________ 34 Figure 39 : Rétro-préparation d’un isthme partiel (grossissement x16) ___________________________________ 36 Figure 40 : Pénétration du bleu de méthylène à travers une rétro-obturation à l’amalgame.(46) _______ 42 Figure 41 : Pénétration du bleu de méthylène à travers une rétro-obturation au Super-EBA. (46) ______ 42 Figure 42 : Pénétration du bleu de méthylène à travers une rétro-obturation au MTA.(46) ______________ 42 Figure 43: Mise en place du matériau d’obturation (agrandissement x24). (2) ___________________________ 45 Figure 44: Critères radiographiques de guérison apicale (52) ____________________________________________ 46 Tableau 1: Prescription d’une antibiothérapie prophylactique en endodontie. (30) ______________________ 20 Tableau 2 : Schémas d’administration préconisés pour l’antibiothérapie prophylactique. (30) __________ 21 Tableau 3 : Les différents types d’isthmes. (44) ____________________________________________________________ 35 Tableau 4 : Incidence de présence entre les isthmes en fonctions de la distance de l’apex.(2) ___________ 36 Tableau 5 : Tableau Récapitulatif des matériaux d’obturation a retro ____________________________________ 44 LANFRANCHI (CC BY-NC-ND 2.0) LA CHIRURGIE ENDODONTIQUE : PROTOCOLE OPÉRATOIRE ET MATERIAUX D’OBTURATION INTRODUCTION Les anthropologues ont démontré que la plupart des procédés endodontiques se pratiquaient déjà avant et pendant toute la période pharaonique, au Moyen Orient et en Amérique du Sud. Historiquement, les thérapeutiques dentaires visaient à soulager la douleur : Tagger (1967) remarque que la thérapeutique canalaire commence dès l’antiquité; selon Kalifah (1947), Archigène (en -1 avt JC) aurait drainé une chambre pulpaire à l’aide d’un trépan. Thorwald (1962) aurait mis en évidence deux orifices sur une mandibule égyptienne datant de l’Antiquité, destinés à drainer des abcès. (1) La chirurgie endodontique a aujourd’hui une place importante dans la pratique de l’art dentaire, dans la conservation des dents risquant l’extraction. (1) Les indications du traitement endodontique par voie rétrograde ont diminué grâce à l’évolution des techniques de mise en forme et du matériel d’endodontie conventionnelle. Malgré tout, il persiste des situations pour lesquelles le traitement par voie orthograde reste impossible. (2) Une fois que le diagnostic de l’échec a été mis en évidence, on doit évaluer la possibilité de corriger la situation par un retraitement endodontique. Si tel n’est pas le cas, ou lorsque le retraitement est un échec avéré, on abordera le système canalaire par voie rétrograde. (3) La chirurgie endodontique respecte les mêmes principes que l’endodontie conventionnelle de mise en forme, élimination des débris nécrotiques et bactériens, désinfection, et mise en place d’un matériau d’obturation étanche, par voie rétrograde. Un simple curetage de la lésion sans obturation a retro va entrainer de nombreux échecs thérapeutiques, les bactéries intra-canalaires produisent et libèrent des toxines au niveau du péri apex, venant créer un phénomène inflammatoire entrainant ainsi la réapparition d’une lésion.(4) A cause de sa nature invasive, l’endodontie chirurgicale n’avait pas une image très positive dans la profession dentaire (accès restreint, difficulté de l’acte, localisation des structures anatomiques) mais aussi car le résultat restait aléatoire. Aujourd’hui, nous connaissons les principales causes d’un échec de traitement canalaire (mauvaise désinfection, manque d’étanchéité de l’obturation). Lors de l’observation des dents extraites suite à un échec de chirurgie apicale, on se rend compte que le chirurgien ne peut pas localiser, nettoyer et correctement obturer l’apex sans l’utilisation de matériel de micro chirurgie. 1 LANFRANCHI (CC BY-NC-ND 2.0) Le développement du microscope et l’accès à un matériel microchirurgical a permis à cette technique d’atteindre un taux de succès très élevé (de l’ordre de 91%). (2) La chirurgie endodontique est divisée en deux catégories : (2) - la chirurgie apicale, qui représente l’apicectomie et l’obturation a retro - et la chirurgie péri-radiculaire, représentée par la gestion des fractures radiculaires, des transplantations, réimplantation… Notre sujet portera sur la chirurgie apicale. 1 1.1 Rappels anatomiques L’espace apical La zone apicale de la racine dentaire est composée de plusieurs structures anatomiques et histologiques identifiables : - la constriction apicale (CA) (Fig.1) est le point le plus étroit apicalement, elle est constituée de deux structures triangulaires opposées, la jonction cémento-dentinaire (JCD) (limite histologique ne pouvant être mise en évidence cliniquement) et le foramen apical (FA) (sortie principale du canal vers le parodonte). - l’apex anatomique ou dôme apical (DA) (vertex de la dent). - l’apex radiologique (AR) (partie la plus apicale de la dent sur un support radiologique, ne correspondant pas forcément avec l’apex anatomique). (5) Figure 1 : Schéma de la constriction apicale, (5) La constriction apicale a été définie comme la limite de l’instrumentation et de l’obturation canalaire. Différentes études démontrent que la position de la constriction apicale est très variable, ce qui complique la détection clinique de l’apex. (6,7) 2 LANFRANCHI (CC BY-NC-ND 2.0) Figure 2 : Distance mesurée entre le foramen et l’apex anatomique (zoom x40) (6) La distance entre le foramen apical et l’apex anatomique varie de 0,2 à 2mm. (Fig.2) (6) Une sur-instrumentation et une sur-extension peuvent entrainer une irritation mécanique et chimique provoquant une réponse inflammatoire des tissus péri-apicaux. Une sous-instrumentation entraîne une décontamination non optimale et un manque de débridement de la partie apicale de la racine (7) De plus, la présence de multiples canaux et foramens accessoires, difficiles voire impossibles à désinfecter et obturer correctement par traitement endodontique orthograde, peut expliquer la persistance d’une image radio-claire. Ces canaux accessoires se retrouvent en majorité au niveau des deux derniers millimètres de la racine. (Fig.3; Fig.4) Figure 3 : Schéma de l’apex et de ses foramens accessoires(6) Figure 4 : Foramens physiologiques et accessoires de la racine mésio-vestibulaire d’une première molaire maxillaire (zoom x40)(6) Cela laisse donc penser qu’une résection de l’apex d’environ 2 à 3 mm serait suffisante pour retirer la plupart des canaux accessoires non préparés.(8) 3 LANFRANCHI (CC BY-NC-ND 2.0) 1.2 1.2.1 Les lésions péri-apicales ETIOLOGIES La parodontite apicale est une lésion inflammatoire péri-radiculaire d’origine endodontique (LIPOE). La flore bactérienne évolue différemment au niveau de la région péri-apicale, en raison des conditions nutritionnelles et métaboliques. On retrouve essentiellement des bactéries anaérobiques de type Gram + au niveau d’une dent déjà obturée et présentant une lésion apicale.(5) La présence de micro-organismes endodontiques au niveau apical entraîne la production de chimiokines (cytokines chimiotactiques) qui vont favoriser l’ostéoclasie et contrôler la migration et le positionnement des cellules immunitaires. On y retrouve principalement des leucocytes, des macrophages, des lymphocytes T et B, des mastocytes, des ostéoblastes, des fibroblastes, des cellules épithéliales et des débris cellulaires.(5) L’intégrité du tissu osseux va dépendre de l’équilibre entre résorption et apposition osseuse. La lésion péri-apicale a 3 étiologies possibles, elle peut résulter : - d’une réponse à une primo-infection suite à une nécrose pulpaire, induite par une carie, ou par des facteurs physiques ou chimiques (échauffement lors du fraisage, matériau d’obturation agressif). La production de toxines bactériennes et de décomposition pulpaire va alors entraîner une réaction inflammatoire dans le péri-apex. (9) - d’un échec de traitement endodontique (vide canalaire avec persistance de bactérie ou d’agent irritant, sur-traitement avec dépassement de matériau d’obturation) - d’un défaut d’étanchéité de la restauration coronaire, ayant permis une infiltration bactérienne. (9,10) Il se forme alors un tissu cicatriciel : le tissu de granulation. 1.2.2 DIFFERENTES FORMES DE LESIONS APICALES Les lésions péri-apicale induites comprennent 3 formes (Fig.5): le granulome, l’épithéliogranulome, et le kyste (chacune étant le stade avancé du précédent, en fonction de l’intensité de l’inflammation et des réactions de défense). 4 LANFRANCHI (CC BY-NC-ND 2.0) Figure 5: Les différentes lésions apicales. Le granulome (GR) (c), l’épithélio-granulome (GR + EP) et le kyste, pouvant être différencié en kyste vrai (e), ou kyste en poche (f) s’ouvrant sur le canal radiculaire (RC) délimité par la dentine (D). (11) 1.2.2.1 LE GRANULOME PERI APICAL Histologiquement, un granulome est une lésion inflammatoire arrondie et circonscrite évoluant sur une longue durée, créée par l’accumulation de macrophages, lymphocytes et plasmocytes. La présence d’irritants intracanalaires favorise le passage de l’inflammation initiale vers une lésion entourée d’une capsule collagénique. (12) Initialement, le granulome se situe à l’intérieur du ligament parodontal et va grandir au détriment de l’os alvéolaire. Les lymphocytes, qui ont été en contact des antigènes, sont activés, et vont libérer des cytokines. Celles-ci vont stimuler l’activation des ostéoclastes (donc la résorption osseuse), mais aussi la production de facteurs de croissance (induisant la prolifération des fibroblastes, l’angiogénèse, la reconstruction du conjonctif et le ralentissement de la résorption osseuse), lors de la phase chronique du granulome. (11) Un équilibre s’installe entre les agents irritants confinés dans la racine et le système immunitaire. Mais cet équilibre est fragile, l’arrivée des bactéries dans le péri-apex peut entrainer une phase aigüe (abcès secondaire) et l’augmentation de la résorption osseuse. L’inflammation évolue donc de manière discontinue avec des phases aigues et chroniques. (13) 5 LANFRANCHI (CC BY-NC-ND 2.0) 1.2.2.2 L’EPITHELIO-GRANULOME La présence de cellules épithéliales au niveau du granulome périapical est très fréquente (plus de 50% des cas). On présume que ces cellules proviennent des débris épithéliaux de Malassez, qui ont une capacité latente de prolifération. Cette prolifération se fait au départ de manière anarchique, formant une masse irrégulière, qui va s’organiser en arcade autour du foyer inflammatoire. Dans certains cas, l’épithélium grandit au sein du foramen apical et va créer une attache révélant une lamina dura et des hémidesmosomes. Le tissu extra-épithélial est principalement composé de capillaires sanguins, de lymphocytes, de cellules plasmatique et de macrophages. (11) La prolifération épithéliale est à terme la cause de la formation kystique dans 30 à 40% des cas. (14) 1.2.2.3 LE KYSTE PERI APICAL(11-13) Le kyste est composé d’un épithélium distinct, délimitant une cavité (remplie d’une substance liquide ou semi-liquide de cristaux jaunâtres de cholestérol dans 29 à 43% des cas), d’un tissu périphérique (trame conjonctive contenant des vaisseaux et des cellules de l’inflammation type lymphocytes, plasmocytes, macrophages, immunoglobuline), et d’une capsule fibreuse collagénique contenant l’ensemble des éléments. La poche centrale s’est formée par prolifération de tissu épithélial et par dégénérescence kystique des tissus inflammatoires au centre de la cavité (cristaux de cholestérine). Il existe deux hypothèses concernant la formation de cette cavité : la théorie de la déficience nutritive de la partie centrale de la lésion, conduisant à la nécrose des tissus, qui se liquéfient ; et, la théorie de l’encapsulation d’un abcès secondaire par une prolifération épithéliale. L’épithélium entourant le kyste est un épithélium malpighien (pavimenteux stratifié) non kératinisé d’épaisseur variable. On distingue deux types : ⇒ kyste en poche (ou pseudo-kyste), s’il y a persistance d’une communication avec le canal dentaire. ⇒ kyste vrai, si la cavité bordée est complètement close. L’accumulation de produits cristallisés dans la cavité kystique et l’organisation spécifique de la lésion en elle-même peuvent interférer avec le processus de guérison après thérapeutique endodontique conventionnelle et expliquer la persistance de ces lésions sur des périodes indéterminées. (12,15) 6 LANFRANCHI (CC BY-NC-ND 2.0) Les granulomes, épithélio-granulomes et kystes en poche semblent guérissables par les techniques endodontiques conventionnelles si les conditions nécessaires au succès du traitement sont réunies (désinfection totale et obturation étanche). En revanche, les kystes vrais qui évoluent sans communication avec le système canalaire ne peuvent pas guérir, et doivent être traités par chirurgie endodontique. (16,17) La radiographie ne permet pas de faire la distinction entre les différentes formes histologiques des lésions apicales chroniques à savoir : granulome, épithélio-granulome, kyste vrai ou encore kyste en poche. L’examen anatomopathologique est le seul moyen permettant de donner le diagnostic histologique exact. (16,17) 2 Indications et contre-indications de la chirurgie apicale Dans la majorité des cas (86 à 98% (18)), à l’issue de la thérapeutique endodontique, la guérison est obtenue. La suppression des agents irritants intra-canalaires diminue la production des médiateurs inflammatoires, de cytokines et de facteurs de croissance, entraînant l’inhibition des cellules épithéliales et inflammatoires. Les macrophages et phagocytes vont éliminer les tissus altérés et vont induire des médiateurs chimiotactiques attirant les fibroblastes, pour la production de collagène nécessaire à la réparation de la lésion. Les ostéoblastes vont se différencier et synthétiser le tissu osseux; les fibres de collagènes vont s’ancrer au niveau de l’os et du cément néoformés, permettant la restauration du parodonte péri-apical. Les cas d’échec d’un traitement endodontique peuvent être justifiés par certaines zones inaccessibles qui peuvent contenir d’éventuelles bactéries (cryptes, isthmes, canaux latéraux, particulièrement si les obturations ne sont pas étanches), l’extrusion de débris septiques au-delà de l’apex, la présence de bactéries capables de survivre dans le péri apex (Actinomyces et Arachnia), les kystes vrais, la réaction à un corps étranger, l’accumulation de produits de dégradation tissulaire (cristaux de cholestérol)…(17) Devant ces cas, le recours thérapeutique, (après tentative d’un retraitement orthograde s’il est possible) reste l’endodontie chirurgicale. 2.1 Critères de décisions et objectifs de la chirurgie apicale La chirurgie apicale est envisagée selon certains critères : (15) - lors de la persistance de douleurs, de symptômes ou lors d’échec radiologique (parodontite apicale) associés à un traitement orthograde satisfaisant à 6 mois postopératoires, 7 LANFRANCHI (CC BY-NC-ND 2.0) - lors de perforation iatrogène non accessible par voie conventionnelle, - lors de dépassement iatrogène avec persistance de symptomatologie à long terme, - lors de persistance de LIPOE, - lorsque le bénéfice/risque est respecté. Les objectifs de la chirurgie apicale sont: (19,20) - de minimiser le traumatisme tissulaire, - d’éviter les dommages aux niveaux des dents adjacentes et des structures anatomiques, - de cureter la lésion péri-radiculaire pour retirer les tissus pathologiques (ou corps étrangers) de l’alvéole osseuse, afin de promouvoir la réparation des tissus durs et mous, - de retirer la partie apicale de la racine qui ne peut être désinfectée ou obturée convenablement, - de préserver une longueur de racine satisfaisante pour un rapport couronne/racine acceptable, - d’obturer de façon étanche a retro en respectant le trajet canalaire, - d’obtenir après traitement la régénération tissulaire avec un système d’attache apical (cicatrisation dento-avéolaire), et une cicatrisation de l’os alvéolaire. 2.2 Indications de la Chirurgie Apicale (1,5,21-23) L’amélioration de la prise en charge de l’endodontie conventionnelle grâce à du matériel plus performant, des connaissances élargies, et l’arrivée du microscope, a diminué les indications à la chirurgie endodontique. Paradoxalement, l’abandon de la fraise boule chirurgicale au profit des inserts ultrasonores a retro (inventés par Carr (1997)), l’utilisation du microscope opératoire, du scanner 3D (Cone Beam computed tomography CBCT), et l’accès à de nouveaux biomatériaux tel que le Mineral trioxide aggregate ou MTA®) rend cet acte bien plus performant et accessible qu’auparavant. (5) 2.2.1 IMPOSSIBILITE DE TRAITEMENT PAR VOIE ORTHOGRADE (9) Lorsque le traitement endodontique n’est pas réalisable et que la seule alternative est l’avulsion. 2.2.1.1 COURBURES RADICULAIRES importantes (Fig.6) (liées à un traumatisme ou pour des raisons propres à l’individu), impossibles à négocier avec l’endodontie traditionnelle ou avec un trop gros risque de perforation. Les millimètres de racine non obturés seront alors réséqués ou comblés par voie rétrograde. 8 LANFRANCHI (CC BY-NC-ND 2.0) Figure 6: Radiographie d’une prémolaire mandibulaire avec une courbure apicale importante rendant impossible l’obturation jusqu’à l’apex, avec persistance d’une parodontite apicale. (24) 2.2.1.2 CALCIFICATIONS PULPAIRES (9) (pulpolithes), canal oblitéré (Fig.7)(1), empêchant la pénétration instrumentale. Le vieillissement physiologique entraine une calcification continue de l’espace canalaire, mais un traumatisme peut aussi être responsable de calcification dystrophique rapide. On pourrait croire que le canal est entièrement plein mais il y a toujours du tissu pulpaire nécrosé, pouvant être la cause d’un échec endodontique car nos instruments les plus fins ne passent pas. On aura alors recours à la chirurgie. Figure 7 : Processus de minéralisation pulpaire sur 11 et 12 (22) 2.2.1.3 Figure 8 : Microtomographie d’un canal distal de molaire maxillaire (25) APEX COMPLEXE présentant de nombreux canaux et foramens accessoires (delta apical) (Fig.8) ne pouvant être correctement désinfectés et obturés. (25) Il sera alors important de déterminer une longueur minimale de racine à reséquer pour éliminer la majorité des canaux accessoires. (26) 9 LANFRANCHI (CC BY-NC-ND 2.0) 2.2.1.4 DENS IN DENTE (Fig.9) résultant de l’invagination de l’organe de l’émail à l’intérieur de la dent, (suite à une anomalie du développement), que l’on retrouve surtout au niveau des incisives et des canines maxillaire. On peut traiter ces dents par voie orthograde mais cela reste une technique délicate qui consiste à fraiser la masse à l’intérieur du canal, fragilisant les parois canalaires et nécessitant souvent le recours à la chirurgie apicale pour avoir accès à l’apex. (27) Figure 9 : Dens in dente et apex immature avec une large image radioclaire (27) 2.2.1.5 RESORPTION EXTERNE DU TIERS APICAL RADICULAIRE C’est une résorption ostéoclastique de la structure dentaire due à la présence d’une infection, par une force orthodontique excessive, par traumatisme ou résultant d’une pathologie osseuse chronique. 2.2.1.6 FENESTRATIONS OU DEHISCENCE Certaines dents correctement traitées peuvent devenir douloureuses. Les racines vestibulaires de certaines molaires maxillaires, de canines ou même d’incisives peuvent passer la corticale et l’apex est alors « sous périosté ». Ces dents sont alors sensibles à la palpation. On peut, grâce à une résection apicale, ré-enfouir l’apex dentaire. (9) 10 LANFRANCHI (CC BY-NC-ND 2.0) 2.2.2 ACCIDENTS IATROGENIQUES C’est la principale indication de cette technique. 2.2.2.1 OBTURATION INCOMPLETE Cela représente 66% des cas (23), il persiste un vide canalaire (suite à une erreur de longueur de longueur apicale, ou une préparation canalaire mal conduite) entraînant une lésion. 2.2.2.2 INSTRUMENTS FRACTURES Empêchant une mise en forme et une obturation correcte de la dent (Fig.10). Si la longueur de travail n’est pas correctement estimée, l’instrument peut aussi se retrouver au-delà de l’apex (la morphologie du foramen en sera modifiée). (22) Figure 10 : A gauche: Radiographie d’un instrument fracturé au niveau de l’apex de la racine mésiale d’une molaire. A droite: Résection apical avec retrait du fragment. (22) 2.2.2.3 DEBORDEMENT DU MATERIAU D’OBTURATION (Fig.11) (4% des échecs endodontiques) (23) Cela peut être dû à une sur-instrumentation ayant élargi le diamètre apical. Si l’excès de pâte est assez faible, celui-ci va être résorbé. En revanche, s’il est important, ou s’il s’agit d’un cône de gutta percha, il va créer une irritation pouvant engendrer la réaction inflammatoire. Figure 11 : Sur-obstruction importante au niveau du sinus, résultant d’une sur-instrumentation et d’une thermo compaction mécanique. (25) 11 LANFRANCHI (CC BY-NC-ND 2.0) 2.2.2.4 PERFORATIONS RADICULAIRES (Fig.12) (10% des échecs) (23), pénétration accidentelle dans la paroi d’un canal radiculaire, créant une communication avec le parodonte. (Soit suite à une perte de trajectoire lors de l’instrumentation, soit lors d’un forage pour tenon). Figure 12 : A gauche : Perforation lors d’un forage pour ancrage radiculaire. A droite : 5 ans après traitement on obtient une reformation du ligament parodontal, et une cicatrisation osseuse. (28) 2.2.3 ACCIDENTS SOUS PROTHESE SCELLEE L’approche chirurgicale est une approche plus conservatrice qu’une technique non chirurgicale dans certains cas. Par exemple, lorsque qu’une dent possède un traitement endodontique et une reconstitution prothétique récente et bien adaptée (ou encore si la dent est pilier de bridge), mais qu’une lésion péri-apicale subsiste, il est parfois préférable d’éviter de démonter la prothèse (car cela est souvent délicat et peut entraîner des risques de fractures radiculaires). De plus, cela nous permet un gain de temps, et évite des frais supplémentaires prothétiques au patient. (29) 2.3 Contre-Indications de la Chirurgie Apicale Les contres-indications en chirurgie apicale sont de 3 ordres : (5) - les contre-indications médicales relatives au patient. Un questionnaire médical complet et précis sera effectué avant toute chirurgie. Certaines pathologies contre-indiquent plus ou moins catégoriquement la réalisation d’une chirurgie apicale et il sera important de prendre un avis du médecin traitant. 12 LANFRANCHI (CC BY-NC-ND 2.0) - les contre-indications anatomiques, qui ont nettement diminué depuis l’utilisation de matériel de microchirurgie et d’inserts ultrasonores facilitant l’accès à des zones à risques. - les contre-indications dentaires et parodontales. 2.3.1 2.3.1.1 CONTRE-INDICATIONS D’ORDRE MEDICALE ABSOLUES (30) PATIENT À HAUT RISQUE D’ENDOCARDITE INFECTIEUSE. - les patients porteurs de prothèse valvulaire (mécanique ou bio-prothèse) ou matériel étranger pour une chirurgie valvulaire conservatrice (anneau prothétique) - les patients ayant des antécédents d’endocardite infectieuse - les cardiopathies congénitales cyanogène, soit non opérée ou présentant une dérivation chirurgicale pulmonaire systémique, soit non opérée avec un shunt résiduel. (30) 2.3.1.2 PATIENT A RISQUE MAJEUR D’OSTEORADIONECROSE (ORN) . Cela concerne les patient ayant subi une irradiation cervico-faciale. La diminution de la vascularisation de l’os après irradiation contre-indique la chirurgie endodontique au même titre que les autres interventions chirurgicales. Ces patients doivent être pris en charge en milieu hospitalier. (30)(5) 2.3.1.3 PATIENT PRESENTANT UN TROUBLE IMPORTANT DU RYTHME CARDIAQUE OU AYANT SUBI UN INFARCTUS DU MYOCARDE INFERIEUR À UN AN. Les maladies coronariennes, l’hypertension artérielles, les pathologies valvulaires, les cardiopathies, les affections cardiaques congénitales, l’hypertension pulmonaire, l’embolie pulmonaire et les myocardites sont un risque majeur dans notre pratique quotidienne. Le stress d’une chirurgie et l’utilisation de vasoconstricteurs peuvent induire une augmentation brutale de la tension artérielle et être à l’origine de troubles du rythme. De plus, le risque infectieux est élevé. (29)(30) 2.3.2 CONTRE-INDICATIONS D’ORDRE MEDICALE RELATIVES Une approche pluridisciplinaire est conseillée lors d’une chirurgie portant sur un patient sujet à des pathologies médicales. L’avis du médecin généraliste est fortement recommandé. 2.3.2.1 ANEMIES, LEUCEMIES ET PATIENTS IMMUNODEPRIMES Le risque infectieux, hémorragiques et les retards de cicatrisation sont à anticiper. (31) Les risques sont élevés en cas d’anémie non diagnostiquée, d’un hématocrite inférieur à 30%, et en cas de thrombopénie et leucopénie associée. 13 LANFRANCHI (CC BY-NC-ND 2.0) 2.3.2.2 TROUBLES DE LA COAGULATION ET DE L’HEMOSTASE Le risque hémorragique existe et il nous faudra prendre des mesures rigoureuses d’hémostase locale (sutures, éponges hémostatiques, compression locale jusqu’à arrêt du saignement). Les traitements anticoagulants sont représentés par les anti vitamines K (AVK) et l’héparine. L’arrêt des AVK n’est pas justifié et est même déconseillé (le relais par l’héparine relève du milieu hospitalier et reste exceptionnel). Le risque hémorragique est évalué par l’INR (Si celui-ci est supérieur à 3, la chirurgie est formellement contreindiquée). Il est important de rentrer en contact avec le médecin traitant. Les antiagrégants plaquettaires (aspirine par exemple) ne contre-indiquent pas la chirurgie buccale, mais il faudra prodiguer une hémostase locale et les conseils postopératoires. 2.3.2.3 DIABETE NON EQUILIBRE (Hémoglobine glyquée supérieure à 7% d’après la HAS), on a une augmentation accrue du risque d’infection et un retard de cicatrisation. On remettra la chirurgie à plus tard en attendant un meilleur contrôle du diabète. 2.3.3 CONTRE-INDICATIONS ANATOMIQUES Certains cas peuvent être facilement gérés, mais dans des chirurgies complexes il est préférable d’orienter vers un praticien expérimenté et équipé d’un microscope opératoire et d’instruments de microchirurgie. 2.3.3.1 AU NIVEAU MANDIBULAIRE La localisation du foramen mentonnier (situé entre l’apex de la première pré-molaire mandibulaire et l’apex de la racine mésiale de la première molaire mandibulaire), la proximité des apex des secteurs postérieurs avec le canal mandibulaire du nerf dentaire inférieur, et l’épaisseur de la corticale osseuse vestibulaire, sont à déterminer très précisément. La position linguale de certains apex rend impossible l’intervention (racine linguale des molaires mandibulaires). Le microscope va aujourd’hui nous permettre de protéger et d’isoler le nerf, mais l’abord lingual est contre-indiqué en raison de l’hyper vascularisation du plancher buccal. (9) 14 LANFRANCHI (CC BY-NC-ND 2.0) 2.3.3.2 AU NIVEAU MAXILLAIRE Il faudra rester vigilant pendant la chirurgie, en cas de proximité avec un plancher sinusien fin, on peut provoquer une communication bucco-sinusienne lors d’intervention sur les secteurs postérieurs. Mais aujourd’hui, cela n’est plus un problème significatif grâce à la nouvelle instrumentation. En revanche, l’accès aux racines palatines rend l’acte difficile car l’abord palatin peut être contre-indiqué en fonction de la position de l’artère grande palatine. Le foramen grand palatin se situe approximativement entre la deuxième et la troisième molaire maxillaire à 1cm de distance avec le sommet de la gencive palatine. (23) 2.3.4 2.3.4.1 CONTRE INDICATIONS DENTAIRES ET PARODONTALES (8)(29) LE RAPPORT RACINE/COURONNE CLINIQUE doit être calculé et être supérieur à 1. Les racines trop courtes ne pourront être conservées car après résection la hauteur osseuse résiduelle sera insuffisante pour conserver la dent. Un délabrement coronaire trop important dont la restauration prothétique sera inadéquate induira une perte d’étanchéité et rendront le traitement inefficace. 2.3.4.2 UN MAUVAIS ETAT DU PARODONTE En effet en cas d’affection parodontale sévère et intraitable le traitement sera voué à l’échec. 2.3.4.3 NON COOPERATION DU PATIENT et mauvaise hygiène bucco-dentaire(20) 3 Matériel de Microchirurgie L’introduction du microscope chirurgical et des instruments ultrasoniques et de microchirurgie, a élevé la chirurgie dentaire à une nouvelle dimension. (2,32,33) L’agrandissement, l’illumination et les micro-instruments constituent la triade de la microchirurgie endodontique ; sans les trois, elle serait inefficace. En odontologie, ce matériel a été développé très récemment contrairement à d’autres domaines de la médecine, et les changements sont toujours constants. Le microscope va permettre un grossissement jusqu’à 30 fois de la zone de travail, rendant chaque étape plus précise et contrôlée, permettant une meilleure conservation des tissus dentaires et péri radiculaires, ce qui a nettement augmenté le pronostic et les indications de la chirurgie endodontique. Cela nécessite donc le développement d’une instrumentation adaptée à des sites opératoires miniaturisés car les instruments classiques seraient beaucoup trop encombrants dans des cavités 15 LANFRANCHI (CC BY-NC-ND 2.0) de l’ordre de 5mm et moins. Les inserts ultrasoniques, les fouloirs, les curettes, les seringues d’irrigation, les miroirs et bistouris ont été tous réduits. 3.1 Le microscope Opératoire (2,21,34) (Fig.13) L’utilisation de loupe avec ou sans fibre optique avait déjà été un bond en avant dans notre profession, mais l’intégration du microscope reste un des développements majeurs des dernières décennies. Figure 13 : Photo d’un Microscope Opératoire(35) Le microscope est composé d’une binoculaire qui fonctionne en optique galiléenne (vision parallèle sans convergence), le binoculaire peut être incliné à 45° ce qui facilite le positionnement du chirurgien. Il s’ajuste selon la distance inter-pupillaire du praticien (jusqu’à ce que l’image soit unique). Pour les procédures en endodontie, l’objectif composé de lentilles optiques de 200mm est le plus recommandé pour des distances d’environ 20cm entre le chirurgien et la zone opératoire. L’objectif du microscope, forme dans un tube une image éclairée et agrandie de l’objet observé. Cette image est ensuite grossie par un oculaire.(35) Le microscope opératoire va permettre : - un grossissement opératoire de x3 à x30 pour une profondeur de champ de 65mm à 10mm, - un champ de travail avec une absence d’ombre portée grâce à une puissance lumineuse pouvant atteindre les 80 000 Lux, et une lumière coaxiale (rayons parallèles à l’axe visuel), - d’optimiser les détails du site, assurer la précision du geste, augmenter la vitesse d’exécution, préserver une vision sans fatigue, conserver une distance de travail ergonomique et permet une position confortable du praticien. (34) 16 LANFRANCHI (CC BY-NC-ND 2.0) 3.2 Instruments de microchirurgie Certains instruments ne sont que des versions miniaturisées d’instrument standard mais la plupart ont été conçus spécifiquement pour la microchirurgie endodontique. 3.2.1 LAMES ET DECOLLEURS (2) Les lames usuelles de type 11, 12 15 et 15-C sont suffisantes dans la plupart des cas; mais, par exemple, dans le cas d’incision interproximale où l’espace est très réduit, l’utilisation d’une micro-lame peut s’avérer très utile. (Fig.14) Figure 14 : Micro-lame de scalpel CK2 comparée à une lame 15 (3) Figure 15 : Vue agrandie de l’extrémité de décolleurs de micro-chirurgie (2) Les décolleurs (Fig.15) sont conçus pour élever les tissus mous en pleine épaisseur (lambeau muco-périosté) avec un minimum de traumatisme. Contrairement aux décolleurs habituels, ils possèdent de minces arêtes tranchantes permettant une élévation propre et complète. 3.2.2 MIROIRS ET SONDES (2) Les instruments d’inspection tels que les micro-miroirs sont la clef de la microchirurgie. Ils sont disponibles en différentes formes, mais l’aspect le plus important est la flexibilité du miroir afin de pouvoir l’incliner selon l’orientation de l’apex pour avoir une vision complète de la surface apicale. (Fig.16 et Fig.17) 17 LANFRANCHI (CC BY-NC-ND 2.0) Figure 16: Micro-miroir de 3mm de diamètre et micro-miroir rectangulaire en comparaison avec un miroir classique.(2) 3.2.3 Figure 17: Micro-sonde d’exploration pouvant être utilisée dans la recherche de hiatus lors de l’obturation a retro(2) CURETTES(2,23) Le curetage n’est généralement pas une technique de microchirurgie et peut s’effectuer avec des instruments classiques, mais les voies d’abord sont parfois compliquées, surtout pour accéder à toutes les faces de l’apex. Des micro-curettes ont été spécialement conçues dans ce but. 3.2.4 INSTRUMENTS DE MISE EN PLACE DU MATERIAU (2,33,35) L’obturation a retro nécessite des instruments d’une taille minime pour apporter le matériau d’obturation dans la cavité formée à l’apex et pouvoir correctement la remplir. Dans la Figure 18, on peut voir différents instruments possédant chacun une boule de 0,2 à 0,5mm de diamètre à une extrémité, et une lame plate à l’autre extrémité. La lame plate étant utilisée pour apporter le matériau d’obturation jusqu’à l’apex, et la boule permettant de condenser le matériau dans le canal. Chacune des extrémités pouvant avoir un angle différent afin d’avoir un maximum de possibilités pour s’adapter à toutes les situations rencontrées lors de la chirurgie. Figure 18 : « Micropluggers » avec différentes coudures et angles d’orientation(2) 18 LANFRANCHI (CC BY-NC-ND 2.0) Figure 19: Micro-Fouloirs à double angulation (2) Les fouloirs (Fig.19) vont permettre de pousser le matériau d’obturation à l’intérieur de la cavité. Leur extrémité mesure 3mm (conformément à la préparation a retro de l’apex) et mesure entre 0,2 et 0,5mm. 3.2.5 INSERTS ULTRASONORES(2,3) C’est grâce à Gary CARR (1992) que la préparation canalaire rétrograde à l’aide d’instruments ultrasoniques s’est établie en tant que méthode standard en chirurgie périradiculaire. Figure 20 : Inserts Ultrasonores de Carr (3) CT1, CT5 et CK-S Figure 21 : Inserts Ultrasonores KiS (on note la proximité de l’irrigation et de la partie travaillante)(3) Les CT’s de Carr sont les plus connus (il en existe de nombreuses variantes aujourd’hui), le diamètre est de ¼ de mm et leur différentes inclinaisons permettent de travailler au niveau de tous les secteurs (Fig.20). Aujourd’hui, la nouvelle génération d’insert pour les préparations a retro sont les inserts Kim Surgical (KiS) (Fig.21), fabriqués en nitride de zirconium et ont comme avantages d’être plus agressifs (découpe plus rapide de la dentine), et leur irrigation est placée plus près de l’extrémité travaillante, et est plus abondante. De plus, ils sont plus fins et plus longs et permettent un meilleur accès. 19 LANFRANCHI (CC BY-NC-ND 2.0) 4 4.1 Protocole Opératoire Bilan pré-opératoire (30) 4.1.1 ANAMNESE ET PREMEDICATION Une approche systématique est nécessaire concernant l’état général du patient pour établir l’historique médical et relever si le patient suit un traitement médicamenteux. 4.1.1.1 LES ANTIBIOTIQUES La Haute Autorité de Santé (HAS) a récemment actualisé ses recommandations concernant la prise d’antibiotiques et réserve ceux-ci à des situations bien précises. Dans un premier temps, il est nécessaire de délivrer une éducation d’hygiène bucco-dentaire au patient. En aucun cas la prise d’antibiotiques ne peut pallier un manque d’hygiène orale. La chirurgie apicale étant considérée comme un acte invasif, la prescription d’une antibioprophylaxie peut être envisagée dans certains cas. (Tableau 1) Tableau 1: Recommandations de prescription d’une antibiothérapie prophylactique en endodontie. (30) La HAS décrit trois types de patient : - la population générale, englobant les patients n’ayant aucun des facteurs de risque décrits dans les deux catégories suivantes, et représentant la majeure partie des patients rencontrés en cabinet dentaire (on considère que les patients ayant une cardiopathie à risque modérée et ceux porteurs d’une prothèse articulaire ne présentent pas d’indication à l’antiobio-prophylaxie), - les patients immunodéprimés (le risque infectieux peut déclencher une immunodépression), les critères cliniques et biologiques n’ont pas été clairement définis. Une entente avec le médecin traitant est recommandée, 20 LANFRANCHI (CC BY-NC-ND 2.0) - les patients à haut risque d’endocardite infectieuse (vu précédemment) pour lesquels la chirurgie orale est contre-indiquée. La prescription et les posologies de l’antibioprophylaxie sont décrites dans le tableau suivant : (Tableau 2) Tableau 2 : Schémas d’administration préconisés pour l’antibiothérapie prophylactique. (30) 4.1.1.2 LES ANTI-INFLAMMATOIRES NON STEROÏDIENS(AINS) Selon la HAS (36), la prise d’anti-inflammatoires doit se réaliser avant l’apparition de la douleur, (et non pas en pré-opératoire), et durant les 48heures qui suivent l’opération peut améliorer la réponse inflammatoire et diminuer le gonflement et la douleur post chirurgicale. (2) Le plus classique étant l’Ibuprofène, en dosage 200mg ou 400mg (dose maximale journalière : 1200mg, durée optimale du traitement : 3 jours, sans dépasser 5jours) mais aucun AINS possédant une Autorisation de Mise sur le Marché (Vidal 2008 ®) n’a fait la preuve de sa supériorité par rapport aux autres. La prise initiale doit tenir compte du délai d’action (environ 1h pour une prise per os) pour être efficace avant la fin de l’anesthésie. La prescription d’AINS est évitée chez les patients présentant une contre-indication : grossesse après le 5ème mois ou allaitement, personnes âgées (>65ans), pathologie ulcéreuse ou inflammatoire gastro-intestinales, insuffisance rénale (clairance de la créatinine <60ml/Min), traitement anticoagulant, traitement antiagrégant plaquettaire, trouble de l’hémostase… (37) 4.1.2 EXAMEN ORAL (2) En cas de cellulite ou d’œdème, la chirurgie se fera après un traitement antibiotique car elle ne peut se faire en présence d’une infection aigue. On recherche alors la présence de : - tuméfaction ou fistule (dans laquelle on insèrera un cône de gutta percha qui nous permettra radiologiquement de déterminer la dent causale) grâce à une palpation des tissus mous, 21 LANFRANCHI (CC BY-NC-ND 2.0) - on effectuera un test de percussion, de mobilité et de vitalité de la dent causale et des dents adjacentes, - la dent doit être exempte de fracture radiculaire ou coronaire importante, - le contexte parodontal doit être évalué (profondeur des poches, qualité du parodonte). 4.1.3 EXAMEN RADIOGRAPHIQUE La radiographie apporte une aide importante pour déterminer si la chirurgie apicale peut être envisagée. Nous devons évaluer la morphologie des racines, celle de la lésion, son rapport avec les structures anatomiques, mettre en évidence un trauma, des résorptions radiculaires… Dans le cas de dents en proximité avec des structures anatomiques importantes, l’utilisation du scanner ou du (CBCT) est recommandée pour correctement évaluer l’espace disponible. 4.2 Anesthésie et hémostase (2,23) L’anesthésie locale contenant des vasoconstricteurs a deux objectifs : - obtenir une anesthésie large et prolongée (pour le confort du patient et pour éviter un état de stress qui empêcherait le chirurgien de travailler dans de bonnes conditions), - permettre une bonne hémostase pendant et après la chirurgie (pour avoir une visibilité optimale du site). Les agents anesthésiants utilisés ont un pH d’environ 7,4 et sont effectifs dans leur forme non ionisée pour pénétrer la membrane du nerf et ainsi bloquer la stimulation nerveuse. Dans un tissu inflammatoire, le pH est diminué et l’anesthésiant se retrouve dans sa forme ionisée, le rendant inefficace et pouvant entraîner un échec de l’anesthésie, d’où la nécessité de calmer l’infection avant d’entreprendre la chirurgie. (10) Au maxillaire comme à la mandibule, l’anesthésie para-apicale sera suffisante (avec un rappel en palatin si nécessaire), sauf pour le secteur prémolo-molaire mandibulaire où une anesthésie loco-régionale est préférable. En chirurgie endodontique, l’anesthésiant de choix sera une solution de lidocaïne à 2% adrénalinée à 1/50 000 (3) car l’utilisation de concentration d’adrénaline entre 1/100 000 et 1/200 000 ne sera pas suffisante pour effectuer une bonne hémostase. 4.3 Incisions et Lambeaux (5,9,10,23) L’important est d’évaluer la hauteur de gencive attachée et les poches parodontales éventuelles. Cela aura un impact esthétique (surtout au maxillaire en antérieur) lors du repositionnement du lambeau. La mise en place de matériau de régénération tissulaire ou osseuse guidée va permettre une bonne cicatrisation et une diminution des récessions gingivales. 22 LANFRANCHI (CC BY-NC-ND 2.0) Le tracé d’incision doit englober non seulement la dent causale mais au minimum une dent en plus de part et d’autre pour anticiper une « sous-évaluation » de la lésion, et pour ne pas repositionner les sutures au niveau de la lésion traitée. 4.3.1 OBJECTIFS DU LAMBEAU(5) Le lambeau doit: - être muco-périosté pour accéder à la table osseuse en regard de la lésion péri-apicale, - permettre une bonne visibilité, et un bon accès au site opératoire pour que le chirurgien puisse instrumenter avec facilité et rapidité, - limiter au maximum le traumatisme des tissus mous et durs, et des structures anatomiques (vaisseaux et nerfs), - aider à contrôler le saignement, - les décharges doivent respecter les vaisseaux périostés qui permettent la vascularisation de la gencive et du périoste, et qui sont parallèles au grand axe de la dent, - permettre de repositionner les berges à distance du site opératoire, - permettre d’effectuer une suture simple et efficace à la fin de la chirurgie, - éviter les défauts esthétiques, surtout lors de la présence d’éléments prothétiques. Tous ces éléments vont nous aider à choisir le lambeau idéal en fonction de la situation clinique, de la position de la dent, de la quantité d’os, et de la qualité du parodonte. 4.3.2 LES DIFFERENTS TYPES DE LAMBEAUX On les divise en deux catégories suivant la localisation de leur incision horizontale : - les lambeaux dont l’incision se fait à distance de la gencive marginale, dans la gencive attachée, - les lambeaux à incision intra-sulculaire, (le lambeau est récliné avec la gencive marginale et papillaire). La première catégorie comprend : 4.3.2.1 LE LAMBEAU SEMI LUNAIRE (5,38) Il se fait entièrement en gencive libre en regard de la zone apicale, de façon incurvée. Celui-ci est déconseillé malgré sa facilité de réalisation car il ne permet pas le contrôle de l’hémostase et le risque d’inciser sur la lésion est trop grand. De plus, il entraîne un retard de cicatrisation, l’apparition de brides cicatricielles disgracieuses, et des douleurs post-opératoires. 23 LANFRANCHI (CC BY-NC-ND 2.0) 4.3.2.2 LE LAMBEAU DE LUEBKE-OCHSENBEIN (5,10) (Fig.22) Celui-ci est indiqué lors de la présence d’élément prothétique. L’incision horizontale s’effectuera parallèlement à la gencive marginale, dans la gencive attachée afin de respecter l’espace biologique. Le bistouri aura une inclinaison de 45° ce qui permettra un meilleur repositionnement du lambeau. Deux incisions de décharge seront effectuées, une en mésial et une en distal, en respectant l’inclinaison des fibres de la muqueuse. Figure 22 : Schémas d’incision d’un lambeau de Luebke-Ochsenbein (5) En revanche, ses indications sont rares car l’incision doit être au moins à 3mm du fond du sulcus pour que la suture soit hermétique sans que les tissus n’exercent une trop forte tension et à distance de la ligne de jonction muco-gingivale. Il faut donc un parodonte très sain et une lésion très peu étendue. La deuxième catégorie comprend : 4.3.2.3 LE LAMBEAU TRIANGULAIRE (Fig.23) (10)(23) Formé par une incision horizontale intra-sulculaire et une décharge verticale en fonction de la dent concernée. Il est possible de faire une légère incision dans la gencive attachée en distal pour libérer un peu le lambeau et permettre une meilleure vision. Cette technique permet une meilleure cicatrisation car les lésions vasculaires et tissulaires sont moindres et le lambeau restera vascularisé correctement tout au long de l’intervention. Il permet aussi un repositionnement plus facile et diminue le nombre de sutures nécessaires. L’inconvénient de cette technique (dû à l’unique incision verticale) est l’accès et l’exposition limitée aux dents possédant une longue racine. 24 LANFRANCHI (CC BY-NC-ND 2.0) Figure 23 : Schéma d’incision d’un lambeau triangulaire (23) 4.3.2.4 Figure 24 : Schéma d’incision d’un lambeau rectangulaire (23) LE LAMBEAU RECTANGULAIRE (Fig.24) Formé par une incision horizontale intra-sulculaire et deux incisions de décharge. Il augmente l’accès chirurgical à la zone périapicale. Il est utilisé principalement pour le secteur mandibulaire antérieur et les dents à longue racine (type canine maxillaire). Les inconvénients de cette technique sont le repositionnement difficile du lambeau et la cicatrisation (risque accru de brides cicatricielles). Ces deux lambeaux peuvent être légèrement modifiés si l’incision horizontale inclut ou non les papilles inter-dentaires (le « papilla based flap » aurait l’avantage d’induire moins de récessions (39)), et si les incisions de décharge se font de manière inclinée (ce qui améliorerait la vascularisation du lambeau). Le lambeau intra-sulculaire avec décharge verticale reste le lambeau de choix et mettra à l’abri de grand nombre de complications per- et post-opératoire. Il sera utilisé aussi lors de l’abord palatin, qui reste limité aux secteurs postérieurs (sauf dans les cas exceptionnel de kyste antérieur), en prenant garde à l’Artère Palatine. La réflexion du lambeau palatin est plus délicate car la muqueuse est très fibreuse. L’utilisation de lame de microchirurgie, et d’un microscope chirurgical, même au plus petit agrandissement, peut permettre au chirurgien d’inciser de manière très précise et peu traumatisante. 4.3.3 DECOLLEMENT DU LAMBEAU(23) Le décollement consiste à séparer les tissus mous (gencive, muqueuse et périoste) de la surface de l’os alvéolaire. Ce procédé doit être réalisé très minutieusement pour éviter le déchirement du lambeau, ce qui entraînerait une cicatrisation de seconde intention, et donc des cicatrices et 25 LANFRANCHI (CC BY-NC-ND 2.0) des pertes tissulaires. Le décollement s’effectue d’abord au niveau de l’incision verticale, à 2mm apicalement de sa jonction avec l’incision horizontale, puis en direction coronaire pour décoller la gencive marginale, jusqu’à l’autre limite du lambeau. Ensuite, on élèvera le lambeau en direction apicale pour soulever la muqueuse. Le décollement doit se faire en pleine épaisseur et d’une laxité suffisante pour pouvoir le récliner. On va ensuite charger le lambeau pour permettre la vision et l’accès à la corticale osseuse. Les écarteurs doivent être choisis en fonction de la taille du lambeau, et doivent toujours reposer sur les tissus durs avec une faible pression, afin de ne pas créer de traumatismes. 4.4 Ostéotomie Après l’incision et l’élévation du lambeau, l’objectif est d’atteindre la lésion. L’ostéotomie va faciliter l’accès à la racine pour assurer sa préparation et sa résection, tout en créant une crypte osseuse d’une taille minimale. (5,23)Grâce aux instruments de microchirurgie, la taille de la cavité a nettement diminué. 4.4.1 LOCALISATION DE L’EXTREMITE RADICULAIRE (5,23,40) Trois éventualités cliniques sont possibles : 4.4.1.1 FENESTRATION OSSEUSE Quand le contour radiculaire est repérable grâce à une fenestration ou une corticale osseuse fine (au maxillaire plutôt qu’à la mandibule), la partie apicale et la lésion sont immédiatement visibles lors de l’élévation du lambeau. Il est aussi possible qu’une fistule ait perforé la table osseuse et nous conduise à l’apex. (2,40) L’accès jusqu’à la lésion peut se faire sans difficulté avec une simple curette ou avec une fraise boule chirurgicale en carbure de tungstène, montée sur turbine Impact Air 45 (Fig.25 et 26) par exemple, et sous irrigation de sérum physiologique. Une irrigation importante est essentielle pour éviter l’échauffement durant l’ostéotomie, ce qui pourrait entrainer une nécrose des tissus. (5,9) Figure 25 : Turbine Air Impact 45(23) 26 LANFRANCHI (CC BY-NC-ND 2.0) Figure 26 : Fraises pour osteotomie et résection apicale (de gauche à droite : 3 fraises boules de diamètres différents, une fraise fissure, une fraise à os chirurgicale, une fraise Endo-Z)(23) 4.4.1.2 CORTICALE OSSEUSE DETRUITE (9)(2) Lorsqu’une table osseuse fine recouvre un granulome ou un kyste, il persiste parfois une mince couche qui se perfore facilement même avec une sonde. Mais dans de nombreux cas, la lésion détruit la corticale, ce qui permet un abord facile à la zone apicale. Plus la taille de la lésion est grande, moins il sera nécessaire d’agrandir la cavité par ostéotomie. Cette dernière ne sera utilisée que pour accommoder l’accès et permettre une instrumentation plus aisée. 4.4.1.3 CORTICALE OSSEUSE INTACTE (23) La situation la plus délicate concerne les racines dont l’apex est enfoui sous plusieurs millimètres de corticale, surtout lorsque la lésion apicale n’est pas de grande taille. Cela va nécessiter une résection osseuse plus importante pour gagner l’accès à l’apex. Grâce au CBCT, nous allons mettre en évidence la taille de la lésion apicale, et la position des apex. Nous devons définir l’axe de la racine (qui ne concorde pas toujours avec l’axe de la couronne, surtout si la dent possède une reconstruction prothétique). Il est possible d’effectuer une petite résection osseuse et d’y placer une pointe de gutta percha, pouvant nous guider radiologiquement à déterminer si nous sommes en bonne position. L’ostéotomie se poursuit jusqu’à atteindre la dentine de la racine, repérable par sa coloration jaunâtre et sa texture lisse, et elle ne saigne pas, ce qui la différencie de l’os poreux. Il est aussi possible de mettre la racine en évidence grâce au bleu de méthylène, qui va se fixer au niveau du desmodonte. (3,23) L’ostéotomie doit être réalisée a minima, pour diminuer les douleurs post-opératoires et favoriser la cicatrisation. La cavité doit avoir un diamètre d’environ 4 mm, et sera élargie en fonction de la position de l’apex et de sorte que les micro-instruments puissent évoluer dans la cavité. 4.4.2 LA PIEZOCHIRURGIE (5) L’ostéotomie peut aussi se réaliser grâce à des inserts (Fig.27) montés sur un générateur ultrasonore piézoélectrique. L’utilisation de la piezochirurgie a nettement augmenté au cours des dernières années en chirurgie orale et maxillo-faciale. 27 LANFRANCHI (CC BY-NC-ND 2.0) Les avantages de cette technique sont principalement la précision de coupe, et la préservation des tissus mous. (41) Elle permet la protection des tissus mous car la fréquence de vibration (25–30 kHz) correspond aux tissus durs, minéralisés, ce qui justifie son utilisation dans les zones à risques. Les vibrations déplacent l’insert longitudinalement avec une vibration d’amplitude réduite (horizontalement 20-200 µm, et verticalement 20-60 µm), permettant une coupe plus fine. La réduction de la production de chaleur s’explique grâce à un phénomène de cavitation, l’irrigant est ainsi activé par les micro-vibrations et va faciliter l’hémostase et le nettoyage du site chirurgical, ce qui optimise la visibilité et l’accès au champ opératoire. (5,41) Le saignement est moindre qu’avec la fraise boule chirurgicale, l’irrigation est optimale et la cicatrisation osseuse est accélérée car elle permet de réaliser une ostectomie a minima. (5) La piezochirurgie va aussi nous permettre de réaliser un volet osseux pour accéder à la lésion et de le repositionner en fin d’intervention. (Fig.28) Figure 27 : Piezotome ®(5) 4.5 Figure 28 : Repositionnement d’un volet osseux en fin d’intervention.(5) Curetage de la lésion péri-apicale Une fois que la racine et son apex sont mis en évidence, il faut procéder à l’élimination complète du tissu de granulation et éventuellement des matériaux qui ont été projetés dans le péri apex. Avant de commencer le curetage, il est conseillé d’injecter du produit anesthésiant directement au niveau de la lésion. Cela va réduire la possibilité d’inconfort pour le patient pendant le débridement, et va aussi servir à contrôler l’hémostase du site chirurgical. (23) 28 LANFRANCHI (CC BY-NC-ND 2.0) L’utilisation de curettes (ou micro-curettes) parodontales de tailles et angulations diverses est nécessaire pour atteindre toutes les zones de la cavité, sans pour autant nuire aux racines adjacentes et aux structures anatomiques. Le curetage sera facilité si la masse est retirée en une fois sans être déchirée. (38) Pour cela, une curette large de la taille de la lésion est insérée entre le tissu de granulation et la paroi osseuse (avec la partie concave orientée contre la crypte osseuse). La curette va ensuite progresser en périphérie de la lésion. On orientera ensuite la partie concave en direction de la lésion pour libérer les parois plus profondes. Une fois détachée, elle peut facilement se retirer grâce à une pince gouge. (1,23) Si l’apex gêne cette étape, il doit être immédiatement réséqué. Il n’est pas nécessaire de retirer toute la partie de la racine présente dans la cavité, mais le curetage doit pouvoir s’effectuer même derrière celle-ci (Fig.29). La plupart des lésions se séparent plus facilement de l’os alvéolaire que de la racine. Le curetage doit être complet pour éviter une possible récidive. Le surfaçage de la racine restante permettra d’éliminer le cément imprégné de substances bactériennes. (9) Figure 29 : Schéma illustrant le curetage péri-apical (2) La lésion doit ensuite être délicatement retirée et placée dans un fixateur pour d’éventuels examens histo-pathologiques. (38) Aujourd’hui, les indications du curetage seul sont limitées, et il sera suivi dans la majorité des cas par une résection apicale (préparation, désinfection et obturation du canal radiculaire).(38) 4.6 Mise en forme canalaire La préparation du canal radiculaire a retro va répondre aux différents critères d’un traitement endodontique conventionnel de mise en forme et d’obturation. 29 LANFRANCHI (CC BY-NC-ND 2.0) Une résection apicale seule ne permet pas d’obtenir une guérison suffisante car il va persister à l’intérieur du canal, des micro-organismes responsables de récidives. (5) 4.6.1 RESECTION APICALE Deux éléments sont à prendre en considération lors de la résection : l’angle et la longueur de la résection.(32) Quand le tissu de granulation a été totalement éliminé, on procède à l’élimination d’environ 3mm de la racine. Une résection apicale de 3mm éliminerait 98% des ramifications canalaires apicales, et 93% des canaux latéraux, (Fig.30) pouvant contenir les éléments responsables de la persistance de lésion péri-apicale. (10,23) Figure 30: Probabilité de présence de variations anatomiques en fonction de la taille de la résection apicale.(2) Il est important de ne pas réaliser une résection trop importante pour respecter le rapport racine/couronne >1, surtout dans le cas de racine courte. On fera parfois une simple mise à plat de l’apex. De plus, dans le cas de canaux doubles, plus la section sera basse, plus on risque de faire face à deux foramens apicaux, ce qui sera plus complexe à obturer. On cherche donc à effectuer une résection apicale a minima. (1,9) La résection apicale est réalisée avec une fraise à os chirurgicale de type Zekrya, montée sur turbine, avec une irrigation importante pour éviter toute élévation de chaleur au niveau de la dent en elle-même et des structures environnantes. (5) La résection se fait perpendiculairement au grand axe de la racine (ce qui peut parfois être compliqué dans le cas de racine versée). D’un point de vue biologique, une résection à 90° (par rapport au grand axe de la racine) serait optimale ; si le patient est bien positionné, un angle de 80° (utilisé dans la majorité des cas) permet un bon accès visuel (32). Il est important de respecter ces angles, car, dans beaucoup d’intervention, on se rend compte que la partie vestibulaire de la racine est correctement réséquée, mais que la partie linguale ou palatine ne l’est pas suffisamment, ce qui laisse une partie des canaux accessoires présents. 30 LANFRANCHI (CC BY-NC-ND 2.0) Pour améliorer l’accès, il est possible de faire une section oblique d’environ 45° de la partie vestibulaire de la racine (Fig.31). En réalisant un biseau trop prononcé, on met à nu un nombre important de tubulis dentinaire ce qui augmente le risque de percolation (libération de toxines et de micro-organismes par le système canalaire infecté) (Fig.32) (5,32). Cette technique peut être évitée par l’utilisation du microscope chirurgical et de micro-instruments, qui nous permettent d’être bien plus conservateur au niveau de la préparation osseuse et radiculaire. (9,23) Figure 31 : Schéma montrant une section oblique à 45° pour un meilleur accès visuel.(9) Figure 32 : Schéma montrant l’augmentation du nombre de tubulis dentinaires mis à nus en fonction de l’angle de résection. (32) Sous microscope, (grossissement x10 à x12) il est conseillé d’examiner la surface radiculaire une fois la résection achevée, pour vérifier si elle est complète. La présence du ligament parodontal formant un cercle complet autour de la racine, (peut être mis en évidence grâce au bleu de méthylène), permet de distinguer l’os alvéolaire de la racine (Fig.33). (2) Figure 33 : Résection apicale teintée au bleu de méthylène montrant le ligament parodontal (grossissement x4) (2) 31 LANFRANCHI (CC BY-NC-ND 2.0) 4.6.2 PREPARATION CANALAIRE 4.6.2.1 HEMOSTASE(32) Si le saignement produit par la cavité osseuse est trop important, il est nécessaire d’obtenir une hémostase suffisante pour avoir une bonne visibilité de la zone de travail et pouvoir instrumenter correctement la zone apicale. Elle peut être obtenue par une compresse ou un coton, imprégnés d’anesthésique local avec vasoconstricteurs (contenant entre 1/50 000 et 1/80 000 d’adrénaline), en comprimant la cavité osseuse pendant 2 à 3 minutes. (5) Il est rarement nécessaire d’utiliser d’autres agents hémostatiques (tels que le sulfate ferrique ou de la cire à os) pouvant potentiellement réduire la cicatrisation s’ils ne sont pas entièrement éliminés à la fin de l’intervention. (38) 4.6.2.2 INSTRUMENTS (3,5) Pendant longtemps la préparation de l’apex était réalisée avec une fraise boule montée sur un contre angle « miniaturisé » dédié à la chirurgie endodontique (Fig.34). Cette approche comporte plusieurs inconvénients, principalement l’impossibilité de créer une préparation canalaire longitudinale, et le risque de perforations, lorsque l’accès aux racines est complexe. Les plus petites fraises étaient toujours trop grosses comparées au diamètre du foramen, créant des cavités trop importantes pour l’étanchéité de l’obturation. L’introduction des techniques par ultrasons par Gary Carr dans les années 1990 a permis d’améliorer l’accès et d’obtenir des préparations dites « idéales ». Ces inserts sont moins encombrants et leurs parties actives (qui s’étendent sur les derniers millimètres) peuvent se placer selon le grand axe de la racine, permettant un nettoyage et une mise en forme sur plusieurs millimètres. Ils peuvent posséder plusieurs courbures dans des plans de l’espace différents, et des parties travaillantes de longueurs variées, répondant aux différentes situations rencontrées (Fig.35). Figure 34 : Comparaison entre le plus petit contre angle de chirurgie endodontique et d’un insert endodontique a retro.(3) Figure 35 : Système Endo Success Apical Surgery ® (parties travaillantes de 3mm, 6mm, 9mm)(5) 32 LANFRANCHI (CC BY-NC-ND 2.0) Les inserts ultrasonores permettent de créer moins de débris (smear layer) que l’utilisation de fraise boule, ce qui rend le nettoyage plus simple. Cela s’explique par la formation et l’éclatement de bulles créées par un phénomène de cavitation au niveau de l’irrigant, et les flux générés par les vibrations de l’instrument qui éliminent les débris des murs de la préparation.(42) Les inserts diamantés sont très efficaces, mais créent une plus large préparation. De nouveaux inserts en nitride de zirconium (inserts KiS) permettent d’être plus conservateur (vu dans la partie 3). Des controverses existent au sujet de l’utilisation d’ultrasons qui entrainerait une incidence plus importantes de micro-fractures au sein de la dentine que l’utilisation de fraise sur contre-angle. Mais, il semblerait en réalité que si les instruments ultrasonores sont utilisés à vitesse convenable, il n’y avait aucune différence significative entre les deux techniques. (23) 4.6.2.3 PREPARATION CANALAIRE A RETRO On va tout d’abord repérer le foramen apical, grâce à la pointe d’un insert non diamanté que l’on positionnera délicatement dans l’axe du canal. L’axe doit au préalable être méticuleusement observé en fonction de la racine et de la couronne de la dent. On insèrera ensuite un insert avec une partie travaillante, accompagné d’une légère pression pour que la partie travaillante crée une cavité de même longueur (en général la préparation doit être de 3mm) (Fig.36). (23) Contrairement aux fraises, les ultrasons ont besoin d’un espace pour travailler, et leur mécanisme de coupe fonctionne en vibration, non en pression. Si un insert est utilisé avec une forte pression, il sera incapable de vibrer et donc de travailler. (2) La cavité doit respecter le diamètre initial et l’anatomie du canal, pour ne pas fragiliser les parois restantes (Fig.37). Le parallélisme des parois est ainsi respecté. (9) Figure 36 : Schéma indiquant les principaux éléments à respecter lors d’une préparation a retro (angle de 90°, résection de 3mm, préparation de 3mm)(2) Figure 37: Schéma montrant la difficulté d’utilisation de la fraise sur contreangle(32) 33 LANFRANCHI (CC BY-NC-ND 2.0) L’action mécanique des inserts va nous permettre de nettoyer les débris crées et d’éliminer l’ancien matériau d’obturation. En cas de résistance, la progression ne doit pas être forcée au risque de diminuer l’énergie de l’insert et d’abîmer la partie travaillante. (5,9) La gutta percha initialement présente dans le canal va être chauffée et éliminée du canal par les inserts, sur les 3mm de préparation. Le reste de la gutta percha sera re-condensée à l’aide d’un micro-plugger pour former une surface plate et lisse contre laquelle viendra se poser le matériau d’obturation. Une fois que la rétro-préparation est terminée, la cavité va être observée au microscope à l’aide d’un micro-miroir (Fig.38). A cette étape, l’hémostase doit être entièrement contrôlée pour ne pas empêcher la vision. Les parois de la préparation doivent être minutieusement observées, elles doivent être propres (exemptes de gutta-percha), parallèles, et lisses, ce qui résultera en une meilleure adaptation et rétention de l’obturation.(2) Figure 38 : Vue au microscope à l’aide d’un micro-miroir d’une rétro préparation. A gauche : Apex après résection et coloration au bleu de méthylène. A droite : Apex après rétro-préparation aux inserts à ultra-sons et élimination de la guttapercha.(3) 4.6.2.4 LES ISTHMES L’existence des isthmes est connue depuis longtemps, (études histologiques et anatomiques de Hess 1925 et Meyer 1955), mais jusque récemment, il n’avait pas été montré une réelle incidence entre leur présence et les conséquences thérapeutiques. (32) Un isthme est une communication latérale entre deux canaux, en forme de ruban. Si la racine concernée présente deux canaux ou plus, le chirurgien doit être très vigilant car il y a une forte probabilité qu’un isthme soit présent. Ceux-ci contiennent du tissu pulpaire et des débris, ceuxci fonctionnent comme des réservoirs. 34 LANFRANCHI (CC BY-NC-ND 2.0) Ils doivent être considérés comme un espace endodontique à préparer, nettoyer et obturer. Dans le cas contraire ils peuvent être responsable d’échecs de la chirurgie endodontique. (3) Ces situations sont principalement rencontrées au niveau des canaux mésio-vestibulaires des premières molaires maxillaires et au niveau de la racine mésiale des premières molaires mandibulaires. Les canaux en C sont surtout présents sur les prémolaires et deuxièmes molaires mandibulaires. (5,43) Il existe différents types d’isthmes, on en décrit 5. (Tableau 3) Tableau 3 : Les différents types d’isthmes. (44) Les molaires maxillaires présentent majoritairement un isthme de type II au niveau de leurs canaux mésio-vestibulaires, tandis que les racines mésiales des premières molaires mandibulaires présentent le plus souvent des isthmes de type IV ou V. Les isthmes de type II sont les plus difficiles à mettre en évidence, même au microscope. (44) - Au niveau des dents antérieures, la présence d’un isthme est assez peu élevée (15%). - Au niveau des prémolaires, la fréquence de présence d’un isthme est plus importante au milieu de la racine qu’au niveau de l’apex. - Les isthmes seraient présents dans 52% des racines présentant deux canaux (ce qui serait le cas de 60% des premières molaires maxillaires). - Au niveau des premières molaires maxillaires et mandibulaires, l’incidence d’un isthme serait élevée au niveau des 3 à 5mm apicaux. (2,43) Préparer un isthme à l’aide d’une fraise boule est quasiment impossible. Le choix des inserts utilisés se fait en fonction de la largeur des parois. Dans les isthmes et les canaux en C, on peut utiliser un insert à pointe non diamanté, d’un diamètre inférieur à 0,3mm, et peu agressive car on risque d’être trop délabrant au niveau des parois radiculaires, qui y sont plus fines, et facilement perforées. La chirurgie endodontique est le seul moyen permettant de nettoyer correctement ces portions radiculaires, inaccessibles par voie orthograde. (44) 35 LANFRANCHI (CC BY-NC-ND 2.0) Dans la plupart des cas, l’isthme est partiel (Tableau 4), et il est préférable de créer un guide de conduite grâce à un instrument d’exploration (sonde), entre les deux canaux, pour guider l’insert. On relie alors le canal vestibulaire au canal palatin (ou lingual), sous microscope, pour positionner correctement la préparation (Fig. 39). Tableau 4 : Incidence de présence entre les isthmes partiels et totaux en fonctions de la distance de l’apex.(2) 4.6.2.5 Figure 39 : Rétro-préparation d’un isthme partiel (grossissement x16) SECHAGE Avant la mise en place du matériau d’obturation, il est important que la cavité soit rincée et complètement séchée. Les pointes de papier sont souvent utilisées mais ne sont pas suffisantes. Afin de pouvoir sécher correctement, on peut utiliser le Stropko surgical Irrigator and Dryer (Clinical Research Dental, London, Canada) qui est un embout à seringue multifonction (air, eau, spray) permettant d’accéder à la cavité grâce à son embout très fin qui peut s’orienter dans de multiples directions. On s’en sert pour irriguer et sécher le canal. (3,5) 4.7 Obturation par voie rétrograde Cette étape de la chirurgie endodontique sera détaillée dans le chapitre 5 : Obturation par voie rétrograde et Matériaux. 4.8 Repositionnement du lambeau et Sutures Après une inspection de l’obturation a retro, la cavité osseuse doit être nettoyée et vidée de tout agent hémostatique (coton, compresse, cire osseuse) et des excès de matériau d’obturation. Elle va être rincée grâce à une solution saline ou de l’eau stérile (cette étape doit se faire délicatement, et une fois que le matériau d’obturation a bien durci, pour ne pas empêcher sa prise). 36 LANFRANCHI (CC BY-NC-ND 2.0) Une radiographie va nous permettre d’évaluer la position et la qualité de l’obturation canalaire. (38) Le repositionnement et les sutures du lambeau dans sa position originelle sont généralement suffisants pour une cicatrisation rapide. (10) 4.8.1 REPOSITIONNEMENT ET COMPRESSION A cette étape, le lambeau et l’espace entre l’os alvéolaire et le périoste, doivent être minutieusement inspectés et nettoyés, afin d’éliminer les débris. Le lambeau muco-périosté doit être délicatement élevé et replacé dans sa position d’origine, faisant coïncider les lignes d’incision. Cette étape peut être compliquée suivant le type de lambeau utilisé, sa forme et son nombre d’incision. Il est possible de gagner en élasticité en approfondissant le lambeau. Une compresse de solution saline va ensuite être appliquée avec une légère pression pendant 2 à 3 minutes. Cela va permettre d’effectuer une première hémostase pour pouvoir suturer sans gêne, et empêche la formation d’un caillot de sang entre le lambeau et l’os alvéolaire. (23) 4.8.2 SUTURES Il est important de stabiliser le lambeau pour éviter son déplacement jusqu’à la cicatrisation primaire, car bien que les sutures soient très bien acceptées au niveau des tissus gingivaux, le problème réside principalement en la présence d’une multitude de micro-organismes au sein de la salive et du milieu buccal, pouvant accéder aux tissus sous-jacents. (23) On va utiliser des aiguilles non traumatiques (de taille 6/0 ou plus petite), rigides et de courbure 3/8 de cercle, et une pointe de section triangulaire. La longueur de l’aiguille peut être gênante lors de la suture papillaire, on préfèrera des aiguilles de 12mm. (9,10) Les fils de sutures sont disponibles dans de nombreux matériaux différents, les plus connus étant les fibres synthétiques (nylon, polyester, acide polyglycolique, collagène, etc.). Le plus important est qu’ils soient non résorbables pour diminuer la rétention et donc l’inflammation des tissus. Les points pourront être retirés environ 7 jours après l’intervention si la cicatrisation s’est passée sans encombres. (10) 4.9 Conseils post-opératoires Le patient doit être prévenu avant l’opération des suites opératoires possibles (saignements, douleurs pendant quelques jours, gonflement, ecchymose, infection), et il est de notre devoir de lui rappeler clairement en fin d’intervention les précautions à prendre. (23) 37 LANFRANCHI (CC BY-NC-ND 2.0) L’utilisation d’instruments de microchirurgie permet de meilleures suites opératoires car la chirurgie se fait de manière moins traumatique, et la cicatrisation est plus rapide. Plusieurs mesures sont à prendre à la suite de l’intervention: (10) − l’application de glace ou d’une compresse froide en regard du site de l’opération, durant 20 minutes régulièrement pendant les jours qui suivent l’opération permet de diminuer le gonflement et de réduire la sensibilité nerveuse, − limiter les activités sportives pendant quelques jours, ne pas fumer, ne pas consommer d’alcool pendant les 3 jours suivant l’opération, − utilisation d’une brosse à dent chirurgicale et de bain de bouche à la Chlorhexidine, − une prescription d’analgésique anti-inflammatoire avant la fin de l’anesthésie permet d’anticiper l’arrivée de la douleur. 5 Obturation par voie rétrograde et Matériaux Cette étape consiste à la mise en place d’un matériau au niveau de la cavité rétro-préparée. Cette obturation doit fournir un scellement hermétique du système canalaire (joint apical), qui inhibera la fuite de possibles irritants résiduels du canal vers les tissus péri-apicaux. En plus de cette barrière physique, l’un des objectifs est la néo-formation cémentaire créant une barrière biologique, et la cicatrisation desmodontale et osseuse. (2,9) 5.1 Les matériaux d’obturation 5.1.1 PROPRIETES DU MATERIAU IDEAL Un matériau d’obturation idéal doit posséder certaines caractéristiques, ils doivent: (2) − être biocompatibles (tolérance vis à vis des tissus environnants), − être bactériostatiques et bactéricides, − être adhérents aux parois de la cavité, − avoir une stabilité dimensionnelle, − être facilement accessibles et facilement manipulables, − ne pas teindre la dent et les tissus, − être non corrosifs, − durcir sans être affecté par l’humidité et être résistants à la dissolution (5), − être radio-opaque (radio-opacité différente de celle de la dentine) (32), − être électro-chimiquement inactifs, − promouvoir la cémento-genèse. 38 LANFRANCHI (CC BY-NC-ND 2.0) Le but de l’obturation de l’extrémité apicale est de fermer hermétiquement le canal, pour que les micro-organismes et leurs toxines ne puissent pas quitter ou entrer dans la racine. Il est préférable que le matériau soit non seulement bactériostatique mais aussi, bactéricide. De plus, cette obturation doit durer sur le long terme, il est donc important que l’adhésion du matériau aux parois radiculaires, ne soit pas altérée par la corrosion ou la dissolution du matériau, en contact avec les fluides physiologiques. La régénération osseuse étant l’un des facteurs les plus importants de la cicatrisation, il est important que le matériau induise la formation d’une barrière biologique, grâce à la cémento-genèse. Mais, le plus important est la non toxicité et sa capacité à former un joint de qualité. Pour des raisons pratiques, le matériau doit être facilement accessible, facile à manipuler dans un temps cliniquement correct, et peu coûteux. 5.1.2 LES DIFFERENTS MATERIAUX DISPONIBLES Il n’existe aucun matériau d’obturation possédant toutes les qualités énumérées ci-dessus, mais nous allons comparer les différents matériaux disponibles. 5.1.2.1 L’AMALGAME(38) C’est un matériau facilement manipulable, très facile à trouver, peu onéreux, bien toléré par les tissus, radio-opaque, et l’on pensait qu’il faisait un joint correct. Mais, ses inconvénients sont nombreux : il est long à durcir, n’a pas de grande stabilité dimensionnelle (contraction et expansion de prise), se dissout et provoque une communication entre le canal et la zone péri-apicale, est responsable de corrosion (liée à l’oxydation de l’étain et du mercure, ce qui libère des ions métalliques et peut entrainer des micro-fractures de la racine) et de percolations (joint non étanche car pas d’adhésion aux surfaces dentaires), et teinte les tissus gingivaux , ce qui peut entrainer une contrainte esthétique. C’est aussi un matériau très controversé quant à sa libération de mercure dans les tissus. Celui-ci est cytotoxique lors de la prise du matériau principalement, et sa cytoxicité décroit ensuite rapidement. (2) Aujourd’hui, l’amalgame n’est plus le matériau de choix. (10,32) 5.1.2.2 CIMENT VERRE IONOMERE (CVI) Ces ciments ont été très peu utilisé en obturation a retro. Leur activité antibactérienne est variable et leur étanchéité a été remise en question du fait de leur sensibilité à l’humidité (même en travaillant à l’abri de la salive, il persiste toujours de l’humidité qui empêche la prise du matériau). Cela engendre une dissolution du joint et une communication entre le canal et l’espace péri-radiculaire, responsable de réaction inflammatoire et d’échec du traitement. (38) 39 LANFRANCHI (CC BY-NC-ND 2.0) 5.1.2.3 GUTTA-PERCHA La gutta percha est un matériau très connu et facilement utilisable pour l’obturation endodontique grâce à ses nombreux avantages (facilité de manipulation, peu onéreux, non corrosif, haute biocompatibilité) mais il n’est pas recommandé pour la rétro-obturation. La gutta percha exposée lors de la résection apicale ne doit pas être laissée comme seule obturation canalaire. Elle est d’une meilleure étanchéité que l’amalgame mais présente une dissolution importante du joint au cours des premiers mois. En effet, la chaleur engendre la détérioration du joint par formation de bulle et de vide. De plus, la gutta percha possède une expansion puis une contraction de prise, à l’origine de défauts marginaux. Retirer 3mm de gutta percha et faire une rétro-obturation par IRM, Super EBA ou encore MTA reste le traitement de choix. (2)(48) 5.1.2.4 CIMENTS A BASE D’OXYDE DE ZINC EUGENOL Les ciments originaux n’étaient pas très résistants et mettaient longtemps à durcir. Ils ont de bonnes caractéristiques antimicrobiennes mais n’étaient que très peu utilisés en chirurgie endodontique car leur solubilité dans l’eau était trop importante, et l’obturation perdait en étanchéité avec le temps. Leur dissolution entraine une libération d’hydroxyde de zinc et d’eugénol (ce qui peut être cytotoxique). Ils ont alors été modifiés pour être plus stables. (2,49) Nous allons décrire deux différents types de ciments : l’IRM (intermediate restorative material) et le Super EBA (super ethoxybenzoic acid). 5.1.2.4.1 IRM L’IRM est un ciment oxyde de zinc eugénol renforcé par 20% en plus de polyméthacrylate au niveau de sa poudre. Cela a permis de diminuer la réaction de dissolution lors du contact avec un milieu humide, et favorise la tolérance de l’IRM au sein des tissus. (32) L’addition de 10 à 20% d’hydroxyapatite a été testée pour sa grande biocompatibilité osseuse, et permet un meilleur joint que l’amalgame, mais augmente la dissolution de l’IRM, ce qui conduit de nouveau à des fuites de potentiels irritants vers les tissus. On préfèrera donc l’IRM non modifié pour son utilisation en obturation rétrograde. (2) 40 LANFRANCHI (CC BY-NC-ND 2.0) 5.1.2.4.2 Super EBA Il est l’un des matériaux les plus utilisés aux Etats-Unis. C’est un ciment oxyde de zinc eugénol renforcé par une addition de résine et d’oxyde d’aluminium au niveau de la poudre, et un remplacement d’une partie de l’eugénol par de l’acide ethoxybenzoïque (utilisé dans les précurseurs du ciment verre ionomère). (38) Ce dernier a été ajouté dans le but de diminuer le temps de prise du ciment et d’augmenter la résistance du matériau, et son étanchéité (supérieure à celle de l’amalgame, le CVI et la gutta percha thermocompactée). Son pH est neutre, il est modérément radio-opaque et possède une faible solubilité grâce à l’acide ethoxybenzoïque, par rapport à l’IRM. Son adaptation avec les parois canalaire est bien meilleure que pour l’amalgame. Les principaux défauts du Super EBA sont : sa complexité de mise en œuvre (son temps de prise est très court, et son adhérence aux surfaces le rend difficile à mettre en place et à condenser) et sa sensibilité face à l’humidité. (2) 5.1.2.5 MINERAL TRIOXIDE AGGREGATE Pendant longtemps, le Super EBA a été considéré comme le meilleur matériau d’obturation rétrograde. Des études comparant le ciment Super-EBA à l’amalgame, aux composites, à l’IRM et au ciment verres ionomère ont confirmé ces résultats. Cependant, depuis le développement du Mineral Trioxide Aggregate (MTA) dans la gestion des perforations, de nombreuses études à propos de son étanchéité et de ses caractéristiques biocompatibles, ont montré que le MTA était supérieur à tous les autres matériaux utilisés. (47) Grâce à l’évaluation des micro-fuites, reflétées par différents moyens (encre, radio-isotope, pénétration bactérienne, filtration liquidienne), l’étanchéité des matériaux a été mesurée. Les études concluent que l’amalgame est l’un des matériaux les moins étanches parmi ceux proposés pour l’obturation rétrograde (Fig.40). (45-47) Elles ont permis de mettre en évidence l’étanchéité supérieure du MTA à celles des autres matériaux utilisés. Ici, on peut observer la pénétration du bleu de méthylène à travers différentes obturations (Fig.41, Fig.42, Fig.43). Les propriétés physiques et chimiques du MTA nous permettant de créer un véritable bouchon apical. (47) 41 LANFRANCHI (CC BY-NC-ND 2.0) Figure 40 : Pénétration du bleu de méthylène à travers une rétro-obturation à l’amalgame.(46) Figure 41 : Pénétration du bleu de méthylène à travers une rétro-obturation au Super-EBA. (46) Figure 42 : Pénétration du bleu de méthylène à travers une rétro-obturation au MTA.(46) Le MTA est principalement composé de silicates tricalciques, responsables de ses propriétés chimiques et physiques. La poudre du MTA est constituée de fines particules hydrophiles et d’oxyde de bismuth pour améliorer sa radio-opacité. L’hydratation de cette poudre par mélange avec de l’eau stérile, va former une pâte de consistance sableuse qui se solidifie en une structure dure. (2) La manipulation du MTA reste délicate, et son temps de prise complète est long (2h45), mais ses avantages sont nombreux :(50) - prise en milieu humide contrairement aux autres matériaux, - étanchéité et adaptation marginale supérieure à l’IRM et Super EBA, grâce à son caractère hydrophile et à l’absence de rétraction en condition humide, - antibactérien et antifongique par son pH élevé et sa libération d’hydroxyde de calcium. En revanche il a peu d’effet sur les bactéries anaérobies strictes contrairement à l’IRM et au SuperEBA (par leur concentration en eugénol), - bonne tolérance tissulaire et biocompatibilité, - absence de pouvoir mutagène, 42 LANFRANCHI (CC BY-NC-ND 2.0) - cicatrisation osseuse par induction d’une néo-formation cémentaire et ligamentaire. (L’IRM et le Super EBA ne permettent pas la régénération mais une réparation tissulaire suffisante en chirurgie endodontique). (5) MATERIAUX AMALGAME CVI AVANTAGES INCONVENIENTS - Non soluble - Temps de prise long - Facilité de manipulation - Contraction et expansion de - Bonne tolérance des tissus prise - Bactériostatique - Corrosion et dissolution - Coût - Peu étanche - Recul clinique - Tatouages gingivaux -Bactériostatique - Sensible à l’humidité - Facilité de mise en œuvre - Peu étanche - Coût - Réaction inflammatoire par dissolution GUTTA PERCHA - Facilité de manipulation - Nécessité d’un ciment - Coût (dissolution) - Biocompatibilité - Expansion et contraction de prise IRM - Facilité de manipulation - Dissolution - Biocompatibilité - Peu radio-opaque - Peu sensible à l’humidité - Libération d’eugénol -Adhésion aux parois dentinaires - Temps de prise long - Coût SUPER-EBA - Biocompatible - Temps de prise long - Etanchéité - Difficulté de mise en œuvre - Faible solubilité - Coût - Adhésion aux parois dentinaires - Sensible à l’humidité - Bactériostatique 43 LANFRANCHI (CC BY-NC-ND 2.0) MTA - Biocompatibilité - Coût - Peu sensible à l’humidité - Difficulté de mise en œuvre - Bactériostatique - Temps de prise très long - Etanchéité - Cicatrisation osseuse - Induction d’une néo-formation cémentaire et ligamentaire Tableau 5 : Tableau Récapitulatif des matériaux d’obturation a retro 5.2 Technique d’obturation La mise en place du matériau d’obturation est une étape très importante et minutieuse. La mise en place d’une barrière physique empêchant le passage de bactéries et de leurs endotoxines vers le péri-apex, sera le facteur de succès du traitement. Pour le Super-EBA et l’IRM, la poudre sera progressivement incorporée au liquide en petite quantité jusqu’à obtention d’une pâte de consistance ferme et non collante pour faciliter la mise en place du matériau (Fig.43). On va ensuite former un cylindre d’1mm à 1,5mm que l’on prélève avec une spatule et que l’on met en place à l’intérieur de la cavité. Cette étape est renouvelée plusieurs fois jusqu’au remplissage total de la cavité. La condensation se fait progressivement à l’aide de fouloirs spécifiques (voir 3-2. Instruments de micro-chirurgie), de différentes longueurs, qui vont permettre de s’adapter et de pousser le matériau le plus loin possible dans le canal. Le Super- EBA est un peu plus délicat à manipuler que l’IRM car son temps de prise est plus court. En quelques minutes, leur prise est complète, ce qui permet une finition des bords et le polissage de l’obturation. (5) 44 LANFRANCHI (CC BY-NC-ND 2.0) Figure 43: Mise en place du matériau d’obturation (agrandissement x24). a : Formation d’un cylindre de Super-EBA/ b : Portion de Super-EBA placé directement dans la rétro-préparation/ c : Matériau d’obturation poussé dans la cavité/ d : Brunissoir utilisé pour compacter le SuperEBA/ e : Elimination des excès de matériau/ f : Observation de l’adaptation de la rétroobturation au microscope. (2) Aujourd’hui, il ressort que le matériau de choix pour l’obturation a retro est le MTA. C’est le matériau présentant les meilleures qualités d’étanchéité, d’adaptation marginale et il n’y a pas de pénétration bactérienne contrairement aux autres matériaux. Cependant, sa mise en œuvre est compliquée et il est très onéreux. Le MTA est conditionné en sachets pré-dosés de poudre avec une unité d’eau stérile. Sa consistance sableuse le rend délicat à manipuler et des instruments spécifiques ont été conçus spécifiquement pour sa mise en place dans la cavité a retro. Le MTA-Gun ® ressemble à un porte amalgame et peut être équipé de différentes têtes courbes répondant aux situations rencontrées. Le temps de travail du MTA est de 5minutes mais son temps de prise est très long. (5) 45 LANFRANCHI (CC BY-NC-ND 2.0) 5.3 Facteurs de succès de la chirurgie endodontique La définition du succès prend principalement en compte des critères radiographiques, en plus de l’absence de symptomatologie. On utilise l’indice péri-apical, qui permet de suivre l’évolution (guérison ou aggravation) d’une lésion apicale. Seule l’imagerie de type cone-beam CT permet de mettre en évidence de façon certaine une lésion apicale. (5,51,52) Wang et al (2004) proposent trois catégories permettant de définir les critères d’un succès en se fondant une une analyse radiologique et aussi clinique : (51,52) - Guérison (absence de signes clinique et disparition de la lésion radiographique). Elle est évaluée à 1an post-opératoire (Fig.44). Il y a 3 possibilités : la reformation de l’espace parodontal et de la lamina dura autour de l’apex, une faible augmentation de l’épaisseur du ligament parodontal au niveau de l’apex, ou un léger défaut de la lamina dura adjacent à l’obturation a retro. - en voie de guérison (absence de signes cliniques accompagnée d’une diminution de la taille de la lésion). Ici, la lésion a baissé en volume ou est restée stationnaire. On reconnaît une structure osseuse au niveau de a lésion, qui est elle même irrégulière (asymétrique autour de l’apex). Il est même possible que le tissu de cicatrisation soit isolé dans l’os. Il existe aussi des cas pour lesquels la guérison est incertaine (diminution de la taille de la lésion, mais persistance d’une image en extension de l’espace parodontal), et pour lesquelles il sera nécessaire faire de nouveaux examens a posteriori. - échec (persistance de la lésion ou des signes cliniques). La lésion a augmenté de volume ou est resté inchangée. Figure 44: Critères radiographiques de guérison apicale (52) 46 LANFRANCHI (CC BY-NC-ND 2.0) On considère qu’une dent asymptomatique présentant encore une lésion péri-apicale réduite, « fonctionnelle ». On remplace donc le terme « succès » par « dent fonctionnelle », permettant une appréciation plus fine du pronostic. (5) Il existe certains facteurs influençant le pronostic du taux de succès :(5) - la restauration coronaire : souvent, les dents nécessitant une chirurgie endodontique sont porteuses d’éléments prothétique. La qualité de ces restaurations est difficilement mesurable, mais une restauration coronaire de mauvaise qualité sera une contre-indication absolue à la chirurgie endodontique, - patient fumeur ou non fumeur, - localisation de la dent : un abord chirurgical difficile rendra plus compliqué l’acte chirurgical et pourra entraîner un échec de la chirurgie, - taille de la lésion : les dents présentant une lésion inférieure à 5mm semble présenter un meilleur taux de guérison que lors de lésion de grande étendue (temps de guérison plus long, et possibilité de cicatrisation fibreuse), - type de matériau utilisés pour la rétro-obturation: les ciments à base d’oxyde de zinc et d’eugénol, et le MTA sont les plus utilisés en chirurgie endodontique, - chirurgie de première intervention ou ré intervention (le taux de succès d’une ré-intervention serait sensiblement plus faible). 47 LANFRANCHI (CC BY-NC-ND 2.0) CONCLUSION Grâce à l’évolution de nos connaissances en matières d’endodontie (histologie des lésions péri apicales, détermination des facteurs d’échec d’un traitement endodontique…), nous pouvons affirmer que les thérapeutiques chirurgicales sont complémentaires des traitements par voie orthograde. Le respect d’un protocole opératoire strict, a fait de la chirurgie endodontique, une technique codifiée et reproductible offrant une solution fiable pour conserver l’organe dentaire. Elle fait partie intégrante de l’arsenal thérapeutique du chirurgien-dentiste, et permet de résoudre des situations pour lesquelles les traitements endodontiques orthogrades ont leurs limites (anatomie canalaire, instruments fracturés, présence d’une supra-structure prothétique…). De nombreux praticiens considèrent à tort que l’extraction de la dent et la mise en place d’implant est une solution préférable, mais nous arrivons aujourd’hui à des taux de succès de la chirurgie endodontique très élevés. La chirurgie endodontique a été pendant longtemps synonyme d’une simple résection apicale, sans obturation a retro (jusque dans les année 1990). Depuis que les nouveaux instruments de microchirurgie ont été développés, et que de nouveaux matériaux sont mis en place sur le marché, le taux de succès a nettement augmenté, passant de 59% à 94% grâce aux techniques « modernes ». En effet, l’utilisation de dispositifs optiques (tel que le microscope) a permis le développement d’instruments miniaturisés, facilitant l’accès au site chirurgical, et le respect des tissus durs et mous lors de l’intervention. Un matériau d’obturation tel que le MTA ®, permet de garantir l’étanchéité de l’obturation a retro et même une cicatrisation apicale, grâce à l’induction d’une néo-formation osseuse, cémentaire et ligamentaire. Ce qui fait de celle-ci un acte endodontique à part entière. Sa seule limite demeure dans une maîtrise importante de la part du praticien car elle reste un acte chirurgical délicat. 48 LANFRANCHI (CC BY-NC-ND 2.0) BIBLIOGRAPHIE 1. Arens DE, Adams WR, DeCastro RA, Maestroni F, Laurichesse J-M, Laurent É. Chirurgie endodontique. 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Longtemps considérée comme un acte compliqué, aux résultats aléatoires, la chirurgie endodontique connaît depuis quelques années un essor remarquable, et les taux de succès sont aujourd’hui très élevés. Grâce au respect d’un protocole opératoire rigoureux, à l’utilisation de micro-­‐ instrumentation et de nouveaux biomatériaux, cette technique a fait ses preuves dans la conservation de dents risquant l’extraction. La chirurgie endodontique fait maintenant partie intégrante de la pratique de l’art dentaire. Mots-­‐clés : Chirurgie endodontique Résection apicale Microchirurgie Obturation a retro Biomatériaux Jury : Président Mr le Professeur MAURIN Jean-­‐Christophe Assesseurs Mr le Docteur FUSARI Jean-­‐Pierre Mr le Docteur VILLAT Cyril Mme le Docteur ARNAUD Elodie LANFRANCHI (CC BY-NC-ND 2.0)