COUR D’APPEL DE MOPTI ************ REPUBLIQUE DU MALI UN PEUPLE-UN BUT-UNE FOI TRIBUNAL DE GRANDE ******** INSTANCE DE GAO ********* N°………………. GREFFE. BULLENTIN N°3 DU CASSIER JUDICIAIRE RELEVE DES BULLENTINS N° CONCERNANT DROIT DE TIMBRE RESERVE AU TRESOR PUBLIC … nommé………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Né…, le………………………………..à ………………………………………………………………… Fil…de :…………………………………………………………………………………………………….. et de :………………………………………………………………………………………………………. Profession :………………………………………………………………………………………………. Situation de famille :………………………………………………………………………………… Domicile :…………………………………………………………………………………………………. Nationalité :…………………………………………………………………………………………… Date de Juridiction Nature Date Primes Date condamnation du du prononcées M.D crime crime Observation Vu, vérifie et délivré suivant extrait de naissance N°_______________________________________ du_______________________________________ du centre principal d’Etat de :_________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ U AU PARQUET Pour extrait conforme Gao, le___/____ /20 LE PROCUREUR DE LA REPUBLIQUE LE GREFFIER EN CHEF
