La grossesse molaire Pr Ag Bouchahda Haifa 2020-2021 23/11/2023 1 Préambule • Les môles hydatiformes (MH) font partie du groupe des maladies gestationnelles trophoblastiques. Ce sont des maladies rares, mais non exceptionnelles ; • Sa fréquence au USA est de 1/1500, en Hollande 1/2270 au Maroc 1 /171 et en Tunisie 1/285 . • C’est une urgence gynécologique imposant l’évacuation utérine et pouvant mettre en jeu le pronostic vital de la femme par le risque hémorragique et l’état de choc en cas d’avortement spontané. • C’est une tumeur bénigne potentiellement maligne, qui peut dégénérer en choriocarcinome d’où la gravité de cette pathologie, 04/12/2020 2 Objectifs éducationnels 1. Expliquer a une femme enceinte ayant une grossesse molaire les mécanismes de survenue de cette pathologie, 2. Etablir le diagnostic de grossesse molaire en se basant sur les données cliniques et paracliniques, 3. Réunir les éléments de gravité chez une femme ayant une grossesse molaire 4. Planifier la prise en charge d’une femme ayant une grossesse molaire 5. Expliquer à une femme ayant une grossesse molaire les modalités de surveillance en se basant sur les complications potentielles de cette pathologie 23/11/2023 3 Définition • Les maladies trophoblastiques gestationnelles regroupent plusieurs entités distinctes sur le plan clinique, histologique, cytogénétique et pronostic. • On distingue : • • • • La môle hydatiforme complète ou partielle La môle invasive Le choriocarcinome La tumeur du site d’implantation placentaire • La grossesse molaire est l’entité la plus fréquente des maladies trophoblastiques gestationnelles. 23/11/2023 4 Définition • La grossesse molaire résulte d’une dégénérescence kystique des villosités choriales (aspect hyperplasique et hydropique) associée à une prolifération du trophoblaste avec sécrétion excessive de l’hormone chorionique gonadotrope • Lorsqu’elle pénètre le myomètre, elle devient invasive : mole invasive. • - Le choricarcinome typique : est une tumeur purement épithéliale comportant des éléments cyto et syncitiotrophoblastiques sans villosités choriales. • Il n’y a pas de filiation môle invasive – choriocarcinome • - La tumeur du site d’implantation : c’est une greffe tumorale chez la mère sans atteinte fœtale 23/11/2023 5 Origine CYTOGENITIQUE des grossesse molaire • Habituellement les môles complètes sont diploïdes comprenant deux jeux de chromosomes paternels avec la persistance d'un ADN mitochondrial maternel • 99 % des môles partielles ont un caryotype triploïde (3n) : Par digynie (non-expulsion d’un globule polaire à la première ou à la 2ème division méiotique et fécondation par un Spz haploïde) ou dispermie : fécondation de l’ovule haploïde par 2 spermatozoïdes haploïdes. 23/11/2023 6 Présentation anathomopathologique • La mole complète Le trophoblaste (placenta) est aberrant avec embryon absent. Les villosités placentaires s’hypertrophient, deviennent turgescentes, avec un aspect en grappe de gros grains gorgés d’eau et plus ou moins translucides. C’est une masse formée de multiples vésicules 2mm ==> 3 cm ressemblant à une grappe de raisin : aspect kystique absence totale de villosités normales 23/11/2023 7 Présentation anatomopathologique • La mole partielle Associe un placenta dont les villosités sont pour certaines normales et pour d’autres de type molaire. Le tout dans une cavité amniotique unique avec membrane, cordon ombilical et parfois embryon ou même un fœtus. L’embryon meurt en général avant 7 ou 8SA. Exceptionnellement, la grossesse peut se poursuivre et le fœtus présente un syndrome malformatif évocateur de triploïdie : RCIU; Des anomalies de la face. Une hypoplasie pulmonaire. Une ambiguïté sexuelle. Une syndactylie des 3ème et 4ème doigts. 23/11/2023 8 LES FACTEURS DE RISQUE de la môle complète • l’âge : augmentation du risque chez les femmes de moins de 20 ans et plus de 40 ans; • La contraception par pilule • GS A+ • Certains facteurs nutritionnels : −carence en B carotène ; −rétinol. - Une diminution de protéines et de graisses animales • Certains gènes d’histocompatibilité. • Un antécédent de grossesse molaire : L'existence d'une mole dans les antécédents multiplie par 10 le risque de récidive de mole complète. Après deux antécédents, le risque augmente de 15 à 28%, • Multiparité. 23/11/2023 9 DIAGNOSTIC CLINIQUE • La grossesse molaire a un début qui ne se distingue pas de la grossesse normale. Après quelques semaines d’évolution ou tout semble se dérouler normalement, cette grossesse devient anormale avec apparition des premiers signes. 23/11/2023 10 DIAGNOSTIC CLINIQUE • Métrorragies : Ces métrorragies indolores sont faites de sang rouge, d’abondance variable ; elles sont capricieuses, répétées, entraînant par leur persistance un état d’anémie et d’asthénie très prononcée • Douleurs pelviennes Ce sont des douleurs à type de pesanteur ou de coliques expulsives. • Signes sympathiques exagérés -Troubles digestifs: nausées, sialorrhée, vomissement, subictère; - Troubles nerveux : insomnie, crampes, troubles psychiques ; - Troubles rénaux : protéinurie, dont l’apparition précoce éveille l’idée de môle 23/11/2023 11 DIAGNOSTIC CLINIQUE • Thyrotoxicose -Analogie structurale et fonctionnelle entre la TSH et l’Hcg -Thermophobie , tremblement, tachycardie associés à un goitre sans exophtalmie • Préeclampsie Son apparition au cours du premier trimestre de la grossesse doit faire évoquer une môle hydatiforme • Anémie de gravité variable et d’asthénie 23/11/2023 12 DIAGNOSTIC CLINIQUE • L’examen physique retrouve un utérus mou, sans ballotement fœtal et un volume utérin plus important que ne le veuille le terme de la grossesse. Ce volume peut différencier d'un jour à l'autre sous l'effet de la constitution et de l'évacuation de la collection sanguine, on parlera d'utérus-accordéon de Jeannin. • Spéculum : saignement endo-utérin; parfois expulsion par le col d’une vésicule molaire. • Des masses latéro-utérines peuvent être perçus dans les culs-de-sac vaginaux lors du toucher vaginal. Leur fréquence est variable mais leur valeur diagnostic est grande. Leur régression après évacuation de la mole est de règle 23/11/2023 13 Les explorations paracliniques • Echographie pelvienne L’échographie pelvienne est un examen fondamental qui montre des images caractéristiques à savoir : l'absence de cavité amniotique l’absence d'embryon, cavité utérine dilatée par des images hyperéchogènes, hétérogènes en «grappe de raisin», en «nid d'abeille» ou en «tempête de neige». Les 2 ovaires présentent un aspect kystique bilatéral multiloculaire Ces images permettent souvent un diagnostic de certitude 23/11/2023 14 Les explorations paracliniques • Dosage des BHCG plasmatiques Normalement les BHCG plasmatiques ont un pic à 11 SA à 90.000UI/L puis les taux se stabilisent à 20.000 jusqu’à la fin de la grossesse. Les taux au cours de la grossesse molaire sont souvent supérieur à 100000 UI/L et peut dépasser parfois 500 000 UI/L jusqu’à atteindre 1000000 UI/L au niveau sérique. Il confirme le diagnostic et permet de suivi de base à la surveillance ultérieure. • Radio thorax Elle met en évidence des métastases pulmonaires 23/11/2023 15 Diagnostic différentiel • Toutes les étiologies des métrorragies du premier trimestre de la grossesse -Grossesse normale évolutive. − Menace d’avortement. − Grossesse extra-utérine. − Rétention d’un œuf mort − lésions du col (polypes, cervicites….) • Les étiologies de la hauteur utérine excessive − Une grossesse gémellaire. − Une association fibrome et grossesse. 23/11/2023 16 TRAITEMENT • Hospitalisation • Reserve de sang et consultation pré anesthésique • Anti D si Rh négatif • Surveillance du saignement et des constantes hémodynamiques • La découverte d’une grossesse molaire partielle ou complète impose l’évacuation utérine. • Il faut réaliser une aspiration sous contrôle échographique au bloc opératoire et de préférence sous anesthésie générale, sous perfusion de synto. Le traitement d’une HTA ou une dysthyroïdie associée sera entrepris préalablement. 23/11/2023 17 TRAITEMENT • Une contraception doit être conseillée dans les suites de l’aspiration. Elle peut faire appel aux œstroprogestatifs ou éventuellement au stérilet. • La môle doit être pesée et faire l’objet d’une étude histologique et si possible cytogénétique avec détermination de la ploïdie. 23/11/2023 18 LA SURVEILLANCE POST-MOLAIRE • Clinique La clinique est d’intérêt modeste, L’inspection du vagin au spéculum permet d’éliminer une métastase vaginale Biologique L’hCG est le marqueur spécifique des moles et des tumeurs trophoblastiques . Il est parfaitement corrélé à la masse trophoblastique résiduelle Le rythme de surveillance des hCG après évacuation d’une môle complète ou partielle est hebdomadaire jusqu’à négativation complète. À partir de la négativation, une surveillance mensuelle est réalisée pendant un an en cas de mole complète, pendant 6 mois en cas de mole partielle. 23/11/2023 19 LA SURVEILLANCE POST-MOLAIRE • Radiologique Il est recommandé de réaliser une échographie pelvienne endovaginale dans les 15 jours après l’évacuation initiale pour éliminer le diagnostic de rétention. Une deuxième évacuation utérine systématique n’est pas recommandée en l’absence de métrorragies et/ou de rétention échographique. En cas de rétention avérée à l’échographie (diamètre antéropostérieur supérieur à 17 mm), il est recommandé de réaliser une seconde évacuation. 23/11/2023 20 Evolution • Deux types d’évolutions anormales peuvent survenir : la banale rétention molaire qui justifie simplement une 2e aspiration La véritable tumeur trophoblastique (môle invasive, choriocarcinome ou rarement tumeur du site d’implantation) qui justifie une chimiothérapie. • l’évolution vers une maladie trophoblastique persistante ou une néoplasie trophoblastique gestationnelle se fait dans 10 à 20 % des cas de mole complète. Cette évolution est beaucoup moins fréquente en cas de mole partielle avec une fréquence de 0,5% à 12% 23/11/2023 21 Evolution • Les facteurs de risque d'une évolution maligne des môles hydatiformes • Un âge avancé des patientes • Des antécédents personnels ou familiaux de mole hydatiforme • Un taux plasmatique très élevé des β –HCG • Des métrorragies très abondantes • L'hypertension artérielle • Prolifération avec des atypies cellulaires du trophoblaste • La nécrose tissulaire • Un taux élevé d'ADN haploïde. 23/11/2023 22 Evolution 23/11/2023 23 Devenir obstétrical et fertilité • Après une MH, une nouvelle grossesse est habituellement envisageable: après 6 mois de dosages négatifs d’hCG totale sérique en cas de MHP; après 12 mois de dosages négatifs d ’hCG totale sérique en cas de MHC; après 6 mois pour les MHC lorsque les dosages d’hCG totale sérique se négativent en 8 semaines ou moins • Le déroulement des grossesses ultérieures est superposable à celui de la population générale , hormis pour le risque de récidive de la môle, évalué à 1 à 2% des grossesses ultérieures. 23/11/2023 24 Conclusion: • La grossesse molaire est une pathologie rare mais grave ayant une évolution imprévisible d’où l’intérêt d’une surveillance stricte en post évacuation. • La surveillance de l’évolution par le dosage de l’hCG totale sérique revêt ainsi une importance capitale pour affirmer avec certitude la réussite de la prise en charge thérapeutique et diagnostiquer de manière précoce toute complication maligne 23/11/2023 25