DEMANDE D'INSCRIPTION N° DU DOSSIER اﻟﻤﻠﻒ رﻗﻢ
AE-230623-409724
اﻟﺘﺴﺠﻴﻞ اﺳﺘﻤﺎرة
PARTIE A — RENSEIGNEMENTS SUR LE DEMANDEUR اﻟﻄﻠﺐ ﺻﺎﺣﺐ ﺣﻮل ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت — أ اﻟﺠﺰء
A1 — IDENTITÉ DU DEMANDEUR اﻟﻄﻠﺐ ﺻﺎﺣﺐ ﻫﻮﻳﺔ — 1أ
Prénom(s)
Douae اﻟﺸﺨﺼﻲ اﻻﺳﻢ
دﻋﺎء
Nom
AAZIBOU اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ اﻻﺳﻢ
اﻋﺰﻳﺒﻮ
اﻟﻨﻘﺎل اﻟﻬﺎﺗﻒ
Tél Mobile
0664-22-02-39
اﻟﺜﺎﺑﺖ اﻟﻬﺎﺗﻒ
Tél Fixe
E-mail اﻹﻟﻜﺘﺮوﻧﻲ اﻟﺒﺮﻳﺪ
daazibou@gmail.com
اﻟﺠﻨﺲ
Sexe
Femme
اﻟﺠﻨﺴﻴﺔ
Nationalité
Maroc
Date et lieu de naissance اﻻزدﻳﺎد وﻣﻜﺎن ﺗﺎرﻳﺦ
13-12-2003
Tanger
اﻹﻟﻜﺘﺮوﻧﻴﺔ ﻟﻠﺘﻌﺮﻳﻒ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ رﻗﻢ
N° de CNIE
AD346927
اﻹﻗﺎﻣﺔ ﺑﻄﺎﻗﺔ رﻗﻢ
N° Carte de séjour
ﻓﻲ ﺳﻠﻤﺖ
Délivrée le
ﻏﺎﻳﺔ إﻟﻰ ﺻﺎﻟﺤﺔ
Valide jusqu'au
16-04-2031
A2 — ADRESSE DE LA RÉSIDENCE PRINCIPALE DU DEMANDEUR اﻟﻄﻠﺐ ﻟﺼﺎﺣﺐ اﻟﺮﺋﻴﺴﻲ اﻟﺴﻜﻦ ﻋﻨﻮان — 2أ
Adresse de la résidence principale اﻟﺮﺋﻴﺴﻲ اﻟﺴﻜﻦ ﻋﻨﻮان
RES AL KHAIZOURANE 01 IMM T BIS ILOT 02 APPT 06 TEMARA اﻟﺒﺮﻳﺪي اﻟﺮﻣﺰ
Code postal
1200
Commune/Ville اﻟﻤﺪﻳﻨﺔ /اﻟﺠﻤﺎﻋﺔ
AGDAL RIYAD
Province/Préfecture اﻹﻗﻠﻴﻢ /اﻟﻌﻤﺎﻟﺔ
RABAT
Région اﻟﺠﻬﺔ
Rabat-Salé-Kénitra
Document généré le 26-06-2023 13:47 Page-1/3
PARTIE B — RENSEIGNEMENTS SUR L'ACTIVITE اﻟﻨﺸﺎط ﺣﻮل ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت — ب اﻟﺠﺰء
B1 — ACTIVITÉ EXERCÉE (1) (1) اﻟﻤﺰاول اﻟﻨﺸﺎط — 1ب
Secteur d'activité اﻟﻨﺸﺎط ﻗﻄﺎع
SERVICES
Branche d'activité اﻟﻨﺸﺎط ﻓﺮع
PRESTATIONS DE SERVICES
Activité اﻟﻨﺸﺎط
Réparation et maintenance d'équipements et matériels
Lieu d'exercice اﻟﻨﺸﺎط ﻣﺰاوﻟﺔ ﻣﻘﺮ
Autre
Périodicité de l'activité اﻟﻨﺸﺎط ﻣﺰاوﻟﺔ دورﻳﺔ
[X] Permanente [ ] Saisonnière
N° d'identification fiscale (si existant) ﺗﻮاﺟﺪه ﺣﺎﻟﺔ ﻓﻲ - اﻟﻀﺮﻳﺒﻲ اﻟﺘﻌﺮﻳﻒ رﻗﻢ
Numéro d'identification à la taxe professionnelle (si existant) ﺗﻮاﺟﺪه ﺣﺎﻟﺔ ﻓﻲ - اﻟﻤﻬﻨﻲ ﺑﺎﻟﺮﺳﻢ اﻟﺘﻌﺮﻳﻒ رﻗﻢ
B2 — DOMICILE FISCAL اﻟﻀﺮﻳﺒﻲ اﻟﻤﻮﻃﻦ ﻣﻘﺮ — 2ب
Adresse du lieu de travail (si existant) ﺗﻮاﺟﺪه ﺣﺎﻟﺔ ﻓﻲ - اﻟﻌﻤﻞ ﻣﻘﺮ ﻋﻨﻮان
RABAT اﻟﺒﺮﻳﺪي اﻟﺮﻣﺰ
Code postal
Commune/Ville اﻟﻤﺪﻳﻨﺔ /اﻟﺠﻤﺎﻋﺔ
AGDAL RIYAD
Province/Préfecture اﻹﻗﻠﻴﻢ /اﻟﻌﻤﺎﻟﺔ
RABAT
Région اﻟﺠﻬﺔ
Rabat-Salé-Kénitra
Document généré le 26-06-2023 13:47 Page-2/3
Le soussigné, certifie exactes les indications consignées sur la
présente demande.
اﻟﻄﻠﺐ ﻫﺬا ﻓﻲ اﻟﻮاردة اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ﺑﺼﺤﺔ أﻗﺮ ، أﺳﻔﻠﻪ اﻟﻤﻮﻗﻊ أﻧﺎ
En date du : 26-06-2023 ﺑﺘﺎرﻳﺦ
A AGDAL RIYAD ﻓﻲ
Article 7 de la Loi n° 114-13 relative au statut de l'auto-
entrepreneur
L'auto-entrepreneur doit remplir les conditions requises pour l'exercice
de ses activités conformément aux dispositions législatives et
réglementaires en vigueur.
En outre, il est soumis dans l'exercice desdites activités aux mesures
de protection du consommateur, aux règles d'hygiène et de sécurité
publique conformément aux textes législatifs et réglementaires en
vigueur.
SIGNATURE
اﻟﺬاﺗﻲ اﻟﻤﻘﺎول ﺑﻨﻈﺎم اﻟﻤﺘﻌﻠﻖ 114.13 رﻗﻢ ﻗﺎﻧﻮن ﻣﻦ 7 اﻟﻤﺎدة
، ﻧﺸﺎﻃﻪ ﻟﻤﻤﺎرﺳﺔ اﻟﻤﻄﻠﻮﺑﺔ اﻟﺸﺮوط ﻋﻠﻰ ﻳﺘﻮﻓﺮ أن اﻟﺬاﺗﻲ اﻟﻤﻘﺎول ﻋﻠﻰ ﻳﺠﺐ
اﻟﻌﻤﻞ ﺑﻬﺎ اﻟﺠﺎري واﻟﺘﻨﻈﻴﻤﻴﺔ اﻟﺘﺸﺮﻳﻌﻴﺔ ﻟﻠﻨﺼﻮص ﻃﺒﻘﺎ
اﻟﺨﺎﺻﺔ ﺑﺎﻟﺘﺪاﺑﻴﺮ اﻟﻤﺬﻛﻮرة ﻟﻸﻧﺸﻄﺔ ﻣﺰاوﻟﺘﻪ ﻓﻲ ﻳﺘﻘﻴﺪ أن أﻳﻀﺎ ﻋﻠﻴﻪ وﻳﺠﺐ
واﻟﺘﻨﻈﻴﻢ ﻟﻠﺘﺸﺮﻳﻊ ﻃﺒﻘﺎ ، اﻟﻌﺎﻣﺔ واﻟﺴﻼﻣﺔ اﻟﺼﺤﺔ وﻗﻮاﻋﺪ اﻟﻤﺴﺘﻬﻠﻚ ﺑﺤﻤﺎﻳﺔ
اﻟﻌﻤﻞ ﺑﻬﻤﺎ اﻟﺠﺎري
CADRE RESERVE A L'ADMINISTRATION ﺑﺎﻻدارة ﺧﺎص إﻃﺎر
Date de dépôt : اﻹﻳﺪاع ﺗﺎرﻳﺦ N° de dépôt : اﻹﻳﺪاع رﻗﻢ
AE-230623-409724
RECEPISSE DE DEPOT DE LA DEMANDE D'INSCRIPTION AU REGISTRE DES AUTO-ENTREPRENEURS
اﻟﺬاﺗﻲ ﻟﻠﻤﻘﺎول اﻟﻮﻃﻨﻲ اﻟﺴﺠﻞ ﻓﻲ اﻟﺘﺴﺠﻴﻞ ﻃﻠﺐ ﺑﺈﻳﺪاع اﻳﺼﺎل
Nom et Prénom(s) : واﻟﺸﺨﺼﻲ اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ اﻻﺳﻢ
AAZIBOU Douae
N° de CNIE ou Carte de séjour : ﻟﻠﺘﻌﺮﻳﻒ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ رﻗﻢ
اﻻﻗﺎﻣﺔ ﺑﻄﺎﻗﺔ أو اﻻﻟﻜﺘﺮوﻧﻴﺔ
AD346927
Date de dépôt : اﻹﻳﺪاع ﺗﺎرﻳﺦ N° de dépôt : اﻹﻳﺪاع رﻗﻢ
AE-230623-409724
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